Il documento tratta la gestione dell'ipotiroidismo e dell'ipertiroidismo durante la gravidanza e il postpartum, evidenziando la necessità di un corretto monitoraggio e trattamento ormonale. Viene raccomandata la sostituzione di T4 per le donne con ipotiroidismo subclinico e viene discusso l'approccio terapeutico per l'ipertiroidismo, con particolare attenzione alla sicurezza del feto. Si sottolinea l'importanza dello screening per la disfunzione tiroidea nelle donne in gravidanza e nel periodo postpartum.

1. Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria
Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

2. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO
PRIMA DELLA GRAVIDANZA
Endocrine Society 2012

3. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO
PRIMA DELLA GRAVIDANZA
Endocrine Society 2012

4. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Endocrine Society 2012
 Given that the potential benefits outweigh
the potential risks, the panel recommends
T4 replacement in women with SCH who
are TPO-antibody positive
 The
panel
also
recommends
T4
replacement in women with SCH who are
TPO-Ab negative

5. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
American Thyroid Association 2012
ATA 2011

6. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO
 L-tiroxina
 in gravidanza le dosi sono 30-50%
superiori rispetto a quelle fuori
gravidanza
 la posologia deve essere aggiustata in
base ai livelli di fT4 e TSH misurati 1
mese dopo l’inizio della terapia

7. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO
 OBBIETTIVO: TSH < 2.5 µU/ml
 controllo ogni 6-8 settimane, con
eventuale titolazione della posologia
 il
trattamento
con
tiroxina
è
raccomandato anche nelle gestanti con
ipotiroidismo subclinico

8. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO
Dopo il parto:
 riduzione della posologia
 proseguire
controlli
funzionali
trimestrali fino a stabilizzazione del
quadro

9. IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA

10. IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA
Prima
- screening
- ipertiroidea che desidera gravidanza
Durante
- ipertiroidismo diagnosticato in gravidanza
Dopo
- allattamento
- post-partum thyroid dysfunction (PPTD)

11. SCREENING
AME statement 2011

12. SCREENING
Prima di una gravidanza programmata:
indicato screening con dosaggio TSH reflex
A inizio gravidanza:
indicato dosaggio di TSH e fT4
• Non si applica metodica reflex
• Identificare anche le forme subcliniche
• Identificare la ipotiroxinemia isolata

13. Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 92: S1-S47, 2007

14. TSH soppresso in gravidanza: cosa fare ?
•
•
•
fT3, fT4
Ab anti-TPO, Ab anti-rec. TSH
diagnosi differenziale tra
•
•
tireotossicosi gestazionale / Hyperemesis gravidarum
m. di Graves

15. FORME CLINICHE – Diagnosi differenziale
MALATTIA DI GRAVES:
 anamnesi positiva per
ipertiroidismo
 presenza di gozzo
 ipertiroidismo
clinicamente evidente
 positività di Ab antirecettore per il TSH
 famigliarità
TIREOTOSSICOSI
GESTAZIONALE:
 dati di laboratorio come
da ipertiroidismo
 espressività
clinica
moderata
 no gozzo
 negatività di Ab antirecettore per il TSH

16. Tireotossicosi gestazionale /
Hyperemesis gravidarum





forme HCG-mediate
di solito transitorie
autolimitanti a risoluzione spontanea
spesso sufficiente wait and see
trattamento medico solo nelle forme
gravi
AME statement 2011

17. IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
L’ipertiroidismo subclinico materno:
 non modifica l’esito della gravidanza
 comporta esposizione fetale non
necessaria ai farmaci antitiroidei
 non
richiede
trattamento
in
gravidanza

18. RILEVANZA CLINICA
L’ipertiroidismo materno non controllato si
associa a:
 aumento del rischio di parto pretermine
 raddoppio del rischio di eclampsia e preeclampsia
 neonato di basso peso
 morte fetale
 aborto spontaneo

19. IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA:
quando trattare ?
 tireotossicosi gestazionale
 no
 ipertiroidismo subclinico
 no
 ipertiroidismo franco
 sì

20. IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA:
Consulenza endocrinologica
ORDINARIA
URGENTE
 tireotossicosi gestazionale
 sì
no
 ipertiroidismo subclinico
 sì
no
 ipertiroidismo franco
 sì
sì

21. MMI o PTU ?
• Il legame farmacoproteico è maggiore per PTU
rispetto a MMI
• Teoricamente il passaggio transplacentare è
maggiore per MMI che per PTU  minor
rischio di ipotiroidismo fetale
• PTU ha maggiore tossicità epatica
• MMI ha maggior rischio di anomalie congenite
Preferenza per PTU, soprattutto
• nel primo trimestre
• durante procedure PMA

22. MONITORAGGIO del TRATTAMENTO
• controllo di fT4 e TSH ogni 4 settimane
• mantenere fT4 ai limiti alti della norma
• non insistere per rendere il TSH dosabile
• se TSH è dosabile, ridurre il dosaggio del PTU
• il m. di Graves tende a:
• peggiorare durante il primo trimestre
• migliorare nella seconda metà della gravidanza
• nel 2° e 3° trimestre è possibile passare a MMI

23. TRATTAMENTO
Effetti sulla funzione tiroidea fetale
Free T4 materna
Free T4 fetale
1/3 superiore
del range di normalità
normale in >90% dei casi
2/3 inferiori
del range di normalità
ridotta in >1/3 dei casi
inferiore alla norma
ridotta in 100% dei casi
La posologia dei farmaci antitiroidei deve essere titolata in base allo stato tiroideo
materno, che è l’indicatore più affidabile per evitare l’ipotiroidismo fetale

24. Tireotossicosi fetale e neonatale
• I TRAb possono attraversare la
barriera feto-placentare
• La produzione di TRAb può rimanere
elevata anche in donne con:
• pregressa tiroidectomia
• progresso trattamento con radioiodio
• m. di Graves in buon controllo o in
remissione

25. Tireotossicosi fetale e neonatale
 Sussiste il rischio di ipertiroidismo fetale o
neonatale immuno-mediato
 1-5% dei neonati da mamma con m. di
Graves hanno ipertiroidismo da passaggio
transplacentare
di
anticorpi
materni
stimolanti il recettore per il TSH
 I TRAb devono essere misurati in ogni
paziente nell’ultima fase della gravidanza

26. Tireotossicosi fetale e neonatale
Controllare la funzione
tiroidea nel neonato:
 alla nascita
 dopo una settimana
 dopo 1-2 mesi

27. Gozzo fetale e neonatale
Il gozzo fetale può essere dovuto a:
 ipertiroidismo fetale da passaggio
transplacentare di anticorpi materni
 ipotiroidismo fetale da trattamento
antitiroideo materno

28. TRATTAMENTO
Allattamento
 Teoricamente, i farmaci antitiroidei si ritrovano nel
latte materno in quantità sufficiente ad influenzare
la tiroide neonatale
 Storicamente, l’allattamento in donne trattate con
farmaci antitiroidei è stato sconsigliato
 In realtà, in studi recenti non è stata riportata
alcuna alterazione della funzione tiroidea in
neonati allattati da mamme in trattamento con
PTU (50–300 mg/die) o MMI (5–20 mg/die)

29. TRATTAMENTO
Allattamento
 Pertanto, l’allattamento in donne in
trattamento
antitiroideo
non
è
controindicato
 Il farmaco deve essere assunto dopo la
poppata
 Se possibile, associare monitoraggio
della funzione tiroidea del neonato

31. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
ATA 2011
POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)
(“tiroidite post-partum”)
 insorgenza di ipertiroidismo, ipotiroidismo, o iperseguito da ipo- in pazienti senza precedente tireopatia
clinicamente evidente
 per “estensione”: recidive o riacutizzazione di iper- o
ipotiroidismo già noti
 6-12 mesi dopo il parto
 più frequente nelle pazienti TPOAb +
 più frequenti nelle pazienti diabetiche
 incerta la associazione con la depressione post-partum

32. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
ATA 2011
POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)
(“tiroidite post-partum”)
 screening almeno nelle pazienti a rischio
(TPO-Ab +, malattie autoimmuni,
tireopatie, pregressa PPTD)




famigliarità
per
notevoli oscillazioni funzionali
carattere spesso transitorio
“wait and see” spesso scelta migliore
riservare trattamento specifico alle forme
persistenti o con severa disfunzione ipo- o iper-

33. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
Endocrine Society 2012

34. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
ATA 2011 – PPTD con ipertiroidismo
“Treatment of the thyrotoxic phase is guided by
its transitory nature.”
• tipologia ed entità dei sintomi
• trattamento con farmaci sintomatici
(es. beta-bloccanti)
• andamento dell’ipertiroidismo
• farmaci antitiroidei poco efficaci

35. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
ATA 2011 – PPTD con ipertiroidismo

36. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
Endocrine Society 2012

37. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
Endocrine Society 2012

38. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
ATA 2011

39. DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
ATA 2011

40. BIBLIOGRAFIA
DeGroot L et al.
Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline
J Clin Endocrinol Metab 97: 2543–2565, 2012
Stagnaro-Green A et al.
Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management
of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
Thyroid 21: 1081-1125, 2011
Negro R et al.
Hyperthyroidism and pregnancy. An Italian Thyroid Association (AIT) and Italian
Association of Clinical Endocrinologists (AME) joint statement for clinical practice.
J Endocrinol Invest. 2011 Mar;34(3):225-31
Azizi F et al.
Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation.
Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):871-6.