A cura di Rosario D'Anna. La gravidanza è un periodo molto bello della vita di una donna, ma non sempre le cose procedono senza problemi. Alcuni di questi sono particolarmente importanti e possono mettere a rischio la salute della mamma e del bambino. La Preeclampsia, che si manifesta con un aumento della pressione arteriosa e con la perdita di proteine nelle urine, ha un decorso rapidamente ingravescente, talora fulminante, e può danneggiare molti organi materni tra cui cervello, fegato, rene, cuore e sistema circolatorio. Spesso si accompagna a una grave alterazione del sistema della coagulazione, con seri rischi sia emorragici che trombotici. In più compromette quasi inevitabilmente la funzione della placenta e quindi la crescita ed il benessere del feto. Soprattutto nei casi ad esordio in epoche precoci della gravidanza, i danni feto-neonatali comportano disabilità permanenti a causa della prematurità. È importante pertanto la diagnosi precoce unitamente alla sorveglianza clinica mirata a cogliere precocemente i segni di eventuali complicazioni, al fine di programmare il parto nel momento più opportuno sia per la madre che per il bambino. Su queste basi questo corso, a più voci di Specialisti scelti in base al loro specifico expertise, si pone l'obiettivo di un aggiornamento del trattamento dell'Ipertensione in gravidanza sulle più recenti linee guida della International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ISSHP per il miglioramento dei sistemi di valutazione e di misurazione dell'efficienza e appropriatezza delle prestazioni nei livelli di assistenza.

1. LINEE GUIDA ISSHP
Gestione
dell’ipertensione
cronica e gestazionale
R. D’Anna
Università di Messina

2. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP
classification, diagnosis and management
recommendations for international practice 2018.
Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S,
Hall D, WarrenCE, Adoyi G, Ishaku S. on behalf of the International Society
for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP).
Pregnancy Hypertension 2018;13:291-310

3. I disordini ipertensivi della gravidanza: classificazione, diagnosi,
gestione e raccomandazioni della Società Internazionale per lo
studio dell’Ipertensione in Gravidanza
La classificazione raccomandata per i disordini
ipertensivi della gravidanza prevede:
•Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana (cronica)
•Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
(gestazionale)

4. I disordini ipertensivi della gravidanza: classificazione, diagnosi,
gestione e raccomandazioni della Società Internazionale per lo
studio dell’Ipertensione in Gravidanza
La classificazione raccomandata per i disordini
ipertensivi della gravidanza prevede:
•Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana (cronica)
•Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
(gestazionale)

5. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
1) Ipertensione cronica
a) Essenziale
b) Secondaria
2) Ipertensione da camice bianco
3) Ipertensione mascherata

6. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
Ipertensione cronica
•Si definisce quando la pressione arteriosa è
maggiore o uguale a 140/90 mmHg
•E’ spesso diagnosticata per la prima volta alla
prima visita nel corso del I trimestre o all’inizio del
II trimestre di gravidanza

7. I disordini ipertensivi della gravidanza: classificazione, diagnosi,
gestione e raccomandazioni della Società Internazionale per lo
studio dell’Ipertensione in Gravidanza
Prima delle 22 settimane, i valori pressori dovrebbero
essere al di sotto di:
• 126/76 (media delle 24 ore)
• 132/79 (media durante la veglia)
• 114/66 (media durante il sonno)
Questi valori pressori sono lievemente inferiori rispetto a
quelli usati come soglie per diagnosticare l’ipertensione
nelle non gravide
Brown MA, Am J Obstet Gynecol, 1998

8. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
Ipertensione cronica
• La maggior parte dei casi è causata da ipertensione
essenziale, di solito caratterizzata da familiarità e spesso
in donne sovrappeso o francamente obese
• I casi di ipertensione cronica secondaria sono meno
comuni e, di solito, si tratta di un danno al parenchima
renale sconosciuto
• L’ISSHP non raccomanda di indagare le ipertensioni
croniche secondarie in assenza di indizi clinici

9. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
1) Ipertensione cronica
a) Essenziale
b) Secondaria
2) Ipertensione da camice bianco
3) Ipertensione mascherata

10. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
Ipertensione da camice bianco (white coat)
•E’ elevata ( ≥ 140/90) in presenza di medici
•E’ normale se misurata a casa (< 135/85)
•Non è una condizione completamente benigna
poiché implica un aumentato rischio di
preeclampsia (Brown MA, BJOG, 2005)

11. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
Ipertensione da camice bianco (white coat)
• Circa il 25% delle gravide ipertese ha una ipertensione
da camice bianco
• Tale condizione può essere evitata se a rilevare la
pressione arteriosa sia un’infermiera e non un medico,
preferibilmente ripetendo le misurazioni
• Si raccomanda che queste gravide si sottopongano ad un
monitoraggio pressorio delle 24 ore prima di porre una
diagnosi certa di ipertensione essenziale

12. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
Ipertensione da camice bianco (white coat)
• Se viene confermata tale diagnosi, la gravida viene gestita
con regolari controlli pressori a casa e gli antiipertensivi
possono essere evitati, a meno che non venga rilevata una
pressione di 160/110
• Vi sono pochi studi sull’esito di queste gravidanze, ma è
stato riportato (Brown MA, BJOG, 2005) che
• il 40% sviluppa ipertensione gestazionale
• l’8% preeclampsia

13. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
1) Ipertensione cronica
a) Essenziale
b) Secondaria
2) Ipertensione da camice bianco
3) Ipertensione mascherata

14. Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
L’Ipertensione mascherata è un’altra forma di
ipertensione, più difficile da diagnosticare ed è il
contrario della white coat: normale al controllo
medico, ma elevata in altre occasioni
•Può essere diagnosticata col monitoraggio pressorio
delle 24 ore
•Può manifestarsi con un inspiegabile danno
d’organo da ipertensione senza che questa sia stata
diagnosticata in precedenza

15. Gestione dell’ipertensione essenziale cronica
CHIPS trial (Magee LA, NEJM, 2015)
987 gravide 74,6% ipertese croniche
493 (PA diastolica 100 mmHg) 493 (PA diastolica 85 mmHg)
• Gravi complicanze materne 3,7% vs 2% OR 1,74
• Ipertensione grave ( ≥ 160/110) 40,6% vs 27,5% (p < 0.001)
L’evidenza suggerisce una PD non superiore a 85 mmHg

19. Gestione dell’ipertensione essenziale cronica I
• Somministrare anti-ipertensivi per mantenere la pressione
arteriosa nel range di 110-140/80-85 mmHg (Magee LA, NEJM, 2015)
• Methyldopa e nifedipina possono essere usati come trattamento di
prima linea
• E’ opportuno frequente monitoraggio pressorio
• Sorvegliare su possibile evoluzione in:
a) sovraimposta preeclampsia
b) restrizione della crescita fetale
c) peggioramento dell’ipertensione materna

20. Gestione dell’ipertensione essenziale cronica II
L’ISSHP raccomanda che tutte le gravide con ipertensione cronica
debbano eseguire, alla diagnosi, almeno i seguenti esami:
• Emocromo
• GOT, GPT, LDH, bilirubina e albumina
• Creatinina, elettroliti e acido urico
• Esame delle urine
• Ecografia renale se vengono evidenziate anomalie della funzione
renale

21. Gestione dell’ipertensione essenziale cronica III
Per diagnosticare precocemente l’eventuale sviluppo di
preeclampsia monitorare, almeno a 28 e 34 settimane:
a) esame urine
b) emocromo
c) transaminasi epatiche
d) uricemia
e) creatininemia

22. Gestione dell’ipertensione essenziale cronica IV
• Il benessere fetale dovrebbe essere valutato con
a) ecografie fin dalla 26° settimana
b) ad intervalli di 2-4 settimane, se la biometria è
normale
c) più frequentemente se si sospetta una restrizione
della crescita fetale
• In assenza di complicanze il parto dovrebbe verificarsi
tra la 38° ed e la 39° settimana
(Harper LM, Obstet Gynecol, 2016)

23. Gestione dell’ipertensione essenziale cronica IV
• Una strategia di attesa dopo la 39° settimana è associata ad
un’aumentata incidenza di grave preeclampsia
• La pianificazione del parto prima della 37 settimana è associato
con un’aumentata incidenza di esiti neonatali avversi
• Quando il parto si verifica tra la 38° settimana compiuta e non
oltre la 39° si verifica la più bassa frequenza di complicanze
materne e neonatali
Harper LM, Obstet Gynecol, 2016

24. I disordini ipertensivi della gravidanza: classificazione, diagnosi,
gestione e raccomandazioni della Società Internazionale per lo
studio dell’Ipertensione in Gravidanza
La classificazione raccomandata per i disordini
ipertensivi della gravidanza prevede:
•Ipertensione conosciuta prima della gravidanza o
diagnosticata prima della 20° settimana
•Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi

25. Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
•Ipertensione gestazionale transitoria
•Ipertensione gestazionale
•Preeclampsia de novo o sovraimposta a
ipertensione cronica

26. Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
•Ipertensione gestazionale transitoria
•Ipertensione gestazionale
•Preeclampsia de novo o sovraimposta a
ipertensione cronica

27. Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
Ipertensione gestazionale transitoria
• E’ un’ipertensione (≥ 140/90) diagnosticata nel 2°-3°
trimestre
• Si risolve senza alcun trattamento
• E’ associata ad un rischio di sviluppare preeclampsia
(19%) e ipertensione gestazionale il 20%
Lee-Ann Hawkins T, Pregnancy Hypertension, 2012
• Necessita di un monitoraggio pressorio più frequente per
tutta la gravidanza

28. Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
•Ipertensione gestazionale transitoria
•Ipertensione gestazionale
•Preeclampsia de novo o sovraimposta a
ipertensione cronica

29. Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
Ipertensione gestazionale
• E’ un’ipertensione (≥ 140/90) che inizia nel 2°-3° trimestre
• Non è associata a proteinuria
• Non sono presenti alterazioni biochimiche (danno
d’organo) o ematologiche
• Non è associata a restrizione della crescita fetale

30. Ipertensione diagnosticata per la prima volta in
una gravida dalla 20° settimana in poi
Ipertensione gestazionale
• Nel 25% dei casi evolve in preeclampsia, specie se precoce
(Saudan P, BJOG, 1988)
• Al momento, non esistono test che possano predire se una
ipertensione gestazionale evolva successivamente in preeclampsia
• E’ associata, come la preeclampsia, a patologie cardiovascolari nel
lungo periodo
(Theilen LH, Obstet Gynecol, 2016)

31. Gestione dell’ipertensione gestazionale I
L’ISSHP raccomanda che tutte le gravide con ipertensione
gestazionale debbano eseguire, alla diagnosi, almeno i seguenti
esami:
• Emocromo
• GOT, GPT, LDH, bilirubina e albumina
• Creatinina, elettroliti e acido urico
• Esame delle urine

32. Gestione dell’ Ipertensione gestazionale II
• Controllo pressorio nel range di 110-140/85 mmHg
• Se PA > 135/85 si dovrebbe trattare farmacologicamente
• Trattamento con methyldopa, nifedipine e labetalolo
• Monitoraggio per eventuale evoluzione in preeclampsia
• Se non vi sono complicanze, il parto può essere protratto
fino a 39 sett + 6 gg ???
• E’ opportuno il ricovero se evolve in preeclampsia o se la
PA ≥ 160/110

33. Antonello da Messina 1473
Madonna del Rosario in trono “Polittico di San Gregorio”
Museo regionale di Messina