Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it Osteoporosi - Endocrinologia - Fratture - Alendronato

1. OSTEOPOROSI
Quali strumenti per
orientare la diagnosi
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia
M
Michele.zini@asmn.re.it

2. DIAGNOSI di OSTEOPOROSI
M
• Clinica
• Densitometria ossea
• Laboratorio
• Radiologia

3. La CLINICA
• famigliarità
• storia clinica
• pregresse fratture
• patologie pregresse o in atto
• terapie pregresse o in atto
• valutazione dei fattori di rischio
• esame obiettivo
M
• riduzione di altezza
• cifosi

4. M
FATTORI di RISCHIO

5. La FRATTURA VERTEBRALE
dolore intenso acuto
riduzione staturale
cifosi dorsale
a volte decorso pauci- o asintomatico
dolore vertebrale cronico
raro l’interessamento radicolare
M
•
•
•
•
•
•

6. La FRATTURA FEMORALE
Mortalità
Perdita di autosufficienza
Problemi assistenziali
Aumentato rischio di nuove fratture
M
•
•
•
•

7. La DENSITOMETRIA OSSEA
Serve per:
• stimare il rischio di frattura (esso raddoppia per ogni
riduzione di BMD di 1 DS)
• stratificare i pazienti in base a soglie
M
densitometriche diagnostiche
• selezionare i candidati al trattamento
• misurare le variazioni della densità ossea nel
tempo
• favorire l’aderenza alla terapia farmacologica

8. M
Quale metodo per la MOC ?
Quali sedi misurare ?

9. INDICAZIONI per la DENSITOMETRIA OSSEA
M
Seguire normativa LEA

10. M
Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?

11. Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAX
Michele Zini 2010

12. •
•
E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del
rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk
Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti.
L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:
• immediata possibilità di garantire un razionale ed
omogeneo approccio diagnostico e terapeutico
dell’osteoporosi,
• possibilità con un modesto impegno individuale, di
validare prospetticamente in poco tempo
l’algoritmo stesso.
Michele Zini 2010

13. IL LABORATORIO
ESAMI di PRIMO LIVELLO
elettroforesi
fosfatasi alcalina
gamma-GT
testosterone (M)
vitamina D sierica
Ab antitransglutaminasi
emocromo
(PTH)
M
VES
calcemia
transaminasi
Creatininemia
calciuria 24-ore
TSH

14. IL LABORATORIO
ESAMI di SECONDO LIVELLO
M
Tutti quelli suggeriti da sospetti diagnostici specifici

15. LABORATORIO e TURNOVER OSSEO
Indicatori di neoformazione ossea:
• fosfatasi alcalina ossea
• osteocalcina
• peptidi del procollagene di tipo I
Indicatori di riassorbimento osseo:
idrossiprolinuria
piridinolina
desossipiridinolina
telopeptidi N o C terminali del collagene di tipo I
ß-cross laps
M
•
•
•
•
•

16. Biochemical Markers of Bone Turnover
• Suppression of biochemical markers of bone turnover
after 3-6 months of specific antiresorptive osteoporosis
therapies
and
• biochemical marker increases after 1-3 months of specific
anabolic therapies
have been predictive of greater BMD responses
M
• Because of the high degree of biological and analytical
variability in measurement of biochemical markers,
changes in individuals must be large in order to be
clinically meaningful.

17. La RADIOLOGIA
M
• Non utile per la diagnosi di osteoporosi
• Identifica le fratture vertebrali (sede,
numero, tipologia)
• Consente la diagnosi differenziale
rispetto ad altre cause (mieloma multiplo,
oteolisi, altro)
• Follow-up

18. OSTEOPOROSI:
MALATTIA o FATTORE DI RISCHIO ?
PATOLOGIA
Ipercolesterolemia
Aterosclerosi
Osteoporosi “densitometrica”
(OMS)
Osteoporosi “clinica”
M
FATTORE DI RISCHIO

19. DECALOGO
II.
III.
IV.
V.
Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65
anni, e a tutte le altre persone se sussistono
fattori di rischio o motivazioni cliniche
Informare sui fattori di rischio e sull’importanza
di ridurre quelli rimuovibili
Escludere cause di osteoporosi secondaria
Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione
con adeguate quantità di calcio e vitamina D
Raccomandare
esercizio
fisico
regolare
commisurato all’età, alle condizioni generali ed
alla presenza di copatologie
M
I.

20. DECALOGO
Eseguire una stima del rischio di frattura a 10
anni e valutare se iniziare un trattamento
farmacologico
VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco
di efficacia validata
VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare
assunzione del farmaco
IX. Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per
valutazione compliance e tollerabilità del
farmaco, con controllo dei marcatori di turnover
osseo
X.
Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo
la DXA ogni 2 anni
M
VI.

21. I SESSIONE:
OSTEOPOROSI – LA DIAGNOSI
Paziente non responders:
criteri di selezione?
Michele Zini
M
Servizio di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia

22. Il problema dei “non responders”
Durante trattamento farmacologico per
osteoporosi alcuni pazienti:
M
• non
mostrano
variazione
dei
marcatori del rimaneggiamento osseo
• non hanno miglioramento densitometrico significativo
• hanno fratture

23. Considerazioni generali
• la magnitudine media della efficacia dei
trattamenti
farmacologici
per
osteoporosi è di riduzione di circa il 50%
delle fratture
• l’effetto non è pronto, e richiede almeno
6-24 mesi di trattamento
M
• problema aderenza /compliance

24. Considerazioni generali – L’ end-point
• i farmaci sono validati nei pivotal trials
verso l’end-point forte (frattura)
M
• nella pratica clinica è molto più
frequente
osservare
l’andamento
dell’end-point surrogato (BMD) o
dell’end-point debole (marcatori di
laboratorio)

25. Considerazioni generali – L’ end-point
• non è detto che una frattura in corso di
trattamento
farmacologico
significhi
necessariamente che il trattamento è
inefficace
• anche se utile, l’andamento dei markers ossei
è troppo variabile e soggettivo per potere
essere ritenuto indicatore affidabile di azione
farmacodinamica
M
• probabilmente una riduzione della BMD è
necessaria ma non sufficiente per definire
inefficace un trattamento

26. The ICARO study
Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.
Scopo dello studio:
identificare i fattori di rischio per una risposta clinica
inadeguata al trattamento per osteoporosi
“Inadequate clinical response” (ICR) = the
occurrence of X-rays evident of new vertebral or
nonvertebral fragility fractures at least 6 months after
initiation of the antiresorptive therapy.
M
Opposed to “Adequate clinical response” (ACR)

27. The ICARO study
M
Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.

28. The ICARO study
M
Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.

29. The ICARO study
Adami S et al., J Bone Miner Res 2006;21:1565–1570.
M
Our
results
emphasize
the
importance of full compliance to
treatment
and
of
adequate
supplementation of calcium and vitamin D
that, together, may double the risk of
inadequate
clinical
response
to
osteoporosis treatment.

30. Michele Zini 2011
Definizioni di “risposta clinica inadeguata”
Dìez-Pérez A et al., Osteoporosis International 19: 1511-1516, 2008
% non
responders
Autore
Definizione
Del Puente, 2000
aumento di BMD <2%
28%
Heckman, 2002
BMD peggiorata o nuova frattura
dopo 1 anno di terapia
35%
Sawka, CANDOO study,
2003
Riduzione BMD ≥3% o nuova frattura
dopo 2 anni di terapia
18%
Lewiecki, 2003
Riduzione BMD > LSD
NICE, 2004
BMD peggiorata + nuova frattura
Jacob, OSSO study, 2006
Nuova frattura dopo 1 anno di terapia
16%
Adami, ICARO study, 2006
Nuova frattura dopo 6 mesi di terapia
25%
Obermayer-Pietsch,
EUROFORS study, 2006
Riduzione BMD ≥3.5% dopo 2 anni o
nuova frattura dopo 1 anno di terapia

31. Proposta
Dìez-Pérez A et al., Osteoporosis International 19: 1511-1516, 2008
Risposta ai farmaci per osteoporosi:
• inadeguata:
• nuova frattura +
riduzione BMD >2%
• probabilmente inadeguata:
• nuova frattura o
riduzione BMD >2%
• adeguata:
• nessuna nuova frattura +
no riduzione BMD >2%
Michele Zini 2011

32. Proposta
Prerequisiti per valutare la risposta ai farmaci:
-
conferma della diagnosi
buona compliance
sufficiente durata del trattamento
adeguati livelli di vitamina D
Michele Zini 2011

33. Proposta
Risposta alla terapia:
Azione:
• inadeguata:
• nuova frattura +
riduzione BMD >2%
 cambio farmaco
• probabilmente inadeguata:
• nuova frattura o
riduzione BMD >2%
 cambio farmaco
 check e prosegui altri 2 anni
• adeguata:
• nessuna nuova frattura +
no riduzione BMD >2%
 proseguire terapia
Michele Zini 2011

34. Cambio farmaco - Trattamenti di seconda linea
•
•
•
•
•
(bisfosfonato  bisfosfonato)
bisfosfonato  stronzio ranelato
bisfosfonato  teriparatide
teriparatide  bisfosfonato
bisfosfonato  denosumab
Michele Zini 2011