A cura di Daniela Di Martino. La gravidanza è un periodo molto bello della vita di una donna, ma non sempre le cose procedono senza problemi. Alcuni di questi sono particolarmente importanti e possono mettere a rischio la salute della mamma e del bambino. La Preeclampsia, che si manifesta con un aumento della pressione arteriosa e con la perdita di proteine nelle urine, ha un decorso rapidamente ingravescente, talora fulminante, e può danneggiare molti organi materni tra cui cervello, fegato, rene, cuore e sistema circolatorio. Spesso si accompagna a una grave alterazione del sistema della coagulazione, con seri rischi sia emorragici che trombotici. In più compromette quasi inevitabilmente la funzione della placenta e quindi la crescita ed il benessere del feto. Soprattutto nei casi ad esordio in epoche precoci della gravidanza, i danni feto-neonatali comportano disabilità permanenti a causa della prematurità. È importante pertanto la diagnosi precoce unitamente alla sorveglianza clinica mirata a cogliere precocemente i segni di eventuali complicazioni, al fine di programmare il parto nel momento più opportuno sia per la madre che per il bambino. Su queste basi questo corso, a più voci di Specialisti scelti in base al loro specifico expertise, si pone l'obiettivo di un aggiornamento del trattamento dell'Ipertensione in gravidanza sulle più recenti linee guida della International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ISSHP per il miglioramento dei sistemi di valutazione e di misurazione dell'efficienza e appropriatezza delle prestazioni nei livelli di assistenza.

1. COSA CAMBIA NELLE
NUOVE LINEE GUIDA
ISSHP
Daniela Di Martino MD, PhD

2. Perchè parlare ancora di
preeclampsia?
70.000/anno
In Italia?
0,8/100.000 nati vivi
ISS 2016, ISSHP 2018
morti materne per preeclampsia nel mondo
morti perinatali per preeclampsia nel mondo
500.000/anno

3. Principali cause dirette di morte materna
1. Emorragia (51%)
2. Disordini ipertensivi (19%)
3. Tromboembolismo (10%)
ISS: Istituto Superiore di Sanità 2016

4. HDP 15%
•Ipertensione Cronica (IC)
•Ipertensione Gestazionale
(GH)
•Preeclampsia (PE)
•PE sovraimposta a IC
•Ipertensione da camice
bianco
•Ipertensione mascherata
ISSHP 2018
HDP: HYPERTENSIVE DISORDER OF PREGNANCY

5. 1)1840 by Pierre Rayer descrive le
urine schiumose nella donna
preeclamptica con possibilità di
identificare la proteinuria
2)1896 Scipione Riva-Rocci
inventa lo sfingomanometro a
mercurio con possibilità di
riconoscere per la prima volta la
preeclampsia-eclampsia
1975
Campbell
1985
Trudinger
1986
Brosens
2000
Sibai

6. LG: DEFINIZIONE DIAGNOSI PREECLAMPSIA
NOVITA’
- PROTEINURIA
+ IUGR

7. LG: TERAPIA ANTIPERTENSIVA
= METILDOPA
= LABETALOLO
= NIFEDIPINA
SCGC
Scelta del farmaco
antipertensivo
basata sulle
caratteristiche cliniche
della paziente

8. LG: NOVITA’ ISSHP 2018
D
• La proteinuria non è più mandatoria per la diagnosi di PE.
• Vengono aggiunti alla diagnosi la presenza di segni e sintomi di danno
d’organo o di restrizione di crescita fetale, oltre all’ipertensione
gestazionale

9. PREDIZIONE/PREVENZIONE
• Una combinazione di FR materni+MAP+UTA+PlGF può selezionare già nel 1 trim una quota di
donne che possono beneficiare di ASA 150 mg/die la sera per la prevenzione della PE
precoce
• ISSHP supporta lo screening per la Pe nel 1 trim anche se devono ancora essere stabiliti i dati
di costo-efficacia.
• Donne con forti FR anamnestici per PE (pregressa PE, ipertensione cronica, diabete pre-
gestazionale, BMI> 30 Kg/m2, S. Ab antifosfolipidi e PMA) devono assumere ASA 150 mg/die
prima di 16 sett
• LMWH solo in caso di pregressa storia di PE precoce
• Si consiglia in gravidanza di svolgere esercizio fisico aerobico per il controllo dell’incremento
del peso corporeo e per la salute delle donne
LG: NOVITA’ ISSHP 2018

10. GESTIONE CLINICA
• Farmaci che si possono usare come 1° linea: METILDOPA,
LABETALOLO, NIFEDIPINA
• La terapia antipertensiva va iniziata precocemente (PA> 140/90)
• Proteinuria va ripetuta soltanto se era negativa in presenza di
ipertensione
LG: NOVITA’ ISSHP 2018

11. FOLLOW UP
• Donne con HDP devono essere riviste a tre mesi dal parto
• Presentano un aumentato rischio CV a lungo termine e
pertanto vanno eliminati i FR per sindrome metabolica e
date indicazioni sul corretto stile di vita (alimentazione,
esercizio fisico)
LG: NOVITA’ ISSHP 2018

12. Prevenzione della PE precoce
FR anamnestici per PE (pregressa PE,
ipertensione cronica, diabete pre-gestazionale,
BMI> 30 Kg/m2)
esercizio fisico aerobico
aumentato rischio CV a lungo termine e
pertanto vanno eliminati i FR per sindrome
metabolica

13. Le nuove linee guida riescono a
rispondere alla realtà clinica?

14. NULLIPARA
27 ANNI
36 SETT GESTAZ
CRISI IPERTENSIVA
+ PROTEINURIA
FETO IUGR
ALTERATO DOPPLER Uta
NESSUNA RISPOSTA ALLA TP
EV CON LABETALOLO
CHE COS’E’?
- PE severa insorta
tardivamente caratterizzata da
insufficienza placentare
precoce?
- PERCHE NON RISPONDE
ALLA TERAPIA?

15. HDP
OFTEN ASSOCIATED WITH IUGR
Early Placental
Damage
<1.0%
Chronic low grade
inflammation
1. Metabolic syndrome
2. disbiosi
3. Food poisoning
Endotelial
dysfunction:
HDP
Organ damage
Late over crowded
intervillus space
4.0%
HDP
ASSOCIATED WITH AGAf
SHALLOW
TROPHOBLASTIC
INVASION
POT BOUND
PLACENTA
Borzychowski, Seminar in Fetal and Neonatal Medic 2006; Steegers, Lancet 2010; Redman, Placenta 2014; Redman senior lecture isshp 2018

16. Two different phenotypes of pre-eclampsia:
-with or without fetal growth restriction
-late or early PE?

17. patients admitted for HDPs with coherent normality or abnormality
of fetal growth and Uterine Doppler velocimetry
6th centile
46th centile
HDP+CA tra il 10 e 90°+ Uta normali
HDP+CA <10° e Uta> 2DS
HDP-AGAf
HDP-IUGR

18. PATIENTS
4321 pregnant women at 12-13 weeks
METHODS
1.Uterine Doppler Velocimetry
2.Longitudinal fetal biometry
MAIN OUTCOME
HDP with or without Fetal Growth
Restriction from 26 to 41 weeks of gestation

19. RESULTS
CONTROLS HDP-IUGR HDP-AGA EARLY HDP LATE HDPf
p= 0,03 p= 0,8

20. Uta ↑ con IUGR, no con PE

21. 0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
-2 -1 0 1 2 3
UterinearteryPI
Cardiac output z score
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
-2 -1 0 1 2 3
UterinearteryPI
PVR z score
PE/FGR
FGR
Control
PE
Uta associate a CO ↓ e RSV ↑

22. Valensise et al, Hypertension 2008
*P<0,05 vs controls °P<0,05 vs early PE
PREECLAMPSIA IN FASE PRE-CLINICA
CONTROLS EARLY PE LATE PE
TVR 990 1605* 739*°
CO 6,61 4,49* 8,96*°
BMI
Pre-pregnancy
23 24 28
Abnormal UtA 67 (6%) 45 (60%) 5 (15,6%)
Birth centile 46 18 48
Early PE
↑ Doppler Uta alterato
e IUGR
Late PE
↑ BMI

23. The values in bold font
were significant at a level
of α = 0.02- 0.0001; SBP,
Cardiac output and cardiac
index were not
significantly different
between GH, Early and
Late preeclampsia.
Cardiovascular parameters of the entire cohort classified
according to early- and late-PE and GH

24. The values in bold font
were significant at a level
of α = 0.02- 0.0001;
Patients affected by PE
and GH (HDP) were
grouped by prioritizing
fetal growth.
HDP-SGA had the highest
TVR and highly
significantly lower CO and
CI than HDP-AGA and
Comparison of cardiovascular parameters in HDP-AGA, and HDP-
SGA

25. Noori M et al.;
Circulation, 2010
PlGF, sFlt1, sFlt1/PlGF e s-Eng
159 gravide seguite da 10 sett a 12 sett post-parto
PlGF sFlt1
sFlt1/PlGF s-Eng

26. N Engl J Med 2006;355:992-1005.

27. PE- IUGR
PE-IUGR
PE-AGAPE-AGA
N Engl J Med 2006;355:992-1005.
PE- IUGR
PE-AGA
PE- IUGR
PE- IUGR
PE-AGA
PE-AGA

28. 38%
60%
95%
86%
60%
50%
70% 70%
57%
92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controlli HDP-AGA HDP-IUGR Early-IUGR Late-IUGR
Maternal vascular malperfusion Fetal vascular malperfusion
p<0.05
p<0.05
p<0.05
MATERNAL VASCULAR MALPERFUSION
(MVM)
• arteriopatia deciduale con mancato
rimodellamento aa spirali e/o trombosi
arteriosa
• ipoplasia distale dei villi
• accelerata maturazione villare, con
aumento nodi sinciziali
Stress ossidativo precoce del trofoblasto
FETAL VASCULAR MALPERFUSION
(FMV)
• vasculopatia trombotica fetale
• ritardata maturazione villare con
riduzione delle membrane
vasculosinciziali
Stress ossidativo tardivo del trofoblasto
p-value* OR (IC)
HDP 0.032* 3.33
(1.11-10.03)
IUGR 0.005* 4.13
(1.54-11.07)
HDP+IUGR 0.016* 12.67
(1.60-40.50)

29. p=0.006*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UtA PI > 2 SD UA PI > 2 SD
Maternal vascular malperfusion
NO maternal vascular malperfusion
*
*
p-value* OR (IC)
sFlt-1/PlGF > 85 0.040* 2.71
(1.04 – 7.02)
UtA-PI > 2 DS 0.006* 6.25
(1.69-23.15)
AO-PI > 2 DS 0.043* 3.90
(1.04-14.58)

31. RINGRAZIAMENTI:
Prof. Enrico Ferrazzi
Massimo Garbin
Federica Fusè
IRCCS Cà Granda Mangiagalli
Ospedale dei bambini V. Buzzi
Antonio Farina
Policlinico Sant’Orsola Bologna
Wilfried Gyselaers
Sharona Vonk Ziekenhuis Oost-Limburg,
Genk, Hasselt University -
Hans Duvekot
Erasmus University Rotterdam
Email: daniela.dimartino@policlinico.mi.it