Il medico di famiglia e il tromboembolismo nel malato oncologico

1. Dr PAGANA Giovanni
Medico di Famiglia in Medicina di Gruppo
A.S.P. 3 - CATANIA
Formato in Medicina Generale

2. DIFFERENTE APPROCCIO AL PROBLEMA
 SPECIALISTA:
prevalente cura della malattia
 MEDICO MEDICINA GENERALE:
prevalente cura della persona nella sua interezza.
Passaggio da un approccio
prevalentemente/esclusivamente d'organo ad una
visione olistica.
Ruoli non contrapposti ma complementari
nell'interesse del paziente

3.  40%: una malattia cronica
 18%: limitazioni funzionali nelle attività della vita quotidiana
(disabilità) di cui:
68%: almeno 3 malattie croniche
8% confinato in casa → all'avanzare dell'età
 si collega il concetto di FRAGILITA':
maggior vulnerabilità allo stress
limitazione dovuta alla presenza di polipatologie
un deterioramento della salute e dello stato funzionale
predispone ad esiti negativi → necessità ancora più
impellente di un approccio per molti versi diverso da quello
tradizionale e totalmente individualizzato

5. Il paziente è da sempre al centro delle
nostre cure.
E’ un ruolo a 360° nel Territorio!!
NOI SIAMO “sempre lì” , A GESTIRE AL
MEGLIO LA “FIDUCIA” DEI NOSTRI
ASSISTITI
“PRESA IN CARICO E CONTINUITA’
ASSISTENZIALE”

6.  Allungamento età media, solitudine
 Transizione demografica e trasformazioni sociali
 Medicina che non guarisce, ma che cura sempre
 Maggiore coscienza sanitaria dei cittadini
 Aumento domanda sanitaria e nuovi bisogni
 Dimissioni veloci dagli ospedali
 Progresso scientifico e tecnologico
 Costi incrementati
“PREVALENZA ED EMERGENZA CRONICITA’”
MA SIAMO SEMPRE DISPOSTI A METTERCI IN DISCUSSIONE,
E A RINNOVARCI PER OPERARE SEMPRE AL MEGLIO!!

7.  Per l’oncologia, noi M.M.G. operiamo per la
prevenzione e quindi per la diagnosi precoce
(partecipazione a screening, esami in caso di visite
occasionali).
1 tumore su 5 è causato da infiammazioni, virus ed
obesità!, familiarità.
 Proponiamo lotta al fumo e all’abuso di alcool,stile di
vita sano ed attività fisica e dieta variata e sana, lotta
all’obesità e possibile riduzione dei rischi lavorativi e
ambientali e da eccessiva esposizione al sole, vaccini…

8.  Un MMG con 1500 deve aspettarsi di avere
nella sua vita lavorativa > 100 assistiti con
diagnosi di cancro.
 Possibile suddivisione rispetto alla malattia:
* guariti, con necessità di controlli periodici
* in terapia di prevenzione (ad esempio,
donne con ca mammella in terapia
ormonale)
* con malattia attiva, in terapia
* con malattia avanzata (cure palliative)

9.  NESSUN SINTOMO VA SOTTOVALUTATO
 OGNI SEGNALE VA COLTO!!!
 PONIAMO ATTENZIONE AD UN SINTOMO NUOVO O
PERSISTENTE CHE CI VIENE RIFERITO, O DI
MODIFICAZIONI CUTANEE CHE CI VENGONO
PRESENTATE,
 FACCIAMO “GOVERNO CLINICO” SU QUESTO,
ATTIVANDOCI CON LE STRUTTURE DELL’OSPEDALE E
DEL DISTRETTO, PER UN ITER DIAGNOSTICO
APPROPRIATO (V. SPECIALISTICHE, IMAGING, SCOPIE,
AGOBIOPSIE)

10.  In pazienti con TEV idiopatico si manifesterà una neoplasia nel
10% dei casi entro 1-2 anni di tempo.
problema di una possibile diagnosi precoce in assenza di
segni/sintomi di localizzazione di organo/apparato.
studio che ha valutato l’effetto di uno screening diagnostico
strumentale estensivo rispetto allo standard non ha dimostrato una
riduzione della mortalità nei casi identificati a fronte di un
notevole impiego delle risorse.
Nella pratica clinica non si esegue uno screening estensivo
limitandosi all’esecuzione di rx del torace ed ecografia
addominale.
 Proposta: impiego della PET versus approccio standard
(clinica/routine laboratoristica/rx torace/ecografia addome) in
pazienti con TEV idiopatico,età >50 anni,assenza di segni/sintomi
di localizzazione d’organo/apparato.

11. il paziente va:
 informato
 reso cosciente dalla situazione (gestione della
comunicazione). E si parla anche con la famiglia.
 inviato dall’oncologo per un primo contatto
 presa l’opportunità di una terapia
• chirurgica,
• chemioterapia,
• radioterapia,
• ormonale,
• palliativa, …….secondo il caso, la situazione …

12. chirurgia assistiamo per il ricovero migliore e poi
seguiamo il paziente dimesso (medicazioni,
riabilitazioni, problemi nutrizionali, dolore …).
chemioterapia lo seguiamo nel corso della terapia
(i vari cicli, le prescrizioni dei farmaci, la terapia del
dolore,del vomito,i follow-up delle analisi, il supporto
psicologico,e perché no anche estetico, per es. caduta
dei capelli …).

13.  Radioterapia: si valuteranno le eventuali complicazioni
ed effetti collaterali (dermatiti, sanguinamenti,
assistenza x trasporto …).
 Stadiazione: insieme agli specialisti (TAC,RM, PET…)
ed i controlli oncologici periodici di follow-up;
 Attivazione ADI e ADP, o IOM
 Riabilitazione e prescrizione di ausili
 INVALIDITA’ CIVILE e legge 104 esenzioni dal ticket
 La gestione dei problemi lavorativi

14.  Infine purtroppo assistiamo il paziente anche nella
fase terminale ove si deve praticare la terapia
palliativa, per dare dignità della persona e la
migliore qualità di vita possibile, fino alla fine:
• gestione del dolore (ricette per gli stupefacenti)
• nutrizione
• cure delle complicanze (tev, piaghe, febbri, …)
• terapie collaterali
• supporto psicologico e sociale al paziente ed alla
famiglia
• gestione del “testamento biologico” o “direttive
anticipate”, con risvolti scientifici e bioetici

15.  E anche dopo la morte, nelle famiglia deve aiutare
a gestire l’ ”elaborazione del lutto” e i disagi che
si riscontrano nei componenti.
 Il MMG cerca di curare a domicilio finchè
possibile e collabora in questo con gli specialisti e
le organizzazioni nel Territorio, come il Distretto, lo
IOM, i volontari e naturalmente la famiglia.
 Realizza “medicina diffusa” e “integrazione socio-
sanitaria”.

16. Si affaccia all’orizzonte come
nuova occasione di
impegno terapeutico e gestionale
per il MMG, per la profilassi e la
cura a domicilio.
MMG:“prima linea” anti-TEV

17.  La TVP (trombosi venosa profonda)
 L’EP (embolia polmonare)

18. Sappiamo che è una delle cause delle
complicanze di gestione e principali di mortalità
e morbilità nei paesi occidentali
(seconda causa di morte nei pazienti
oncologici!!).
Incidenza di 1/1000 abitanti
20% delle TVP e EP sono da pazienti oncologici.
Negli anziani l’incidenza aumenta di 2-3 volte.

19.  Sappiamo che i fattori di rischio di TEV sono
generalmente cumulativi,
Una o più presenze amplificano il rischio
trombotico.
Quindi individuazione precoce di rischio TEV

21. ha un rischio di TEV 6 volte più elevato rispetto ai
pazienti senza cancro!!
 presenta problematiche enormi di gestione (resistenza
alle profilassi, ed effetti collaterali più probabili con rischio
emorragico,uso di EPO, piastrinopenia da chemio.)
E i vari studi (MEDENOX,PREVENT,ARTEMIS e EXCLAIM)
ci danno aree di notevole incertezza, nella pratica clinica
di Medicina.

22. Il rischio tromboembolico è
aumentato dagli interventi
chirurgici, dalla chemioterapia, dalle
radioterapia e ormonoterapia, dalla
immobilizzazione prodotta e dai
CVC.

23.  La TEV può comparire anche prima di avere segni
clinici di neoplasia e della diagnosi di tumore ma più
spesso compare negli stadi avanzati di neoplasia.
 E non è facile prevedere quali pazienti con neoplasia
svilupperanno una trombosi, dato che il rischio è
variabile, anche secondo il tipo di tumore (> neoplasia
cerebrali, adenocarcinoma ovarico,pancreas, colon,
stomaco,polmone,prostata, reni).

25.  Ridurre la durata dell’ospedalizzazione :
per incidere sulla prognosi della malattia oncologica nonché sui costi gestionali.
 La profilassi antitrombotica nel paziente oncologico:
è oggi ancora poco diffusa e utilizzata, scontando la scarsa consapevolezza del
problema da parte del mondo medico che solo recentemente sta valorizzando il
problema come dimostrato dalla pubblicazione delle Linee-Guida da parte di
American Society of Cancer Oncology e, in Italia, Associazione Italiana di Oncologia
Medica.
Indicazioni definite per la profilassi antitrombotica con Eparine a basso peso
molecolare sono rappresentate da:
necessità di intervento chirurgico
ricovero in ambiente internistico per patologia acuta comportante immobilizzazione >
3 gg
cateteri venosi centrali e chemioterapia:
nel paziente oncologico ambulatoriale non costituiscono invece indicazione alla
profilassi sistematica.
Eccezione: consigliato l’impiego di EBPM o warfarin nel trattamento del mieloma
multiplo (incidenza di TEV fino al 28% con gli schemi di combinazione per l’impiego
della talidomide unitamente a desametazone/antracicline).

26. Il candidato a chirurgia ha un rischio di TVP
postoperatoria doppio e di EP fatale triplo, rispetto a
candidati alla stessa procedura, ma in assenza da
cancro. La neoplasia inoltre ha un valore predittivo
indipendente, in termini di mancata risposta alla
profilassi.
In chirurgia la terapia profilattica va fatta in modo
adeguato con EBPM, per almeno 1 mese dopo
l’intervento chirurgico (e questo è oramai certo!).
Le dimissioni precoci coinvolgono il MMG per il rischio
TEV.

27. Nel paziente oncologico non chirurgico
(chemioterapia e ormonoterapia) la profilassi della
TEV non trova concordanze nella letteratura, come
invece avviene nel paziente chirurgico (meno
certezze!).
 Pertanto si consiglia di non attuare una profilassi
generalizzata, specie se si tratta di pazienti
ambulatoriali, quindi non ospedalizzati, né
immobilizzati.
 Se invece tali pazienti hanno altri fattori di rischio di
trombosi, devono avere una profilassi come i pazienti
internistici.

28. Anche il CATETERE VENOSO CENTRALE
è un fattore di rischio, ma non vi è
consenso sull’efficacia ad una profilassi
estensiva a tutti i portatori
(va tenuto bene,medicato e curato!)
Ugualmente la profilassi va fatta in casi
selezionati in pazienti con rischio
aggiuntivo (età avanzata,metastasi
diffuse).

29. Esiste anche un rischio di TEV o EP
ACUTA in oncologia.
Qui ci si comporta come nel paziente
internistico, con terapia eparinica ad alte
dosi, per 5-7 gg. e poi passare alla TAO
con INR target tra 2-3 (ed il paziente può e
deve anche essere ospedalizzato).

30. Il paziente oncologico è più esposto
a rischio significativo:
• recidive trombotiche
• complicanze emorragiche
(pregresse emorragie cerebrali o
gastroenteriche,varici esofagee,
piastrinopenia)

31. Il MMG, in questo caso, deve
• essere sempre molto attento a
raggiungere e mantenere il target, specie
nei primi mesi!!!
• altresì gestire la TAO in caso di situazioni
come il vomito, le interazioni
farmacologiche e la malnutrizione, che
sono problematiche ed in caso di evento
emorragico.

32.  A volte la TAO va interrotta per procedure
invasive e diagnostiche (toracentesi,
biopsie, traumi, piastrinopenia intercorrente
o secondarie).
 E qui è richiesta molta abilità medica,
organizzativa e di collaborazione dei
familiari o dei servizi (risposte analisi on
line,…), per poi riprendere la TAO e tornare
a target.

34.  La potenziale gravità della TEV ci impone
infatti una diagnosi precoce e precisa, per poi
agire terapeuticamente in modo efficace e così
ridurre le complicanze, ottimizzare il rapporto
costo-beneficio e migliorare la qualità
assistenziale percepita.

36. Ambulatorio del MMG
Paziente con sospetto clinico di TVP
 richiesta per visita angiologica + eco-color-doppler
venoso
 Esecuzione dell’eco-color-doppler
(se l’esame viene effettuato il giorno lavorativo
successivo alla richiesta, verrà instaurata – a giudizio
del medico – la terapia di profilassi antitrombotica)

37.  Pertanto il TEV rappresenta un’importante
problematica in MG, ma soprattutto in Oncologia.
 RISVOLTI MEDICO LEGALI !!!
 Le Linee Guida forniscono indicazioni e
raccomandazioni e sono uno strumento utile per la
definizione del rischio del paziente e della
conseguente decisione da instaurare o meno di una
profilassi o una terapia.
 La loro implementazione è particolarmente auspicabile
nei pazienti affetti da patologia oncologica, specie se
accumulati o associati ad altri fattori di rischio
tromboembolico internistici (scompenso cardiaco,
insufficienza respiratoria, allettamento, varici arti
inferiori, cachessia, età avanzata, infezioni, obesità, …)

38. A tutt’oggi la risposta globale del
sistema sanitario e dei MMG, ai bisogni
dei pazienti oncologici non risulta ancora
ottimale, per eterogeneità culturali,
professionale ed organizzative a tutti i
livelli e sia per la mancanza di
coordinamento generale (anche paura della
spesa!?), che si riflette in una assistenza
discontinua.

39.  Emerge quindi la necessità di una ridefinizione
graduale dei ruoli e delle responsabilità sanitarie,
per una nuova ed efficiente organizzazione
dell’assistenza al paziente oncologico, con la
risposta giusta al momento giusto
(in Ospedale,al Distretto,dalle cure primarie dei
MMG,dagli specialisti di Oncologia o no,dalla
Continuità Assistenziale,e dall’ADI,e dallo IOM per
l’assistenza domiciliare infermieristica).
 Servono documenti comuni tra medici ospedalieri e
medici del territorio!!!
 Senza scambio di idee chi rischia è il paziente!!!