APS. Il rischio materno: le complicanze trombotiche in gravidanza e puerperio.

1. APS. Il rischio materno:
le complicanze trombotiche
in gravidanza e puerperio.
Aldo Maina
Servizio di Medicina Interna
Ospedale Sant’Anna
Torino

2. I dati.
Il rischio tromboembolico é aumentato
durante tutta la gravidanza e per alcune
settimane (6-8) in fase puerperale.
L’incidenza di complicanze vascolari è
molto più elevata che di norma, ma
variabile a seconda del tipo di pazienti
seguite e delle modalità di assistenza.

3. Casistiche: APS e complicanze
vascolari in gravidanza
% complicanze vascolari
anamnesi in gravidanza
Stone JTH 2005 35% 15%
Pauzner Thr Haem 2001 45% 21%
Sant’Anna 1995-2008 11% <5%

4. Trombosi in gravidanza e
puerperio
Sedi spesso atipiche con interessamento di:
seni venosi cerebrali, distretto cervico brachiale,
vasi mesenterici, epatici, splenici, renali o surrenalici
Possibili localizzazioni multiple (CAPS)
Distribuzione temporale in relazione all’epoca:
- 50% in gravidanza, con incidenza sovrapponibile
nei 3 trimestri.
- 50% in puerperio

5. Counseling.
La coppia va informata che il rischio di eventi
tromboembolici aumenta per effetto della
gravidanza e per le variazioni del piano di
assistenza che questa comporta (uso di
farmaci, concomitanza con altre patologie,
parto….)
Procedere a una valutazione individualizzata
del rischio di trombosi
E’ possibile che in casi particolarmente gravi si
debba sconsigliare la gravidanza o rinviarla a
tempi migliori oppure interromperla.

6. Tre momenti diversi
In gravidanza: fare in modo che la trombosi non
complichi il decorso (eventi distribuiti nei 3
trimestri!!). Anche la placenta è un organo
bersaglio.
Al parto: evitare le complicanze emorragiche
maggiori e il rischio di reinterventi
Nel post partum: prevenire la trombosi puerperale.
Il rischio trombotico aumenta ancora e decresce
gradualmente nell’arco di 6-8 settimane

7. Valutazione del rischio: anamnesi
APS solo ostetrica: aborti ripetuti o perdite fetali
-
Pregressi eventi tromboembolici (venosi vs. arteriosi)
-
- Numero di eventi e concomitanza con altre gravidanze
o uso di estroprogestinici

8. Valutazione del rischio:
laboratorio
LAC + / titoli elevati / tripla positività.
- Ruffatti et al Thromb Haemost 2006:
tripla positività e/o anamnesi positiva per TE sono
associati a un aumento del rischio di tromboembolismo
OR 57 CI 95% 2,7-1160
- Tarr et al Lupus 2007 8% di recidive nei pazienti LAC +
nonostante la terapia
- Casistica Sant’Anna: APS associate a connettivite
rischio TE correlato con LAC+ OR 10 p< 0.01
Associazione con altri stati trombofilici

9. Valutazione del rischio: clinica.
- Livedo reticularis
- Malattia autoimmune in fase attiva o diagnosi recente
- Trombosi recente < 6 mesi
- Sospensione TAO : instabilità e rischio di recidive nei
primi 6 mesi
- Degenza a letto protratta e/o chirurgia

10. Stratificazione del rischio.
Per il momento non vi sono studi che ci aiutano
Gestione individualizzata: difficile far riferimento
a schemi fissi evidence based.

11. Profilo di sicurezza dei farmaci
(Chest 2008).
ASA probabilmente sicura anche nel 1° trimestre
Eparine LMW (nadroparina, enoxaparina,
dalteparina): sicure. Non passano la placenta.
Warfarin: l’esposizione materna fra la 6° e la 12°
settimana determina un’embriopatia con fenotipo
identico a quello della condrodisplasia puntata legata
al cromosoma X (CDPX) . Rischio stimato 6%
E’ causata da un’inibizione selettiva dello stesso
enzima (arilsulfatasi E) che nella CDPX risulta mutato.

12. Interventi di prevenzione
bassa intensità :
ASA 75-100 mg die
+ eparina LMW a dosi fisse, basse
media intensità :
dosaggi di eparina intermedi +/-ASA
alta intensità :
eparina LMW a dosi terapeutiche
warfarin INR 2-3 (solo in pazienti selezionate)

13. Interventi di terapia.
Eparina LMW a dosi scoagulanti:
evitare il sottodosaggio!
valutare attività anti Xa e aggiustare la posologia.
Warfarin dalla 13° alla 34° settimana con INR 2-3.
Solo in casi particolari: es. trombosi arteriose o
refrattarietà a terapia eparinica.

14. Aggiustamenti della dose di eparina
Adjusted dose sec. antiXa 0,1-0,3 profilassi
0,4-0,9 terapia
Adapted dose: peso > 90 kg
anamnesi
dati di laboratorio

15. Adeguamento dei dosaggi terapeutici in
gravidanza.
Presupposti fisiologici: aumento di peso, aumento
del volume di distribuzione, aumento della filtrazione
renale.
Lavori pubblicati con dalteparina, enoxaparina:
portare la dose terapeutica a 120-140 u kg x 2 die.
Ridurre la dose in caso di insufficienza renale acuta
o cronica

16. Indicazioni al posizionamento di filtro cavale
in caso di trombosi venosa agli arti inferiori.
impraticabilità della terapia per concomitante
emorragia
trombosi nelle ultime settimane di gravidanza
inefficacia della terapia correttamente praticata
con embolizzazione polmonare o recidiva della
trombosi.

17. Al parto.
Valutare emocromo e dati coagulativi all’ingresso
Sospendere la profilassi eparinica almeno 12 ore
prima del parto.
Sospendere la terapia eparinica 24 ore prima del
parto (Chest 2008 1C )
Riprendere 12 ore dopo, valutando le perdite
emorragiche, e la terapia a dosaggio pieno solo
con il completo controllo dell’emostasi.

18. Puerperio e allattamento
Proseguire la profilassi eparinica per almeno 6
settimane nelle pazienti a basso rischio TE
Riprendere la TAO con warfarin nelle pazienti
ad alto rischio TE
Sia l’eparina LMW che il warfarin sono compatibili
con l’allattamento al seno (Chest 2008 2C)