1. Casi clinici:
1- Un ballerino scatenato!
2- Pronti per la discontinuazione?
E. Abruzzese, Hematology, S. Eugenio Hospital,
Tor Vergata University, Rome, Italy
Esperienza
clinica Ponatinib
attraverso lo
studio PACE

2. Caso clinico I : anamnesi
• Febbraio 2001. Diagnosi LMC , anni 61, M
•Anamnesi familiare: madre deceduta di parto,
padre deceduto per K colon a 68aa; 9 germani. 2
deceduti eta’ giovanile, gli altri in abs (82-60aa)
•Anamnesi fisiologica: ndp
•Anamnesi patologica remota: ricorda i CEI; IMA
nel 1974.
•Post diagnosi: ipertensione dal 2008 in terapia;
operato per poliposi colon 2009; operato ematoma
subdurale 2009, ricovero per versamento pleuro
pericardico 2009.

3. •Anamnesi patologica prossima: Inviato nel maggio
2011 Pol. Gemelli in fase accelerata di malattia in
terapia con HU e PU da marzo.
•Trattamenti precedenti: IFN, Glivec (2003) HCR,
Dasatinib (2006) CCR rapidamente persa, Nilotinib
(2010), perdita CHR.
•Test mutazionali: 2008 M244V+F359V, test
successivi negativi
• Citogenetica: 46,XY, t(9;22)(q32;q11)[25]
•Biologia molecolare: p190/p210
•QPCR 16%

4. • Esame obiettivo: nei limiti eccetto milza (2
cm) e fegato (3 cm)
• Accertamenti strumentali: nei limiti torace ed
ecocardio (FEV 65%)
• BM blasti 12% promieleociti 2%
• Emocromo D1: GB 4430, Hb 12.6, Plts 361.000
• In data 25.05.2011 inizia terapia con ponatinib
45mg/die
Caratteristiche cliniche all’arruolamento

5. • Prima settimana di terapia: dolori
addominali gr.3, dolori ossei gr2 trattati con
simtomatici.
• Farmaco sospeso D15 per persistenza
dolori addome (EO, RX, eco, prelievi
ematochimici nei limiti); ripresa farmaco
D17
• Ripresa dolori, controllati dai sintomatici;
esegue EGDS ndp
• Prosegue trattamento

6. Andamento clinico
• D28: condizioni buone, miglioramento del dolore
addominale. Fegato a 3 dita, milza all’arco
• Prelievi ematochimici: GB 3810; Hb 13.4; Plts 119.000
• Resto nei limiti eccetto amilasi 61; PCR4
• QPCR: 0.79% (30.06)
• Prosegue trattamento con sospensione per tox ematologica
(Plts gr3, dal 13.07 al10.08) risoltasi dopo 28gg
• Colonscopia: presenza diverticolosi del sigma con marcato
edema e soffusioni sottomucose. Impostata terapia e dieta
• QPCR 27.07 30%
• Riprende trattamento a dosaggio ridotto (30mg/die) C3D15
(10.08).
• C3D28 (24.08) PM: fase cronica, cariotipo 20/20 Ph+;
QPCR 11%
• Prosegue terapia. Aumento PA, comparsa di prurito e
stitichezza. EO fegato e milza non palpabili

7. Risultati controlli successivi PACE
• C6 (16.11) RCC (cariotipo 46;XY [20])
• QPCR 2.01%
• EC: ogni tanto dolore addominale per cui
prende buscopan al bisogno; dolore seno dx
con rigonfiamento (eco)
• C9 (08.02.12) RCC
• QPCR 0.3%
• C12 (02.05) RCC, RMM QPCR 0.038%
• Proseguita terapia dosaggio 30mg
• EC: stitichezza, secchezza cute e mucose

9. Post remissione
• Un episodio aumento amilasi e lipasi asintomatico
C14D1-04.06.2012 (amilasi 186; lipasi 382)
evidenziato 14gg dopo e risoltosi nel frattempo
spontaneamente (amilasi 21, lipasi 19). Il paziente
non ha sospeso terapia
• Mantiene RCC ed RM (tra 3 e 4) EC saltuari ben
controllati (ipertensione, secchezza cute, stitichezza)

10. Warning per eventi vascolari
• 11.10.13 il paziente viene contattato
telefonicamente dopo warning per eventi avversi
vascolari. Viene avvertito dei rischi ed istruito su
come riconoscere i sintomi. Rinnova
verbalmente il consenso alla prosecuzione della
terapia. Considerata la RMM riduce dosaggio a
15mg/die
• Il paziente non ha problemi di deambulazione,
da quando ha iniziato terapia con ponatinib ha
ripreso a ballare (ballo liscio e balli di gruppo)
Viene programmato ecodoppler arti inferiori

11. Nome pazienteNome paziente

12. 2013-2015
• Marzo 2014: eseguiti controlli routine nei
limiti nonche’ ECG/ecocardio/visita
cardiologica FEV62%, porsegue terapia
antiipertensiva. Riferisce problemi di
erezione non presenti fino a quel
momento. Esegue nuovamente
questionario.

13. 27.01.2014 + 3 anni
• Condizioni buone. Non disturbi eccetto dolore alle punte dei
piedi quando balla, comparso negli ultimi giorni. Richiesto
doppler urgente.
Nome pazienteNome paziente

14. Ultimo follow up 13.03.15
• Analisi nei limiti
• EO nei limiti
• RMM
• EC secchezza cute, stitichezza,
• EA claudicatio

15. Nome pazienteNome paziente

16. Caso clinico 1: conclusioni
• Ponatinib farmaco di evidente e rapida efficacia nel
trattamento della CML CP-avanzata in un paziente
pesantemente pretrattato non rispondente o con risposte
di brevissima durata.
• RMM rapidamente ottenuta e conservata malgrado la
assunzione del dosaggio minimo di farmaco
• Farmaco ben tollerato con effetti collaterali cutanei
/sistemici (stitichezza, dolori addominali, secchezza
cutanea) facilmente gestibili
• Importanza screening rischio angiologico e controllo
fattori di rischio.
• Il paziente ha ora 76 anni, ha lavorato fino ad un anno fa
e continua a ballare !

17. Caso clinico II : anamnesi
• Settembre 2001. Diagnosi LMC , anni 42, F
•Anamnesi familiare: padre deceduto k colon a 69aa, madre
vivente di 73aa; quartogenita di 8 germani (da 32 a 46 anni)
in abs (2 sorelle ed 1 fratello compatibili).
•Anamnesi fisiologica: ndp
•Anamnesi patologica remota: ricorda i CEI, asma allergica
trattato con spray al bisogno.
•Anamnesi patologica prossima: Inviata nel giugno 2011
Ospedale S. Giovanni in fase cronica di malattia.
•Post diagnosi: 2011 noduli tiroidei, da allora in trattamento
con Eutirox

18. •Trattamenti precedenti: IFN (resistente), Glivec (2002) RCC
a 3 mesi; RMC (nested) dal 2003 al 2006 (comparsa
transitoria +8 2005-2006), positivizzazione della molecolare
dall’aprile 2007 in costante lieve salita. Perdita RMM gennaio
2011. RCC
•Test mutazionali: aprile 2011 T315I
giugno 2011 T315I
• QPCR oscillante tra 0.45 e 1,16% tra aprile e giugno.
•Biologia molecolare: p210
•Citogenetica : 46,XX [19]/46,XX, t(9;22)(q32;q11)[1]

19. • Esame obiettivo: nei limiti
• Accertamenti strumentali: nei limiti torace ed
ecocardio (FEV 65%)
• BM blasti 0% promieleociti 0%
• Emocromo D1: GB 6250, Hb 14, Plts 279.000
• Analisi generali nei limiti eccetto ColT 235 e TG
177
• In data 06.07.2011 inizia terapia con ponatinib
45mg/die
Caratteristiche cliniche all’arruolamento

20. • Prima settimana di terapia: dolori ossei e muscolari gr2 trattati con
simtomatici, eritema cutaneo ascelle, collo e polsi gr2.
• D15 peggioramento cute con eritema già descritto e follicolite tutto
corpo.
• D21ulteriore peggioramento lesioni cutanee, persistono dolori osteo
muscolari. Sospende farmaco.
• D28 (03.08) scomparsa lesioni cutanee e comparsa disepitelizzazione
mani e gomiti. Scomparsa dolori osteomuscolari. Riprende terapia
stesso dosaggio.
• C2 D15 (17.08) sospeso nuovamente farmaco dal 12.08; quadro in
miglioramento. Riprende dal 22.08 a 30 mg
• C3 D1 (31.08) dalla ripresa del farmaco a 30 mg non piu’ disturbi
cutanei/ossei
• C3D28 RCC, RMM (0.042), midollo nei limiti.
• C6 D1 (22.11) ripresa follicolite/eritema/pelle secca gr1. Prosegue
terapia.
• C6D28 (21.12) QPCR negativa
• C16D1 (11.09.2012) riferisce comparsa di cefalea ed ipertensione con
disturbi dell’equilibrio subito dopo i controlli di luglio PA 160/85 impostata
terapia, stabilizzazione dopo 7gg. Analisi nei limiti (incluso col. E TG)
Andamento clinico

22. Andamento clinico
• 11.09.2012 esegue punch sulla lesione cutanea:
infiltrati flogistici cronici linfomonocitari
perivascolari subepiteliali (dermatite
perivascolare)
• 22.10.2013 la paziente viene contattata
telefonicamente dopo warning per eventi avversi
vascolari. Viene avvertita dei rischi ed istruita su
come riconoscere i sintomi. Rinnova verbalmente
il consenso alla prosecuzione della terapia.
Considerata la RMC riduce dosaggio a 15mg/die.
• Esegue doppler 17.01.2014 nei limiti; ripete
doppler settembre 2014 e marzo 2015 sempre nei
limiti.

23. Ultimo follow up: 02.03.2015
• Analisi nei limiti (tutte)
• QPCR non piu’ rilevabile (test effettuati in due
laboratori) dal mese +6 (dicembre 2011) anche
dopo riduzione del dosaggio a 15 mg (ottobre
2013).
• Persiste tossicita’ cutanea gr1 (secchezza,
eritema), trattata localmente con sintomatici
• Ipertensione controllata in terapia con Olmetec
• Il protocollo prosegue…
• … e noi siamo molto contenti del risultato
ottenuto!

24. Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione