Approccio clinico alle tireopatie nodulari
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Corso di aggiornamento per medici sul nodulo tiroideo. La presentazione descrive i vari tipi di noduli della tiroide e l'approccio clinico relativo per ciascuna forma, dagli esami ematochimici a quelli strumentali, ai trattamenti fino al follow up.
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- 1. Francesco Lippi Scuola di Endocrinologia di Pisa Approccio clinico alleApproccio clinico alle tireopatie nodularitireopatie nodulari Corso di aggiornamento per il medico di Medicina Generale Pisa 26/10/2013
- 2. Gozzo multinodulare di grandi dimensioni
- 3. McDonnell and Clark 354 (17): 1827, Figure 1 April 27, 2006
- 4. NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO Prevalenza Noduli palpabili: 4 - 5% Casistiche radiologiche ed autoptiche 15 - 30 % Casistiche chirurgiche: 8-20 %
- 5. NODULO TIROIDEO / CARCINOMA Prevalenza del carcinoma tiroideoPrevalenza del carcinoma tiroideo Casistiche autoptiche non selezionate: 2.5 %Casistiche autoptiche non selezionate: 2.5 % Frequenza morti anno : 0.5 / 100.000Frequenza morti anno : 0.5 / 100.000 Decessi per ca: 0.3%Decessi per ca: 0.3%
- 6. NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO difficile stabilire la prevalenza nella popolazione generale spesso asintomatico e non palpabile
- 7. Nodulo in GozzoNodulo in Gozzo Nodulo IsolatoNodulo Isolato NODULO TIROIDEO
- 10. NODULO TIROIDEO Classificazione anatomo-patologica Nodulo BenignoNodulo Benigno Adenoma follicolareAdenoma follicolare (macrofollicolare)(macrofollicolare) Nodulo IperplasticoNodulo Iperplastico MicrofollicolareMicrofollicolare Nodulo a cellule ossifileNodulo a cellule ossifile (dubbia interpretazione)(dubbia interpretazione) Noduli maligniNoduli maligni PrimitiviPrimitivi LinfomiLinfomi Tumori secondariTumori secondari Ca papillareCa papillare Ca follicolareCa follicolare Ca anaplasticoCa anaplastico Ca midollareCa midollare PseudonoduloPseudonodulo Iperplastico e/o InvolutiviIperplastico e/o Involutivi InfiammatoriInfiammatori Tiroidite battericaTiroidite batterica Tiroidite subacutaTiroidite subacuta Tiroidite di HashimotoTiroidite di Hashimoto
- 11. NODULO TIROIDEO Caratteristiche PalpatorieCaratteristiche Palpatorie Tumefazione regione anteriore del colloTumefazione regione anteriore del collo mobile con la deglutizionemobile con la deglutizione consistenza parenchimatosa teso-elastica,consistenza parenchimatosa teso-elastica, duradura
- 12. Nessun sintomo Senso di costrizione Dispnea Disfagia Disfonia Tireotossicosi SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
- 13. Come ha scoperto il nodulo Da quanto tempo sa di averlo Aumento di volume recente Sintomi compressivi Familiarità per patologie tiroidee Precedenti RX sul collo Sintomi di tireotossicosi NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO ANAMNESIANAMNESI
- 14. ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO ISPEZIONE Tumefazione al collo Compressione dei vasi del collo (turgore giugulare) Compressione tracheale (tirage) PALPAZIONE Presenza di nodulo/i Caratteristiche del nodulo (consistenza, dolorabilità, mobilità) Presenza di linfonodi laterocervicali SEGNI DI TIREOTOSSICOSI NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
- 15. Pregressa irradiazione testa-collo Nodulo isolato Rapido accrescimento Crescita sotto L-T4 Fissità, consistenza dura Adenopatia latero-cervicale NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO Sospetto Clinico di MalignitàSospetto Clinico di Malignità
- 16. DiagnosiDiagnosi Esami EmatochimiciEsami Ematochimici Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
- 17. ESSENZIALIESSENZIALI TSH, FT4, FT3, Calcitonina UTILIUTILI Ab-TPO, Ab-TG Non indispensabili per la diagnosiNon indispensabili per la diagnosi TG NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI
- 18. NODULO TIROIDEO FT4, FT3, TSH: nella norma Tireoglobulina: elevata nessun significato Calcitonina Elevata basale e dopo test alla pentagastrina (Ca midollare)
- 19. ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI Calcitonina - +/- +++ citologia test pentagastrina Diagnostico NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 20. DiagnosiDiagnosi Esami EmatochimiciEsami Ematochimici Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
- 21. NODULO TIROIDEO Caratteristiche ecograficheCaratteristiche ecografiche solido, cistico, mistosolido, cistico, misto omogeneitàomogeneità ecogenicitàecogenicità contornicontorni orletto periferico (halo sign)orletto periferico (halo sign) calcificazionicalcificazioni
- 22. Nodulo minimo o micronodulo
- 23. HypoechogenicityHypoechogenicity Absence of halo signAbsence of halo sign Irregular bordersIrregular borders MicrocalcificationsMicrocalcifications Gorman (Radiology, 1987) Solbiati (Radiology, 1990) ULTRASOUND AND THYROIDULTRASOUND AND THYROID NODULENODULE PATTERNS OF MALIGNANCYPATTERNS OF MALIGNANCY
- 29. 0 10 20 30 40 50 60 70 Halo -/ Hypoech Halo -/ Calcifications Hypoech / Calcifications Carcinoma Benign nodule p< 0.0001 p< 0.05 p< 0.28 18/30 8/30 9/30 13/74 5/74 15/74 Prevalence(%) (Rago et al. EJE 1998) THYROID NODULE Echographic pattern and Histology
- 30. NODULO TIROIDEO Appare difficile il suo precoce riconoscimentoAppare difficile il suo precoce riconoscimento La funzione tiroide appare nella normaLa funzione tiroide appare nella norma La Ct è un esame essenzialeLa Ct è un esame essenziale In genere è freddoIn genere è freddo In genere è benignoIn genere è benigno L’ assenza dell’orletto periferico, leL’ assenza dell’orletto periferico, le microcalcificazioni e la ipoecogenecità allamicrocalcificazioni e la ipoecogenecità alla ecografia sono indicative di nodulo sospettoecografia sono indicative di nodulo sospetto L’esame citologico del nodulo freddo èL’esame citologico del nodulo freddo è essenzialeessenziale
- 31. Type 1Type 1 AbsentAbsent Type 2Type 2 PerinodularPerinodular Type 3Type 3 IntranodularIntranodular THYROID NODULETHYROID NODULE BLOOD FLOWBLOOD FLOW
- 34. 0 10 20 30 40 50 60 Halo - / Calcifications / Hypoech Carcinoma Benign Nodule Type III Type IIIType III p< 0.0001 p< 0.2 p=0.1 15/30 7/30 14/30 8/74 10/74 22/74 Prevalence(%) (Rago et al. EJE 1998) THYROID NODULE ECD / ECHO pattern and Histology
- 35. DiagnosiDiagnosi Esami EmatochimiciEsami Ematochimici Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
- 36. Radioisotopi Utilizzati RADIOISOTOPO CARATTERISTICHE 131- I Captato ed organificato Raggi gamma: diagnostica in vivo Particelle beta: effetto citolitico 123- I T/ 2 breve Non emissione 99m Tc Captato ma non organificato Studio morfologico
- 37. 131131 II studio funzione 99m99m TCTC morfologia. Si elimina rapidamente NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO SCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA Caratteristiche, Funzione
- 38. Scintigrafia Tiroidea localizzazione tessuto tiroideolocalizzazione tessuto tiroideo caratterizzazione funzionale tessutocaratterizzazione funzionale tessuto tiroideotiroideo
- 40. Non funzionantiNon funzionanti (freddi, ipocaptanti)(freddi, ipocaptanti) FunzionantiFunzionanti (Caldi)(Caldi) TSH soppresso FT4 e FT3 normali TSH soppresso FT4 e FT3 elevati NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO SCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA
- 44. DiagnosiDiagnosi Esami EmatochimiciEsami Ematochimici Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
- 49. ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICO NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo Gozzo nodulareGozzo nodulare
- 50. ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICO NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo Carcinoma PapillareCarcinoma Papillare
- 51. ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICO NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 52. ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICO SensibilitàSensibilità 65-99%65-99% SpecificitàSpecificità 72-100%72-100% AccuratezzaAccuratezza 95%95% Falsi +Falsi + <3%;<3%; Falsi -Falsi - <2%<2% NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 53. SANGUE MATERIALE AMORFO TIREOCITI O CELL.TIREOCITOSIMILI NODULO TIROIDEO BENIGNO MICROFOLLICOLARE A CELLULE DI HURTLE CARCINOMA PAPILLARE RIPETERE RIPETERE RIPETERE CHIRURGIA chirurgica Esame Citologico:Esame Citologico: L-T4 Follow-up chirurgica NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 54. AgoaspirazioneAgoaspirazione Esame CitologicoEsame Citologico Esame ImmunocitochimicoEsame Immunocitochimico Dosaggio Tg e Ct su liquido di lavaggioDosaggio Tg e Ct su liquido di lavaggio NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 55. Esame CitologicoEsame Citologico Neoplasia FollicolareNeoplasia Follicolare NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 56. TrattamentoTrattamento Terapia soppressiva con L-T4Terapia soppressiva con L-T4 Dimensioni >1.5 cmDimensioni >1.5 cm MultinodulareMultinodulare GozzoGozzo Pazienti giovaniPazienti giovani Nessun TrattamentoNessun Trattamento Noduli singoli <1.5 cmNoduli singoli <1.5 cm Non gozzoNon gozzo Pazienti in età avanzataPazienti in età avanzata NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 57. Follow-upFollow-up A lungo termineA lungo termine Controllo ecografico periodico (1 anno)Controllo ecografico periodico (1 anno) NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO freddofreddo
- 58. POSSIBILE ALGORITMO PER I NODULI TIROIDI NON PALPABILI NODULO TIROIDEO <1.5 CM SOSPETTO DI MALIGNITA’ NOSI FOLLOW-UP +/- L-T4 CHIRURGIA FNAC MALIGNO BENIGNO
- 59. > 50 ANNI< 50 ANNI LT-4 a dosi soppressive Ecografia dopo 1 anno Ridotto/ invariato Aumentato Ripetere Agoaspirato Continua Terapia Ecografia dopo 1 anno Ridotto o invariato Aumentato Ripetere Agoaspirato Ecografia Dopo 1 anno + EV. AGOASPIR. REPERTO CITOLOGICO DI NODULO TIROIDEO BENIGNO Ecografia Dopo 1 anno + EV. AGOASPIR. Ecografia dopo 1 anno Invariato Aumentato Intervento di tiroidectomia totale
- 60. CONCLUSIONI Il nodulo tiroideo in genere è una lesioneIl nodulo tiroideo in genere è una lesione benigna che può essere seguita con o senzabenigna che può essere seguita con o senza terapiaterapia La sua evoluzione verso una forma maligna puòLa sua evoluzione verso una forma maligna può essere documentata sia con l’esame clinicoessere documentata sia con l’esame clinico (crescita) sia con l’esame ecografico (vari(crescita) sia con l’esame ecografico (vari patterns di sospetto) sia con l’agoaspirazione epatterns di sospetto) sia con l’agoaspirazione e l’esame citologicol’esame citologico In caso di carcinoma tiroideo differenziato nonIn caso di carcinoma tiroideo differenziato non si deve preoccupare troppo il paziente insi deve preoccupare troppo il paziente in relazione alle alte percentuali direlazione alle alte percentuali di guarigione(98%)guarigione(98%)
- 61. Grazie dellaGrazie della VostraVostra attenzione !!attenzione !!
Editor's Notes
- Classificazione Tumori tiroidei più frequenti: -CA papillare 70% -CA follicolare 15% -CA anaplastico 5% -CA midollare 0,5% -Linfoma ( può insorgere nell’hashimoto ) -CA metastatici (Polmonare,Mammario,Esofageo,Melanoma)