Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it

1. Centro Malattie della Tiroide
Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
Trattamento e Follow-up dei
Tumori Tiroidei Differenziati
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia, Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
2007
Michele Zini 2007

2. American
Association of
Clinical
Endocrinologists
2001
British
Thyroid
Association
2002
Società Italiana di
Endocrinologia
Associazione
Italiana di Medicina
Nucleare
Associazione
Italiana di Fisica in
Medicina
2004

3. National
Comprehensive
Cancer Network
2006
European
Thyroid
Association
2006
American
Thyroid
Association
2006
CNR
MIUR
TIROIDE
2006
Michele Zini 2007

4. DIAGNOSI CITOLOGICA
• Thy1 (C1):
INADEGUATO
Azione: ripetizione
• Thy2 (C2):
NEGATIVO
Azione: gestione multimodale nodo benigno
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5. Michele Zini 2007
DIAGNOSI CITOLOGICA
• Thy3 (C3):
DUBBIO (neoformazione follicolare)
Azione: chirurgia
• lobectomia (senza esame istologico
intraoperatorio)
• tiroidectomia totale (se coesiste patologia nodulare
controlaterale)
• lobectomia
• tiroidectomia totale se:
•
•
•
•
nodo > 4 cm. oppure
familiarità per ca. tiroideo oppure
pregressa irradiazione oppure
marcate atipie cellulari

6. DIAGNOSI CITOLOGICA
• Thy4 (C4):
SOSPETTO
Azione: chirurgia
• lobectomia tiroidea con esame istologico
intraoperatorio ed eventuale totalizzazione
• Thy5 (C5):
POSITIVO
Azione: chirurgia
• tiroidectomia totale
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7. STADIAZIONE PREOPERATORIA
• ecografia del collo
• lobo controlaterale
• linfonodi area centrale del collo
• linfonodi aree laterali del collo
• TAC, RMN, PET: non indicate di routine
in fase preoperatoria
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8. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T
- tiroidectomia totale o quasi-totale
- lobectomia indicata in:
-
carcinoma papillare var. classica
isolato
piccolo
basso rischio
con linfonodi negativi
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9. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T
Michele Zini 2007

10. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T
• carcinoma papillare ≤ 1 cm. N-:
• lobectomia
• carcinoma follicolare minimamente invasivo
<1 cm:
• lobectomia
• in tutti gli altri casi di carcinoma papillare o
follicolare:
• tiroidectomia totale + RAI ablativo
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11. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T
E’ consentita la LOBECTOMIA se sono
soddisfatti tutti i seguenti criteri:
• diametro < 1 cm.
• unifocale
• no estensione extratiroidea
• età 15-45
• no pregressa irradiazione
• non familiarità
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12. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T
Quesito non risolto
La reale estensione di malattia è nota
solo dopo l’intervento chirurgico !
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13. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N
area 6
• Deve essere considerato per tutti i casi di
carcinoma papillare (ATA: anche Hurthle)
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14. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N
area 6
• Solo nei pazienti ad alto rischio
• Solo nel caso di linfonodi positivi
• Non è necessario nei carcinomi follicolari
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15. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N
aree 2-3-4
• Lo svuotamento del compartimento laterale
deve essere eseguito nei pazienti con
metastasi linfatica dimostrata con biopsia
e/o dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio
dell’ago, oppure in caso di secondarietà
palpabili alla esplorazione chirurgica
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16. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N
aree 2-3-4 (ATA anche area 5)
• Lo svuotamento del compartimento laterale
deve essere eseguito nei pazienti con
metastasi linfatica dimostrata con biopsia
• Solo nel caso di linfonodi positivi
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17. STADIAZIONE
• La stadiazione AJCC/UICC completa
è raccomandata per tutti i pazienti con
carcinoma tiroideo differenziato
– valutazione prognostica
– pianificazione del follow-up
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18. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO
con RADIOIODIO
• La ablazione con radioiodio è raccomandata
per:
• pazienti stadio TNM III e IV
• pazienti stadio TNM II <45 anni
• la maggior parte dei pazienti stadio TNM II
>45 anni
• pazienti stadio TNM I con
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– malattia mutifocale o
– metastasi linfatiche o
– estensione extratiroidea
– invasione vascolare
– varianti istologiche aggressive

19. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO
con RADIOIODIO
 pT 1a N 0 M 0 con diametro ≤ 1 cm
 trattamento non indicato
 pT 1a N 0 M 0 con diametro > 1 cm e
stadiazioni superiori
 trattamento indicato
 dose di radioiodio non
precisata
 se con rhTSH: 100 mCi
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20. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO
con RADIOIODIO
 in tutti i pazienti con
iodocaptazione alla scintigrafia
 tutti i tumori con diametro > 1 cm
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21. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO
con RADIOIODIO
Rischio molto basso
Rischio basso
Rischio alto
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22. RADIOTERAPIA ESTERNA
Indicata in:
- pazienti di età > 45 anni con
- chirurgia incompleta o
- recidiva locale o
- infiltrazione
vie
aeree
superiori,
digestive o dei tessuti molli (pT 4 N 1 M x ,
stadio TNM IV)
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23. RADIOTERAPIA ESTERNA
Indicata in:
- pazienti di età > 45 anni con
- massiva
estensione
extratiroidea
all’intervento chirurgico e
- elevata probabilità di malattia residua
microscopica
- macroresiduo postchirurgico
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24. RADIOTERAPIA ESTERNA
Indicata in:
- mancata radicalità chirurgica,
in particolare se il residuo non
capta il radioiodio
- recidiva
locale
non
iodocaptante con alto rischio
chirurgico
- terapia
palliativa
delle
metastasi
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25. RADIOTERAPIA ESTERNA
Indicata in:
- età > 45 anni
- T4a
Questa è l’unica linea-guida che raccomanda
la radioterapia esterna adiuvante
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26. FOLLOW-UP
- Nei pazienti a basso rischio che
hanno ricevuto trattamento ablativo e
che
hanno
ecografia
cervicale
negativa e Tg indosabile durante
terapia soppressiva:

misurazione
della
Tg
dopo
sospensione
di tiroxina o stimolo
con rhTSH
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27. FOLLOW-UP
- Dopo la prima WBS eseguita dopo la
terapia ablativa/adiuvante, i pazienti
a basso rischio con Tg negativa ed
ecografia cervicale negativa non
necessitano WBS di routine durante il
follow-up (grado A)
- La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo
la terapia ablativa può essere utile
nei casi a rischio alto o intermedio
(grado C)
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28. FOLLOW-UP
- La ecografia del collo deve essere
eseguita
6 e 12 mesi dopo
l’intervento e poi ogni anno per
almeno 3-5 anni, in base al profilo di
rischio del paziente e ai livelli di Tg,
per esaminare:
- letto tiroideo
- linfonodi area centrale
- linfonodi aree laterali
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29. FOLLOW-UP
- Nei pazienti a basso rischio:
- Tg basale
- ecografia cervicale
- Nei pazienti a rischio medio e alto,
dopo 1 anno dalla terapia ablativa:
- Tg
dopo
stimolazione
esogena
o
endogena del TSH (Ab anti-tireoglobulina
negativi)
- ecografia cervicale
- WBS opzionale
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30. TRATTAMENTO
delle RECIDIVE e delle METASTASI
-
L’ordine gerarchico del trattamento
delle metastasi è:
1) exeresi
chirurgica
della
malattia
locoregionale in pazienti potenzialmente
curabili
2) radioiodio
3) radioterapia esterna
4) semplice osservazione in pazienti con
malattia stabile e asintomatica
5) arruolamento in trial sperimentali di
chemioterapia
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31. TRATTAMENTO
delle RECIDIVE e delle METASTASI
-
la recidiva locoregionale dovrebbe
essere sottoposta in prima istanza ad
escissione chirurgica
nelle lesioni di modeste dimensioni
con
sufficiente
iodocaptazione
è
possibile ricorrere al radioiodio
le recidive in distretti non aggredibili
chirurgicamente
dovrà
essere
considerata
la
possibilità
di
trattamento radiante esterno
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32. TRATTAMENTO
delle METASTASI A DISTANZA
-
il radioiodio è adeguato per le
metastasi
microscopiche
(a
tipo
miliare polmonare)
è meno efficace nelle metastasi
macroscopiche
POLMONE
- trattamento di scelta: radioiodio
- chirurgia nelle lesioni singole
SCHELETRO
- trattamento di scelta:
tecnicamente possibile
chirurgia
se
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33. TRATTAMENTO
delle METASTASI A DISTANZA
-
-
SNC: chirurgia
radioiodio
radioterapia
osso: chirurgia
radioiodio
radioterapia
bisfosfonati
altre sedi extracervicali
chirurgia se resecabile
radioiodio se iodocaptante
chemioterapia
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34. TRATTAMENTO
delle RECIDIVE LOCOREGIONALI
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35. TRATTAMENTO delle METASTASI
con rhTSH + RADIOIODIO
-
al
momento
non
ci
sono
dati
sufficienti
per
raccomandare
la
terapia con 131-iodio mediata da
rhTSH (grado D)
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36. TRATTAMENTO delle METASTASI
con rhTSH + RADIOIODIO
-
L’impiego di rhTSH nella
terapia è ristretto a casi
specifici:
- ipopituitarismo
- cardiopatia
ischemica
o
scompenso cardiaco
- storia clinica di psicosi da
ipotiroidismo
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37. TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA • eseguire ecografia del collo ed
torace/addome, scintigrafia ossea
• se tali indagini sono negative:  PET
ev.
TAC
• se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o
radioterapia esterna
• se tutte le indagini risultano negative: 131-iodio
100-150 mCi
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38. TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA -
-
La terapia empirica con 131-iodio (100-200
mCi) può essere considerata in pazienti con
TIREOGLOBULINA
ELEVATA
O
IN
INCREMENTO in cui le metodiche di
immagine non hanno identificato sedi
neoplastiche (grado C)
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39. BIBLIOGRAFIA
AACE/AAES Thyroid Carcinoma Task Force
AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma
Endocr Pract 7: 202-220, 2001.
American Thyroid Association
Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
National Comprehensive Cancer Network
Thyroid carcinoma - 2006
European Thyroid Cancer Taskforce.
European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the
follicular epithelium.
Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):787-803.
Progetto Oncologia CNR/MIUR
Tiroide - 2006
http://progettooncologia.cnr.it/strategici/tiroide/indice-ti.html
Società Italiana di Endocrinologia - Associazione Italiana di Medicina Nucleare - Associazione Italiana di
Fisica in Medicina
Linee guida sul carcinoma differenziato della tiroide (2004)
http://www.societaitalianadiendocrinologia.it/slib/sdld/lineeguida-k-tir.pdf
Watkinson JC; British Thyroid Association.
The British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer in adults.
Nucl Med Commun. 2004 Sep;25(9):897-900.
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40. Queste diapositive e tutte le linee-guida rimarranno
disponibili (in formato integrale gratuito)
per 1 mese all’indirizzo:
http://mio.discoremoto.alice.it/michelezini
Le linee-guida sono disponibili (in formato integrale gratuito)
per i Soci AME all’indirizzo:
http://www.associazionemediciendocrinologi.it
Pagina “Aggiornamenti / Formazione”
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