A cura di Nicola Rizzo. La gravidanza è un periodo molto bello della vita di una donna, ma non sempre le cose procedono senza problemi. Alcuni di questi sono particolarmente importanti e possono mettere a rischio la salute della mamma e del bambino. La Preeclampsia, che si manifesta con un aumento della pressione arteriosa e con la perdita di proteine nelle urine, ha un decorso rapidamente ingravescente, talora fulminante, e può danneggiare molti organi materni tra cui cervello, fegato, rene, cuore e sistema circolatorio. Spesso si accompagna a una grave alterazione del sistema della coagulazione, con seri rischi sia emorragici che trombotici. In più compromette quasi inevitabilmente la funzione della placenta e quindi la crescita ed il benessere del feto. Soprattutto nei casi ad esordio in epoche precoci della gravidanza, i danni feto-neonatali comportano disabilità permanenti a causa della prematurità. È importante pertanto la diagnosi precoce unitamente alla sorveglianza clinica mirata a cogliere precocemente i segni di eventuali complicazioni, al fine di programmare il parto nel momento più opportuno sia per la madre che per il bambino. Su queste basi questo corso, a più voci di Specialisti scelti in base al loro specifico expertise, si pone l'obiettivo di un aggiornamento del trattamento dell'Ipertensione in gravidanza sulle più recenti linee guida della International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ISSHP per il miglioramento dei sistemi di valutazione e di misurazione dell'efficienza e appropriatezza delle prestazioni nei livelli di assistenza.

1. La gestione della
preeclampsia
Nicola Rizzo
Clinica Ostetrica e Medicina dell’Età
Prenatale

2. La gestione della preeclampsia
Sinossi
• Aspetti generali
• Trattamento anti-ipertensivo
• Profilassi anti-convulsivante
• Monitoraggio materno-fetale
• Timing del parto

3. Aspetti generali
• Evitare la tendenza a distinguere una forma
lieve-moderata da una forma grave di
preeclampsia
• Lasciare all’ambito della ricerca la
distinzione tra una forma ad insorgenza
precoce e una tardiva
• Gestire in regime ospedaliero la fase iniziale
della definizione diagnostica
• In seguito gestire in regime ambulatoriale se:
paziente stabile e compliante

4. Indicazioni ad una attenzione più stretta
presso un centro attrezzato (ISSHP, 2018)
• Insorgenza o ricorrenza di cefalea
• Scotomi
• Nauseavomito
• Epigastralgia
• Oliguria
• Ipertensione grave
• Peggioramento degli indici di laboratorio
(creatinina, transaminasi, piastrinemia)
• IUGR e anomalie del Doppler

5. La gestione della preeclampsia
Sinossi
• Aspetti generali
• Trattamento anti-ipertensivo
• Profilassi anti-convulsivante
• Monitoraggio materno-fetale
• Timing del parto

6. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy
ABALOS E, Cochrane Database Syst Rev. 2014
Outcome N° of
studies
N° of partecipants RR
(95% CI)
Severe hypertension 20 2558 0.49 (0.40,0.60)
Proteinuria/PE 23 2851 0.93 (0.80,1.08)
Fetal/neonatal death 27 3230 0.71 (0.49,1.02)
Preterm birth (<37 wk) 15 2041 0.96 (0.85,1.10)
SGA 20 2586 0.97 (0.80, 1.17)

7. • 95 sites, 16 countries
• # 957 randomized subjects
• Target
– Tigh control: 85mmHg (dia)
– Less tigh: 100mmHg (dia)
• Mean diastolic BP achieved
– Tigh control: 85.2+-0.3
– Less control 89.9+-0.3
Less-tight versus tight control
of hypertension in pregnancy - CHIPS Trial
Magee et al N. Engl. J Med 2015,372:407

8. Less-tight versus tight control
of hypertension in pregnancy - CHIPS Trial
Magee et al N. Engl. J Med 2015,372:407
Outcome Less tigh (%) Tigh (%) RR
(95% CI)
Severe hypertension 40.6 27.5 1.80 (1.34-2.38)
Secondary composite
maternal outcome
3.7 2.0 1.74 (0.79-3.84)
Primary composite
perinatal outcome
31.4 30.7 1.02 (0.77-1.35)
Thrombocitopenia 4.4 1.6 2.63(1.15-6.05)

9. Il trattamento anti-ipertensivo
(ISSHP)
• Da effettuare sempre
• Target: <85mmHg (diastolica);
<160mmHg (sistolica)
• Farmaci: labetalolo, nifedipina,
metildopa
• Riduce la incidenza dell’evoluzione
verso l’ipertensione grave
• Non ha effetti negativi sull’outcome
perinatale

10. La gestione della preeclampsia
Sinossi
• Aspetti generali
• Trattamento anti-ipertensivo
• Profilassi anti-convulsivante
• Monitoraggio materno-fetale
• Timing del parto

11. Profilassi anti-convulsivante
• Evidenze indicano che previene
(dimezza) la insorgenza di eclampsia
(Duley et al Cochrane Databe Syst. Rev 11.
2010)
• L’uso del MgSO è raccomandato
(ISSHP, 2018)
• Durata: per 24 h dopo il parto

12. Indicazione alla profilassi anti-
convulsivante
• Ipertensione grave (>159109 mmHg)
+
• Proteinuria
oppure
• Segni premonitori di eclampsia
• Cefalea grave
• Scotomi ripetuti
• Cloni
Magpie Trial Lancet 2002,1887

13. La gestione della preeclampsia
Sinossi
• Aspetti generali
• Trattamento anti-ipertensivo
• Profilassi anti-convulsivante
• Monitoraggio materno-fetale
• Timing del parto

14. Monitoraggio materno
(ISSHP, 2018)
• Clinico
– Misurazioni ripetute della PA; diuresi (ogni giorno)
– Segni e sintomi: cefalea, epigastralgie, dolore
ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iper-
reflessia, cloni, segni di alto, parestesie, confusione
mentale, disorientamento), disturbi visivi (scotomi,
visione offuscata, cecità transitoria), dispnea
• Laboratorio
– Proteinuria 24h (se non già eseguito)
– Emocromo con piastrine, transaminasi, creatininemia,
uricemia (almeno 2 volte alla settimana e correlata al
quadro clinico)

15. Monitoraggio fetale
• < 27 sett (con frequenza variabile)
–BCF
–Biometria, AFI o MTV
–Doppler utero-placentare
• > 27 sett
–Biometria (ogni 2 settimane)
–NST, AFI o MTV, Doppler (frequenza
variabile)

16. La gestione della preeclampsia
Sinossi
• Aspetti generali
• Trattamento anti-ipertensivo
• Profilassi anti-convulsivante
• Monitoraggio materno-fetale
• Timing del parto

17. La gestione della preeclampsia
Sinossi
• Aspetti generali
• Trattamento anti-ipertensivo
• Profilassi anti-convulsivante
• Monitoraggio materno-fetale
• Timing del parto

18. Timing del parto – ISSHP (2018)
Condizioni Instabili
• Ipertensione incontrollabile
• Ossimetria materna <90%
• Progressivo deterioramento di
• Funzione epatica
• Creatininemia
• Emolisi
• Piastrinemia
• Insorgenza di sintomi neurologici
(cefalea intrattabile, scotomi ripetuti,
eclampsia)
• Abruptio
• RED, CTG non-rassicurante, MEF
PARTO
<24
offerta
IVG
Sett. >37
PARTO
MEDICINA MATERNO-FETALE
ATTESA
•Profilassi RDS (<34 set)
•Monitoraggio materno-fetale
34

19. Parto
• La preeclampsia non rappresenta una
indicazione al taglio cesareo
• Raccomandata l’analgesia loco-regionale
• Monitoraggio fetale continuo
• Stretto controllo delle condizioni materne
• Terapia anti-ipertensiva per os (nifedipina) o
ev (labetalolo)
• Limitare il carico idrico a 60-80mlora (rischio
di edema polmonare)

20. Post-partum
• 13 delle crisi eclamptiche e molte altre
complicazioni si manifestano nel post-
partum
• Controllare la PA ogni 4-6 ore per almeno 3
giorni (ISSHP) e le condizioni cliniche
materne
• Profilassi con MgSO per 24H
• Continuare terapia anti-ipertensiva per
almeno 3-6 giorni (ISSHP) (salvo ipotensione)
• Ripetere esami di laboratorio subito dopo il
parto e in seconda giornata
• Controllo a 1 settimana dalla dimissione e a
3 mesi

21. Fine