Downloaded 115 times
![2. Đè ép ngay vào động mạch 3. Giữ yên lực đè ép này trong 5 phút 2. Chuẩn bị mẫu cho Phòng
Xét nghiệm
1. Đuổi bóng khí ra ngoài ống tiêm 2. Đóng nắp kim hoặc tháo kim khỏi ống tiêm và đậy ống
tiêm 3. Lăn ống tiêm giữa các ngón tay để trộn đều máu với Heparin 4. Để ngay mẫu vào túi
nước đá 3. Dán nhãn
1. Các thông tin xác định bệnh nhân 2. Thờigian lấy mẫu 3. FiO2 lúc lấy được mẫu 4. Thân nhiệt
bệnh nhân 4. Chuyển mẫu nhanh đến Phòng Xét nghiệm 6. Các biến chứng
1. Tổn thương dây thần kinh 2. Thiếu máu cục bộ bàn tay và cổ tay
1. Luôn thực hiện Allen Test trước khi chích động mạch quay 3. Chảy máu
1. Nhất là khi chích động mạch cánh tay và động mạch đùi
B. Phân tíchkhí máu động mạch
Khí máu động mạch cung cấp các thông tin: 1] Sự oxy hóa máu qua trao đổi khí tại phổi. 2] Thải
Carbon dioxide (CO2) qua hô hấp. 3] Cân bằng hoặc mất kiềm – toan trong dịch ngoại bào
(ECF).
Khí máu bình thường Động mạch Tĩnh mạch pH 7.35 - 7.45 7.32 - 7.42 pH = - log [H+].
PaO2 80 to 100 mm Hg. 28 - 48 mm Hg PaO2 là áp suất phần của O2 hòa tan trong máu. Sơ sinh = 40-70
mm Hg. Người già = 80 - (tuổi - 60) (đến tuổi 90)
HCO3 22 to 26 mEq/liter (21–28 mEq/L) 19 to 25 mEq/liter HCO3 là kết quả được tính toán.
PaCO2 35-45 mm Hg 38-52 mm Hg
85](https://image.slidesharecdn.com/xb2ayvaoqxyoaee5r9ho-signature-6582203787743ad63ec4b7a68f278cb8f12ee8c831a1d1386c81ca0e9019632b-poli-161214150723/85/TH-C-T-P-LAM-SANG-PDF-98-320.jpg)
![B.E. –2 to +2 mEq/liter Kiềm dư là kết quả được tính toán. Kiềm dư phản ảnh lượng bicarbonate dư hoặc
thiếu trong hệ thống. Kiềm dư có giá trị âm cho biết thiếu kiềm trong máu. Nếu kết quả nằm ngoài
khoảng giá trị bình thường (-2 to +2 mEq) thì chuyển hóa là nguyên nhân gây ra sự bất thường này. Định
nghĩa kiềm dư: là lượng ion H+ cần để làm cho pH máu về 7.35 khi pCO2 được điều chỉnh đến bình
thường. Kiềm dư > +3 = kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis) Kiềm dư < -3 = toan chuyển hóa
(metabolic acidosis)
SaO2 95% to 100% 50 - 70%
Các bước phân tíchkết quả khí máu động mạch
Bước 1 - Đánh giá pH pH <7.35 → toan pH = 7.35 - 7.45 → bình thường pH > 7.45 → kiềm Bước 2 -
Xác định nguyên nhân hô hấp
PaCO2: Bình thường: 35 - 45 mmHg (4.6 - 6 kPa) Toan hô hấp (Respiratory acidosis) > 45 mmHg
(> 6 kPa) Kiềm hô hấp (Respiratory alkalosis) <35 mmHg (< 4.6 kPa)
Bước 3 - Xác định nguyên nhân chuyển hóa
HCO
3
- Bình thường: 22 - 26 mEq/L Toan chuyển hóa (Metabolic acidosis) <22 mEq/L Kiềm
chuyển hóa (Metabolic alkalosis) > 26 mEq/L
BE (Kiềm dư): Bình thường: -2 to +2 mmol/L Toan chuyển hóa (Metabolic acidosis) > -2 mmol/L
Kiềm chuyển hóa (Metabolic alkalosis) > +2 mmol/L
Bước 4 – Đánh giá mức độ bù trừ Xét pH, PaCO
2
, và B.E. / HCO
3
- để xác định sự bù trừ. ✓ Toan hô hấp đơn thuần (PaCO2 cao, [HCO3-] bình thường, pH thấp) thì bù trừ
là gia tăng
[HCO3-] để pH trở về bình thường. ✓ Kiềm hô hấp thì bù trừ là giảm [HCO3-]. ✓ Toan chuyển hóa
đơn thuần ([HCO3-] thấp, PaCO2 bình thường, pH thấp) thì bù trừ là giảm
PaCO2. ✓ Kiềm chuyển hóa thì bù trừ là tăng PaCO2. Kết quả của sự bù trừ là làm cho pH trở về
khoảng bình thường 7.35 - 7.45. Toan chuyển hóa
PaCO2 giảm 1.2 mmHg cho mỗi 1 meq/L bicarbonate bị giảm Kiềm chuyển hóa
PaCO2 tăng 6 mmHg cho mỗi 10 meq/L bicarbonate gia tăng
86](https://image.slidesharecdn.com/xb2ayvaoqxyoaee5r9ho-signature-6582203787743ad63ec4b7a68f278cb8f12ee8c831a1d1386c81ca0e9019632b-poli-161214150723/85/TH-C-T-P-LAM-SANG-PDF-99-320.jpg)
![Toan hô hấp cấp
Bicarbonate tăng 1 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 gia tăng Toan hô hấp mãn
Bicarbonate tăng 4 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 gia tăng Kiềm hô hấp cấp
Bicarbonate giảm 2 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 bị giảm Kiềm hô hấp mãn
Bicarbonate giảm 4 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 bị giảm Bước 5 – Trong trường hợp TOAN
CHUYỂN HÓA
1] Tính khoảng trống anion (anion gap): Anion gap = Na+ - [Cl- + HCO3-] Bình thường anion gap = 12
mmol/L (10 - 14 mmol/L)
2] Căn cứ trên anion gap và bệnh sử của bệnh nhân để suy luận:
✓ Toan hoá và anion gap bình thường (Normal anion gap acidosis):
Nguyên nhân phổ biến là mất bicarbonate qua đường thận hoặc đường tiêu hóa.
01. Toan chuyển hoá anion gap bình thường (Normal anion gap metabolic acidosis) còn gọi là toan hóa
chlor máu cao (hyperchloremic acidosis), là do thận tái hấp thu Cl− thay vì tái hấp thu HCO3− và Na. Có
nhiều loại dịch tiêu hóa rất giàu bicarbonate (mật, tụy, ruột non); mất dịch tiêu hóa do tiêu chảy, ống dẫn
lưu, hoặc lỗ dò có thể gây toan hóa. Sau phẫu thuật ureterosigmoidostomy (cắm các niệu quản vào đại
tràng sigma sau tắc nghẽn hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ bàng quang ), đại tràng sẽ tiết dịch và làm mất
bicarbonate do trao đổi với Cl− trong nước tiểu và hấp thu ammonium trong nước tiểu, ammonium sẽ
tách ra thành NH3+ và H+. Mất HCO3- thường đi cùng với gia tăng Cl- huyết tương. Do vậy anion gap
bình thường. Nguyên nhân (DURHAM):a) Tiêu chảy (diarrhea): HCO3- và nước bị mất. b) Chuyển niệu
quản (ureterosigmoidostomy): Nước tiểu từ niệu quản có thể bị chuyển qua đạitràng sigma vì bệnh lý (dò
iệu quản – đạitràng) hoặc sau phẫu thuật bàng quang. c) Toan hóa do ống thận (Renal tubular acidosis):
các tế bào ống thận bị rối loạn chức năng gây ra thất thoát HCO3- và ứ Cl-. d) Bội thực
(Hyperalimentation) e) Acetazolamide f) Các nguyên nhân khác: dò tụy, nuốt cholestyramine, và calcium
chloride (CaCl), có thể làm gia tăng thất thoát HCO3- qua đường tiêu hóa.
02. Toan chuyển hoá tăng anion gap
Nguyên nhân phổ biến của toan chuyển hóa tăng anion gap là ketoacidosis, lactic acidosis, suy thận, và
nuốt độc chất. Suy thận gây ra toan hóa tăng anion gap acidosis là do giảm tiết acid và giảm tái hấp thu
bicarbonate. Tích tụ sulfates, phosphates, urate, và hippurate làm tăng anion gap. Các độc hất có thể có
chuyển hóa tạo acid hoặc làm phát sinh lactic acidosis.
87](https://image.slidesharecdn.com/xb2ayvaoqxyoaee5r9ho-signature-6582203787743ad63ec4b7a68f278cb8f12ee8c831a1d1386c81ca0e9019632b-poli-161214150723/85/TH-C-T-P-LAM-SANG-PDF-100-320.jpg)
Uploaded bySoM
THỰC TẬP LÂM SÀNG.PDF
Tài liệu hướng dẫn thực tập lâm sàng bộ môn nhiễm của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch nhằm cung cấp chỉ dẫn cho sinh viên về quy trình thực tập tại bệnh viện, bao gồm các nội quy, quy định và mục tiêu học tập. Sinh viên sẽ tham gia khám bệnh, giao tiếp với bệnh nhân và học hỏi từ bác sĩ trong môi trường y tế. Tài liệu cũng mong nhận được ý kiến phản hồi để cải thiện cho các bản sau.
More Related Content
Similar to THỰC TẬP LÂM SÀNG.PDF
THỰC TẬP LÂM SÀNG.PDF
- 1. Tài liệu hướngdẫn THỰC TẬP LÂM SÀNG BỘ MÔN NHIỄM 2011 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
- 2. LLôôøøii nnooùùii ññaaààuu Thựctập lâm sàng là nét đặc thù trong việc học của sinh viên y khoa. Đây chính là thời gian mà các bạn sinh viên học cách để trở thành người bác sĩ qua những công việc khám bệnh và giao tiếp với bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân, học tập kinh nghiệm của các thầy và đàn anh, giao tiếp và làm việc với các cộng sự trong môi trường bệnh viện. Bộ môn Nhiễm đã biên soạn Tài liệu hướng dẫn thực tập lâm sàng để phục vụ cho việc dạy và học lâm sàng bệnh học Nhiễm của sinh viên hệ chính qui dài hạn và sinh viên hệ đào tạo liên thông của trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch theo mục tiêu đào tạo “Bác sĩ hướng về cộng đồng”. Rất mong nhận được ý kiến đóng góp từ quí đồng nghiệp và phản hồi từ các bạn sinh viên để tài liệu này được hoàn chỉnh hơn trong những lần tái bản sau. Tháng 9 năm 2011 Bộ môn Nhiễm
- 3. MỤC LỤC Trang 1.Lời nói đầu 2. Mục lục 3. Nội quy thực tập lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới 4. Luân khoa và trình bệnh án trong 1 đợt thực tập 5. Sơ đồ các khoa tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới 6. Qui định thực tập 7. Nội quy trực đêm 8. Bảng kiểm thực tập tại các khoa 9. Bệnh án 10. Trình tự làm bệnh án thần kinh 11. Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương 12. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt rét 13. Các thủ thuật tại khoa Hồi sức cấp cứu 14. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng huyết 15. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết 16. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân uốn ván 17. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân thủy đậu 18. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân quai bị 19. Tiếp cận bệnh nhân tiêu chảy 20. Tiếp cận bệnh nhân viêm gan 21. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 22. Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp sốt kéo dài 23. Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp sốt phát ban 24. Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp viêm họng giả mạc 25. Tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp vàng da 26. Lịch tiêm chủng 1 3 4 5 6 7 17 25 32 53 55 89 94 100 103 107 111 114 121 125 130 134 135 141
- 4. TRƯỜNG ĐẠI HỌCY KHOA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM PHẠM NGỌC THẠCH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BỘ MÔN NHIỄM ---------------- NỘI QUI THỰC TẬP LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI (Áp dụng cho sinh viên Y4 và CT3) Khi đến thực tập tại BV Bệnh nhiệt đới, sinh viên Y4 và CT3 phải tuân thủ nội quy sau: A. HÀNH CHÍNH 1. Nhận Giấy giới thiệu thực tập của phòng Kế hoạch Tổng hợp BV Bệnh nhiệt đới và điền đầy đủ các chi tiết vào Giấy giới thiệu. 2. Trình Giấy giới thiệu thực tập của phòng Kế hoạch Tổng hợp cho Bác sĩ Trưởng/Phó Khoa hoặc Giảng viên khi đến khoa. B. THỜI GIAN THỰC TẬP 1. Các buổi sáng từ thứ hai đến thứ sáu: 8g00 – 11g00. 2. Bộ môn điểm danh sinh viên trong thời gian từ 8g00 – 11g00. Nếu lúc điểm danh, sinh viên không có mặt tại khoa đang thực tập và không báo cho giảng viên hướng dẫn hoặc tổ trưởng thì bị xem là vắng mặt buổi thực tập đó. Sinh viên nghỉ quá 20% số buổi thực tập sẽ không được dự thi thực tập. 3. Không ngồi tại canteen bệnh viện sau 8 giờ sáng. 4. Trực đêm: từ 19g00 đến 7g00 sáng hôm sau vào các ngày từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần. Trình diện bác sĩ trực (xem bảng phân công trực của bệnh viện có treo tại khoa) Tham gia vào các hoạt động khám và điều trị bệnh tại khoa trực: khám bệnh, làm bệnh án khi có bệnh nhân mới, ghi hồ sơ bệnh án của bệnh viện, kiến tập hoặc thực tập các thủ thuật hồi sức. Chọn 1 bệnh án để giao ban trực vào sáng hôm sau. Khi hết giờ trực đêm,trình sổ trực để bác sĩ trực xác nhận. C. TÁC PHONG1. Trang phục Phải có nón, khẩu trang, áo blouse, bảng tên khi đến thực tập tại các khoa. Thay dép khi đi vào Khoa CC- HSTC-CĐ Người lớn hoặc Khoa CC-HSTC-CĐ Trẻ em. Để giỏ xách, cặp, giày đúng nơi qui định của khoa. Tuân thủ nghiêm chỉnh các quy định chống nhiễm khuẩn của bệnh viện. 2. Quan hệ Tôn trọng các bác sĩ và nhân viên bệnh viện, các bác sĩ giảng viên của Trường ĐHYD,các bác sĩvà các điều dưỡng đi học. Tương trợ, chia sẻ thông tin, phòng học với các đối tượng học viên, sinh viên, học sinh của các trường khác. Tác phong nghiêm chỉnh, ân cần khi tiếp xúc với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Không tham vấn bất kỳ điều gì cho gia đình bệnh nhân nghi ngờ hoặc nhiễm HIV. Nếu cần gặp người nhà bệnh nhân tại các Khoa CC-HSTC-CĐ:xin phép bác sĩ điều trị hoặc giảng viên để gọi điện thoại ra nhà chờ tin và mời người nhà bệnh nhân vào; hoặc chờ đến khi người nhà vào thăm bệnh nhân để gặp. 1
- 5. D. SỬ DỤNGHỒ SƠ BỆNH ÁN, TRANG THIẾT BỊ Mượn hồ sơ bệnh án, các trang thiết bị của khoa phải báo trực tiếp cho bác sĩ hoặc điều dưỡng. Xem hồ sơ bệnh án: khoảng sau 10 giờ sáng, sau khi các bác sĩ và điều dưỡng của khoa đã ghi chép và sử dụng xong hồ sơ bệnh án. Việc không làm: - Mang quá nhiều tập, sách vào khoa để xem trong buổi sáng. - Tụ tập nói chuyện tại khoa thực tập. - Chụp hình các nội dung trong hồ sơ bệnh án của bệnh viện. E. BẢO QUẢN PHÒNGSINH VIÊN,GIẢNGĐƯỜNG Khi ra khỏi phòng sinh viên: - Tắt đèn,tắt quạt, tắt nước,tắt điện - Đóng kín các cửa sổ - Khóa cửa phòng Tuyệt đối không sử dụng phòng sinh viên, giảng đường vào những lý do cá nhân. Không cạy cửa, bẻ khóa phòng sinh viên hoặc giảng đường. Ngày 5 tháng 9 năm 2011 Trưởng Bộ môn BS NGUYỄN THẾ DŨNG 2
- 6. LUÂN KHOA &TRÌNH BỆNH ÁN TRONG 1 ĐỢT THỰC TẬP Y4 Nhóm Khoa Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Nhiễ 8 7 Nhiễ ễ ộ Chuyên tu 3 Nhóm Khoa Tuần 1 2 3 4 5 1 Nhiễm VA/ Nhiễm C 1 2 CCNL/ Nhiễm B 4 3 CCTE/ Nhiễm E 2 4 Nhiễm A 5 5 Nhi B 3 3
- 7. BV BỆNH NHIỆTĐỚI Phòng khám Canteen Di tích nhà tù Chợ Quán Nhiễm Việt Anh 4 CC – HSTC - CĐ Người lớn Khoa Nhi B Khoa Nhi D Khoa Nhiễm B Khoa Nhiễm C Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Lầu 5 Khoa Nhi A Lầu 4 Khoa Nhi C Lầu 3 Khoa Nội A Lầu 2 Khoa Nội B Lầu 1 Phòng/Ban Trệt Phòng Bộ môn BÃI XE Giảng CC – HSTC - CĐ đường Lầu 2 Trẻ em Nhiễm D Lầu 1 Nhiễm E
- 8. Nhiễm A Trệt Xa lộĐông - Tây Hội trường Phòng khám HIV Xét nghiệm
- 9. TRƯỜNG ĐẠI HỌCYKHOA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨAVIỆT NAM PHẠM NGỌC THẠCH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BỘ MÔN NHIỄM ---------------- QUI ĐỊNH VỀ VIỆC THỰC TẬP LÂM SÀNG CHUYÊN KHOA NHIỄM (Áp dụng cho sinh viên Y4 và CT3) I. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Mục tiêu chung của trường Đại học Y 6 năm chính quy tập trung: đào tạo bác sĩ tổng quát hướng về cộng đồng, có khả năng công tác tại các cơ sở y tế từ tuyến trung ương đến tuyến phường xã. Đạihọc Y 4 năm tập trung: đào tạo bác sĩ chuyên tu. 2. Mục tiêu trung gian của Bộ môn Nhiễm - Biết cách tìm hiểu các yếu tố dịch tễ học của 1 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nhiễm. - Biết làm 1 bệnh án truyền nhiễm. - Biết khám và chẩn đoán các bệnh truyền nhiễm thường gặp: sốt rét,viêm màng não, sốt xuất huyết, viêm gan siêu vi, nhiễm HIV/AIDS,uốn ván, cúm, nhiễm trùng huyết, thương hàn, tả, lỵ, quai bị, thủy đậu. II. PHƯƠNG PHÁP HỌC THỰC TẬP - Làm việc theo nhóm - Bảng kiểm mục tiêu học tập của từng khoa lâm sàng - Sổ thực tập lâm sàng - Trình bệnh án - Học với các bác sĩ của bệnh viện - Trực đêm và giao ban mỗi buổi sáng III. PHƯƠNG PHÁP LƯỢNGGIÁ 1. Cách lượng giá: thi cuối đợt thực tập 2. Điều kiện dự thi: - Không vắng mặt quá 20% tổng số buổi thực tập (> 5 buổi đối với CT3 và > 10 buổi đối với Y4) 3. Hình thức thi: ✓ Thi vấn đáp: 5/10đ. ✓ Thi viết: xử trí 02 tình huống bệnh án: 5/10đ Điểm thi thực tập nộp về trường: Điểm thực tập Nhiễm = Điểm thi vấn đáp + Điểm thi xử trí tình huống bệnh án Ngày 5 tháng 9 năm 2011 Trưởng Bộ môn BS NGUYỄN THẾ DŨNG 5
- 10. TRƯỜNG ĐẠI HỌCYKHOA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨAVIỆT NAM PHẠM NGỌC THẠCH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BỘ MÔN NHIỄM ---------------- NỘI QUI TRỰC ĐÊM TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI (Áp dụng cho sinh viên Y4 và CT3) Ngày trực: thứ hai đến thứ sáu hàng tuần. Thời gian trực: từ 19:00 giờ đến 7:00 giờ Nơi trực : Phòng khám, Khoa Nhiễm Việt – Anh, Khoa HSCC Người lớn hoặc Khoa HSCC Trẻ em theo lịch phân công. Nơi nghỉ: phòng sinh viên nam và nữ ở Khu sinh viên. Sinh viên khi đến trực tại các khoa, có nhiệm vụ: - Trình diện với bác sĩ trực. - Tham gia vào các hoạt động khám và điều trị bệnh tại khoa: Khám bệnh, làm bệnh án khi có bệnh nhân mới; kiến tập hoặc thực tập các thủ thuật hồi sức ..... - Chọn 1 bệnh án để giao ban vào sáng hôm sau. - Khi hết giờ trực đêm, trình sổ trực để Bác sĩ trực xác nhận hiện diện. - Giao ban trực đêm với Cán bộ giảng vào sáng các ngày thứ hai đến thứ sáu hàng tuần. Giáo vụ Bộ môn BS Hồ Đặng Trung Nghĩa 6
- 11. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NHIỄM VIỆT ANH BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow 2 Khám được dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski) 3 Khám thần kinh 1 bệnh nhân hôn mê (đồng tử, phản xạ mắt búp bê, kiểu thở, đánh giá vận động) 4 Biết chống chỉ định chọc DNT và chỉ định chụp CT scan sọ não ở bệnh nhân VMN 5 Kiến tập 3 trường hợp chọc DNT 6 Biết biện luận lâm sàng 1 trường hợp viêm màng não 7 Biết biện luận kết quả xét nghiệm dịch não tủy 8 Biết sửdụng lactate trong biện luận chẩn đoán viêm màng não 9 Làm 1 bệnh án viêm màng não/ viêm não hoàn chỉnh 10 Khai thác được các yếu tố dịch tễ sốt rét 11 Chẩn đoán được sốt rét và các thể sốt rét ác tính thường gặp (não, gan, thận, nhiễm toan, thiếu máu) 12 Xem một số đặc điểm tiên lượng nặng trên lam máu sốt rét falciparum (thể tư dưỡng già, thể phân liệt, sắc tố sốt rét) 13 Đọc được khí máu động mạch (chủ yếu thăng bằng kiềm toan) 14 Biết được chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân sốt rét 15 Nắm được nguyên tắc điều trị sốt rét cơn và sốt rét ác tính 16 Làm 1 bệnh án sốt rét ác tính 17 Trình bệnh án tại khoa 18 Trình bệnh án tại Hội trường Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 7
- 12. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA CC – HSTC – CĐ NGƯỜI LỚN BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow 2 Khám và theo dõi, phân độ bệnh nhân sốt xuất huyết 3 Khám và theo dõi, phân độ khó thở bệnh nhân uốn ván 4 Khám và theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết 5 Khám và theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm trùng 6 Khám và theo dõi bệnh nhân hôn mê gan 7 Kiến tập 3 trường hợp theo dõi và săn sóc thở máy 8 Kiến tập mở khí quản; theo dõi và săn sóc sau mở khí quản 9 Kiến tập đặt nội khí quản 10 Kiến tập hồi sức tim – phổi 11 Đọc được khí máu động mạch (chủ yếu thăng bằng kiềm toan) 12 Đọc được phim X quang phổi 13 Biết được nguyên tắc điều trị uốn ván 14 Biết được nguyên tắc điều trị sốt xuất huyết người lớn 15 Biết được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết,sốc nhiễm trùng 16 Trình bệnh án tại khoa 17 Trình bệnh án tại Hội trường 18 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 8
- 13. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA CC – HSTC – CĐ TRẺ EM BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow, Blantyre 2 Khám và theo dõi, phân độ bệnh nhân sốt xuất huyết 3 Khám và theo dõi, phân độ khó thở bệnh nhân uốn ván rốn 4 Khám và theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết 5 Khám và theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm trùng 6 Khám và theo dõi bệnh nhân tay chân miệng 7 Khám và theo dõi bệnh nhân viêm hô hấp 8 Kiến tập 3 trường hợp theo dõi và săn sóc thở máy 9 Kiến tập mở khí quản; theo dõi và săn sóc sau mở khí quản 10 Kiến tập đặt nội khí quản 11 Kiến tập hồi sức tim – phổi 12 Đọc được khí máu động mạch (chủ yếu thăng bằng kiềm toan) 13 Đọc được phim X quang phổi 14 Biết được nguyên tắc điều trị uốn ván rốn 15 Biết được nguyên tắc điều trị sốt xuất huyết trẻ em 16 Biết được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết,sốc nhiễm trùng 17 Trình bệnh án tại khoa 18 Trình bệnh án tại Hội trường 19 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 9
- 14. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NHIỄM A BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Biết làm 1 bệnh án viêm gan siêu vi 2 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan siêu vi và biện luận kết quả 3 Biết cách ghi nhận diễn tiến lâm sàng hàng ngày của bệnh nhân viêm gan. 4 Biết cách nhận định được diễn tiến tốt, xấu của bệnh nhân viêm gan. 5 Biết làm 1 bệnh án tiêu chảy 6 Biết phân biệt tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn và không xâm lấn 7 Biết cách ghi nhận diễn tiến lâm sàng hàng ngày của bệnh nhân tiêu chảy 8 Biết cách nhận định được diễn tiến tốt, xấu của bệnh nhân tiêu chảy. 9 Trình bệnh án tại khoa 10 Trình bệnh án tại Hội trường 11 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 10
- 15. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NHIỄM E BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Biết làm 1 bệnh án nhiễm HIV/AIDS 2 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS 3 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. 4 Kiến tập tư vấn xét nghiệm HIV (+) 5 Khám và theo dõi, phân giai đoạn bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. 6 Trình bệnh án tại khoa 7 Trình bệnh án tại Hội trường 8 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 11
- 16. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NỘI A BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Biết làm 1 bệnh án thủy đậu 2 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh thủy đậu,phát hiện biến chứng 3 Biết làm 1 bệnh án quai bị 4 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh quai bị, phát hiện biến chứng 5 Trình bệnh án tại Hội trường 6 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 12
- 17. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NHIỄM B BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Biết làm 1 bệnh án sốt kéo dài 2 Biết đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài 3 Biết biện luận chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài 4 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh thương hàn, phát hiện biến chứng 5 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh sốt ve mò 6 Trình bệnh án tại khoa 7 Trình bệnh án tại Hội trường 8 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 13
- 18. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NHIỄM C BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Biết làm 1 bệnh án nhiễm siêu vi ở người lớn 2 Khám và theo dõi diễn tiến bệnh sốt xuất huyết ở người lớn, phát hiện dấu hiệu cảnh báo và sốc 3 Khám và theo dõi bệnh nhân có di chứng của nhiễm trùng thần kinh trung ương 4 5 Trình bệnh án tại khoa 6 Trình bệnh án tại Hội trường 7 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 14
- 19. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA NHI B BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Biết làm 1 bệnh án tiêu chảy ở trẻ em 2 Khám và theo dõi diễn tiến tiêu chảy ở trẻ em, phát hiện dấu mất nước và sốc 3 Biết biện luận chẩn đoán nguyên nhân gây tiêu chảy 4 Biết nguyên tắc điều trị tiêu chảy ở trẻ em 5 Biết cách tư vấn dinh dưỡng cho trẻ em bị tiêu chảy 6 Trình bệnh án tại Hội trường 7 Làm 1 bệnh án tại khoa Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 15
- 20. Trường Đại họcY khoa Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Nhiễm Lớp: .................................... Nhóm: ................................ Đợt thực tập: ................................. KHOA XÉT NGHIỆM BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Kiến tập vi sinh lâm sàng 2 Kiến tập labo chẩn đoán bệnh virus 3 4 5 6 7 Nhóm trưởng nhóm thực tập Ngày ... tháng ... năm .... Giảng viên hướng dẫn 16
- 21. BỆNH ÁN I. HÀNHCHÁNH 1. Họ và tên bệnh nhân, giới, tuổi, dân tộc 2. Nghề nghiệp hiện nay, thời gian làm nghề này Trước đây làm những nghề nào, trong thời gian bao lâu 3. Địa chỉ cư ngụ hiện nay, thời gian cư ngụ tại địa chỉ này Trước đây đã cư ngụ ở những nơi nào, trong thời gian bao lâu 4. Ngày nhập viện II. LÝ DO ĐI KHÁM BỆNH/NHẬP VIỆN (Nêu lý do chính làm cho bệnh nhân phải đến khám bệnh và được nhập viện) Lý do chuyển viện và chẩn đoán tuyến trước (nếu có) III. BỆNH SỬ Người khai bệnh: quan hệ như thế nào với bệnh nhân, có biết rõ bệnh sử của bệnh nhân hay không? Nêu các triệu chứng và diễn tiến theo thứ tự xuất hiện của các triệu chứng đó. Chú ý : ▪ Triệu chứng nêu trong lý do nhập viện. ▪ Bệnh nhi: Cho dù bệnh nhi đến khám vì bất cứ lý do gì đều phải hỏi. 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: không bú hoặc không uống được; nôn ói tất cả mọi thứ, co giật, li bì. 4 triệu chứng chính: ho hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề về tai. 1. Thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi nhập viện 2. Triệu chứng 1: - Hoàn cảnh xảy ra, liên quan đến cơ quan nào hoặc vị trí nào trên cơ thể - Tính chất của triệu chứng - Cường độ của triệu chứng - Các yếu tố liên quan đến thời gian • Khởi phát vào lúc nào • Kéo dài trong bao lâu • Xảy ra bao nhiêu lần (tính trong mỗi phút hoặc mỗi giờ hoặc mỗi 24 giờ) - Yếu tố làm cho triệu chứng này nặng hơn - Yếu tố làm cho triệu chứng này giảm đi - Các biểu hiện khác kèm theo - Các xét nghiệm đã được thực hiện để đánh giá triệu chứng này - Các điều trị đã được thực hiện vì triệu chứng này và đáp ứng điều trị ra sao - Triệu chứng này có lan đến nơi nào trong cơ thể không 17
- 22. 3. Triệu chứng2: Mô tả giống cách mô tả triệu chứng 1 Mối tương quan (nếu có) của triệu chứng 2 với triệu chứng 1 4. Triệu chứng 3: Mô tả giống cách mô tả triệu chứng 1 Mối tương quan (nếu có) của triệu chứng 3 với triệu chứng 1, 2 5. Triệu chứng 4: Mô tả giống cách mô tả triệu chứng 1 Mối tương quan (nếu có) của triệu chứng 4 với triệu chứng 1, 2, 3 6. Diễn biến sau khi nhập viện: Thời gian kể từ nhập viện N N N N Tổng trạng - tri giác Sinh hiệu Điều trị Xét nghiệm Triệu chứng 1 Triệu chứng 2 Triệu chứng 3 IV. TIỀN CĂN 1. Tình trạng sức khỏe tổng quát 2. Các bệnh xảy ra lúc nhỏ 3. Những lần nhập viện trước đây (chú ý những lần nằm viện vì các triệu chứng giống lần nhập viện này) vì bệnh nội khoa, ngoại khoa, có truyền máu hay không, có tiền căn chấn thương hay không 4. Tiền căn sản khoa - nhi khoa, chủng ngừa (nếu bệnh nhân là trẻ em) 5. PARA và các chi tiết liên quan đến sản - phụ khoa (bệnh nhân nữ) 6. Tiền căn dị ứng (bản thân và gia đình) 7. Thuốc đang sử dụng: - liều: - số lần dùng mỗi ngày: - thời gian sử dụng: 8. Tiền căn gia đình: - Tuổi và lý do chết của ba/mẹ/anh/chị/em ruột/chồng/vợ/con/các thành viên có quan hệ huyết thống gần với bệnh nhân - Gia đình có tiền căn bệnh tiểu đường hay không? - Gia đình có tiền căn bệnh tim mạch hay không? - Gia đình có tiền căn bệnh tăng huyết áp hay không? 18
- 23. - Gia đìnhcó tiền căn bệnh ung thư nào hay không? - Gia đình có tiền căn bệnh viêm khớp dạng thấp hay không? - Gia đình có tiền căn bệnh tâm thần hay không? - Gia đình có bệnh di truyền nào hay không? 9. Yếu tố xã hội: - Hút thuốc lá (Pack/years): - Rượu: • Bắt đầu uống từ lúc mấy tuổi • Cách uống rượu/bia: ➢Thường uống loại rượu/bia gì ➢Bao lâu thì uống rượu/bia một lần ➢ Lượng rượu/bia trung bình uống trong 1 lần ➢Uống vào lúc no hoặc đói • Đã ngưng uống rượu/bia trong bao lâu - Bệnh nghề nghiệp nào đã có trước đây - Những thói quen xã hội/tôn giáo có ảnh hưởng đến sức khỏe (ví dụ: cạo gió, uống thuốc nam, cách ăn uống, vị giác ưa thích ......) - Sinh hoạt tình dục V. DỊCH TỄ HỌC - Điều kiện môi sinh - Có tiếp xúc nguồn bệnh lây nhiễm nào hay không - Bệnh đang lưu hành của người và gia súc/gia cầm tại nơi bệnh nhân đang sinh sống - Có đi đến hoặc sống trong vùng dịch tễ lưu hành của bệnh nào - Có yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh lây nhiễm nào hay không VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 1. Tổng trạng: tình trạng sức khỏe tổng quát, cân nặng thường có, tăng cân hay sụt cân trong thời gian gần đây, đổ mồ hôi trộm, giấc ngủ, các thói quen, sự ngon miệng 2. Da: rash, ngứa, thay đổi màu da, mảng sắc tố 3. Đầu: nhức đầu, chấn thương mới có 4. Mắt: thị lực, rối loạn thị lực - thị trường, lần khám mắt gần đây nhất 5. Tai: thính lực, ù tai, chóng mặt, nhiễm trùng, xuất tiết 6. Mũi – xoang: chảy máu cam, nghẹt mũi, rối loạn khứu giác 7. Miệng - họng: bệnh răng, lần khám răng gần đây nhất, đau họng, các sang thương trong miệng 8. Cổ: bướu, phì đại các tuyến nước bọt, đau vùng cổ 9. Ngực: bướu, tiền căn có bướu, chảy máu hoặc xuất tiết từ vú, có tự khám vú hay không (nếu là bệnh nhân nữ) 19
- 24. 10. Hô hấp:ho, thở khò khè, ho có đàm (màu sắc, số lượng), khó thở, đau khi hít thở 11. Tim mạch: đau thắt ngực, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở xảy ra theo tư thế, phù, âm thổi ở tim, bệnh sử tăng huyết áp 12. Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, thay đổi thói quen ruột, xuất huyết tiêu hóa, bón, tiêu chảy, đau bụng, tăng vòng bụng 13. Niệu – sinh dục: tiểu khó, số lần đi tiểu, tiểu són, tiểu đêm, xuất tiết trong nước tiểu, lượng nước tiểu, bệnh hoa liễu, các vấn đề về tình dục – khoái cảm, xuất huyết 14. Sản - Phụ khoa: tuổi bắt đầu có kinh, lần có kinh mới nhất, chu kỳ kinh , thời gian hành kinh trong mỗi chu kỳ, tuổi mãn kinh , sử dụng thuốc ngừa thai 15. Cơ – xương - khớp: mỏi cơ, viêm khớp, gout, đau khớp, phì đại hoặc cứng khớp, vọp bẻ 16. Mạch máu ngoại biên: dãn tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch, đi cách hồi, hiện tượng Raynauld 17. Tâm thần kinh: động kinh, ngất, mệt mỏi, yếu/ liệt, thay đổi dáng đi, mất ngủ, lo lắng, cần chăm sóc tâm lý, ý tưởng tự tử 18. Nội tiết: cảm giác nóng/lạnh bất thường, uống nhiều, tiểu nhiều, khát nhiều 19. Huyết học: dễ bị bầm, phản ứng trong truyền máu, chảy máu nhiều, bệnh sử thiếu máu VI. DIỄN TIẾN BỆNH VII. KHÁM 1. Sinh hiệu: Mạch: Nhiệt độ: Huyết áp (tư thế đo, đo 2 tay): Nhịp thở: 2. Tổng trạng – tri giác: Glasgow’s coma scale Quan sát toàn trạng: Tuổi, theo diện mạo của bệnh nhân Tình trạng dinh dưỡng (BMI) Có biểu hiện lo lắng, kích động, rối loạn hành vi, ngôn ngữ hay không Các vết mổ, vết thương (nếu có) mới/cũ, khám các vết mổ, vết thương này Tình trạng vệ sinh cá nhân 3. Da: Cấu trúc: Màu sắc: Nhiệt độ: Dấu véo da: Sang thương da: 20
- 25. Mô tả vịtrí, tính đối xứng, màu sắc, xuất tiết, tính đồng dạng, cảm giác khi sờ chạm, độ cao, độ sâu, di động, biến mất khi đè ép, bong tróc, thay đổi khi tiếp xúc ánh sáng 4. Hạch ngoại biên: Vị trí: Số lượng: Kích thước: Độ chắc: Tính di động: Đau khi sờ: 5. Đầu: Kích thước, hình dạng, tính đối xứng: Chấn thương/Sang thương: 6. Mắt: Vị trí, sắp xếp của 2 mắt: Tuyến lệ: Mi mắt: Củng mạc: Kết mạc: Đồng tử: Phản xạ ánh sáng: Thị trường: Thị lực: Soi đáy mắt: Các chuyển động của mắt: 7. Tai: Khám vành tai, ống tai ngoài, màng nhĩ Thính lực 8. Mũi và xoang: Khám lỗ mũi, niêm mạc mũi, vách mũi Khám cảm giác đau khi sờ vào xoang trán và xoang hàm 9. Miệng và Họng: Quan sát môi, nướu, răng, lưỡi, khẩu cái và hầu họng 10. Cổ: (1) Nhìn, sờ và nghe vùng tuyến giáp (2) Khám sụn thanh quản (3) Nghe âm thổi ở vùng xoang cảnh (4) Nhìn và sờ tĩnh mạch cổ (không sờ tĩnh mạch cổ 2 bên cùng lúc vì bệnh nhân có thể ngất do nghiệm pháp Valsava) (5) Khám các vận động vùng cổ, dấu hiệu cổ gượng (cẩn thận, nếu nghi ngờ có chấn thương cổ) 11. Lưng: Nhìn và cột sống, các cơ lưng, gù/vẹo Đau khi sờ cột sống, các cơ lưng Khám các vận động của cơ lưng 12. Ngực (1) Quan sát cử động hô hấp và công của các cơ hô hấp 21
- 26. (2) Nhìn, sờ,gõ vùng phổi (3) Khám rung thanh (4) Mô tả đặc điểm các âm thanh hô hấp 13. Tim (1) Nhìn và sờ vùng trước tim, mỏm tim (2) Nghe các tiếng tim, các âm thổi, âm rù (chú ý các nghiệm pháp phân biệt các âm thổi, âm rù của ngăn tim phải và trái) Mô tả tiếng thổi: thì nào, cường độ, cao độ, vị trí, hướng lan, tính chất 14. Vú (1) Quan sát vú trong các tư thế: 2 tay buông thõng, 2 tay đưa qua đầu, chống nạnh (2) Mô tả tính đối xứng, độ cong, hình dáng, màu da, co rút da, độ dày, phù, tĩnh mạch nông (3) Nhìn: kích thước núm vú, hình dạng, thụt lõm, rash, loét, xuất tiết (4) Sờ: chú ý các khối, đau khi sờ, cảm giác, hạch nách 15. Bụng: (1) Nhìn: màu da, độ cong, sẹo, khối, béo phì, độ chắc, ascites, phân bố tĩnh mạch, các khối nảy theo nhịp mạch (2) Sờ: mềm, phản ứng dội, điểm đau (3) Gõ: độ căng thành bụng, độ đục, xác định kích thước gan và lách (4) Nghe: nhu động ruột, âm thổi 16. Tứ chi: Nguyên vẹn, biến dạng Vận động, trương lực Có dụng cụ chỉnh hình hay không 17. Khám trực tràng (1) Khám hậu môn và thành trực tràng: xác định các sang thương, ổ viêm, trương lực cơ vòng, các khối bất thường (2) Tìm máu trong phân (3) Nam: khám tiền liệt tuyến 18. Sinh dục (1) Nam: a. Phân bố lông vùng mu b. Khám dương vật: loét, hạch, sẹo, viêm; vuốt nhẹ dọc theo dương vật để đánh giá chất xuất tiết, cảm giác đau. c. Bìu: bướu, phù nề, hạch, loét, kích thước và hình dáng của 2 tinh hoàn); nghiệm pháp soi đèn khi có phù nề (2) Nữ: a. Phân bố lông vùng mu b. Quan sát các cấu trúc của cơ quan sinh dục ngoài, chú ý hạch, sưng nề 22
- 27. c. Khám âmđạo hoặc trực tràng để đánh giá màng trinh, xuất tiết âm đạo, tử cung và phần phụ, túi cùng 19. Khám vùng bẹn: hạch, khối thoát vị, sờ mạch bẹn, âm thổi 20. Khám thần kinh (1) Trạng thái tâm thần, ngôn ngữ, trí nhớ, định hướng thời gian – không gian (2) Khám các dây thần kinh sọ (3) Khám cảm giác (4) Khám tiểu não (5) Khám vận động, trương lực cơ VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN 1. Hành chánh 2. Lý do nhập viện 3. Thời gian bệnh sử tính đến lúc nhập viện 4. Tiền căn - Dịch tễ học 5. Các Triệu chứng/Hội chứng thực thể được sắp xếp theo trình tự đã xuất hiện 6. Các dữ kiện cận lâm sàng đã có IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN 1. Biện luận chẩn đoán lúc nhập viện: Phân tích: - các triệu chứng trong bệnh sử tính cho đến lúc nhập viện, - tiền căn, - thăm khám lúc nhập viện, - các kết quả xét nghiệm Nêu: - chẩn đoán sơ bộ - chẩn đoán phân biệt - các xét nghiệm cần làm tiếp theo 2. Biện luận chẩn đoán hiện tại: Phân tích: - diễn tiến các triệu chứng từ sau nhập viện cho đến hiện tại - thăm khám hiện tại - các xét nghiệm đã được thực hiện Nêu: - Chẩn đoán xác định (nếu có thể), vẫn có trường hợp rất khó tìm được chẩn đoán xác định. X. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM (NẾU CẦN) Nêu các xét nghiệm cần làm thêm để: - có được chẩn đoán xác định hoặc 23
- 28. - Đánh giádiễn tiến bệnh - Đánh giá biến chứng của bệnh - Đánh giá mức độ hồi phục của bệnh - Đánh giá di chứng của bệnh XI. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ A. Có chỉ định nhập viện hay không B. Kế hoạch điều trị ngoại trú C. Trong khi nằm viện 1. Kế hoạch điều trị lúc vừa nhập viện/ tiếp theo sau nhập viện: a. Điều trị không dùng thuốc b. Điều trị bảo tồn dùng thuốc c. Điều trị can thiệp 2. Kế hoạch theo dõi các triệu chứng. Đánh giá đáp ứng điều trị, biến chứng. Xét nghiệm 3. Kế hoạch theo dõi sinh hiệu, chăm sóc bệnh nhân, dinh dưỡng D. Sau khi xuất viện a. Điều trị không dùng thuốc b. Điều trị bảo tồn dùng thuốc c. Điều trị can thiệp d. Lịch theo dõi ngoại trú e. Các triệu chứng gợi ý nhập viện XII. TIÊN LƯỢNG a. Trong đợt điều trị này b. Tiên lượng lâu dài Tài liệu tham khảo 1. Practical guide to the care of the medical patient, Fred F. Ferri, 4th edition, 1998. 2. The Washington Manual of Medical Therapeutics; Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, 31st edition, 2004. 24
- 29. TRÌNH TỰ LÀMBỆNH ÁN THẦN KINH (BS Nguyễn Công Thắng, ĐH Y - Dược TP Hồ Chí Minh) I. BỆNH SỬ Hành chánh 1. Tên BN 2. Tuổi , Giới , Chủng tộc . 3. Tay thuận . Lý do nhập viện (Tính tự nhiên và thời gian ) Triệu chứng bệnh hiện tại 1. Loại triệu chứng . 2. Cách khởi phát . 3. Tiến triển của triệu chứng. 4. Tần suất xuất hiện của triệu chứng. 5. Thời gian của mỗi cơn triệu chứng. 6. Mức độ nặng của triệu chứng. 7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm. 8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc . 9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả . 10. Các chẩn đoán trước đây . Tiền sử y khoa trước đây 1. Chu sanh và quá trình phát triển . 2. Miễn dịch. 3. Các bệnh chính đã mắc. 4. Phẫu thuật. 5. Chấn thương. 6. Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định. 7. Dị ứng . Tiền sử gia đình 1. Cây phả hệ . 2. Những người thân có cùng vấn đề như BN. 3. Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống . 4. Tuổi chết và nguyên nhân chết của người thân. Tiền sử xã hội 1. Trình độ học vấn 2. Nghề nghiệp , bao gồm cả các độc hại nghề nghiệp và chất tiếp xúc. 3. Du lịch. 4. Các vấn đề tại nơi làm việc và ở nhà . 5. Sở thích . 25
- 30. 6. Thói quen, đặc biệt là rượu , thuốc lá , và các loại thuốc khác. 7. Vấn đề tình dục. II. KIỂM TRA CÁC HỆ CƠ QUAN 1. Da. 2. Mắt , tai , mũi , họng . 3. Hô hấp . 4. Tim mạch. 5. Tiêu hóa . 6. Niệu sinh dục. 7. Hệ cơ xương . 8. Nội tiết. 9. Miễn dịch. 10.Thần kinh. 11.Tâm thần . III. KHÁM THẦN KINH Chức năng cao cấp của vỏ não 1. Định hướng về bản thân , không gian và thời gian . 2. Sự chú ý và sự tập trung. 3. Khí sắc và cảm xúc . 4. Sự đánh giá. 5. Trí nhớ: tức thì , gần và xa . 6. Ngôn ngữ và cách nói . 7. Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay , ... 8. Mất dùng động tác ( Apraxia ). Tư thế và dáng bộ 1. Bính thường . 2. Dáng đi thùy trán . 3. Dáng đi của liệt cứng . 4. Dáng đi thất điều (ataxic). 5. Parkinson 6. Bàn chân rơi. 7. Dấu Romberg . DÂY THẦN KINH SỌ A. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá . B. Thị giác (II) : 1. Thị lực mỗi mắt . 2. Thị trường mỗi mắt . 3. Soi đáy mắt . C. Vận nhãn :III , IV , VI . 26
- 31. 1. Đồng tử: a.Kích thước . b. Hình dạng . c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm d. Phản xạ hội tụ nhản cầu. 2. Quan sát mắt : a. Sụp mi . b. Lồi mắt . 3. Vận nhãn : a. Giới hạn vận nhãn : - Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng . - Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ . b. Phối hợp vận nhãn (Conjugate movements) c. Rung giật nhãn cầu - Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu . - Đặc điểm : dọc , ngang , xoay . - Hướng của chiều đánh nhanh. D. Dây tam thoa ( V ) 1. Phản xạ : - Giác mạc . - Cằm giật (Jaw jerk) 2. Cảm giác : sờ nông , đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3 . 3.Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên. E . Dây thần kinh mặt (VII ) : 1. Nhắm mắt . 2. Cười . 3. Nhăn trán. 4. Vị giác (2/3 trước của lưỡi ) F. Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII ) : 1. Thính lực (điếc , giảm thính lực hay ù tai ) 2. Nghiệm pháp Weber . 3. Nghiệm pháp Rinne (dẫn truyền khí / xương) 4. Nghiệm pháp nhiệt , nếu cần thiết . G. Dây lưỡi-hầu (IX) và dây lang thang (X) : 1. Cảm giác sờ lên thành hầu sau . 2. Phản xạ Gag hoặc phản xạ nuốt . 3. Nâng khẩu cái (đều 2 bên hay lệch, dấu vén màng) H. Dây thần kinh phụ ( XI ) : 1. Xoay đầu . 2. Rút vai . 27
- 32. 3. Teo cơức đòn chủm hoặc cơ thang . I . Dây hạ thiệt : 1. Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ . 2. Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ? HỆ VẬN ĐỘNG A. Teo cơ hoặc phì đại cơ (Nêu vị trí) B. Rung giật thớ cơ (Nêu vị trí) C. Vận động bất thường ( Nêuđặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làm giảm bớt ) 1. Run ( Tremor ) 2. Rung giật ( Myoclonus) 3. Loạn giữ tư thế ( Asterixis) 4. Loạn trương lực ( Dystonia) 5. Múa vờn ( Athetosis) 6. Múa giật ( Chorea) 7. Múa vung ( Ballismus) 8. Giật cơ ( Tics) D. Trương lực cơ ( cả tứ chi ) 1. Bình thường . 2. Giảm trương lực . 3. Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity) 4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa ) 5. Paratonia . E. Sức cơ : 1. Sức cơ của từng nhóm cơ : a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình/nặng. b. Thang 5 điểm : 0 = Không cử động . 1 = Cử động phần ngọn chi. 2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang . 3 = Chỉ thắng được trọng lực . 4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu 5 = Mạnh hoàn toàn . 2. Dạng yếu cơ : a. Thần kinh ngoại biên đơn thuần . b. Rễ thần kinh đơn thuần . c. Lan tỏa , đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn . d. Lan tỏa , đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn . e. Tháp ( duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân ) 28
- 33. F . Cáccử động tinh vi : 1. Nhịp ngón tay , ngón chân ( chú ý tần số và độ nhịp nhàng) 2. Các hoạt động thuộc về kỹ năng (vd : khâu nút áo) G. Phối hợp động tác : 1. Ngón tay chỉ mũi . 2. Gót chỉ gối . 3. Các vận động thay đổi nhanh . 4. Hiện tượng dội ( Rebound ) 5. Đi nối gót . HỆ CẢM GIÁC A. Cảm giác nguyên phát : 1. Sờ . 2. Đau ( nông và sâu ) 3. Nhiệt ( nóng và lạnh ) 4. Rung âm thoa . 5. Vị trí ngón . B. Cảm giác vỏ não : 1. Định dạng đồ vật ( Stereognosis) 2. Cảm nhận vẽ trên da ( Graphesthesia) 3. Xác đinh vị trí kích thích . 4. Phân biệt 2 điểm . C. Khoang cảm giác ( nếu có) D. Mất cảm giác kiểu phân ly ( nếu có ) PHẢN XẠ A. Các phản xạ gân xương : 1. Phân độ : 0 = Mất hoàn toàn . 1 = Giảm . 2 = Bình thường . 3 = Tăng . 4 = Tăng kèm theo clonus . 2. Dây thần kinh chi phối phản xạ : a. Px cằm ( dây V ) b. Px nhị đầu ( C5 - C6 ) c. Px cánh tay quay ( C5 - C6 ) d. Px tam đầu ( C7 - C8 ) e. Px Hoffmann ( C8 - T1 ) f. Px bánh chè ( L3 - L4 ) 29
- 34. g. Px gânhố kheo ( L5 - S1) h. Px gót ( S1) B. Các phản xạ nông : 1. Da bụng trên ( T7 - 10 ) 2. Da bụng dưới ( T11 - T12 ) 3. Da bìu ( L1 - L2 ) 4. Lòng bàn chân ( S1 ) 5. Cơ vòng hậu môn ( S4 -S5 ) C. Các phản xạ nguyên phát ( dấu hiệu giải phóng thùy trán ) 1. Phản xạ cầm nắm ( bàn tay và bàn chân ) 2. Phản xạ bú , nút , và gan bàn tay - cằm . 3. Phản xạ Galabellar . HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG ( Chú ý mức độ tổn thương , nếu có ) 1. Đổ mồ hôi . 2. Thân nhiệt . 3. Tím tái hoặc xanh tái . 4. Thiểu dưỡng da và móng . 5. Thay đổi huyết áp theo tư thế . HỆ MẠCH MÁU THẦN KINH 1. Động mạch cánh tay và huyết áp 2 tay . 2. Mạch cảnh ở góc hàm . 3. Tiếng rù ở động mạch cảnh hoặc trên đòn . 4. Động mạch thái dương : sự đau , u cục . SỌ 1. Kích thước , u cục , biến dạng và dị dạng . 2. Âm thổi ở sọ và ổ mắt . 3. Sự đau khi gõ . XƯƠNG SỐNG 1. Biến dạng . 2. Đau . 3. Âm thổi . 4. Dấu kích thích màng não (Kernig - Budzinski ) 5. Sự kích thích rễ thần kinh ( Lasègue ) IV. TÓM TẮT VẤN ĐỀ V. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG 30
- 35. VI. CHẨN ĐOÁNVỊ TRÍ TỔN THƯƠNG VII. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIII. ĐIỀU TRỊ IX. TIÊN LƯỢNG 31
- 36. TIẾP CẬN CHẨNĐOÁN MỘT TRƢỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG ThS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa 1. MỤC TIÊU - Biết cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê. - Biết cách khám thần kinh bệnh nhân hôn mê - Biết chống chỉ định chọc DNT - Biết biện luận chẩn đoán 1 trường hợp viêm màng não (lâm sàng và DNT) 2. BẢNG KIỂM STT Yêu cầu Thực hiện 1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow 2 Khám được dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski) 3 Khám thần kinh 1 bệnh nhân hôn mê (đồng tử, phản xạ mắt búp bê, kiểu thở, đánh giá vận động) 4 Biết chống chỉ định chọc DNT và chỉ định chụp CT scan sọ não ở bệnh nhân VMN 5 Kiến tập 3 trường hợp chọc DNT 6 Biết biện luận lâm sàng 1 trường hợp viêm màng não 7 Biết biện luận kết quả xét nghiệm dịch não tủy 8 Biết sử dụng lactate trong biện luận chẩn đoán viêm màng não 9 Làm 1 bệnh án viêm màng não/ viêm não hoàn chỉnh 32
- 37. 3. ĐỊNH NGHĨA& PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG: 3.1. Theo vị trí nhiễm trùng: - Nhiễm trùng liên quan đến khoang dưới nhện → VIÊM MÀNG NÃO (meningitis) - Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú hoặc lan tỏa) ở bán cầu não, tiểu não, thân não hoặc tủy sống: o Tổn thương lan tỏa thường do siêu vi trùng → VIÊM NÃO (encephalitis); VIÊM TỦY (myelitis). Cần phân biệt nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch) o Tổn thương khu trú do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng: ▪ Có vỏ bọc → ÁP XE NÃO (abscess) ▪ Không có vỏ bọc → tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis) - TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG (subdural empyema): tụ mủ giữa màng cứng và màng nhện - ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG (epidural abscess): ổ áp xe nằm giữa màng cứng và mặt trong xương - HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ NHIỄM TRÙNG (suppurative intracranial thrombophlebitis): huyết khối nhiễm trùng tại các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ não. 3.2. Phân loại viêm màng não theo thời gian: 3.2.1. Cấp tính: (< 7 ngày) o Viêm màng não mủ o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi 3.2.2. Bán cấp/ mãn tính: (≥ 10 ngày) o Lao màng não o Viêm màng não nấm o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng) 33
- 38. Hình 1. Laomàng não Hình 2. Viêm não do Herpes simplex 34
- 39. Hình 3. Ápxe não Hình 4. Tụ mủ dưới màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine,16th Ed.) 35
- 40. Hình 5. Ápxe ngoài màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed.) Hình 6. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ 36
- 41. 4. TIẾP CẬNCHẨN ĐOÁN DỰA VÀO LÝ DO NHẬP VIỆN: 4.1. Nhức đầu: Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân nhức đầu rất phức tạp. Tuy nhiên, khi tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nhức đầu cần ưu tiên loại trừ các nguyên nhân sau: o Tai biến mạch máu não (xuất huyết nội sọ...): đột ngột nhức đầu dữ dội, sốt (nếu có) xuất hiện sau nhức đầu 1 thời gian, ± dấu thần kinh định vị, ± dấu màng não. o Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não): sốt thường xuất hiện trước hoặc cùng lúc với nhức đầu. o Khối choán chỗ nội sọ (u não, áp xe não, máu tụ): dựa vào bệnh sử, thường có dấu thần kinh định vị và/hoặc phù gai thị. 4.2. Rối loạn tri giác: o Đánh giá mức độ hôn mê bằng thang điểm Glasgow (người lớn) và thang điểm Blantyre (trẻ em < 3 tuổi) o Tìm nguyên nhân: ▪ Bệnh sử gợi ý có chấn thương hoặc đột quỵ? → Chụp CT scan sọ não ▪ Bệnh sử gợi ý nhiễm trùng? → Chọc dịch não tủy (chụp CT scan sọ não trước chọc DNT nếu có chỉ định) ▪ Khảo sát tìm nguyên nhân chuyển hóa (hạ/tăng đường huyết, thiếu oxy não/ giảm tưới máu não, rối loạn kiềm toan, rối loạn điện giải, độc chất...) 4.3. Co giật: o Có phải là co giật không? Một cơn co giật có 6 đặc điểm: xuất hiện đột ngột; cơn ngắn thường từ 90-120 giây; có thay đổi ý thức trong cơn; cử động không có mục đích; không có yếu tố thúc đẩy; và trạng thái lú lẫn cấp sau co giật. o Tiền căn co giật? o Bệnh nhân co giật lần đầu, cần lưu ý: ▪ Bệnh nền (tiểu đường, bệnh lý gan...); cơ địa (có thai → sản giật...) ▪ Nguyên nhân liên quan đến ngộ độc ▪ Nguyên nhân thần kinh (tai biến mạch máu não, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương...) 37
- 42. 5. KHÁM THẦNKINH MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ: 5.1. Khám thần kinh: o Tri giác: đánh giá bằng thang điểm Glasgow hoặc Blantyre (xem phụ lục) o Dấu màng não: cổ gượng, dấu Kernig và dấu Brudzinski o Phản xạ đồng tử với ánh sáng: ▪ Phản xạ bình thường: bệnh lý não lan tỏa ▪ Dãn to 1 bên (liệt dây III): thoát vị não thùy thái dương ▪ Mất phản xạ ánh sáng: tổn thương ở thân não ▪ Co nhỏ như đinh ghim: ngộ độc thuốc phiện (heroin) hay thuốc rầy (phospho hữu cơ) hoặc tổn thương khu trú ở cầu não. o Đánh giá cử động mắt: ▪ Di chuyển mắt tự phát: thân não còn nguyên vẹn ▪ Phản xạ mắt búp bê (phản xạ mắt não): • Đáp ứng bình thường: thân não còn nguyên vẹn • Giảm hoặc không đáp ứng: thoát vị não, tổn thương thân não hoặc hôn mê sâu do nguyên nhân chuyển hóa. ▪ Phản xạ mắt tiền đình: • Rung giật nhãn cầu là đáp ứng bình thường • Hai mắt nhìn về phía tai bị kích thích: thân não nguyên vẹn • Giảm hoặc không có đáp ứng: thoát vị não, tổn thương thân não o Đánh giá kiểu thở: ▪ Bình thường: bệnh lý não lan tỏa ▪ Kiểu Cheyne-Stokes và tăng thông khí: tổn thương thân não (có thể sống) ▪ Thở nông, không đều hoặc ngưng thở: tổn thương thân não (khả năng sống rất thấp) o Đánh giá đáp ứng với kích thích đau: ▪ Yếu nửa người ▪ Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ ▪ Không đáp ứng 38
- 43. 5.2. Phân loạibệnh nhân hôn mê: Nếu hỏi bệnh sử, khám tổng quát và một số xét nghiệm ban đầu mà vẫn chưa có chẩn đoán thì bệnh nhân có thể phân loại như sau: o Hôn mê đơn thuần: ▪ Sốt: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh, sốt rét ác tính thể não hoặc hôn mê chuyển hóa + viêm phổi hít thứ phát. ▪ Không sốt: hôn mê do nguyên nhân chuyển hóa (hạ đường huyết, thuốc, rượu, tiểu đường, độc chất); nguyên nhân tâm lý; hoặc đôi khi do tai biến mạch máu não. o Hôn mê + dấu màng não: ▪ Sốt: nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (đặc biệt viêm màng não) ▪ Không sốt: xuất huyết khoang dưới nhện o Hôn mê + dấu thần kinh định vị ± dấu màng não: ▪ Chỉ có triệu chứng bán cầu: • Sốt: nhiễm trùng hệ TKTW (viêm não, viêm màng não mủ, áp xe não...) • Không sốt: khối choán chỗ (u não...), tai biến mạch máu não hoặc chấn thương. ▪ Chỉ có triệu chứng thân não: • Bệnh lý khu trú tại thân não (viêm não...) • Thoát vị thân não qua lỗ chẩm lớn ▪ Triệu chứng bán cầu + triệu chứng thân não: • Tổn thương tầng trên lều gây thoát vị não • Tổn thương bệnh lý khu trú rải rác ở bán cầu đại não và thân não (nhiễm toxoplasma não, viêm não...) 39
- 44. 6. THỦ THUẬTCHỌC DỊCH NÃO TỦY: 6.1. Chỉ định: o Nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW (viêm màng não, giang mai thần kinh...) o Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện (khi kết quả CT scan sọ não âm tính) o Giải áp o Tiêm thuốc hóa trị hoặc thuốc cản quang 6.2. Chống chỉ định: o Khối choán chỗ nội sọ o Não úng thủy tắc nghẽn o Nhiễm trùng da hoặc mô mềm gần chỗ chọc dò o Rối loạn đông máu nặng (Tiểu cầu < 10000/μl...) 6.3. Chỉ định chụp CT scan sọ não trƣớc chọc DNT: o Có dấu thần kinh định vị (yếu 1⁄2 người, liệt dây III...) o Phù gai thị o Rối loạn nhịp thở (kiểu Cheyne-Stokes, tăng thông khí hoặc ngưng thở) o Tăng huyết áp kèm mạch chậm o Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ o Tri giác diễn tiến xấu nhanh o Co giật (kéo dài hoặc mới xảy ra) o Bệnh nhân > 60 tuổi o Bệnh nhân suy giảm miễn dịch 6.4. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: Phim CT scan sọ não dù có bình thường thì vẫn có nguy cơ tụt não khi chọc dò. Tuy nhiên, một số bất thường trên phim CT scan sọ não sau đây là chống chỉ định chọc DNT: o Đẩy lệch các cấu trúc đường giữa sang 1 bên (áp lực nội sọ tầng trên lều không cân đối 2 bên) o Xóa bể trên giao thoa thị và bể quanh gian não (suprachiasmatic and circum- mesencephalic cisterns) (áp lực tầng trên lều lớn hơn áp lực tầng dưới lều) o Xóa hoặc kéo lệch não thất IV (tăng áp lực hố sau) o Xóa bể tiểu não trên và bể củ não sinh tư (thoát vị tiểu não qua lều lên trên). Tuy
- 45. nhiên, vùng nàykhó khảo sát trên phim CT scan. 40
- 46. Hình 7. Chốngchỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (B) và (C) chọc DNT không an toàn; (A) chọc DNT an toàn B A C 41
- 47. 6.5. Chuẩn bịdụng cụ: o Kim chọc DNT: thường chọn số 20 ở người lớn và số 22 ở trẻ em o Thước đo áp lực DNT o Khăn lỗ vô trùng o Gạc vô trùng o 3-4 lọ đựng DNT: sinh hóa (đạm, đường, lactate); vi sinh (soi, cấy); tế bào; xét nghiệm khác (PCR, miễn dịch...) o Ống tiêm + thuốc tê Lidocaine 2% o Găng tay vô trùng o Gòn + cồn i-ốt o Băng keo y tế 6.6. Tiến hành: 6.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân: o Giải thích, trấn an trước khi làm thủ thuật o Tư thế bệnh nhân: NẰM NGHIÊNG (hình 8) ▪ Nằm nghiêng, cột sống song song với mặt giường ▪ Mặt phẳng lưng vuông góc với mặt phẳng giường (đường nối 2 mỏm vai và đường nối bờ sau trên 2 mào chậu vuông góc với mặt giường) ▪ Lưng gập tối đa (2 đầu gối kéo áp sát ngực, nhất là đầu gối bên dưới) Hình 8. Tư thế và vị trí chọc DNT (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th Ed.) - 42
- 48. o Xác địnhvị trí chọc DNT và sát trùng da: ▪ Đường nối bờ sau trên 2 mào chậu cắt ngang mỏm gai L4. Vị trí có thể chọc DNT ở người lớn và trẻ lớn là từ khoảng liên gai L2-L3 đến L5-S1. Ở trẻ nhũ nhi nên chọc ở vị trí L4-L5 và L5-S1. ▪ Sát trùng da theo đường tròn, tăng dần đường kính o Sử dụng thuốc an thần (tiêm mạch Seduxen hoặc Midazolam) ở các bệnh nhân kích động, không hợp tác (nếu cần). 6.6.2. Tiến hành thủ thuật:(xem hình 9) o Đội nón, đeo khẩu trang, rửa tay và mang găng vô trùng o Đặt khăn lỗ lên vị trí chọc DNT o Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 2% o Đâm kim qua da ở đường giữa, song song với mặt giường. Sau khi xuyên qua mô dưới da, hướng đầu kim về phía rốn của bệnh nhân, mặt vát của kim hướng lên trên trần nhà (Giữ kim bằng ngón cái và ngón trỏ). o Sau khi xuyên qua các dây chằng vào đến khoang dưới nhện sẽ cảm thấy “nhẹ tay”. o Rút nòng trong, kiểm tra xem đã đến khoang dưới nhện chưa? (có DNT chảy ra không?) o Nếu chạm xương, rút kim ra 1 phần đến mô dưới da rồi điều chỉnh lại hướng kim hơi lệch thêm về phía đầu 1 chút (Cũng cần xem lại tư thế bệnh nhân, vị trí chọc kim...). o Khi đã có DNT chảy ra thì gắn thước đo áp lực để ghi nhận áp lực mở của DNT. (Nếu chọc dò giải áp DNT, trước khi rút kim chấm dứt tháo DNT, đo lại áp lực, được gọi là áp lực đóng) o Lấy DNT làm xét nghiệm, thường theo thứ tự: sinh hóa → vi sinh → tế bào. o Gắn nòng trong trở lại trước khi rút bỏ kim chọc DNT. 6.6.3. Sau chọc DNT: nằm đầu ngang ít nhất 2 giờ 43
- 49. Hình 9. Thủthuật chọc dò dịch não tủy (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine) 6.7. Biến chứng: 6.7.1. Nhức đầu sau chọc DNT: o Định nghĩa: nhức đầu (2 bên) xuất hiện trong vòng 7 ngày sau chọc DNT và biến mất trong vòng 14 ngày. Nhức đầu tăng trong vòng 15 phút sau khi ngồi thẳng dậy và giảm trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân trở lại tư thế nằm nghiêng. o Biến chứng thường gặp, xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân được chọc DNT. 44
- 50. o Cơ chếsinh lý bệnh không rõ, nhưng nhiều tác giả cho rằng biến chứng này liên quan đến rò rỉ DNT từ lỗ để lại trên màng cứng sau khi rút kim chọc dò. o Các yếu tố góp phần làm xuất hiện nhức đầu sau chọc dò: ▪ Kích thước kim chọc dò: kim càng lớn nguy cơ càng cao ▪ Hướng mặt vát của kim chọc DNT khi xuyên qua màng cứng: quay lên hoặc quay xuống thì nguy cơ thấp hơn. ▪ Loại kim sử dụng (hình 10): kim không có mặt cắt thì nguy cơ thấp hơn. Hình 10. Các loại kim chọc DNT ▪ Gắn trở lại nòng trong trước khi (kim Sprotte và Whitacre ít gây tổn rút kim: không thực hiện bước này làm tăng nguy cơ nhức đầu sau thương màng cứng) (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine) chọc dò. ▪ Chọc dò nhiều lần. o > 85% các trường hợp, nhức đầu tự giới hạn, không cần điều trị đặc hiệu. Khuyên bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cảm thấy thoải mái (thường nằm ngửa), điều trị triệu chứng (nếu cần): giảm đau, chống nôn, bù nước... 6.7.2. Nhiễm trùng: hiếm gặp, chủ yếu là do không tuân thủ nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật. 6.7.3. Đau lƣng và đau theo rễ thần kinh: đau lưng nhẹ liên quan đến tổn thương do kim chọc dò xảy ra ở gần 90% bệnh nhân (đau do tổn thương rễ thần kinh thì ít gặp). 6.7.4. Máu tụ ngoái màng cứng: hiếm gặp, thường xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu (đang điều trị thuốc chống đông, bệnh nhân bị rối loạn đông cầm
- 51. máu, đặc biệtgiảm tiểu cầu nặng). 6.7.5. Thoát vị (tụt) não sau chọc DNT: o Trong bệnh cảnh viêm màng não mủ (VMNM), thoát vị não có thể xảy ra khi chưa chọc DNT và cũng có thể xảy ra liên quan đến thủ thuật này. 45
- 52. o Biến chúngnày xảy ra ở 5% các trường hợp VMNM và 30% tử vong của bệnh lý này là do thoát vị não. o Trong bệnh cảnh VMNM, thời điểm thoát vị não xảy ra sau chọc DNT: ▪ Trong 3 giờ đầu: 38% ▪ 4-12 giờ: 41% ▪ Sau 12 giờ: 21% o Để hạn chế tối thiểu nguy cơ thoát vị não sau chọc DNT, cần tuân thủ các chống chỉ định của thủ thuật (xem mục 6.2, 6.3 và 6.4). 7. CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO/ VIÊM NÃO: Chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhất là các bệnh lý viêm màng não, cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy và các xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi khi cần phải dựa cả vào điều trị thử. Ngoại trừ kết quả vi sinh, không có một yếu tố đơn lẻ nào có thể chẩn đoán xác định được bệnh. 7.1. Lâm sàng: o Thời gian bệnh sử (xem mục 3.2) o Nghĩ đến viêm màng não khi: ▪ Sốt ▪ Hội chứng màng não: • Nhức đầu, nôn ói • Dấu màng não (+) o Nghĩ đến viêm não (bệnh sử cấp tính): ▪ Sốt ▪ Nhức đầu, ói ▪ ± Dấu màng não (nếu có dấu màng não thì gọi là viêm não-màng não) ▪ Rối loạn tri giác ▪ ± Co giật ▪ ± Dấu thần kinh định vị o Yếu tố dịch tễ - Cơ địa: ▪ Tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi ▪ Hành nghề liên quan đến heo, thịt heo hoặc ăn tiết canh... gợi ý VMNM
- 53.
- 54. ▪ Tiền cănchấn thương sọ não cũ, có dò DNT qua mũi gợi ý VMNM do S. pneumoniae ▪ Vừa mổ sọ não gợi ý VMNM do trực trùng Gram âm hoặc tụ cầu ▪ Cơ địa cắt lách gợi ý VMNM do S. pneumoniae, N. meningitidis. ▪ Viêm xoang, viêm tai-xương chũm gợi ý VMNM ▪ Hyperinfection syndrome trong nhiễm giun lươn có thể gây VMNM do trực trùng Gram âm (E. coli) ▪ Tiếp xúc gần bệnh nhân lao hoặc tiền căn mắc bệnh lao gợi ý lao màng não ▪ Cơ địa nhiễm HIV/AIDS gợi ý lao màng não, viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans, nhiễm Toxoplasma não ▪ Cơ địa suy giảm miễn dịch do sử dụng thuốc ức chế MD kéo dài (corticoids, thuốc độc tế bào...) dễ bị VMN nấm hoặc lao màng não. ▪ Ăn đồ sống/tái (ốc, tôm, cá...) có thể bị viêm màng não do ký sinh trùng (VMN tăng bạch cầu ái toan) ▪ ... 7.2. Xét nghiệm cận lâm sàng: o Công thức máu: ▪ Bạch cầu (BC) máu tăng cao (chủ yếu BC đa nhân trung tính) gợi ý VMNM ▪ Tăng BC ái toan trong máu ngoại biên gợi ý VMN tăng BC ái toan o X- quang phổi: có lao phổi gợi ý lao màng não o Cấy máu: mọc vi khuẩn gây bệnh ở 40-60% bệnh nhân VNMM o Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh và xét nghiệm DNT (xem mục 7.5) 7.3. Điều trị thử: Trong bệnh lý viêm màng não mủ cụt đầu và lao màng não, việc chẩn đoán phân biệt giữa 2 bệnh này (nhất là sau khi đã được điều trị kháng sinh vài ngày trước đó) đôi khi cần phải tiến hành điều trị thử. 47
- 55. 7.4. Lƣu đồxử trí 1 trƣờng hợp viêm màng não cấp: 1 VMNM điển hình, thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Nhuộm Gram hoặc xét nghiệm ngưng kết latex dương tính (vi khuẩn) trong DNT - Đặc điểm DNT điển hình của VMNM: o DNT đục o BC ≥ 1000/μl (BC đa nhân ≥ 70%) o Đạm ≥ 1g/l o Đường DNT/máu < 50% o Lactate DNT ≥ 4 mmol/l o ± BC/máu cao (đa nhân tăng rõ) o ± Cấy máu mọc vi khuẩn 2 Không sử dụng dexamethasone ở phụ nữ có thai; và lao phổi đang tiến triển hoặc đang chẩn đoán phân biệt với lao màng não. - Bệnh sử < 7 ngày - Sốt - Hội chứng màng não Có 1 trong các yếu tố: - Phù gai thị - Dấu thần kinh khu trú - Co giật mới xảy ra Có Không - Cấy máu - Cho kháng sinh - Chụp CT scan sọ não - Cấy máu - Chọc dò DNT CT scan sọ não không có DNT điển hình VMNM 1 chống chỉ định chọc DNT - Dexamethasone Chọc DNT 48 2 - Kháng sinh
- 56. 7.5. Biện luậndịch não tủy: o Mô tả DNT: ▪ Màu sắc, trong/đục ▪ Có chạm mạch lúc chọc dò hay không? ▪ Áp lực mở ▪ Tế bào: HC, BC (thành phần đa nhân trung tính (N), đa nhân ái toan (E), đơn nhân (L)) và tế bào lạ (nếu có) ▪ Sinh hóa: đạm, đường (so với đường huyết), lactate ▪ Vi sinh: • Nhuộm Gram/ nhuộm mực tàu/ nhuộm tìm trực khuẩn kháng toan cồn • Cấy • Phản ứng ngưng kết latex • PCR ▪ Xét nghiệm miễn dịch (chẩn đoán viêm não Nhật Bản, Dengue...) o Giá trị của lactate trong chẩn đoán và điều trị viêm màng não: ▪ Do chuyển hóa đường yếm khí ▪ Áp dụng: • Lactate > 4.0 mmol/l: loại trừ VMN/Viêm não siêu vi • Đánh giá hiệu quả điều trị viêm màng não: o Điều trị đúng và hiệu quả: Lactate giảm (so với lần chọc trước) o Điều trị (chẩn đoán) sai hoặc vi khuẩn kháng thuốc: Lactate tăng (so với lần chọc trước) o Biện luận chẩn đoán viêm màng não dựa trên DNT: 49
- 57. Bảng 1. Biệnluận dịch não tủy Đặc điểm DNT VMNM Lao màng não VMN siêu vi/ Viêm màng não Viêm não do C.neoformans Viêm màng não tăng BC ái toan Độ đục Màu sắc Giá trị bình thƣờng Trong/ mờ Trong / mờ Áp lực mở (cmH 2 Trong Đục Vàng, mờ/trong Trong Không màu Không màu 7-18 ↑↑ ↑↑ Bình thường/ (tăng: ≥ 20) ↑ nhẹ ↑↑↑ ↑ O) Tế bào (/μl) BC ≤ 5 HC < 10 BC ↑ (ái toan)1 Đƣờng
- 58. DNT/máu BC ↑↑↑ BC ↑↑ BC↑ BC ↑ (đa nhân) (đơn nhân)3 (đơn nhân) (đơn nhân) 1/2 đến 2/3 ↓ ↓ Bình thƣờng ↓/ bình thường Bình thường Đạm (g/l) 0.15-0.45 ↑↑ ↑↑ Bình thường/ ↑ nhẹ ↑ ↑ Vi sinh Không có vi sinh vật Nhuộm Gram Nhuộm ZN4 PCR Huyết thanh Cấy Cấy Cấy chẩn đoán Phản ứng Latex Miễn dịch PCR Nhuộm mực tàu 4 Phản ứng Latex 2 PCR4
- 59. Cấy 1 BC áitoan >10% (hoặc >10 BC ái toan/μl) 2 Huyết thanh chẩn đoán 1 số tác nhân thường gặp: Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Toxocara canis, Cysticercus cellulosae (Taenia solium) 3 Trong vòng 7-10 ngày đầu, BCĐNTT (N) có thể chiếm ưu thế. Đặc biệt, BCĐNTT (N) thường chiếm ưu thế ở bệnh nhân AIDS 4 Độ nhạy của nhuộm ZN vào khoảng 50% (ở bệnh nhân AIDS lên đến 70%) so với độ nhạy của PCR vào khoảng 40-60%. Cấy lao ở môi trường lỏng MGIT mất khoảng 2 tuần, còn ở môi trường đặc LJ mất khoảng 8 tuần. 50
- 60. 8. TÀI LIỆUTHAM KHẢO: 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed., 2005. 2. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th Ed., 2010. 3. Rosen’s Emergency Medicine, 7th Ed., 2010. 4. Lecture notes on Tropical Medicine, 6th Ed., 2009. 5. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 th Ed., 2010. 6. Joffe A.R. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: A review. Journal of Intensive Care Medicine.2007;22(4):194-207 7. Ahmed S., et al. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad. Med. J. 2006; 82: 713-716. 51
- 61. PHỤ LỤC: Thang ñieåmGlasgow Thang ñieåm Blantyre Ñaùp öùng maét (E) Môû maét töï nhieân vaø nhìn 4 Môû maét khi coù tieáng ñoäng lôùn 3 Môû maét khi kích thích ñau 2 Khoâng môû maét 1 Cöû ñoäng maét (E) Coù ñònh höôùng 1 Khoâng ñònh höôùng 0 Ñaùp öùng vaän ñoäng (M) Theo yeâu caàu 6 Phaûn öùng chính xaùc 5 Phaûn öùng khoâng chính xaùc 4 Tö theá gaäp baát thöôøng 3 Tö theá duoãi baát thöôøng 2 Khoâng ñaùp öùng 1 Ñaùp öùng vaän ñoäng (M) Phaûn öùng chính xaùc vôùi kích thích ñau 2 Phaûn öùng khoâng chính xaùc 1 Khoâng ñaùp öùng 0 Ñaùp öùng lôøi noùi (V) Coù ñònh höôùng 5 Luù laãn 4 Duøng töø khoâng thích hôïp 3 Tieáng voâ nghóa 2 Khoâng noùi 1 Ñaùp öùng lôøi noùi (V) Khoùc thích ñaùng 2 Reân hoaëc khoùc khoâng thích ñaùng 1 Khoâng ñaùp öùng 0
- 62.
- 63. TIẾP CẬN CHẨNĐOÁN BỆNH NHÂN SỐT RÉT ThS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa 1. MỤC TIÊU: - Biết chẩn đoán 1 bệnh nhân sốt rét - Biết chẩn đoán 1 bệnh nhân sốt rét ác tính - Biết nguyên tắc điều trị sốt rét 2. BẢNG KIỂM: STT Yêu cầu Thực hiện 1 Khai thác được các yếu tố dịch tễ sốt rét 2 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow 3 Chẩn đoán được các thể sốt rét ác tính thường gặp (não, gan, thận, nhiễm toan, thiếu máu) 4 Xem một số đặc điểm tiên lượng nặng trên lam máu sốt rét falciparum (thể tư dưỡng già, thể phân liệt, sắc tố sốt rét) 5 Đọc được khí máu động mạch (chủ yếu thăng bằng kiềm toan) 6 Biết được chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân sốt rét 7 Nắm được nguyên tắc điều trị sốt rét ác tính 8 Làm 1 bệnh án sốt rét ác tính 3. TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Bài giảng sốt rét - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thường gặp – BVBNĐ – 2009 - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét của Bộ Y tế - 2009 53
- 64. 4. CHẨN ĐOÁNSỐT RÉT: 4.1. Lâm sàng: - SỐT - ± thiếu máu - ± vàng da niêm - ± gan, lách to 4.2. Dịch tễ: - Sống hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt rét (rừng núi, nước lợ ven biển) hoặc có tiền căn sốt rét trong vòng 2 năm gần đây - Truyền máu - Chích xì-ke Lưu ý: Tại Việt Nam, LUÔN LUÔN nghĩ đến sốt rét trong chẩn đoán phân biệt 1 bệnh nhân bị SỐT. 4.3. Xét nghiệm: - Phết máu ngoại biên tìm KSTSR: có thể lập lại mỗi 4-6 giờ, đặc biệt trong cơn sốt. - Xét nghiệm nhanh chẩn đoán sốt rét (HRP 2 hoặc pLDH) 5. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT ÁC TÍNH: 5.1. Định nghĩa: - Thường gặp do P. falciparum (đôi khi gặp ở sốt rét do P. vivax hoặc P. knowlesi) - Có một hoặc nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh cần phải hồi sức tích cực. 5.2. Yếu tố thuận lợi: - Trẻ em, phụ nữ có thai, người mới đi vào vùng dịch tễ sốt rét - Chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị sốt rét. 5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính: (xem bài giảng Sốt rét) 6. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT: (xem bài giảng Sốt rét) 54
- 65. CÁC THỦ THUẬTTẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BS Đỗ Cao Vân Anh 1. MỤC TIÊU - Biết được chỉ định của các thủ thuật: ✓ Đặt nội khí quản ✓ Mở khí quản ✓ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ✓ Đặt catheter động mạch ✓ Xẻ tĩnh mạch - Biết đọc kết quả khí máu động mạch - Biết được nguyên tắc hồi sức tim – phổi 55
- 66. ĐẶT NỘI KHÍQUẢN I. CHỈ ĐỊNH - Giúp thở: ngưng thở hoặc suy hô hấp nặng. - Tắc nghẽn đường thở trên: viêm thanh quản, bạch hầu, dị vật. - Bảo vệ đường thở tránh hít sặc. II. DỤNG CỤ 1. Đèn soi thanh quản: ▫ lưỡi đèn thẳng: cho sơ sinh, trẻ nhỏ. ▫ lưỡi cong: cho trẻ lớn, người lớn. 2. Ống nội khí quản: ▫ Cỡ ống: khoảng bằng đầu ngón út của trẻ hay đường kính trong (ID) Sơ sinh: ID = 2,5 - 3,5 < 2 tuổi: ID = 4 - 4,5 ≥ 2 tuổi: ID = 4 + tuổi/4 Người lớn ID = 6,5 -8 Có bóng chèn tránh thoát khí khi thở máy hay bảo vệ đường thở tránh hít sặc ở bệnh nhân hôn mê. 3. Nòng nội khí quản, kềm Magill. 4. Bóng giúp thở có túi dự trữ, mask giúp thở, nguồn oxy. 5. Nguồn hút áp lực âm và dụng cụ hút đàm hầu họng với ống hút lớn. 6. Gel bôi trơn tan trong nước, băng keo, ống tiêm 5 ml để bơm bóng chèn. III. NGUYÊN TẮC AN TOÀN - Luôn luôn phải thông khí bằng bóng + mask với nồng độ oxy 100% nếu bệnh nhân có tím tái trước khi đặt nội khí quản. - Bệnh nhân tỉnh hay còn kháng cự: cho thuốc an thần và/hoặc dãn cơ để tránh tổn thương bệnh nhân. - Đặt đúng vị trí. IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: 1. Chuẩn bị bệnh nhân và giải thích cho gia đình bệnh nhân. 2. Mang khẩu trang, rửa tay. 3. Chuẩn bị dụng cụ. • Bóng + mask giúp thở gắn vào nguồn oxy. • Dụng cụ hút đàm. • Đèn soi thanh quản, bật thử đèn sáng tốt. • Ống nội khí quản theo kích cỡ bệnh nhân, kiểm tra bóng chèn nếu có. Làm trơn đầu ống bằng gel. Luồn nòng trong vào ống nếu đặt qua đường miệng. • Nếu có đặt ống thông dạ dày trước, dẫn lưu dịch dạ dày. 4. Cố định bệnh nhân. 5. Dùng thuốc an thần / dãn cơ nếu có y lệnh. 6. Thông khí bệnh nhân với bóng + mask giúp thở. 56
- 67. 7. BS tiếnhành thủ thuật: • Tay trái cầm cán đèn, tay phải mở miệng bệnh nhân. • Đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào miệng bệnh nhân: bắt đầu 1/3 bên (P), sau đó đi vào 1/3 giữa, đẩy đáy lưỡi sang (T), đưa đầu lưỡi đèn vào: ▫ lưỡi đèn cong: đưa vào rảnh giữa đáy lưỡi và thanh thiệt. ▫ lưỡi đèn thẳng: đặt dưới thanh thiệt. • Nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước theo góc 450 sẽ thấy 2 dây thanh âm. Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn. • Tay phải đưa ống nội khí quản qua thanh môn 2-3 cm, rút nòng trong nội khí quản. 8. Gắn với bóng giúp thở, kiểm tra vị trí đầu ống nội khí quản: • Nhìn lồng ngực nhô đều khi bóp bóng. • Nghe phế âm đều 2 bên. 9. Cố định ống nội khí quản. Ghi cỡ ống, chiều dài ngang miệng và ngày giờ đặt lên băng keo. 10. Nếu ống nội khí quản có bóng chèn, phải đưa bóng chèn qua khỏi dây thanh âm, bơm khí vào bóng chèn với áp lực < 20 mmHg. 11. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay. 12. Có thể kiểm tra vị trí đầu ống bằng chụp X quang ngực tại giường: đầu ống nội khí quản nằm ngang mức đường nối 2 đầu xương đòn. 57
- 68.
- 69. MỞ KHÍ QUẢN I.CHỈ ĐỊNH: A. Khó thở do đường thở bị hẹp: 1. Khối u lành tính hay ác tính ở thanh quản 2. Dị vật thanh quản 3. Phù nề cấp ở thanh quản 4. Nhiễm trùng nặng vùng cổ, họng thanh quản 5. Chấn thương thanh quản 6. Chấn thương lưỡi hay xương hàm dưới 7. Sẹo hẹp thanh khí quản 8. Co thắt cơ hầu họng 9. Liệt cơ mở thanh quản phải và trái. B. Khó thở do không thể ho khạc đàm ở phổi: 1. Liệt cơ hô hấp (sốt bại liệt, liệt cơ hô hấp-Guillain Barré) 2. Bệnh nhân hôn mê kéo dài do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, ngộ độc thuốc 3. Gãy xương sườn, không ho khạc được vì đau ngực 4. Viêm phế quản nặng. C. Phẫu thuật vùng thanh quản, họng và lưỡi cần gây mê qua lỗ mở khí quản II. PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THANH QUẢN: Chẩn đoán Khó thở thanh quản: 1. Khó thở thì hít vào; 2. Khó thở có tiếng rít và co kéo lõm ức, khoảng liên sườn; 3. Ban đầu nhịp thở chậm sâu, đến giai đoạn sau thì trở thành nhanh nông. Có 3 mức độ khó thở thanh quản: Độ 1: Chỉ khó thở khi gắng sức; Độ 2A: Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi; Độ 2B: Khó thở kèm theo vật vã; Độ 3: Khó thở có tím tái, thở nhanh nông, mạch nhanh (do thiếu oxy trong máu) III. KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN: 1. Xác định lại xem có cần qua giai đoạn đặt nội khí quản không. 2. Giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân hiểu được sự cần thiết của phẫu thuật cùng với sơ lược về phẫu thuật; 3. Kiểm tra dụng cụ phẫu thuật đầy đủ chưa và ống Krishaberg có số phù hợp với khí quản người bệnh; 59
- 70. 4. Phải tôntrọng các vị trí của kíp mổ; 5. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân dành riêng cho phẫu thuật này; 6. Xác định vị trí mở khí quản: 01. Xuyên màng nhẫn-giáp. 02. Mở khí quản vị trí cao. 03. Mở khí quản vị trí trung bình (xuyên qua eo tuyến giáp) 04. Mở khí quản vị trí thấp (dưới eo tuyến giáp) 7. Trải khăn mổ: 60
- 71. 8. Gây tê,gồm có các điểm sau: 9. Tiến trình phẫu thuật: Đường rạch da (có thể thay đổi đường rạch tùy theo tình trạng mỗi bệnh nhân) Ví dụ: Đường rạch da theo nếp nhăn da cổ, khoảng dưới vòng sụn khí quản thứ 2 hoặc thứ 3. Đường rạch ngang độ 4-5cm; 61
- 72. - Rạch đứtda và mô mỡ dưới da, phơi bày các cơ dưới móng (nhìn qua mạc cổ nông); - Mạc cổ nông được kẹp kéo lên; - Mạc cổ nông được cắt theo đường giữa; 62
- 73. - Eo tuyếngiáp được bộc lộ; - Tách eo tuyến giáp khỏi khí quản; 63
- 74. - Cắt eotuyến giáp khỏi khí quản; - Eo tuyến giáp đã được cắt; 64
- 75. - Khâu cầmmáu mặt cắt eo tuyến giáp; - Hút thăm dò xác định vào đúng khí quản và bơm vài giọt thuốc tê vào lòng khí quản; - Các kiểu mở vào khí quản; - Một kiểu mở và được may sao cho nắp lỗ mở áp vào mô ngay trên (chú ý không may 65
- 76. - Một kiểumở và được may sao cho nắp lỗ mở áp vào mô ngay trên (chú ý không may dính chặt làm biến dạng khí quản sau này); - Cách đặt cannule Krishaberg vào khí quản: cannule nằm ngang, cho đầu chui qua lỗ. Sau đó xoay và đẩy cho thân chui trọn vào lòng khí quản; - Khâu da lại vài mũi cho vừa sát nòng Krishaberg, và không quên cố định bằng cột sợi dây có sẵn quanh cổ 66
- 77. IV. CÁC BIẾNCHỨNG CÓ THỂ GẶP A - BIẾN CHỨNG SỚM: 1. Chảy máu từ da, nhu mô giáp, tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch thân cánh tay đầu, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch chủ khi mở vị trí thấp (chảy máu nơi mổ có thể tràn vào khí quản, do đó cần phải cầm máu kỹ trước khi rạch khí quản); 2. Tràn khí dưới da, màng phổi, trung thất; 3. Tuột cannule (bệnh nhân ho mạnh, ống Krishaberg có thể bị rơi ra ngoài nếu không được cột cẩn thận). B - BIẾN CHỨNG MUỘN: 1. Chảy máu do vỡ động mạch không tên, hoặc vỡ động mạch thân cánh tay đầu do đầu cannule làm thủng khí quản, do bong bóng bơm quá căng làm hoại tử khí quản gây hoại tử lan rộng; 67
- 78. 2. Hoại tửkhí quản đưa đến sẹo hẹp khí quản. (thường gặp ở mở vị trí cao); 3. Dò khí-thực quản; 4. Viêm khí-phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, viêm trung thất. V. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN 1. Đặt bệnh nhân nằm nơi dễ quan sát; 2. Không khí phải được làm ẩm và ấm; 3. Bóng hơi của cannule bơm không quá 20cmH 2 O; 4. Hút dịch trong khí-phế quản đúng qui cách và bảo đảm vô trùng; 5. Bảo đảm trong nòng luôn khô thoáng. VI. RÚT CANNULE 1. Tùy theo nguyên nhân mở khí quản, đã giải quyết lý do để mở khí quản chưa? 2. Khi rút có bảo đảm sự thông thoáng của đường hô hấp không? 3. Nên rút cannule vào buổi sáng để có thời gian theo dõi trong những giờ đầu (đánh giá được mức độ có bị khó thở lại sau khi rút cannule không). 4. Không quên theo dõi những ngày tiếp theo để biết có bị sẹo hẹp khí quản không. Tài liệu tham khảo Mở khí quản - Bác sĩ Nguyễn Chánh Đức; Trưởng khoa Liên Chuyên khoa - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. 68
- 79. CATHETER TĨNH MẠCHTRUNG TÂM I) Ưu – nhược điểm của 1 đường truyền tĩnh mạch trung tâm 1) Ưu điểm: Ưu điểm của đường truyền TM trung tâm so với đường TM ngoại biên: a. Có thể đo và theo dõi ALTMTT. b. Cố định được chắc chắn,đặc biệt đối với BN hôn mê, co giật, giẫy dụa, có thể lưu nhiều ngày. c. Có thể truyền dịch, máu với khối lượng lớn, tốc độ nhanh. d. Có thể truyền các dung dịch ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng an toàn do không gây viêm tĩnh mạch. e. Có thể lấy máu xét nghiệm nhiều lần, mỗi lần nhiều máu. 2) Nhược điểm: a. Cần vật liệu, trang bị tốn tiền. b. Kỹ thuật cần được huấn luyện thành thạo c. Tai biến nhiều hơn và nặng hơn: chọc vào động mạch, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi... II) Chỉ định và chống chỉ định: A. Chỉ định: - Suy tuần hoàn cấp - Cần truyền dịch lượng lớn, lâu dài - Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài - Chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt trên những BN có nguy cơ cao - Hồi sức ở BN nặng (đặc biệt là bệnh nhi) hoặc có nhiều bệnh kèm theo. B. Chống chỉ định: Trường hợp dùng TM dưới đòn hoặc TM cảnh trong: - Bướu cổ lan tỏa - Dị dạng xương đòn, lồng ngực - Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực - Khí phế thũng - Cơ địa xuất huyết: vàng da, rối loạn đông máu - Đang dùng thuốc chống đông. III) Vị trí: 1. TM nền, TM đầu:
- 80. Ưu điểm: dễchọc. 69
- 81. Nhược điểm: khóđẩy sonde tới TM chủ vì đường đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh mạch, có những chỗ gấp khúc nhất là TM đầu 2. TM cảnh ngoài: Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn. Nhược điểm: TM di động nhiều, dễ vỡ, khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia, gấp khúc 3. TM cảnh trong: Ưu điểm: đường đi gần, dễ đẩy sonde. Nhược điểm: dễ chọc vào ĐM cảnh gây tụ máu 4. TM dưới đòn: Ưu điểm: đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy sonde vào TM chủ trên; đường kính TM khá lớn, không bị xẹp dù đang trụy mạch nên tỉ lệ thành công cao; nguy cơ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong cơ ngực và tổ chức dưới da; áp lực máu thấp (+8 - +10 cmH2O) nên thường không gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút sonde; vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc của nhân viên y tế cũng như sinh hoạt của BN. Nhược điểm: dễ có biến chứng chọc vào ĐM dưới đòn; rách màng phổi gây tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi; luồn sonde, truyền dịch vào khoang màng phổi; nguy cơ thuyên tắc khí. 5. TM đùi: ngoài các trường hợp làm các thủ thuật thông tim, tim mạch can thiệp, lọc máu bằng thận nhân tạo, đường TM đùi thường chỉ dùng làm đường vào TM trung tâm khi các đường TM khác không thực hiện được. Ưu điểm: dễ chọc, dùng được kể cả cho trẻ em quá nhỏ. Nhược điểm: đường đi tới TM chủ xa, bất tiện cho sinh hoạt của BN, nguy cơ nhiễm trùng cao khi phải lưu sonde lâu ngày. IV) Kỹ thuật : Kỹ thuật thực hiện 1. Vô trùng: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô trùng, sát trùng rộng vùng chọc, trải khăn vô trùng. 2. Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới đòn nên gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng xương bờ dưới xương đòn. 3. Tư thế BN (nếu chọc TM cảnh trong): độn gối nhỏ cao khoảng 10 cm dưới 2 xương bả vai. Cho đầu BN nghiêng qua bên đối diện.
- 82.
- 83. 4. Vị tríchọc kim và hướng đi: - Chọc TM dưới đòn: Đưa kim qua da ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn, chọc sát bờ dưới xương đòn, mũi vát kim hướng lên trên. Kéo nhẹ piston và giữ yên piston như vậy sau khi đã chọc kim qua da. Kim hướng theo đường nối từ điểm chọc kim qua da đến hõm trên xương ức. Thường vào được TM sau khi vào sâu 2,5-4 cm. - Chọc TM cảnh trong: chọc ở đỉnh tam giác Sedillot, hướng kim về phía núm vú cùng bên hoặc liên sườn 5 trên đường trung đòn. Thường vào được TM sau khi vào sâu 2- 3,5 cm. 71
- 84. cần bộc lộtĩnh mạch để luồn sonde Rạch da 1-2 cm dưới nếp gấp khuỷu, dùng kẹp kelly bóc tách mô dưới da, cân nông tìm TM. • Dùng thông lòng máng nâng tĩnh mạch lên và luồn 2 sợi chỉ: 1 cột ở phần xa và thắt sẳn 1 vòng sợi chỉ thứ hai ở đầu gần TM. 72 - Chọc TM đùi: - Chọc TM đầu, TM nền:
- 85. • Cắt ởrìa TM (giữa hai đầu chỉ) và luồn catheter vào lòng tĩnh mạch đến vị trí mong muốn. Rút thử xem có máu chảy ra hay không hay bơm thấy nhẹ tay là catheter đã luồn vào TM. • Cột sợi chỉ ở đầu gần. Khâu da, cố định catheter. • Sau khi khâu da, lau sạch máu quanh nơi bộc lộ bằng dung dịch sát trùng. • Băng lại với gạc vô trùng, dán băng keo. 5. Phương pháp luồn sonde: - Luồn trực tiếp qua nòng kim: Ưu điểm: đơn giản. Nhược điểm: kim thường phải khá lớn nên dễ gây chấn thương, khó chọc nhất là đối với TM nằm sâu; mũi kim có thể cứa đứt sonde khi kéo lui. - Phương pháp Seldinger: Ưu điểm: kim chọc nhỏ, có thể thay đổi nhiều loại sonde có kích thước và mục đích sử dụng khác nhau. Nhược điểm: đòi hỏi dụng cụ chuyên nghiệp như dây dẫn, dụng cụ nong; sonde cũng phải chế tạo đặc biệt, giá thành cao hơn. Ước lượng độ dài của sonde theo độ dài từ điểm chọc. Vị trí tốt nhất của đầu sonde là trong TM chủ trên, trên chỗ đổ vào nhĩ phải # 1 cm. Áp lực TM đo ở điểm này với sonde có đường kính trong ≥1 mm được gọi là ALTMTT. 6. Cố định sonde: Rút guide way. Nối sonde với chạc 3 và 1 chai dịch truyền (hệ thống 1). Kiểm tra có máu chảy ngược ra sonde khi hạ chai dịch truyền thấp hơn giường bệnh. Khâu da để cố định sonde, nếu có chảy máu nhiều thì khâu bằng mũi chữ X. Sau khi khâu da, lau sạch máu quanh nơi chọc kim hoặc nơi bộc lộ bằng dung dịch sát trùng. Băng ép bằng gạc vô trùng, dán băng keo theo kiểu xếp ngói. 7. Xác định vị trí 0: Là mức tương ứng nhĩ (P),thuộc mặt phẳng ngang qua đường nách giữa và song song với mặt đất. Gắn dây truyền và thước đo; cố định hệ thống thước đo. 73
- 86. 8. Đo áplực TMTT: • Giai đoạn 1: kiểm tra catheter thông bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch (hệ thống 1: từ chai dịch vào bệnh nhân). Quan sát hô hấp của bệnh nhân. Nghe phổi bệnh nhân, chú ý có sự thay đổi âm phế bào hay không. • Giai đoạn 2: Khóa đường dịch truyển vào bệnh nhân, cho dịch chảy từ chai dịch vào cột nước làm đầy cột nước (hệ thống 2), thường khoảng 20 cmH 2 O. • Giai đoạn 3: Khóa đường dịch truyền, cho dịch chảy từ cột nước vào bệnh nhân (hệ thống 3). Đầu tiên cột nước rơi nhanh. Sau đó dừng lại và di động theo nhịp thở: ↓ khi hít vào, ↑ khi thở ra. (nếu không nhấp nhô: tắc catheter; nếu nhấp nhô theo mạch: catheter vào buồng tim, cần rút bớt catheter đến khi cột nước di động theo nhịp thở). Đọc trị số CVP:chiều cao cột nước (cm) tính từ mức 0. Sau khi đọc, xoay chạc 3 cho hệ thống 1 hoạt động. Chỉnh tốc độ dịch truyền hoặc đặt tốc độ máy truyền dịch, thường là 5 ml/giờ. Những trị số của CVP: 5-10 cm H 2 O : đủ dịch < 5 cm H 2 O : thiếu dịch → cần bù dịch. > 10 cm H 2 O : quá tải hay suy tim ứ huyết. Nếu bệnh nhân có được thở máy: CVP thực = CVP đo được - PEEP 9. Kiểm tra vị trí đầu catheter: X quang. kiểm tra đầu catheter:đúng vị trí sẽ thấy đầu catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên (ngang xương đòn), hay tĩnh mạch dưới đòn. 10. Ghi phiếu điều trị: - Ngày, giờ thực hiện thủ thuật đặt catheter TMTT
- 87. - Vị tríđặt - Tình trạng hoạt động của catheter sau khi đặt - Hô hấp và triệu chứng nghe được ở phổi của bệnh nhân - Trị số CVP đo được - Lượng nước tiểu tính đến khi đo CVP - Khi đã có kết quả X quang ngực thì ghi nhận vị trí đầu catheter. V) Theo dõi catheter : - Gắn chặt vào hệ thống chạc 3, chai dịch truyền, thước đo - Thông tốt - Chảy máu chân catheter 74
- 88. - Nhiễm trùngvị trí quanh chân catheter - Thay băng và giữ sạch vùng quanh chân catheter VI) Rút catheter: - Khi đường truyền không còn cần thiết - Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ, đau tại da nơi chọc kim - Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde: đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo TM có sonde - Sốt không rõ nguyên nhân – cần cấy đầu sonde. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Video thủ thuật đặt catheter TMTT: http://content.nejm.org/cgi/video/356/21/e21/ 2) Central Venous Access (Article Last Updated: Mar 5, 2008); Floriano Putigna, DO, FAAEM,Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Dwight D Eisenhower Army Medical Center,Fort Gordon, Georgia Media file 3: Internal jugular vein, anterior approach. Media file 4: Subclavian vein approach. 75
- 89. Media file 5:Internal jugular vein, central approach. Media file 6: Internal jugular vein, posterior approach. 76
- 90. BỘC LỘ TĨNHMẠCH I. MỤC ĐÍCH: • Tạo đường truyền tĩnh mạch khẩn cấp mà chích tĩnh mạch không thực hiện được. • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để nuôi ăn tĩnh mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: 1. Giải thích bệnh nhân và gia đình. 2. Mang khẩu trang, rửa tay. 3. Chuẩn bị dụng cụ. 4. Mang găng sạch. 5. Tiêm thuốc an thần theo y lệnh. 6. Điều dưỡng giữ bàn chân trẻ xoay ngoài. Hỗ trợ bác sĩ sát trùng da, chích thuốc tê. 7. BS tiến hành thủ thuật: • Rạch da 1-2 cm trên mức mắt cá trong 1-2 cm, dùng kẹp kelly bóc tách mô dưới da, cân nông tìm TM. • Dùng thông lòng máng nâng tĩnh mạch lên và luồn 2 sợi chỉ: 1 cột ở phần xa và thắt sẵn 1 vòng sợi chỉ thứ hai ở đầu gần TM. • Cắt ở rìa TM (giữa hai đầu chỉ) và luồn catheter vào lòng tĩnh mạch đến vị trí mong muốn. Rút thử xem có máu chảy ra hay không hay bơm thấy nhẹ tay là catheter đã luồn vào TM. • Cột sợi chỉ ở đầu gần. Khâu da, cố định catheter. 8. Sau khi khâu da, lau sạch máu quanh nơi bộc lộ bằng dung dịch sát trùng. 9. Băng lại với gạc vô trùng, dán băng keo và ghi ngày giờ thực hiện trên băng keo. 10. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay. 11. Quan sát mỗi giờ trong vài giờ đầu xem có nghẹt hay thoát mạch không. Thay băng hàng ngày hoặc khi dơ và ghi nhận biến chứng nếu có. 77
- 91.
- 92. CATHETER ĐỘNG MẠCH I.CHỈ ĐỊNH: Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nhờ hệ thống mornitoring biểu diễn trị số huyết áp, nhịp sóng; ngoài ra qua đó có thể lấy mẫu máu xét nghiệm khí máu hằng ngày hoặc dùng thuốc vào động mạch như thuốc tan huyết. II. NGUYÊN TẮC: - Là một thủ thuật can thiệp. - 4 động mạch thường được can thiệp là động mạch cổ tay, động mạch cánh tay, động mạch bẹn và động mạch mu bàn chân. - Quy trình thực hiện là một kỹ thuật vô trùng: bao gồm chuẩn bị tốt người bệnh, xác định vị trí chọc, cố định (thường là khâu) và kết nối với hệ thống mornitoring, . 79
- 93. Sóng động mạch(đường màu xanh dương) 80
- 94. HỒI SỨC NGỪNGTUẦN HOÀN HÔ HẤP CĂN BẢN I. CHẨN ĐOÁN NGỪNG TIM NGỪNG THỞ Trong vòng 15 giây, làm nhanh các động tác chẩn đoán sau: 1. Mất tri giác: lay gọi bệnh nhân không có đáp ứng. 2. Ngừng thở: quan sát di động ngực bụng, kề má vào mũi bệnh nhân để nghe hơi thở 3. Ngưng tim: mất mạch cổ hay mạch bẹn, mạch nách (nếu là trẻ nhũ nhi). Nếu bệnh nhân đang theo dõi ECG liên tục, ECG ngay khi ngưng tim sẽ ghi nhận: - Vô tâm thu: ECG là một đường thẳng - Rung thất - Nhịp chậm với phức bộ QRS dãn rộng - Nhịp nhanh thất. II. HỒI SỨC NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP CĂN BẢN Khi một bệnh nhân mất tri giác đột ngột, phải nghĩ ngay đến ngừng tim. Người đều tiên thấy sự việc phải gọi người đến giúp và tiến hành đánh giá bệnh nhân. Khi đã xác định ngừng tim, tiến hành cấp cứu theo ABC (kiểm soát đường thở, thông khí, tuần hoàn ABC = Airway - Breathing - Circulation). A. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực: Đánh giá tuần hoàn bằng cách sờ mạch cảnh trong 5-10 giây, nếu không có mạch, tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Bệnh nhân nằm trên nền cứng. Bắt đầu với một cú đấm mạnh trên lồng ngực (có thể hiệu quả trong bloc nhĩ thất kịch phát, nhịp nhanh thất). Người thực hiện quì gối ngang mức bệnh nhân, hai bàn tay chồng lên nhau, lòng bàn tay tì vào nửa dưới của xương ức, vai ở trên người bệnh nhân, khuỷu tay thẳng, nhấn xương ức xuống khoảng 4-5 cm. Nếu không có ống nội khí quản thì xen kẽ 15 lần nhấn ngực với 2 lần thông khí mỗi phút (dù một hay hai người cấp cứu đều như nhau). Sau khi đặt ống nội khí quản, xoa bóp tim ngoài lồng ngực với tần số 100 lần/phút và thông khí 15 lần/phút. Hiệu quả của hồi sức được đánh giá là xuất hiện thán đồ, tim đập lại có hiệu quả. Hiện nay, cơ chế tái lập tuần hoàn hiệu quả khi xoa bóp tim ngoài lồng ngực còn bàn cãi (cơ chế bơm lồng ngực hơn là cơ chế ép các buồng tim) B. Kiểm soát đường thở: Đường thở được đánh giá bằng cách quan sát và nghe tiếng thở. Nếu đường thở bị tắc nghẽn, làm thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm để mở thông đường thở (hay đặt canule miệng -hầu hay mũi-hầu). C. Nếu không có tự thở, bắt đầu làm hô hấp nhân tạo (hay bóp bóng -mặt nạ với oxy 100%). 81
- 95. III. HỒI SỨCCẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP MỨC CAO Hồi sức cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp mức cao là điều trị hỗ trợ nhưng không thay thế hồi sức cấp cứu căn bản. Hồi sức cấp cứu mức cao bao gồm: đặt ống nội khí quản, sốc điện, thuốc. Hồi sức cấp cứu căn bản rất cần thiết để duy trì tưới máu cho các cơ quan sinh tồn và đưa thuốc vào vòng tuần hoàn. 1. Đặt ống nội khí quản. Ngay sau khi cung cấp đủ oxy qua bóp bóng với mặt nạ, đặt ống nội khí quản do người có kinh nghiệm để ít làm gián đoạn việc điều trị. Ống nội khí quản còn dùng để cho thuốc nếu không có đường tĩnh mạch. Adrénaline, lidocaine, atropine có thể cho qua đường nội khí quản. Các thuốc này được pha loãng trong 10 ml nước muối sinh lý để giúp thuốc hấp thu tốt. Đỉnh tác dụng của thuốc qua đường nội khí quản thấp hơn qua đường tĩnh mạch. Liều dùng qua đường nội khí quản cao hơn (2- 3 lần liều tĩnh mạch). 2. Sốc điện là dùng dòng điện một chiều có năng lượng tính bằng Joules hay Watts- second để phá vòng vào lại (reentry) trong tim nhằm phục hồi sự kiểm soát của nút xoang. Sốc điện phá rung rất cần thiết và hiệu quả khi ngưng tim do rung thất. Sốc điện càng hiệu quả nếu thực hiện càng sớm ngay sau khi ngưng tim. Cường độ lần đầu là 200 Joules, lần hai là 300 Joules, nếu thất bại, lần 3 và các lần sau 360 Joules. Một điện cực đặt dưới xương đòn phải, một điện cực đặt trên mỏm tim (V4-V5), tránh đặt điện cực trên vú của phụ nữ. Lồng ngực phải khô, không để dính ướt nước. Phải nhấn mạnh các điện cực vào da bệnh nhân và bôi gel lên bề mặt các điện cực để tăng tính dẫn điện và tránh phỏng da. Hiện nay, có các miếng gel dán sẵn trên ngực để đánh sốc điện nhanh gọn hơn. Gỡ bỏ miếng dán nitroglycérine khi đánh sốc điện để tránh dòng điện đi lệch. 3. Đường truyền tĩnh mạch. Đường truyền tĩnh mạch để cho thuốc và dịch là điều bắt buộc để hồi sức ngừng tim thành công. Tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch trung tâm. Có thể qua tĩnh mạch cảnh ngoài hay cảnh trong, dưới đòn, đùi hay tĩnh mạch ngoại vi. Tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi thường được chọn vì dễ đặt và ít làm gián đoạn việc điều trị căn bản khi đặt. Tĩnh mạch ở khuỷu rất tốt nếu giơ cao tay và truyền nước nhanh để đẩy thuốc vào tuần hoàn trung ương. Truyền nước với dịch tinh thể hay dịch keo khi bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn. Trong bối cảnh ngừng tim 82
- 96. thông thường, truyềndịch chỉ để giữ tĩnh mạch mở và đưa thuốc vào tuần hoàn trung ương. 4. Adrenaline là thuốc kích thích α 1 và β 1 , có tác dụng co mạch mãnh liệt và kích thích tim mạnh. Liều dùng: 1 mg TM, trẻ em 0,01 mg/kg TM mỗi 3-5 phút trong lúc ngừng tim. 5. Bicarbonate để điều chỉnh toan máu, liều 1 mEq/kg khi ngưng tim kéo dài trên 10 phút, lập lại 0,5 mEq/kg mỗi 20-25 phút kế tiếp nếu tim vẫn chưa đập lại. Chỉ cho bicarbonate ngay lập tức nếu ngưng tim do tăng kali máu và toan chuyển hóa nặng. Chỉ dùng khi thông khí có hiệu quả (khi có ống nội khí quản) vì nếu làm tốt thông khí và xoa bóp tim ngoài lồng ngực thì toan máu sẽ xuất hiện rất chậm. Cho bicarbonate sớm và nhiều, nhất là khi chưa thông khí tốt sẽ gây toan nội tế bào não, tổn thương não không hồi phục. 6. Lidocaine là thuốc chống rung thất và nhịp nhanh thất. Liều 1,5 mg/kg TM, lập lại 0,5 mg/kg mỗi 8 phút đến khi đạt tổng liều là 3 mg/kg. Truyền tĩnh mạch liên tục lidocaine 2-4 mg/phút sau khi hồi sức thành công. 7. Atropine một liều duy nhất 3 mg khi bị vô tâm thu. Trong trường hợp vô tâm thu kéo dài, nên dùng adrénaline liều cao hơn (5 mg TM). 8. Calcium chlorure chỉ dùng khi có tăng kali máu cấp, hạ calci máu, ngộ độc thuốc chẹn calci. Nếu dùng calci trong các trường hợp khác sẽ có độc tính trên cơ tim và não (co thắt động mạch vành, tăng kích thích cơ tim). Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp - TS.BS Nguyễn Thị Thanh 2. Guideline 2000 for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science Circulation 2000: vol 102, N. 8. 3. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency 83
- 97. KHÍ MÁU ĐỘNGMẠCH A. Chích động mạch: lấy máu động mạch 1. Chỉ định 1. Làm khí máu động mạch (Arterial Blood Gas) 2. Vị trí chích 1. Động mạch quay 2. Các vị trí khác (nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh nhiều hơn) 1. Động mạch cánh tay (Brachial artery) 2. Động mạch đùi (Femoral artery) 3. Chuẩn bị động mạch quay 1. Thực hiện Allen Test để xác định sự thông nối của cung động mạch 2. Tráng Heparin trong ống tiêm 1. Chọn ống tiêm 3 cc và kim 21 gauge 2. Hút 0.5 ml Heparin (1000 units/ml) 3. Xoay ống tiêm và bơm piston để tráng đều Heparin 4. Lượng Heparin sót lại có thể chấp nhận (0.15 ml) 3. Sát khuẩn da vùng động mạch quay 1. Dung dịch Povidone-Iodine (betadine) 2. Gòn Alcohol 4. Vô cảm 1. Tiêm Lidocaine 1% dưới da 4. Kỹ thuật chích động mạch để lấy máu 1. Đâm kim 1. Xác định động mạch quay 2. Bệnh nhân ngửa và duỗi cổ tay 3. Kim và ống tiêm tạo với cẳng tay góc 450 4. Đâm kim đủ sâu vào đến động mạch 5. Nhích kim xuống sâu từ từ cho đến khi máu phụt vào trong ống tiêm 2. Lấy mẫu máu động mạch 1. Giữ kim vững cho đến khi lấy được 1-2 cc máu 2. Để máu tự trào vào trong ống tiêm (tránh rút máu) 3. Nếu dòng máu dừng lại 1. Rút nhẹ kim ra khoảng 1-2 mm 2. Chích kim vào lại lòng động mạch 5. Sau khi đã lấy máu 1. Rút kim 1. Rút kim khỏi da 84
- 98. 2. Đè épngay vào động mạch 3. Giữ yên lực đè ép này trong 5 phút 2. Chuẩn bị mẫu cho Phòng Xét nghiệm 1. Đuổi bóng khí ra ngoài ống tiêm 2. Đóng nắp kim hoặc tháo kim khỏi ống tiêm và đậy ống tiêm 3. Lăn ống tiêm giữa các ngón tay để trộn đều máu với Heparin 4. Để ngay mẫu vào túi nước đá 3. Dán nhãn 1. Các thông tin xác định bệnh nhân 2. Thờigian lấy mẫu 3. FiO2 lúc lấy được mẫu 4. Thân nhiệt bệnh nhân 4. Chuyển mẫu nhanh đến Phòng Xét nghiệm 6. Các biến chứng 1. Tổn thương dây thần kinh 2. Thiếu máu cục bộ bàn tay và cổ tay 1. Luôn thực hiện Allen Test trước khi chích động mạch quay 3. Chảy máu 1. Nhất là khi chích động mạch cánh tay và động mạch đùi B. Phân tíchkhí máu động mạch Khí máu động mạch cung cấp các thông tin: 1] Sự oxy hóa máu qua trao đổi khí tại phổi. 2] Thải Carbon dioxide (CO2) qua hô hấp. 3] Cân bằng hoặc mất kiềm – toan trong dịch ngoại bào (ECF). Khí máu bình thường Động mạch Tĩnh mạch pH 7.35 - 7.45 7.32 - 7.42 pH = - log [H+]. PaO2 80 to 100 mm Hg. 28 - 48 mm Hg PaO2 là áp suất phần của O2 hòa tan trong máu. Sơ sinh = 40-70 mm Hg. Người già = 80 - (tuổi - 60) (đến tuổi 90) HCO3 22 to 26 mEq/liter (21–28 mEq/L) 19 to 25 mEq/liter HCO3 là kết quả được tính toán. PaCO2 35-45 mm Hg 38-52 mm Hg 85
- 99. B.E. –2 to+2 mEq/liter Kiềm dư là kết quả được tính toán. Kiềm dư phản ảnh lượng bicarbonate dư hoặc thiếu trong hệ thống. Kiềm dư có giá trị âm cho biết thiếu kiềm trong máu. Nếu kết quả nằm ngoài khoảng giá trị bình thường (-2 to +2 mEq) thì chuyển hóa là nguyên nhân gây ra sự bất thường này. Định nghĩa kiềm dư: là lượng ion H+ cần để làm cho pH máu về 7.35 khi pCO2 được điều chỉnh đến bình thường. Kiềm dư > +3 = kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis) Kiềm dư < -3 = toan chuyển hóa (metabolic acidosis) SaO2 95% to 100% 50 - 70% Các bước phân tíchkết quả khí máu động mạch Bước 1 - Đánh giá pH pH <7.35 → toan pH = 7.35 - 7.45 → bình thường pH > 7.45 → kiềm Bước 2 - Xác định nguyên nhân hô hấp PaCO2: Bình thường: 35 - 45 mmHg (4.6 - 6 kPa) Toan hô hấp (Respiratory acidosis) > 45 mmHg (> 6 kPa) Kiềm hô hấp (Respiratory alkalosis) <35 mmHg (< 4.6 kPa) Bước 3 - Xác định nguyên nhân chuyển hóa HCO 3 - Bình thường: 22 - 26 mEq/L Toan chuyển hóa (Metabolic acidosis) <22 mEq/L Kiềm chuyển hóa (Metabolic alkalosis) > 26 mEq/L BE (Kiềm dư): Bình thường: -2 to +2 mmol/L Toan chuyển hóa (Metabolic acidosis) > -2 mmol/L Kiềm chuyển hóa (Metabolic alkalosis) > +2 mmol/L Bước 4 – Đánh giá mức độ bù trừ Xét pH, PaCO 2 , và B.E. / HCO 3 - để xác định sự bù trừ. ✓ Toan hô hấp đơn thuần (PaCO2 cao, [HCO3-] bình thường, pH thấp) thì bù trừ là gia tăng [HCO3-] để pH trở về bình thường. ✓ Kiềm hô hấp thì bù trừ là giảm [HCO3-]. ✓ Toan chuyển hóa đơn thuần ([HCO3-] thấp, PaCO2 bình thường, pH thấp) thì bù trừ là giảm PaCO2. ✓ Kiềm chuyển hóa thì bù trừ là tăng PaCO2. Kết quả của sự bù trừ là làm cho pH trở về khoảng bình thường 7.35 - 7.45. Toan chuyển hóa PaCO2 giảm 1.2 mmHg cho mỗi 1 meq/L bicarbonate bị giảm Kiềm chuyển hóa PaCO2 tăng 6 mmHg cho mỗi 10 meq/L bicarbonate gia tăng 86
- 100. Toan hô hấpcấp Bicarbonate tăng 1 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 gia tăng Toan hô hấp mãn Bicarbonate tăng 4 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 gia tăng Kiềm hô hấp cấp Bicarbonate giảm 2 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 bị giảm Kiềm hô hấp mãn Bicarbonate giảm 4 meq/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 bị giảm Bước 5 – Trong trường hợp TOAN CHUYỂN HÓA 1] Tính khoảng trống anion (anion gap): Anion gap = Na+ - [Cl- + HCO3-] Bình thường anion gap = 12 mmol/L (10 - 14 mmol/L) 2] Căn cứ trên anion gap và bệnh sử của bệnh nhân để suy luận: ✓ Toan hoá và anion gap bình thường (Normal anion gap acidosis): Nguyên nhân phổ biến là mất bicarbonate qua đường thận hoặc đường tiêu hóa. 01. Toan chuyển hoá anion gap bình thường (Normal anion gap metabolic acidosis) còn gọi là toan hóa chlor máu cao (hyperchloremic acidosis), là do thận tái hấp thu Cl− thay vì tái hấp thu HCO3− và Na. Có nhiều loại dịch tiêu hóa rất giàu bicarbonate (mật, tụy, ruột non); mất dịch tiêu hóa do tiêu chảy, ống dẫn lưu, hoặc lỗ dò có thể gây toan hóa. Sau phẫu thuật ureterosigmoidostomy (cắm các niệu quản vào đại tràng sigma sau tắc nghẽn hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ bàng quang ), đại tràng sẽ tiết dịch và làm mất bicarbonate do trao đổi với Cl− trong nước tiểu và hấp thu ammonium trong nước tiểu, ammonium sẽ tách ra thành NH3+ và H+. Mất HCO3- thường đi cùng với gia tăng Cl- huyết tương. Do vậy anion gap bình thường. Nguyên nhân (DURHAM):a) Tiêu chảy (diarrhea): HCO3- và nước bị mất. b) Chuyển niệu quản (ureterosigmoidostomy): Nước tiểu từ niệu quản có thể bị chuyển qua đạitràng sigma vì bệnh lý (dò iệu quản – đạitràng) hoặc sau phẫu thuật bàng quang. c) Toan hóa do ống thận (Renal tubular acidosis): các tế bào ống thận bị rối loạn chức năng gây ra thất thoát HCO3- và ứ Cl-. d) Bội thực (Hyperalimentation) e) Acetazolamide f) Các nguyên nhân khác: dò tụy, nuốt cholestyramine, và calcium chloride (CaCl), có thể làm gia tăng thất thoát HCO3- qua đường tiêu hóa. 02. Toan chuyển hoá tăng anion gap Nguyên nhân phổ biến của toan chuyển hóa tăng anion gap là ketoacidosis, lactic acidosis, suy thận, và nuốt độc chất. Suy thận gây ra toan hóa tăng anion gap acidosis là do giảm tiết acid và giảm tái hấp thu bicarbonate. Tích tụ sulfates, phosphates, urate, và hippurate làm tăng anion gap. Các độc hất có thể có chuyển hóa tạo acid hoặc làm phát sinh lactic acidosis. 87
- 101. Trong trường hợptoan chuyển hóa tăng anion gap, các acid không bay hơi là các acid vô cơ hoặc hữu cơ (lactic acid, acetoacetic acid, formic acid, sulphuric acid). Các anions của các acid này không phải là Cl-. Sự hiện diện của những anion của các acid này không đo được,sẽ làm gia tăng anion gap. Nguyên nhân (MUD PILES): a) Ngộ độc Methanol: Methanol được chuyển hóa bởi alcohol dehydrogenase tại gan tạo thành formic acid. b) Uremia: Giai đoạn cuối của suy thận, độ lọc quản cầu giảm xuống < 10—20 ml/phút, các acids từ những chuyển hóa protein không được thải ra và bị ứ lại bên trong cơ thể. c) Diabetic ketoacidosis: oxy hóa không hoàn toàn các acids béo làm tăng beta- hydroxybutyric và acetoactic acids (ketoacids). d) Ngộ độc Paraldehyde e) Nhồi máu: gây ra lactic acidosis. f) Lactic acidosis: do hypoxia, ischemia, hypotension, sepsis. g) Ngộ độc Ethylene glycol: Ethylene được chuyển hóa bởi alcohol dehydrogenase thành oxalic acid tại gan. Thường có cùng lúc với lactic acidosis. h) Ngộ độc Salicylate 88
- 102. PHAÂN TÍCH KEÁTQUAÛ KHÍ MAÙU (ÑM / TM / MM) Tuoåi : ...............Giôùi: ............... T0: ...................FiO 2 : ............... Thoâng khí cô hoïc: ..................... Laâm saøng vaø tieàn caên: ................................................................ .................................................................................................. CÁC VẤN ĐỀ CẦN XEM: 1. Caùc thoâng soá ABGs coù thoáng nhaát? ..................................... 2. Beänh nhaân coù suy hoâ haáp caáp? ............................................ 3. Suy hoâ haáp coù ↑PCO 2 ? ........................................................ ∆ pH │7.4 - pH beänh nhaân│ <0.003 0.003 - 0.008 >0.008 ∆ PCO 2 │40 - PCO 2 beänh nhaân│ maõn ñôïtcaáp cuûa maõn caáp 4. Suy hoâ haáp caáp coù ↓ oxy hoùa maùu? ...................................... 5. pH coù thay ñoåi? .................................................................... PCO 2 vaø HCO 3 coù thay ñoåi cuøng chieàu? ................................ Buø tröø hoaøn toaøn/khoâng hoaøn toaøn? ...................................... Cô cheá tieân phaùtgaây roái loaïn toan - kieàm? ............................. 6. Roái loaïn toan - kieàm hoãn hôïp? .............................................. • Buø tröø khoâng hôïp lyù cuûa moät roái loaïn toan - kieàm ñôn ñoäc: .................................................................................................. • Coù thoâng khí cô hoïc? ........................................................... • Khoâng phuøhôïp veà thôøi gian buø tröø? ....................................... • Coù caùc beänh caûnh laâm saøng löu yù ? ...................................... NGUYÊN NHÂN: Nguyeân nhaân Thay ñoåi tieân phaùtThay ñoåi thöù phaùtÑaùp öùng buø tröø Met. acidosis Met. alkalosis Resp.acidosis Caáp Maõn Resp.alkalosis Caáp Maõn ↓ HCO 3 ↑ HCO 3 ↑ PCO
- 103. 2 ↓ PCO 2 ↓ PCO 2 ↑PCO 2 ↑ HCO 3 ↓ HCO 3 PCO 2 giaûm 1.1 - 1.3 mmHg cho moãi mEq/L HCO 3. PCO 2 taêng 0.6 - 0.7 mmHg cho moãi mEq/L HCO 3. HCO 3 taêng 1 mEq/L cho moãi 10 mmHg PCO 2. HCO 3 taêng 3.0 - 3.5 mEq/L cho moãi 10 mmHg PCO 2. HCO 3 giaûm 2.0 - 2.5 mEq/L cho moãi 10 mmHg PCO 2. HCO 3 giaûm 4.0 - 5.0 mEq/L cho moãi 10 mmHg PCO 2. Tröôøng hôïp pH ↑ ↑ PCO 2 hoaëc PCO 2 bình thöôøng
- 104. PCO 2 thaáp ⇒ Met.alkalosis ⇒ Resp. alkalosis Tính X = 0.7 ( HCO 3 ) x 100 Y > 0.8 ⇒ Resp. alkalosis + Met. alkalosis Y # 0.8 ⇒ Resp. alkalosis caáp Y # 0.3 - 0.8 ⇒ Resp. alkalosis buø tröø khoâng hoaøn toaøn Y < 0.2 ⇒ Resp. alkalosis +Met. acidosis Tröôøng hôïp pH ↓ ↑ PCO 2 ⇒ Resp. acidosis ) + 20 ( ± 1.5 ) Tính Y = (∆ pH / ∆ PCO 2 PCO 2 > X ⇒ Met. alkalosis + Resp. acidosis PCO 2 # X ⇒ Met. alkalosis coù buø tröø PCO 2 < X ⇒ Met. alkalosis + Resp. alkalosis bình thöôøng ⇒ Met. acidosis Tính Y = (∆ pH / ∆ PCO 2 PCO 2 thaáp hoaëc PCO 2 ) x 100 Tính X = 1.5 ( HCO 3 ) + 8 ( ± 2 ) Y > 0.8 ⇒ Resp. acidosis + Met. acidosis PCO 2 Y # 0.8 ⇒ Resp. acidosis caáp Y # 0.3 - 0.8 ⇒ Resp. acidosis buø tröø khoâng hoaøn toaøn Y < 0.2 ⇒ Resp. acidosis +Met. alkalosis > X ⇒ Met. acidosis + Resp. acidosis PCO 2 # X ⇒ Met. acidosis coù buø tröø PCO 2 < X ⇒ Met. acidosis + Resp. alkalosis Tröôøng hôïp pH ↑ ↑ PCO
- 105. 2 hoaëc PCO 2 bình thöôøng PCO 2 thaáp⇒ Met. alkalosis ⇒ Resp. alkalosis Tính X = 0.7 ( HCO 3 ) x 100 Y > 0.8 ⇒ Resp. alkalosis + Met. alkalosis Y # 0.8 ⇒ Resp. alkalosis caáp Y # 0.3 - 0.8 ⇒ Resp. alkalosis buø tröø khoâng hoaøn toaøn Y < 0.2 ⇒ Resp. alkalosis +Met. acidosis Tröôøng hôïp pH ↓ ↑ PCO 2 ⇒ Resp. acidosis ) + 20 ( ± 1.5 ) Tính Y = (∆ pH / ∆ PCO 2 PCO 2 > X ⇒ Met. alkalosis + Resp. acidosis PCO 2 # X ⇒ Met. alkalosis coù buø tröø PCO 2 < X ⇒ Met. alkalosis + Resp. alkalosis bình thöôøng ⇒ Met. acidosis Tính Y = (∆ pH / ∆ PCO 2 PCO 2 thaáp hoaëc PCO 2 ) x 100 Tính X = 1.5 ( HCO 3 ) + 8 ( ± 2 ) Y > 0.8 ⇒ Resp. acidosis + Met. acidosis PCO 2 Y # 0.8 ⇒ Resp. acidosis caáp Y # 0.3 - 0.8 ⇒ Resp. acidosis buø tröø khoâng hoaøn toaøn Y < 0.2 ⇒ Resp. acidosis +Met. alkalosis > X ⇒ Met. acidosis + Resp. acidosis PCO 2 # X ⇒ Met. acidosis coù buø tröø PCO
- 106. 2 < X ⇒Met. acidosis + Resp. alkalosis
- 107. Löu yù: Caùcbeänh caûnh laâm saøng thöôøng coù roái loaïn toan - kieàm hoãn hôïp R/C arrestPhuø phoåi naëng Ngoä ñoäc Met. acidosis/ Resp. acidosis Ngoä ñoäc salicylate Septicemia Beänh gan naëng Met. acidosis/ Resp. alkalosis RF + noân oùi Nhieãm ketone do röôïu + noân Met. acidosis/Met. alkalosis COPD + noân/lôïi tieåu Met. alkalosis/ Resp.acidosis Beänh nhaân naëng Beänh gan naëng + noân Met. akalosis/ Resp. alkalosis
- 108. TIẾP CẬN CHẨNĐOÁN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT I. Bệnh sử: Chú ý các vấn đề: - Sốt, khó thở, thay đổi tổng trạng là bộ 3 triệu chứng có tỷ lệ cao nhất nhưng chỉ xảy ra trên 1⁄4 các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết. - Khó thở có biểu hiện là thở nhanh và giảm oxy. Khó thở làm tăng nguy cơ tử vong. - Những bệnh nhân lớn tuổi nếu có thay đổi tri giác thì hầu như đều bị nhiễm trùng huyết sau 1 bệnh nhiễm trùng ban đầu. - Tìm hiểu về những bệnh nhiễm trùng đang xảy ra trong cộng đồng sẽ giúp tìm được nguyên nhân gây nhiễm trùng. - Các bệnh sử có liên quan như: bệnh ác tính, nghiện rượu, hóa trị, suy giảm miễn dịch. - Bệnh sử có đặt sond tiểu hoặc các catheter mạch máu. - Bệnh sử liên quan đến chấn thương hoặc ngộ độc. II. Yếu tố dịch tễ: Bảng 1. Các yếu tố dịch tễ thường liên quan đến nhiễm trùng huyết - Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng huyết nặng càng lúc càng cao trong cộng đồng - Tỷ lệ tử vong của nhiễm trùng huyết nặng là 18% - 28% - Viêm phổi thường là nguyên nhân dẫn đến nhiễm trùng huyết - Tuổi già là 1 yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng. III. Khám lâm sàng: Đánh giá nhanh ban đầu: - Bước 1: Cần đánh giá nhanh về hô hấp, tuần hoàn. Có thể quan sát thấy bệnh nhân có sốt, nhịp nhanh, hạ huyết áp, thở nhanh. Tuy nhiên > 30% bệnh nhân người già không có triệu chứng sốt. - Bước 2: tập trung khám hệ tuần hoàn, hô hấp, tình trạng thể tích dịch cơ thể (volume status), tri giác, nhiễm trùng ngõ vào. Hệ hô hấp: cần khám Nhịp thở, SpO2, ran, âm phế bào 2 bên phổi, công hô hấp Hệ tuần hoàn: cần khám Nhiệt độ trên da, màu sắc da, thời gian phục hồi mao mạch, mạch, nghe tim. 89
- 109. Tình trạng thểtích dịch cơ thể: cần khám Dấu véo da, niêm mạc, tĩnh mạch cổ nổi, phù. Tìm ổ nhiễm trùng: ✓ Vùng bụng: cần khám các khối trong ổ bụng, phản ứng dội, bụng cứng. ✓ Thần kinh trung ương: cần khám rối loạn tri giác, cổ gượng IV. Xét nghiệm: - Công thức máu - Rối loạn chức năng: ion đồ máu, men gan, creatinine; đông máu (PT/INR và PTT); lactate; tổng phân tích nước tiểu, đường máu; troponin. - Vi sinh: cấy máu, cấy nước tiểu, cấy các sonde - X quang ngực thẳng Bảng 2. Các tiêu chuẩn gợi ý cho chỉ định cấy máu Tiêu chuẩn chính • T0 > 39.5°C (103°F) • Có đặt catheter • Nghi ngờ viêm nội tâm mạc Tiêu chuẩn phụ • T038.4°C-39.4°C (101°F-102.9°F) • Tuổi > 65 tuổi • Huyết áp thấp (HA tâm thu < 90 mm Hg) • Lạnh run • Nôn • Xét nghiệm ✓ Bạch cầu máu > 18,000 ✓ Bands > 5% ✓ Tiểu cầu < 150,000 Đề nghị cấy máu khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ. 90
- 110. V. Chẩn đoán Bảng3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết Ổ nhiễm trùng (tìm được hoặc nghi ngờ) và có ít nhất 1 trong các triệu chứng: • Sốt (T0 > 38.3°C) • Hạ thân nhiệt (T0 < 36°C) • Nhịp tim nhanh (nhịp tim > 90/ phút) • Thở nhanh (nhịp thở > 20/ phút) • Rối loạn tri giác • Tăng đường huyết (đường > 120 mg/dL) trên người không bị tiểu đường • Phù nhiều (Cân bằng dịch 24 giờ: (+) > 20 mL/ kg) • Các dấu hiệu viêm ✓ Tăng bạch cầu máu (WBC > 12,000/mm3 hoặc > 10% các dạng bạch cầu non) ✓ Giảm bạch cầu (WBC < 4000/mm3) ✓ C-reactive protein > 2 lệch chuẩn so với bình thường ✓ Plasma procalcitonin > 2 lệch chuẩn so với bình thường • Các rối loạn huyết động học ✓ Huyết áp thấp (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg) ✓ SvO2 > 70% ✓ Chỉ số tim > 3.5 L/ min/ m2 • Rối loạn chức năng mô ✓ Giảm oxy trong máu động mạch (PaO2/ FiO2 < 300) ✓ Thiểu niệu cấp (lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ) ✓ Creatinine tăng > 0.5 mg/dL ✓ Rối loạn đông máu (INR > 1.5 or PTT > 60 sec) ✓ Liệt ruột ✓ Giảm tiểu cầu (Tiểu cầu < 100,000 mm3) ✓ Bilirubin máu tăng (bilirubin > 4 mg/dL) • Thay đổi tưới máu mô ✓ Lactate > 2 mmol/L ✓ Giảm tưới máu mao mạch hoặc da nổi bông Các từ viết tắt: FiO2, fractional inspired oxygen; INR, international normalized ratio; MAP, mean arterial pressure; PTT, partial thromboplastin time; SBP, systolic blood pressure; SD, standard deviation; sec,seconds; SvO2, mixed venous oxygen saturation; WBC, white blood cells. 91
- 111. Bảng 4. Cácchẩn đoán phân biệt liên quan đến nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng Nhiễm trùng • Viêm phổi • Nhiễm trùng tiểu • Viêm màng não • Áp xe dưới màng cứng Bệnh tim mạch • Suy tim ứ huyết • Sốc tim • Nhồi máu cơ tim Bệnh thần kinh trung ương • Xuất huyết dưới màng nhện • Viêm não Bệnh phổi • Hội chứng suy hô hấp cấp • Thuyên tắc phổi Tổn thương mô • Viêm tụy • Chấn thương • Thải loại mảnh ghép Chuyển hóa • Cơn bão gíp • Suy thượng thận cấp • Hội chứng hủy bướu • Sốc phản vệ • Ngộ độc thuốc • Nhiễm ketone acid/tiểu đường Do tai biến điều trị • Phản ứng truyền máu • Tai biến gây mê, gây tê • Hội chứng sử dụng thuốc an thần ác tính (Neuroleptic malignant syndrome) VI. Xử trí ban đầu 1 bệnh nhân nhiễm trùng huyết - Thiếp lập đường truyền tĩnh mạch - Cho thở O2 - Theo dõi liên tục (monitoring) điện tim và SpO2 - Đặt nội khí quản trong các trường hợp: mê sâu, suy hô hấp, tăng công hô hấp. 92
- 112. - Trường hợpnặng: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure - CVP) và nồng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch (central venous oxygen saturation - ScvO2) để có dữ liệu cơ sở thực hiện hồi sức. - Cần chú ý các bệnh nhân có các biểu hiện sốt, nhịp nhanh, thở nhanh, có các bệnh nặng cùng lúc và cao tuổi để sàng lọc bệnh và ưu tiên thực hiện hồi sức. Tài liệu tham khảo 1. Sepsis, Severe Sepsis, And Septic Shock: Current Evidence For Emergency Department Management. Emergency Medicine Practice © 2011. Ethan Booker, MD, FACEP, Attending Physician, Department of Emergency Medicine, Washington Hospital Center, Washington, DC 2. TheManagement of SevereSepsis and Septic Shock. Infect Dis Clin N Am23(2009)485–501. MatthewR.Morrell,MDa, ScottT.Micek, PharmDb, MarinH.Kollef,Mda 93
- 113. TIẾP CẬN CHẨNĐOÁN BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT I. Bệnh sử: Chú ý các vấn đề: - Ngày bệnh: vì bệnh nhi có thể bị nhiễm các loại siêu vi trong khoảng thời gian gần nhau; do đó chú ý chi tiết “bé hạ sốt vài ngày rồi sốt trở lại” đối với các trường hợp có sốc để tính ngày bệnh sử sốt xuất huyết cho chính xác. - Đặc điểm của triệu chứng sốt trong bệnh sốt xuất huyết là sốt cao liên tục; sốt chỉ giảm tạm thời khi dùng thuốc hạ sốt. II. Yếu tố dịch tễ: - Người vừa từ miền Bắc vào miền Nam khoảng 3 năm nay: nguy cơ cao mắc bệnh sốt xuất huyết nặng. - Người đã từng bị sốt xuất huyết: lần sốt xuất huyết sau dễ mắc bệnh sốt xuất huyết nặng. III. Khám lâm sàng: 1. Giai đoạn sốt - Sốt - Da sung huyết. - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. - Nghiệm pháp dây thắt dương tính. - Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. 2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh - Có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. - Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ): ✓ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau. ✓ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít. ✓ Xuất huyết: 94
- 114. o Xuất huyếtdưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím. o Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. o Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng. ✓ Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc. 3. Giai đoạn hồi phục Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ. - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. - Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. - Có thể có ban hồi phục: xuất huyết dưới da dạng chấm nhỏ, màu đỏ tươi, mật độ dày, phân bố ở 2 cẳng tay cẳng chân, hơi ngứa. IV. Chẩn đoán mức độ: 1. Chẩn đoán mức độ: Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009): - Sốt xuất huyết Dengue. - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo. - Sốt xuất huyết Dengue nặng. Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch: ✓ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. ✓ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được. Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển đột ngột từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp. 2. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán virus Dengue 95
- 115. 2.1 - Xétnghiệm nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh. + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi. 2.2 - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh. + Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần). 3. Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban do virus - Sốt mò. - Sốt rét. - Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, ... - Sốc nhiễm khuẩn. - Các bệnh máu. - Bệnh lý ổ bụng cấp, ... V. Những lưu ý khi truyền dịch - Điều trị shock sốt xuất huyết Dengue ở trẻ dư cân cần dựa theo cân nặng điều chỉnh BMI bách phân vị 75 (75th percentile): 96
- 116. - Ngừng truyềndịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ. - Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu. - Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào. - Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: ✓ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao. ✓ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời. ✓ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn. - Nếu huyết áp kẹp, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: ✓ Hạ đường huyết ✓ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch. Cần đo HA động mạch xâm lấn để theo dõi huyết áp. ✓ Xuất huyết nội. ✓ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu. - Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị. Tài liệu tham khảo 1. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 2011. Bộ Y tế 97
- 118.
- 119.
- 120. TIẾP CẬN CHẨNĐOÁN BỆNH NHÂN UỐN VÁN I. Bệnh sử Cách tính ngày bệnh sử uốn ván Thời kỳ ủ bệnh: Tính từ khi có vết thương ngõ vào cho đến khi có triệu chứng đầu tiên N1: - Có triệu chứng đầu tiên (hạn chế há hàm, cứng hàm ....) - Uốn ván rốn: Bỏ bú, tiếng khóc bé. Miệng chúm chím, không há to được, dấu hiệu cứng hàm (+). II. Yếu tố dịch tễ - Không chủng ngừa uốn ván - Vết thương ngõ vào III. Khám lâm sàng Nghiệm pháp que đè lưỡi • Dùng que đè lưỡi chạm vào vùng hầu họng • Test âm tính: có 1 phản xạ nôn (gag reflex) để tống cây đè lưỡi ra. • Test dương tính: đối với bệnh nhân uốn ván, có phản xạ co thắt cơ nhai và cắn cây đè lưỡi. Uốn ván rốn - Tăng trương lực cơ, trẻ ưỡn cong ra sau, hai tay nắm chặt, hai chân duỗi ra trước. - Có giật toàn thân: cơn giật kéo dài vài giây hoặc vài phút, xảy ra tự nhiên hoặc khi kích thích (ánh sáng, tiếng động, thăm khám...) - Rốn thường rụng sớm (3-4 ngày sau đẻ), có thể ướt, bẩn, mùi hôi. IV. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng với các đặc điểm sau 1- Có vết thương ngõ vào ( tuy nhiên không có vết thương ngõ vào cũng không thể loại trừ bệnh uốn ván) 2- Chưa chích ngừa uốn ván đúng, đủ liều theo lịch. 3- Tăng trương lực cơ 4- Co thắt, co giật 5- Tri giác bình thường khi xuất hiện co giật, co thắt. 6- Không sốt ( trừ khi có nhiễm trùng kèm theo hoặc trong giai đoạn tiến triển nặng ) 7- Dung nạp với benzodiazepam (vẫn tỉnh khi dùng liều đủ làm người có trọng lượng tương đương ngủ li bì ) 100
- 121. V. Chẩn đoánphân biệt • Bụng ngoại khoa • Rối loạn cảm giác bản thể (Conversion Disorder) • Trật hàm • Viêm não • Hạ can xi máu • Viêm màng não • Hội chứng thuốc an thần ác tính (Neuroleptic Malignant Syndrome) • Áp xe quanh a – mi - đan • Dại • Động kinh • Hội chứng Serotonin • Nhện độc cắn • Xuất huyết não – màng não • Nhũn não • Xuất huyết dưới màng nhện • Ngộ độc các thuốc gây rối loạn trương lực cơ VI. Khám và theo dõi
- 122. - Tính ngàybệnh – ngày mở khí quản – ngày thở máy - Tri giác/thuốc an thần, dãn cơ - Tổng trạng - Vết thương ngõ vào - Các yếu tố kích thích co giật: bón, đau, ánh sáng, tiếng ồn - Co cứng cơ - Co giật, co thắt, sặc - Khó thở thanh quản - Vết mở khí quản (nếu có) - Rối loạn thần kinh thực vật (mạch, huyết áp, t0, vã mồ hôi) - Hô hấp và máy thở - Các ngõ bội nhiễm Tài liệu tham khảo Tetanus in Emergency Medicine; Daniel J Dire, Rick Kulkarni (http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview) 101
- 123. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN THỦY ĐẬU *&* MỤC TIÊU THỰC TẬP Làm bệnh án thủy đậu: Ghi theo dõi diễn tiến bệnh thủy đậu, phát hiện biến chứng BỆNH ÁN THỦY ĐẬU 1. Đối với Hồ sơ bệnh án của bệnh viện: sinh viên thực hành hàng ngày tại khoa, viết trực tiếp vào hồ sơ bệnh án 2. Sổ thực tập của mỗi sinh viên: chọn 1 bệnh án điển hình, ghi vào Sổ thực tập. STT Đề mục Yêu cầu 1 Lý do nhập viện Nêu triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện 2 Bệnh sử (triệu chứng cơ năng) Trình bày diễn tiến các triệu chứng từ N1 đến N nhập viện 3 Tiền căn bản thân Bệnh lý mạn tính : tiểu đường, cao huyết áp, viêm gan mạn, xơ gan, suy thận, bệnh gây suy giảm miễn dịch... 4 Dịch tễ Tiếp xúc với người bệnh thủy đậu? 5 Khám lâm sàng( triệu chứng thực thể) Tổng trạng • Tri giác • Sinh hiệu • Mô tả kỹ các nốt đậu Khám các hệ cơ quan, có thể ghi “bình thường” nếu không phát hiện gì và không phải là dấu âm tính quan trọng. Ví dụ: Nếu bệnh nhân có sốt ho, phải khám kỹ hô hấp, nếu bình thường thì không nên ghi “ bình thường “ mà phải ghi rõ “phổi không nghe âm bệnh lý, họng sạch, amydal không to, không mủ ...” Nếu bệnh nhân sốt cao, nhức đầu,ói...phải khám kỹ dấu màng não, nếu bình thường thì không nên ghi “ bình thường” mà phải ghi rõ “dấu màng não âm tính” Đây là những dấu âm tính quan trọng. 6 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam/ nữ tuổi Lý do nhập viện Bệnh N x Tóm tắt các vấn đề chính có ý nghĩa chẩn đoán Tiền căn( nếu có bệnh lý mạn tính cần quan tâm) 103
- 124. 7 Chẩn đoánThủy đậu? N x Phân biệt với phát ban do dị ứng thuốc? Biến chứng? 8 Đề nghị xét nghiệm Thường qui: công thức máu, đường máu, creatinin máu, ion đồ máu. AST, ALT,GGT nếu nghi ngờ có tổn thương gan. Xquang phổi nếu nghi ngở viêm phổi Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết Chọc dò tủy sống nếu nghi ngờ viêm màng não PCR tìm antigen của Varicella virus trong dịch mụn nước, hoặc ELISA tìm kháng thể trong huyết thanh hiếm khi sử dụng vì tốn kém không cần thiết. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sang thương da đặc trưng. 9 Hướng xử trí Đặc trị với Acyclovir Kháng sinh nếu có bội nhiễm da, viêm phổi... Hạ sốt, antihistamin chống ngứa, blue methylene thoa sát trùng các mụn nước bị vỡ, chưa đóng mài. 104
- 125. CÁCH GHI DIỄNTIẾN VỀ BỆNH THỦY ĐẬU TỜ ĐIỀU TRỊ Số vào viện: Họ và tên: (điền đầy đủ họ và tên của bệnh nhân bằng chữ in hoa). Tuổi: Số phòng (hiện tại): Số giường (hiện tại): Chẩn đoán: ghi chẩn đoán hiện tại Ngày Diễn tiến Y lệnh Ngày/tháng/năm Giờ khám bệnh N x ( ngày thứ mấy của bệnh tính từ lúc khởi phát N1) Tỉnh? Tươi? Vẻ mệt mỏi? Đừ? Sốt? Mô tả diễn tiến, nhận định sốt tăng hay giảm, hết sốt mấy ngày? M, HA,nhịp thở: nếu bình thường và không có tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp... có thể bỏ qua chi tiết này. Mô tả diễn tiến các nốt đậu. Nếu mụn hóa đục nhưng không xẹp bớt mà lại căng mọng, chuyển màu vàng, xanh, đau nhức, sốt trở lại...là biểu biện bội nhiễm da Tim Phổi: rale? Bụng Dấu màng não ? Nếu có nhức đầu, ói nhiều. Họng? Ghi kết quả các xét nghiệm mới Ghi chẩn đoán, nhận định diễn tiến bệnh, biến chứng? dựa trên các dự kiện lâm sàng, xét nghiệm hiện tại Ghi y lệnh theo hướng dẫn của bs phụ trách Đánh số thứ tự các y lệnh Trình tự: 1. Thuốc: 1) Dịch truyền 2) Thuốc tiêm tĩnh mạch Nếu là kháng sinh phải ghi nhận thêm ngày đã sử dụng Ghi tên thuốc và hàm lượng thuốc cùng 1 dòng Dòng kế ghi rõ liều thuốc, đường dùng, giờ dùng thuốc trong ngày. 3) Thuốc uống 4) Thuốc sử dụng các đường khác: phun khí dung, thụt tháo v.v... 2. Xét nghiệm: Bên dưới các y lệnh thuốc là phần đề nghị xét nghiệm Gạch đầu dòng (không dùng dấu thập) trước mỗi xét nghiệm đề nghị VD – công thức máu – đường máu 3. Theo dõi, chăm sóc: a) Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà đề nghị chế độ theo dõi cho phù hợp. Theo dõi quá mức cần thiết làm quá tải công việc điều dưỡng, theo dõi quá sơ sài có thể 105
- 126. không phát hiệnbệnh nhân chuyển nặng. Ví dụ bệnh nhân thủy đậu không biến chứng, không cao huyết áp, ăn uống sinh hoạt bình thường, thì không cần phải theo dõi HA,chỉ cần ghi Td M, T/6 giờ (theo dõi mạch nhiệt mỗi 6 giờ) b) Chế độ chăm sóc ở trại thường là cấp III , bệnh nhân có thể tự phục vụ bản thân. Trường hợp bệnh nhân nặng, có nguy cơ rối loạn tri giác, đi đứng khó khăn, người già lú lẫn, trẻ em cần có người giúp đỡ phải ghi săn sóc cấp II, cho người nhà túc trực. Tất cả trường hợp có sử dụng tiêm truyền đều phải ghi săn sóc cấp II. Những trường hợp nặng hơn cần chuyển khoa hồi sức cấp cứu là săn sóc cấp I. 4. Chế độ ăn: Chế độ ăn ở trại thường là cơm hoặc cháo, sữa tùy tình trạng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân bị tiểu đường cần ghi rõ tiết chế tiểu đường... 106
- 127. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN QUAI BỊ *&* MỤC TIÊU THỰC TẬP Làm bệnh án quai bị: Ghi theo dõi diễn tiến bệnh quai bị, phát hiện biến chứng BỆNH ÁN QUAI BỊ 1. Đối với Hồ sơ bệnh án của bệnh viện: sinh viên thực hành hàng ngày tại khoa, viết trực tiếp vào hồ sơ bệnh án 2. Sổ thực tập của mỗi sinh viên: chọn 1 bệnh án điển hình, ghi vào Sổ thực tập. STT Đề mục Yêu cầu 1 Lý do nhập viện Nêu triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện 2 Bệnh sử (triệu chứng cơ năng) Trình bày diễn tiến các triệu chứng từ N1 đến ngày nhập viện 3 Tiền căn bản thân Bệnh lý mạn tính : tiểu đường, cao huyết áp, viêm gan mạn, xơ gan, suy thận, bệnh gây suy giảm miễn dịch... 4 Dịch tễ Tiếp xúc với người bệnh quai bị? 5 Khám lâm sàng( triệu chứng thực thể) Tổng trạng • Tri giác, Sinh hiệu • Mô tả kỹ tình trạng tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm...lưu ý mô tả vùng da phía trên tuyến có bị đỏ Khám các hệ cơ quan, lưu ý trong phần tai mũi họng phải khám lỗ ống stenon: Viêm đỏ? Có mủ chảy ra khi đè vào mô tuyến? Phần tiết niệu sinh dục ở nam cần lưu ý tinh hoàn có sưng đỏ? Ở các hệ cơ quan khác có thể ghi “bình thường” nếu không phát hiện gì và không phải là dấu âm tính quan trọng. Ví dụ: Nếu bệnh nhân có sốt ho, phải khám kỹ hô hấp, nếu bình thường thì không nên ghi “ bình thường “ mà phải ghi rõ “phổi không nghe âm bệnh lý, họng sạch,amydal không to, không mủ ...” Nếu bệnh nhân sốt cao, nhức đầu,ói...phải khám kỹ dấu màng não, nếu bình thường thì không nên ghi “ bình thường” mà phải ghi rõ “dấu màng não âm tính” Đây là những dấu âm tính quan trọng. 107
- 128. 6 Tóm tắtbệnh án Bệnh nhân nam/ nữ tuổi Lý do nhập viện Bệnh N x Tóm tắt các vấn đề chính có ý nghĩa chẩn đoán Tiền căn( nếu có bệnh lý mạn tính cần quan tâm) 7 Chẩn đoán Quai bị N x Phân biệt với viêm tuyến mang tai do vi trùng? Biến chứng? 8 Đề nghị xét nghiệm Thường qui: công thức máu, đường máu, creatinin máu, ion đồ máu. Amylase máu, nước tiểu. AST, ALT,GGT nếu nghi ngờ có tổn thương gan. Xquang phổi nếu nghi ngở viêm phổi Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết Chọc dò tủy sống nếu nghi ngờ viêm màng não PCR tìm antigen của virus quai bị trong nước bọt, nước tiểu hoặc ELISA tìm kháng thể trong huyết thanh hiếm khi sử dụng vì tốn kém không cần thiết. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng 9 Hướng xử trí Không có thuốc đặc tri Hạ sốt, giảm đau Có thể dùng corticoid trong trường hợp viêm tinh hoàn sưng đau nhiều. Kháng sinh nếu có bội nhiễm phổi... 108
- 129. CÁCH GHI DIỄNTIẾN VỀ BỆNH QUAI BỊ TỜ ĐIỀU TRỊ Số vào viện: Họ và tên: (điền đầy đủ họ và tên của bệnh nhân bằng chữ in hoa). Tuổi: Số phòng (hiện tại): Số giường (hiện tại): Chẩn đoán: ghi chẩn đoán hiện tại Ngày Diễn tiến Y lệnh Ngày/tháng/năm Giờ khám bệnh N x ( ngày thứ mấy của bệnh tính từ lúc khởi phát N1) Tỉnh? Tươi? Vẻ mệt mỏi? Đừ? Sốt? Mô tả diễn tiến, nhận định sốt tăng hay giảm, hết sốt mấy ngày? M, HA, nhịp thở: nếu bình thường và không có tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp... có thể bỏ qua chi tiết này. Mô tả tuyến nước bọt, vùng da phía trên tuyến, lỗ ống stenon. Tim Phổi: rale? Bụng Tinh hoàn sưng đau? ( nếu là nam) Dấu màng não ? Nếu có nhức đầu, ói nhiều. Ghi kết quả các xét nghiệm mới Ghi chẩn đoán, nhận định diễn tiến bệnh, biến chứng? dựa trên các dự kiện lâm sàng, xét nghiệm hiện tại (xem phần hướng dẫn của thủy đậu) 109
- 130. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN TIÊU CHẢY MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân biệt tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn và không xâm lấn 2. Làm bệnh án tiêu chảy: Ghi nhận diễn tiến bệnh tiêu chảy hàng ngày, nhận định được diễn tiến tốt, xấu của bệnh. BỆNH ÁN TIÊU CHẢY Đối với Hồ sơ bệnh án của bệnh viện: sinh viên thực hành hàng ngày tại khoa, viết trực tiếp vào hồ sơ bệnh án Stt Đề mục Yêu cầu 1 Lý do nhập viện Nêu triệu chứng nổi bật khiến bệnh nhân phải nhập viện 2 Bệnh sử (triệu chứng cơ năng) Nếu bệnh diễn tiến cấp tính trong N1, khai thác kỹ diễn tiến theo khoảng thời gian tính bằng giờ Trường hợp tiêu chảy kéo dài, khai thác diễn tiến từ N1 đến N nhập viện. Sốt? Thứ tự xuất hiện các triệu chứng tiêu lỏng, đau bụng, ói? Triệu chứng nào nổi bật nhất? Tiêu lỏng có đàm máu? Mót rặn? Số lần đi tiêu, ói? Lượng phân mỗi lần đi? Đau bụng? nếu có thì đau khắp bụng hay khu trú? Đau quặn dữ dội từng cơn hay âm ỉ kéo dài? Tình trạng đi tiểu? Cảm giác khát nước? Triệu chứng kèm theo: ho, sổ mũi? Đã được điều trị gì trước khi nhập viện lần này? Nếu là tiêu chảy kéo dài, có kèm gầy sút nhiều? 3 Dịch tễ Nhiều người có mối liên quan gần với bệnh nhân và cũng có biểu hiện tương tự? 4 Tiền căn bản thân Bệnh tiểu đường? cao huyết áp? Viêm gan mạn? Xơ gan? Bệnh lý gây suy giảm miễn dịch ? Suy thận mạn... 5 Khám lâm sàng (triệu chứng thực thể) Tổng trạng • tri giác, sinh hiệu • dấu mất nước • suy kiệt? sung huyết da niêm? Khám các hệ cơ quan, có thể ghi “bình thường” nếu không phát hiện gì và không có dấu âm tính quan trọng. Lưu ý khám kỹ vùng bụng : điểm đau khu trú? Phản ứng 111
- 131. thành bụng? Khôngcó phải ghi rõ là “không có điểm đau khu trú “, “không có phản ứng thành bụng” Đây là dấu âm tính quan trọng. 6 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam/nữ- tuổi Lý do nhập viện Ngày thứ (N x) , giờ thứ G x ( nếu là N1) Tóm tắt triệu chứng chính, lưu ý dấu mất nước Tiền căn (nếu có bệnh lý cần theo dõi, điều trị kéo dài liên tục) 7 Chẩn đoán Tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn hoặc không? Tiêu chảy dạng tả? Có nghi ngờ nhiễm trùng huyết kèm? Tiêu chảy do siêu vi? Nhiễm độc thức ăn? Mức độ mất nước Bệnh kèm 8 Đề nghị xét nghiệm Thường qui: công thức máu, đường máu, creatinin máu, ion đồ máu, có thể kèm AST, ALT,GGT nếu nghi ngờ có tổn thương gan. Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng gây bệnh, vi trùng dạng tả? Cấy phân nếu nghi tả Cấy máu nếu nghi nhiễm trùng huyết Test nhanh chẩn đóan Dengue nếu nghi ngờ sốt xuất huyết gây rối loạn tiêu hóa. 9 Hướng xử trí (phải quyết định ngay, không chờ kết quả xét nghiệm) Bù nước điện giải : uống hay truyền tĩnh mạch? Nếu bệnh nhân mất nước nhiều, nhanh chóng, khả năng uống không bù đủ phải truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh để kịp bù lượng nước mất (ước lượng theo phân) Trường hợp mất nước không nhiều nhưng ói nhiều không uống được cũng phải truyền tĩnh mạch, với tốc độ chậm hơn Kháng sinh? Khi có kết quả xét nghiệm, phối hợp với diễn tiến lâm sàng để xác định chẩn đoán, điều chỉnh cách xử trí. Bệnh nhân khi đau bụng, ói mửa, tiêu lỏng độ ngột thường có phản ứng bạch cầu máu tăng rất cao dù không bị nhiễm trùng nặng. Cần theo dõi thêm diễn tiến lâm sàng và cho kiểm tra lại công thức máu ngay hôm sau, khi tình trạng tiêu lỏng, ói đã ổn 112
- 132. CÁCH GHI DIỄNTIẾN BỆNH TIÊU CHẢY TỜ ĐIỀU TRỊ Số vào viện: Họ và tên: (điền đầy đủ họ và tên của bệnh nhân bằng chữ in hoa). Tuổi: Số phòng (hiện tại): Số giường (hiện tại): Chẩn đoán: ghi chẩn đoán hiện tại Ngày Diễn tiến Y lệnh Ngày/tháng/năm Giờ khám bệnh N x hoặc N1,G x Tỉnh? Tươi? Vẻ mệt mỏi? Đừ Sinh hiệu: nếu đừ, lưu ý mạch rõ không? huyết áp? Dấu mất nước? nếu có, mô tả cụ thể Diễn tiến tình trạng tiêu, ói theo thời gian, nhận định tăng hay giảm Ví dụ 2 bệnh nhân cùng bị tiêu lỏng 10 lần/ ngày, bệnh nhân thứ nhất đi tiêu từ sáng đến tối 9 lần, từ đêm tới sáng chỉ đi thêm 1 lần phân sệt, bệnh nhân thứ hai từ sang đến tối đi tiêu 3 lần nhưng từ đêm tới sáng đi liên tiếp 7 lần nữa, lượng phân lỏng ngày càng nhiều. Như vậy, bệnh nhân thứ nhất đang cải thiện còn bệnh nhân thứ hai đang tiến triển nặng thêm. Hiện tại ăn được? uống được nước pha Oresol? Hết buồn nôn hay còn nôn ói nhiều? Diễn tiến đau bụng? nếu đau càng ngày càng tăng phải khám kỹ loại trừ bụng ngoại khoa. Tim Phổi Bụng: điểm đau khu trú? phản ứng thành bụng?...khám kỹ, nếu không có cũng phải ghi rõ là “không có điểm đau khu trú”, “không có phản ứng thành bụng” vì đây là những dấu âm tính quan trọng Ghi nhận kết quả đã có ở thời điểm khám, lưu ý bạch cầu máu, neutrophil, HCT,tiểu cầu, bc, hc, KST đường ruột trong phân? Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và kết quả xét nghiệm mới nhất, nhận định diễn tiến bệnh. ( xem phần hướng dẫn bệnh viêm gan) 113
- 133. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN VIÊM GAN *&* MỤC TIÊU HỌC TẬP Làm bệnh án viêm gan siêu vi: • Ghi nhận diễn tiến lâm sàng của bệnh viêm gan hàng ngày, nhận định được diễn tiến tốt, xấu của bệnh • đề nghị các xét nghiệm và biện luận kết quả BỆNH ÁN VIÊM GAN 1. Đối với Hồ sơ bệnh án của bệnh viện: sinh viên thực hành hàng ngày tại khoa, viết trực tiếp vào hồ sơ bệnh án 2. Sổ thực tập của mỗi sinh viên: chọn 1 bệnh án điển hình, ghi vào Sổ thực tập. Stt Đề mục Yêu cầu Kỹ năng cần có 1 Lý do nhập viện Nêu triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện hoặc lý do cơ sở y tế khác chuyển BN đến BV BNĐ. 2 Bệnh sử Toàn bộ triệu chứng cơ năng của bệnh nhân phải được ghi nhận vào phần này. Nêu diễn tiến triệu chứng từ N1 (ngày có triệu chứng đầu tiên) đến ngày nhập viện. Chỉ cần ghi nhận các mốc N x xuất hiện triệu chứng mới 3 Tiền căn 1. Bản thân • Đã phát hiện bệnh gan trước đây? Xơ gan, viêm gan... • Nếu có, do nguyên nhân gì ? (tìm bằng chứng xác định nguyên nhân như kết quả xét nghiệm, giấy ra viện cũ...) • Nếu là viêm gan siêu vi B, C thì đã điều trị đặc hiệu chưa? Dùng thuốc gì? Từ lúc nào? Đã kiểm tra DNA HBV hoặc RNA HCV gần đây nhất vào lúc nào? Có tuân thủ điều trị Đây là các dữ kiện rất quan trọng, phải kiên nhẫn khai thác kỹ. 114
- 134. không? • Bệnh khác:tiểu đường, cao huyết áp... thuốc đang sử dụng thường xuyên? 2. Gia đình • Có người thân nhiễm HBV,HCV, HIV? • Có người thân (quan hệ huyết thống) bị ung thư? 4 Khám lâm sàng 1. Tổng trạng • Tri giác: lưu ý những thay đổi về hành vi thái độ, khả năng tập trung, trí nhớ...có thể là cảnh báo tiền hôn mê gan. • Sinh hiệu • Tình trạng vàng da niêm • Biểu hiện suy chức năng gan: phù, sao mạch, dấu bầm máu bất thường... 2. Khám các hệ cơ quan Khám các hệ cơ quan ( có thể ghi vắn tắt là bình thường trừ trường hợp có những dấu âm tính quan trọng phải liệt kê ra) • Tim mạch • Hô hấp • Tiêu hóa: sờ chạm gan lách? nếu có, mô tả; dấu gõ đục vùng thấp? điểm đau? • Tiết niệu sinh dục • Thần kinh • Cơ xương khớp • Mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, nội tiết, da liễu... Tuyệt đối không ghi triệu chứng cơ năng vào mục này. 5 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam/nữ- tuổi Lý do nhập viện Ngày thứ mấy của bệnh Nêu tóm tắt những triệu chứng cơ năng, thực thể, tiền căn có giá trị chẩn đoán, không liệt kê hết những 115
- 135. dấu hiệu dươngtính mà phải gộp thành từng vấn đề. 6 Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt Bệnh lý nào có khả năng đúng cao nhất được chọn làm chẩn đoán sơ bộ Các bệnh lý có thể đúng, chưa thể loại trừ trên lâm sàng đưa vào chẩn đoán phân biệt Các chẩn đoán đưa ra phải phù hợp với tóm tắt bệnh án, giải thích được các vấn đề đã nêu 7 Đề nghị xét nghiệm - Thường qui: công thức máu, ký sinh trùng sốt rét, đường máu, creatinin máu, ion đồ máu (nếu là bệnh xơ gan có khả năng dùng lợi tiều hoặc bệnh nhân có nôn ói ...) - Xác định tình trạng viêm gan: AST, ALT,GGT - Khảo sát tình trạng tắc mật: bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, siêu âm bụng tổng quát (tắc mật cơ học? cấu trúc gan? báng bụng ?...) - Chức năng gan: protid và albumin máu, Taux de Prothrombin - Nguyên nhân viêm gan (nếu là phát hiện lần đầu) Viêm gan siêu vi cấp: HB s Ag, IgM anti HB c , anti HCV,IgM anti HAV,(IgM anti HEV nếu HAV,HCV, HBV âm tính) Viêm gan siêu vi mạn: HB s Ag (HB e Ag, DNA HBV nếu HB s Ag dương tính), anti HCV (RNA HCV nếu anti HCV dương tính và bệnh nhân có khả năng đặc trị HCV) - Nguyên nhân khiến bệnh gan có sẵn diễn tiến xấu : 116
- 136. tầm soát nhiễmtrùng : cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang phổi, dịch màng bụng sinh hóa, tế bào, vi trùng (nếu có) - tình trạng kháng thuốc: định lượng DNA HBV,giải trình tự gen tìm đột biến kháng thuốc... 8 Tham khảo các kết quả xét nghiệm đã có Ghi nhận tất cả các kết quả đã có được cho tới thời điểm kết thúc đợt thực tập, nộp bệnh án (phải theo dõi thời điểm trả kết quả, quay trở lại khoa để ghi nhận nếu kết quả trả về sau khi đã hết tuần thực tập ở khoa) 9 Xác định chẩn đoán Dựa vào các kết quả đã có để khẳng định lại chẩn đoán và loại bỏ các chẩn đoán phân biệt nếu có thể được. Tuy nhiên, cũng có thể phải đề ra thêm một số chẩn đoán mới tùy theo kết quả xét nghiệm có được. 10 Hướng xử trí Nếu đã xác định được chẩn đoán nêu hướng xử trí (ví dụ đặc trị HBV với thuốc gì hoặc điều trị nhiễm trùng nếu có) Nếu chưa xác định được chẩn đoán sẽ đề nghị tiếp xem cần làm thêm những xét nghiệm gì. 117
- 137. CÁCH GHI DIỄNTIẾN VỀ BỆNH GAN TỜ ĐIỀU TRỊ Số vào viện: Họ và tên: (điền đầy đủ họ và tên của bệnh nhân bằng chữ in hoa). Tuổi: Số phòng (hiện tại): Số giường (hiện tại): Chẩn đoán: ghi chẩn đoán hiện tại Ngày Diễn tiến Y lệnh Ngày/tháng/năm Giờ khám bệnh N x (ngày thứ mấy của bệnh tính từ lúc khởi bệnh) Tỉnh? Tươi? Vẻ mệt mỏi? Đừ? (nếu đừ phải lưu ý mô tả kỹ sinh hiệu) Sốt? Nếu có phải mô tả mức độ, đỉnh sốt, chiều hướng sốt tăng hay giảm, nếu có sốt nhưng đã hết phải ghi nhận đã hết sốt mấy ngày Mạch: phải đếm trong vòng 1 phút nếu bệnh nhân có uống Propanolol (Dorocardyl) phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Cảm nhận mạch rõ hay không? Huyết áp (nếu bệnh nhân có cao huyết áp hoặc có nguy cơ tụt huyết áp) Đếm nhịp thở nếu thấy bất thường, ghi nhận co kéo cơ thở phụ , tím tái. Có thể ghi vắn tắt: sinh hiệu bình thường trong trường hợp bệnh viêm gan đơn thuần, không có biến chứng, không sốt gì trước đó. Mức độ vàng da niêm? Chiều hướng tăng, giảm? Phù? Mức độ tăng giảm? Dấu xuất huyết mới xuất hiện? mức độ tăng giảm nếu là dấu cũ? Lượng nước tiểu trong 24 giờ (nếu là bệnh có phù, báng hoặc nghi suy thận) Ghi y lệnh theo hướng dẫn của bs phụ trách Đánh số thứ tự các y lệnh Trình tự: 1. Thuốc: 1) Dịch truyền 2) Thuốc tiêm tĩnh mạch Nếu là kháng sinh phải ghi nhận thêm ngày đã sử dụng Ghi tên thuốc và hàm lượng thuốc cùng 1 dòng Dòng kế ghi rõ liều thuốc, đường dùng, giờ dùng thuốc trong ngày. 3) Thuốc uống 4) Thuốc sử dụng các đường khác: phun khí dung, thụt tháo v.v... 2. Xét nghiệm: Bên dưới các y lệnh thuốc là phần đề nghị xét nghiệm Gạch đầu dòng (không dùng dấu thập) trước mỗi xét nghiệm đề nghị VD – công thức máu – đường máu 3. Theo dõi, chăm sóc: a) Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà đề nghị chế độ theo dõi cho phù hợp. Theo dõi quá mức cần thiết làm quá tải công 118
- 138. việc Tiêu mấylần/ ngày? Tiêu phân đen điều dưỡng, theo dõi quá sệt? (khai thác kỹ nếu bệnh nhân có sơ sài có thể không phát hiện thiếu máu, hoa mắt, chóng mặt...) bệnh nhân chuyển nặng. Ăn kém? (phải hỏi cụ thể bệnh nhân Ví dụ bệnh nhân viêm gan siêu ăn uống được những gì rồi mới kết vi không biến chứng, không luận) Ói? cao huyết áp, ăn uống sinh hoạt Đau nơi nào? Tính chất đau? Ví dụ bình thường, thì không cần Không được ghi là đau bụng mà phải theo dõi HA, chỉ cần ghi phải ghi cụ thể đau thượng vị ? hạ Td M, T/6 giờ (theo dõi mạch vị ? đau khắp bụng, đau âm ỉ, đau nhiệt mỗi 6 giờ) từng cơn, đau dữ dội... Bệnh nhân xơ gan báng bụng Cảm giác bất thường khác?... đang dùng lợi tiểu, dùng Tim: đều? rõ? Tiếng tim bất Propanolol thì phải ghi thường? Td HA,M, T/6 giờ Phổi: rale? Hội chứng 3 giảm? Nước tiểu/24 giờ Bụng: sờ chạm gan lách? Gõ đục b) Chế độ chăm sóc ở trại vùng thấp? điểm đau? Nếu có báng thường là cấp III , bệnh nhân bụng ghi nhận bụng báng tăng hay có thể tự phục vụ bản thân. giảm? Trường hợp bệnh nhân nặng, Ghi nhận thêm các cơ quan khác có nguy cơ rối loạn tri giác, đi nếu có bất thường hoặc bình thường đứng khó khăn, người già lú nhưng là dấu âm tính quan trọng lẫn, trẻ em cần có người giúp Ví dụ: bệnh nhân sốt, ói, nhức đầu đỡ phải ghi săn sóc cấp II, cho thì phải khám kỹ dấu màng não và người nhà túc trực. Tất cả cho dù bình thường cũng phải ghi trường hợp có sử dụng tiêm rõ” dấu màng não âm tính” truyền đều phải ghi săn sóc cấp Bệnh nhân than đau hạ sườn phải, II. Những trường hợp nặng hơn khám bình thường phải ghi rõ : dấu cần chuyển khoa hồi sức cấp Murphy âm tính... cứu là săn sóc cấp I. Ghi nhận các kết quả xét nghiệm 4. Chế độ ăn: mới, lưu ý phải ghi đơn vị và có thể
- 139. Chế độ ănở trại thường là cơm chỉ chọn lọc những chi tiết quan hoặc cháo, sữa tùy tình trạng trọng cần nắm. Ví dụ không cần ghi bệnh nhân. toàn bộ chi tiết trong tờ công thức Nếu bệnh nhân bị tiểu đường máu ( quá dài), nếu lưu ý nhiễm cần ghi rõ tiết chế tiểu trùng, cần ghi số lượng bạch cầu, tỷ đường... lệ Neutrophil, lưu ý thiếu máu ,cần ghi Hb, Hct... Ghi chẩn đoán và nhận định diễn tiến bệnh dựa vào toàn bộ những 119
- 140. thông tin lâmsàng, xét nghiệm vừa cập nhật, không chép lại chẩn đoán ngày trước nếu thấy không phù hợp Ví dụ: ngày hôm trước vì chưa có kết quả nên tạm thời chẩn đoán t/d Viêm gan siêu vi B cấp. Hôm nay có kết quả IgM anti HB c âm tính, siêu âm lại thấy có dịch ổ bụng, gan thô thì phải ghi là Viêm gan siêu vi B mạn biến chứng xơ gan... 120
- 141. TIẾP CẬN NGƯỜINHIỄM HIV Đại cương: HIV là 1 bệnh mãn tính cần phải có sự theo dõi lâm sàng chặt chẽ trong suốt quãng đời còn lại của người bệnh. Việc điều trị muốn thành công cần phải có sự tuân thủ tốt của người bệnh. Các yếu tố văn hóa xã hội như nghèo, kỳ thị, phân biệt đối xử, nhu cầu bảo mật việc nhiễm HIV, sử dụng ma túy và rượu làm cho việc điều trị cho người nhiễm HIV trở nên khó khăn hơn. 1 số nguyên tắc để chăm sóc kéo dài tốt - Có được sự hợp tác điều trị đối với mỗi bệnh nhân. - Lắng nghe những giải bày của người bệnh mà không phán xét bằng bất cứ hình thức nào (nét mặt, lời nói, cử chỉ ...) - Tăng cường giáo dục kiến thức sức khỏe cho bệnh nhân và khuyến khích người bệnh tham gia tích cực vào việc chăm sóc. - Khích lệ sự tham gia của những người hỗ trợ điều trị: gia đình, bạn bè, giáo dục viên đồng đẳng. - Kết nối bệnh nhân với những hỗ trợ cộng đồng và hỗ trợ tại nhà. - Cung cấp các tài liệu truyền thông cá nhân, thẻ điều trị kèm lịch hẹn để giúp bệnh nhân hiểu, theo dõi và tuân thủ điều trị tốt hơn. - Làm việc theo nhóm lâm sàng với bệnh nhân, điều dưỡng, tư vấn viên và những người khác. BỆNH ÁN NHIỄM HIV I. Than phiền chính Vì sao bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú hoặc bệnh viện II. Bệnh sử Bệnh nhân có các triệu chứng gì? III. Tiền sử y khoa a) Liên quan đến HIV: - Nhiễm HIV được bao lâu - Nếu biết được lần đầu chích ma túy là khi nào thì có thể ước lượng thời điểm lây truyền HIV - Lần đầu xét nghiệm HIV (+) là khi nào - Số lượng CD4 thấp nhất và gần đây nhất - Tiền sử các nhiễm trùng cơ hội b) Liên quan đến lao - Được chẩn đoán lao khi nào 121
- 142. - Bắt đầuđiều trị lao khi nào - Điều trị lao bằng các thuốc gì, trong thời gian bao lâu c) Viêm gan - Viêm gan B, C và nguyên nhân khác d) Mang thai e) Các bệnh khác - Tăng huyết áp, tiểu đường ... IV. Tiền sử dùng thuốc Liệt kê tất cả các thuốc hiện đang dùng, kể cả thảo dược: - Tiền sử dùng thuốc ARV: phác đồ, thời gian, tuân thủ, lý do ngưng thuốc hoặc thay đổi phác đồ. - Tiền sử điều trị viêm gan B: Lamivudin - Tiền sử điều trị lao: phác đồ, thời gian, tuân thủ, lý do ngưng thuốc hoặc thay đổi phác đồ. - Tiền sử điều trị thay thế (ví dụ Methadone) - Thuốc khác V. Tiền sử dị ứng Liệt kê tất cả dị ứng thuốc và phản ứng bất lợi: tên thuốc, loại và mức độ phản ứng thuốc. VI. Tiền sử xã hội - Tình trạng hôn nhân: vợ, chồng, con - Kế hoạch hóa gia đình: tránh thai, kế hoạch sinh con trong tương lai. - Tình trạng sống: ở đâu, với ai. - Các thành viên khác trong gia đình bị nhiễm HIV - Hỗ trợ về xã hội và tài chính từ gia đình, bạn bè và những người khác. - Nghề nghiệp: hiện tại và trước đây. - Tiền sử về tình dục: số lượng, giới và loại bạn tình, sử dụng bao cao su. VII. Tiền sử dùng thuốc lá, rượu và ma túy - Thuốc lá: số năm hút thuốc, số điếu hút mỗi ngày - Rượu bia: loại rượu, lượng rượu, cách uống (uống mỗi ngày hoặc mỗi tuần, ...) - Ma túy (thuốc phiện, heroin): - Đường dùng: hút, chích - Lượng dùng mỗi ngày hoặc mỗi tuần - Ngày, tháng, năm của lần tiêm chích đầu tiên: có thể là ngày nhiễm HIV 122
- 143. - Sử dụnghiện tại và ngày dùng gần nhất - Tiền sử dùng chung kim chích, ống chích VIII. Lược qua các hệ cơ quan IX. Khám thực thể Khám toàn diện. Chú ý: - chức năng vận động - hạch - thị lực - nấm miệng - cơ quan sinh dục (phát hiện bệnh lây qua đường tình dục) X. Đánh giá các chẩn đoán và những vấn đề hiện có 1. Giai đoạn lâm sàng (giai đoạn nào trong 4 giai đoạn) 2. Nhiễm trùng cơ hội: xác định rõ hoặc nghi ngờ 3. Đánh giá xem có cần điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội hay không 4. Đánh giá các bệnh kèm theo 5. Đánh giá sự cần thiết điều trị ARV 6. Đánh giá tình tạng dinh dưỡng XI. Xét nghiệm chẩn đoán 1. Áp dụng cho tất cả bệnh nhân: - Xét nghiệm HIV 3 test - Công thức máu, Hb - CD4 - Nếu có nghi ngờ nhiễm lao: X quang phổi, AFB/ đàm, các xét nghiệm chẩn đoán lao ngoài phổi - AST, ALT - Anti HCV - HBsAg, anti HBs - RPR/VDRL - Thử thai (nữ) - Creatinine máu - Glucose máu - Lipid máu 2. Các xét nghiệm khác tùy theo từng trường hợp cụ thể XII. Kế hoạch điều trị nhiễm trùng cơ hội và điều trị dự phòng Lập kế hoạch điều trị để giải quyết từng vấn đề trong phần đánh giá lâm sàng bao gồm: – Những xét nghiệm chẩn đoán tiếp tục phải làm 123
- 144. – Điều trịnhiễm trùng cơ hội (NTCH) cấp tính – Dự phòng NTCH nếu có chỉ định – Điều trị ARV nếu có chỉ định – Kế hoạch theo dõi tái khám XIII. Tư vấn XIV. Kế hoạch theo dõi tiếp theo 124
- 145. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN SỐT KÉO DÀI I. Các kiểu sốt 1. Sốt gián đoạn (intermittent fever) Thân nhiệt lên xuống khoảng rộng (0,3-1,4oC) và trở về bình thường ít nhất một lần trong 24 giờ. Đây là kiểu sốt thông thường thứ nhì gặp ở khoa nhiễm: - Thường nhất là do áp-xe sinh mủ, và do dùng thuốc hạ nhiệt không đều. - Kế đến là lao lan toả, viêm đài bể thận cấp với nhiễm trùng huyết, sốt rét. - Đỉnh nhiệt đôi gặp trong viêm nội tâm mạc do lậu cầu và não mô cầu, lao kê và do dùng thuốc hạ nhiệt không đều. - Các biến thể: ▪ Sốt cách nhật: sốt rét do Plasmodium vivax và sốt có dùng corticosteroid (phác đồ cách nhật). ▪ Sốt cách 2 ngày: sốt rét do Plasmodium malariae. ▪ Sốt gián đoạn hoặc nối cơn không chu kỳ: giai đoạn đầu của bất cứ thể sốt rét nào. 2. Sốt nối cơn (remittent fever) Tương tự sốt gián đoạn, nhưng thân nhiệt không trở về bình thường. Đây là kiểu sốt thường gặp nhất tại khoa nhiễm: - Nhiễm siêu vi hô hấp cấp, viêm phổi do Mycoplasma. - Sốt rét do Plasmodium falciparum. 3. Sốt bừng hoặc sốt nhiễm trùng (hectic or septic fever) 125
- 146. Có thể làsốt gián đoạn hoặc sốt nối cơn, với chênh lệch giữa nhiệt độ cao nhất và thấp nhất từ 1,4oC trở lên. Gặp trong: - Nhiễm trùng sinh mủ (đặc biệt là áp-xe). - Lao kê, các lymphoma. 4. Sốt cao liên tục (sustained or continuous fever) Thân nhiệt cao đều, kéo dài, với dao động tối thiểu (≤ 1oC). Gặp trong: - Viêm phổi do vi khuẩn gram âm, do phế cầu, thương hàn, sốt rét ác tính. - Sốt vẹt, nhiễm rickettsia và hôn mê với tổn thương thần kinh trung ương. 5. Sốt hồi quy (relapsing or recurrent fever) Thời kỳ sốt và thời kỳ thân nhiệt bình thường luân phiên theo chu kỳ. Trong giai đoạn sốt, sốt có thể theo bất cứ kiểu nào trên đây. Gặp trong: - Sốt chuột cắn, sốt dengue và các lymphoma. 6. Sốt cao ác tính (hyperpyrexia) Thân nhiệt rất cao, có thể quá 41oC. Ít gặp trong bệnh nhiễm, thường gặp trong: - Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm, viêm màng não nhiễm khuẩn, viêm não siêu vi, thương hàn, sốt rét, trẻ em nhiễm siêu vi hô hấp. - Say nóng, xuất huyết trong não, viêm tuỵ xuất huyết. - Tăng nhiệt ác tính kết hợp với thuốc gây mê, an thần. 7. Sốt về sáng hoặc sốt đảo ngược (reversal of the diurnal pattern of fever or typhus inversus) 126
- 147. Thân nhiệt caonhất vào buổi sáng sớm (2-4giờ hoặc 3-6giờ) hơn là suốt chiều tối (16- 20giờ). Thỉnh thoảng gặp trong lao kê, nhiễm salmonella, áp-xe gan và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 8. Phản ứng Jarisch-Herxheimer Thân nhiệt tăng cao (cùng với các biểu hiện lâm sàng) xảy ra vài giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh, gặp trong: - Giang mai kỳ I hoặc II, điều trị với penicillin. - Nhiễm leptospira, bệnh sốt hồi quy và bệnh brucella cấp, được điều trị với tetracycline hoặc chloramphenicol. 9. Đáp ứng sốt nhẹ (attenuated fever responses) Thân nhiệt tăng ít, đôi khi không sốt, mặc dù nhiễm trùng có ý nghĩa. Gặp ở: - Trẻ sơ sinh nhiệt độ bình thường hoặc giảm, mặc dù mắc bệnh nhiễm trùng nặng (khác với trẻ em, sốt cao). - Người già: không sốt hoặc đáp ứng sốt giới hạn so với bệnh nhân trẻ hơn. - Bệnh urê-huyết, hoặc suy dinh dưỡng nặng ( do sản xuất cytokine giảm). - Bệnh nhân dùng corticosteroid, NSAID, hoặc thuốc hạ nhiệt liên tục. 10. Phân ly mạch nhiệt (temperature- pulse disparity) Thân nhiệt cao với mạch tương đối chậm. Gặp trong: - Thương hàn, bệnh nhiễm brucella, sốt vẹt. - Sốt giả (sốt không biến thiên trong ngày). 127
- 148. II. Sốt kéodài, chưa rõ nguyên nhân (FUO) Không có một lối tắt để đi đến chẩn đoán FUO, chỉ có sự kiên nhẫn, bình tỉnh, linh hoạt, với lòng thương yêu bệnh nhân, giúp người bác sĩ thành công. Tiếp cận bệnh nhân sốt kéo dài cần một chiến thuật chẩn đoán chi tiết gồm: - Trước tiên loại những nhiễm trùng hoặc nguyên nhân thông thường: Nhiễm trùng hô hấp, đường ruột, đường tiểu, vùng chậu, vết thương, viêm tĩnh mạch (do đường tĩnh mạch, ở bệnh nhân nằm viện), ... Cần hỏi bệnh sử, khám kỹ và làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang phổi thẳng, xét nghiệm phân, cấy máu. Loại trừ sốt do thuốc ở bệnh nhân đang điều trị, nhất là dùng kháng sinh. - Kế đến xác định có phải là FUO thật sự hay không: Xem bệnh nhân có còn sốt không? Bệnh sử phải có sốt ít nhất là trong 3 tuần hay không? - Sau cùng mới nghiên cứu bệnh nhân FUO: Hầu hết bệnh nhân này mắc một bệnh có thể trị được, nhưng biểu hiện lâm sàng bất thường, không điển hình. Phải nghiên cứu toàn diện, đặt phương pháp lâm sàng ngang bằng với các biện pháp kỹ thuật cận lâm sàng. 1. Hỏi kỹ bệnh sử Nơi lui tới, du lịch, môi trường làm việc, tiếp xúc với bệnh nhân khác, với súc vật, thói quen và hành vi nguy cơ nhiễm HIV, ... (khi hỏi luôn nhớ các nguyên nhân FUO trong trí). Nếu nghiên cứu lúc đầu không đủ, những bệnh sử liên tiếp có thể cung cấp thêm đầu mối để chẩn đoán. Hỏi gia đình và người thân cận cũng có ích. 2. Khám bệnh toàn diện, kỹ và lặp đi lặp lại Kiểu sốt chỉ dẫn hướng chẩn đoán FUO, nhưng không hoặc có ít ý nghĩa xác định bệnh, trừ ít ngoại lệ như bệnh sốt rét (sốt cách nhật, hoặc cách 2 ngày), ... Với chẩn đoán phân biệt trong trí, nên khám kỹ toàn thân, chú ý: da (nốt xuất huyết ...), hạch bạch huyết (cần sinh thiết), tim (âm thổi, bệnh van tim ...), gan, khối u và vùng đau trong bụng, thăm khám trực tràng, vùng chậu, ... Chủ yếu là lặp đi lặp lại, tìm triệu chứng mới xuất hiện trễ (hạch bạch huyết, âm thổi, phát ban ...), là chìa khoá giúp chẩn đoán. 3. Xét nghiệm cận lâm sàng Theo hướng lâm sàng và dịch tễ trên, để xác định chẩn đoán cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng, bắt đầu các xét nghiệm đơn giản đến phức tạp, các xét nghiệm không xâm lấn đến xâm lấn: 128
- 149. ▪ Xét nghiệmthường quy: huyết đồ, phết máu tìm KST. sốt rét, tổng phân tích nước tiểu, ... ▪ Cấy máu: tối thiểu 3 mẫu (hiếm hơn > 6 mẫu). ▪ Cấy đàm (và soi trực tiếp tìm BK), cấy phân, dịch não tuỷ (và soi trực tiếp, nhuộm mực tàu, để tìm Cryptococcus), ... ▪ Test da: IDR (với tuberculine), ... ▪ Xét nghiệm huyết thanh: phản ứng Widal, phản ứng Weil-Felix với Proteus OX-K, OX-2, OX- 19, Toxoplasma gondii, EBV, CMV, HIV, ... ▪ PCR (polymerase chain reaction). ▪ Phát hiện bệnh tự miễn: ESR (VS), CRP, ANA (kháng thể kháng nhân), LE cell, ... ▪ X quang: ngực, ống tiêu hoá có sửa soạn (barium radiography), IVP (UIV), ... ▪ Nội soi: thực quản-dạ dày, phế quản, đại tràng, ... ▪ Xạ ký: Technetium 99m, Ga 67, ... (ít dùng). ▪ Siêu âm (bụng, chậu, tim ...), CT scan, hoặc MRI (não, bụng, ngực ...). ▪ Chọc tuỷ xương: làm tuỷ đồ và cấy. ▪ Sinh thiết: hạch, da, động mạch thái dương, gan, ... (mô học và cấy). ▪ Mở bụng thăm dò: hiện nay ít làm (nhờ có siêu âm, CT và MRI). 4. Điều trị thử Trước đây, điều trị thử theo kinh nghiệm với thuốc hạ sốt, corticosteroid, hoặc kháng sinh và ngay cả thuốc chống ung thư trong một số ít trường hợp, được dùng như thử nghiệm chẩn đoán FUO. Nếu bệnh nhân FUO đáp ứng với điều trị lao, thường bệnh lao được xác định. Ngày nay, ít cần điều trị thử hơn. Nhưng điều trị theo kinh nghiệm đôi khi còn dùng để chẩn đoán cũng như điều trị (Ví dụ điều trị lao ở bệnh nhân sốt kéo dài kết hợp với nhiễm HIV ...). Chang và Hawley quan sát thấy sốt gây ra do các bướu ác tính thường khỏi nhanh sau khi dùng Naproxen (một loại NSAID), ngược lại sốt do nhiễm trùng thường không đáp ứng với thuốc này. Vì vậy các tác giả này đề nghị điều trị với Naproxen có thể dùng như thử nghiệm để phân biệt nguyên nhân ác tính và không ác tính cuả FUO. 129
- 150. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN SỐT VÀ PHÁT BAN I. BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM A. Bệnh sử Cần xác định: - Cách khởi phát của ban; ví dụ: đột ngột hoặc dần dần. - Phân loại sang thương da. - Phân bố của các sang thương: ở thân mình, tứ chi hoặc toàn thân. - Diễn tiến: hướng lan, tốc độ lan của ban. - Tổng trạng, những bệnh đã mắc trước đây hoặc sốt trước đây. - Tiếp xúc với bệnh lây nhiễm. - Tiền căn dùng thuốc, bao gồm cả các thuốc do người bệnh tự ý uống, các thuốc bôi tại chỗ, và các thuốc mới ngưng dùng. - Tiền căn đi du lịch. - Tiếp xúc với thú nuôi trong nhà hoặc động vật. B. Thăm khám Phải thăm khám thật cẩn thận toàn bộ diện tích bề mặt da. Đánh giá : - Ban loại gì? - Phạm vi lan rộng của ban. - Cách phân bố. - Các sang thương đi kèm. - Tìm các vết loét ở các niêm mạc. - Khám kết mạc tìm triệu chứng sung huyết hoặc viêm. - Khám da đầu và tóc: tìm các vùng viêm, bong da hoặc rụng tóc. - Dùng ánh sáng cực tím (đèn Wood) có thể phát hiện ánh huỳnh quang của một số loại nấm. - Khám tìm hạch to, gan to, lách to. - Khám các khớp để tìm khớp bị viêm. II. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán nguyên nhân của phát ban dựa vào các yếu tố : 1. Dịch tễ và tiền căn : Tiếp xúc với nguồn lây (người bệnh trong gia đình, trường học, súc vật bệnh, côn trùng ...), tiền căn sốt phát ban, tiêm chủng, dùng thuốc ... 2. Lâm sàng : Các triệu chứng xảy ra trước hoặc đi kèm phát ban, lưu ý khám kỹ đặc tính của phát ban (dạng, màu sắc, kích thước, vị trí, trình tự xuất hiện, sang thương niêm mạc đi kèm, thời gian xuất hiện và biến mất). Khám tổn thương: chú ý hạch bạch huyết, gan, lách ... 130
- 151. CÁC DẠNG PHÁTBAN Bảng 1. Các dạng phát ban liên quan với bệnh nhiễm trùng Sang thương Mô tả Thường do nguyên nhân Mụn nước Ban xuất huyết dưới da Mụn mủ Varicella zoster, herpes simplex, nhiễm enterovirus (đặc biệt là Coxsackie A) Viêm mạch máu, nhiễm trùng huyết do Não mô cầu, giảm tiểu cầu Nhiễm trùng, ví dụ nhiễm Staphylococcusaureus. Bảng 2. Các dạng phát ban ít liên quan với bệnh nhiễm trùng Sang thương Mô tả Thường do nguyên nhân Mày đay Dát Sẩn Mảng Sang thương dạng vòm, nhô lên cao hơn bề mặt da, chứa dịch, đường kính < 5mm. Không sờ được, không biến mất khi căng da. Mụn nước có chứa dịch mủ Sẩn hoặc mảng màu hồng nhạt, Dị ứng thuốc,hồng ban có bờ, vô căn khi lớn ra có thể như hình nhẫn kèm ngứa. Sang thương phẳng, thường có Dị ứng thuốc,phát ban do siêu vi màu đỏ khác với màu của vùng da lành xung quanh. Sang thương đặc, nhô lên cao hơn U mềm lây (Molluscum contagiosum), mụn cóc, bề mặt da thường xung quanh; sẩn nhiễm enterovirus thường đi đôi với dát và có đường kính < 5mm. Sang thương nhô lên cao hơn bề Bệnh vẩy nến, bệnh vẩy phấn hồng mặt da thường xung quanh,bề mặt bằng phẳng,đường kính > 5mm. NGUYÊN NHÂN: 1. Sốt phát ban có xuất huyết: 1.1 Nhiễm trùng huyết - Nhiễm Não mô cầu (Meningococcemia) - Nhiễm Liên - Nhiễm Lậu cầu (Gonococcemia) - Nhiễm Tụ cầu (Staphylococcemia) - Nhiễm Pseudomonas 1.2 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp 1.3 Nhiễm virus
- 152. - Nhiễm virusEcho 9 - Sốt xuất huyết Dengue 1.4 Sốt do nhiễm Rickettsia từ vector truyền bệnh là các loại tiết túc - Sốt chấy rận - Sốt mò 1.5 Viêm mạch máu dị ứng 131
- 153. 2. Sốt vàphát ban dạng mụn nước 2.1 Nhiễm siêu vi 2.1.1 Nhiễm Herpes Simplex virus 2.1.2 Nhiễm Varicella Zoster virus a. Thủy đậu b. Herpes Zoster virus 2.2 Sau chủng vaccine 2.3 Không do nhiễm siêu vi 2.3.1 Hồng ban đa dạng 2.3.2 Hoại tử bì nhiễm độc 2.3.3 Các nguyên nhân khác Dị ứng thuốc. Viêm da tiếp xúc ... 3. Sốt phát ban dạng sẩn hoặc mày đay (papules, wheals) - Dị ứng thuốc - Sốt tinh hồng ban (Scarlet fever): - Thương hàn: - Giang mai thứ phát - Ban đỏ truyền nhiễm (Erythema infectiosum) - Sởi Đức (Rubella - Sởi - Ban đào (Roseola) - Nhiễm Enterovirus - Tăng đơn nhân nhiễm trùng: - Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) - Viêm gan siêu vi - Bệnh vẩy phấn hồng (Pityriasis rosea) - Hồng ban đa dạng (Erythema multiforme) - Bệnh huyết thanh - Hồng ban có bờ (Erythema marginatum) - Bệnh lupus đỏ hệ thống - Viêm cơ bì 3. Xét nghiệm : - Xem trực tiếp : mẫu cạo hoặc sinh thiết da, phết Tzanck (HSV) ... - Cấy vi khuẩn, phân lập virus : sang thương, bệnh phẩm máu ... - Huyết thanh chẩn đoán : Paul Bunnel (tăng đơn nhân nhiễm trùng), Widal (thương hàn), Weil-Felix (nhiễm rickettsia), ELISA ... 132
- 154. TÀI LIỆU THAMKHẢO 1. APPIT. “Eruptions cutaneùes d’origine infectieuse”. Dans Maladies Infectieuses et Tropicales, E. Pilly, 17eø eùdition, 2M2, 2000, Chapitre 34. 2. Elaine T. Kaye, Kenneth M. Kaye. “Fever and rash”. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th edition, 1998, Chapter 18. 133
- 155. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN VIÊM HỌNG GIẢ MẠC Nguyên nhân gây viêm họng giả mạc 1. Bạch hầu 2. NhiễmnấmCandida. albicans 3. Tăng đơn nhân nhiễm trùng 4. Viêm nắp thanh thiệt, Viêm họng, Viêm VA: thường gặp ở trẻ nhỏ 5. Áp xe quanh a – mi - đan 6. Viêm họng (người lớn) 7. Áp xe thành sau họng 8. Thấp khớp cấp 9. Sởi 10. Sốt tinh hồng nhiệt 11. Viêm họng Vincent, còn gọi là viêm họng loét, chỉ chiếm khoảng 5% và thường một bên. Bệnh hay gặp ở người lớn tuổi hoặc người già, giả mạc thường mỏng, dễ bong, khi bóc giả mạc phía dưới là một lớp loét nông. 134
- 156. TIẾP CẬN BỆNHNHÂN VÀNG DA Bình thường, nồng độ Bilirubin huyết thanh là 0,3 - 1 mg% ( 5,1 - 17 μmol / L), và phần lớn là Bilirubin tự do. Khi Bilirubin toàn phần trong huyết thanh có giá trị từ 2 - 2,5 mg% sẽ có thâm nhiễm bất thường màu vàng ở da hay kết mạc mắt; trên lâm sàng có thể nhận biết được sự gia tăng Bilirubin bởi da vàng, kết mạc mắt vàng, nước tiểu sậm màu. Màu vàng trên da của bệnh nhân có thể hơi xanh lá cây vì Bilirubin bị oxy hóa thành Biliverdin. Sự oxy hóa này thường xảy ra đối với Bilirubin kết hợp, do đó da có màu xanh lá cây thường gặp trong những trường hợp Bilirubin kết hợp tăng cao trong máu. I. SỰ TẠO THÀNH VÀ CHUYỂN HÓA BILIRUBIN : A. CHU TRÌNH BÌNH THƯỜNG CỦA BILIRUBIN : 1/ Nguồn gốc của Bilirubine: 80% - 85% Bilirubine được tạo ra hàng ngày là từ các chuyển hóa hồng cầu già. 15% - 20% còn lại được tạo thành từ những nguồn không phải là hồng cầu già (vd: sự phá vỡ các tế bào trưởng thành dạng hồng cầu tại tủy xương, cytochrome, v.v...) 2/ Chuyển hóa Bilirubin tại gan: 3 giai đoạn. a) Chuyển hoá nhanh : Bilirubin Bilrubine Monoglucoronic, ngăn cản sự trào ngược vào máu. b) Liên hợp : để tạo ra Bilirubin hòa tan trong nước cho tế bào gan thải vào mật. c) Bài tiết vào mật : Bilirubin phải ở dạng kết hợp. Khi rối loạn xảy ra tại giai đoạn này, 2 khả năng có thể xảy ra: (1) giảm bài tiết Bilirubin vào đường mật. (2) “trào ngược” Bilirubin kết hợp từ tế bào gan vào máu. 3/ Chuyển hóa Bilirubin tại ruột : Do tính chất phân cực, Bilirubin kết hợp không được tái hấp thu bởi niêm mạc ruột non. Nhờ sự tác động của các vi khuẩn hiện diện ở phần thấp của ruột non và ruột già, chuyển Bilirubin thành Urobilinogen. Sự tái hấp thu Urobilinogen vào máu qua hệ thống cửa gọi là tuần hoàn gan - ruột. Một phần Urobilinogen được giữ lại tại gan - mật và phần còn lại thải qua nước tiểu. 4/ Chuyển hóa Bilirubin bởi thận: Bilirubin tự do, gắn chặt với Albumin, không được lọc qua cầu thận, do vậy không có Bilirubin tự do trong nước tiểu. Bilirubin kết hợp, gắn kết lỏng lẻo với Albumin và có # 5% không gắn kết với Albumin. Phần không gắn kết này được lọc qua cầu thận, do vậy có Bilirubin kết hợp trong nước tiểu. Muối mật làm tăng khả năng thẩm tích qua cầu thận của Bilirubin kết hợp. 135
- 157. B. KHÁC BIỆTGIỮA BILIRUBIN KẾT HỢP VÀ BILIRUBIN TỰ DO : Đặc điểm những phản ứng Bilirubin tự do Bilirubin kết hợp Hòa tan trong nước 0 + Ai lực với Lipid + 0 Thải bởi thận 0 + Phản ứng Vanden Bergh Gián tiếp (tổng số trực tiếp nhỏ) Trực tiếp Gắn kết khả hồi với Albumin huyết thanh +++ + Sự tạo thành phức hợp không khả hồi Bilirubin - Albumin 0 +* * : Có thể phát hiện trong những trường hợp dãn ống mật. II . TEST HÓA HỌC ĐỂ TÌM SẮC TỐ MẬT : 1/ Tìm sắc tố mật trong huyết thanh : Có 2 test 1.1 Test Vanden Bergh: là một thử nghiệm sinh hóa thường được sử dụng để tìm sắc tố mật. 1.1.1 Cơ chế : Sắc tố Bilirubin được diazote hóa với Sulfanilic acid. Các sản phẩm tạo màu sẽ được định lượng bằng phương pháp soi màu. 1.1.2 Đọc kết quả : - khi phản ứng thực hiện trong môi trường nước trung tính, Bilirubin kết hợp hòa tan trong nước cho phản ứng gọi là Vanden Bergh trực tiếp. - khi phản ứng thực hiện trong môi trường Methanol, những liên kết H+ nội phân tử của Bilirubin tự do bị bẻ gãy, cả hai Bilirubin tự do và Bilirubin kết hợp đều tham gia phản ứng, cho ra kết quả của Bilirubin toàn phần. Bilirubin toàn phần trừ đi lượng Bilirubin trực tiếp sẽ cho ra lượng Bilirubin gián tiép. 1.2 Test Bilirubin methyl esters: là phương pháp chuẩn nhất để đo lượng Bilirubin trong dịch sinh học. 1.2.1 Cơ chế : tạo thành Bilirubin methyl ester và định lượng những sản phẩm tạo được bằng phương pháp HPLC (High performance liquid chromatography). 1.2.2 Kết quả : huyết thanh bình thường chứa nhiều Bilirubin tự do, Bilirubin kết hợp chỉ < 4% Bilirubin toàn phần. 2/ Tìm sắc tố mật trong nước tiểu : Có thể thực hiện một trong những phương pháp : (1) Viên Idotest (2) Nghiệm pháp dipstick (3) Nghiệm pháp bọt : đơn giản, có thể thực hiện tại giường bệnh. Khi nước tiểu bình thường được lắc mạnh trong ống nghiệm, bọt nước tiểu có màu trắng. Khi trong nước tiểu chứa Bilirubin thì bọt sẽ có màu vàng. 136
- 158. III. SINH LÝBỆNH CỦA VÀNG DA : Sự rối loạn chuyển hóa Bilirubin có thể xuất hiện theo một trong bốn cơ chế sau : (1) Tăng tạo Bilirubin. (2) Giảm chuyển hóa tại gan (giảm thu nhận vào gan) (3) Giảm sự kết hợp tại gan. (4) Giảm tiết Bilirubin vào đường mật (vì những yếu tố trong gan hoặc ngoài gan). Trên cùng một bệnh nhân, cùng một lúc có thể bị vàng do theo nhiều nguyên nhân A . VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN TỰ DO: 1/ Tăng tạo Bilirubin : Do tăng Hb trong máu vì tán huyết nội mô hoặc nội mạch, làm cho nồng độ Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng, nhưng ít khi quá 3 - 4 mg%, Bilirubin kết hợp có thể tăng nhẹ. 2/ Giảm chuyển hóa tại gan : Xảy ra tại gan, liên quan đến những nguyên nhân làm rối loạn giai đoạn Ligadin tách Bilirubin khỏi Albumin. Ví dụ : vàng da do thuốc hội chứng GILBERT 3/ Giảm gắn kết với Glucuronic : Do rối loạn men Glucuronyl transferase mắc phải hoặc di truyền. Những khiếm khuyết Glucuronyl transferase thụ đắc có thể gây ra do thuốc hoặc do bệnh lý tại gan. Hơn nữa, khi tế bào gan bị tổn thương thể tích chứa chất tiết của gan bị giảm, nhất là giảm khả năng chứa Bilirubin kết hợp. Vì vậy trong phần lớn những bệnh tại gan thường Bilirubin kết hợp tăng cao trong máu. B . VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN KẾT HỢP: 1/ Giảm tiết Bilirubin của gan : Giảm tiết Bilirubin vào đường dẫn mật, có hoặc không có nguyên nhân tắc nghẽn cơ năng hay cơ học đường dẫn mật, làm gia tăng Bilirubin máu và Bilirubin nước tiểu. Sự hiện diện của Bilirubin trong nước tiểu là bằng chứng cuả tăng Bilirubin kết hợp trong máu. 1.1 Những rối loạn có tính gia đình hay di truyền Ví dụ : (1) Vàng da do dãn ống mật trong thai kỳ (2) Hội chứng DUBIN - JOHNSON hay hội chứng ROTOR (3) Ứ mật trong gan tái phát lành tính 1.2 Những bệnh lý mắc phải Ví dụ : (1) Bệnh lý ở tế bào gan (Viêm gan siêu vi) (2) Phản ứng thuốc, đặc biệt với Chlorpromazin và methyltestosterone 137
- 159. 2/ Tắc mậtngoài gan : - Nghẽn hoàn toàn những ống mật ngoài gan đưa đến vàng da với tăng Bilirubin kết hợp, Bilirubin niệu, phân bạc màu. Nồng độ Bilirubin tăng nhưng thường chỉ đến mức trung bình là # 30 - 40 mg%. - Nghẽn một phần những ống mật ngoài gan có thể gây vàng da khi mà áp lực trong ống mật tăng (giảm sự bài tiết Bilirubin khi áp suất trong đường mật ≥ 250 mm Hg). Mức độ tăng Bilirubin kết hợp, Bilirubin niệu, phân bạc màu thay đổi tùy theo mức độ tắc nghẽn. PHÂN LOẠI VÀNG DA TRÊN CƠ SỔ THAY ĐỔI CHUYỂN HÓA BILIRUBIN : I . BILIRUBIN TỰ DO TĂNG CAO TRONG MÁU : A. TĂNG TẠO BILIRUBIN : 1 . Tán huyết (nội mạch hay nội mô) 2. Tạo hồng cầu không hiệu quả B. GIẢM CHUYỂN HÓA TẠI GAN : 1 . Do thuốc 2. Nhịn đói lâu ngày (< 300 cal/ ngày) 3. Nhiễm trùng C. GIẢM SỰ GẮN KẾT BILIRUBIN (giảm hoạt động của men Glucuronyl transferase) 1. Hội chứng GILBERT (giảm nhẹ Transferase) 2. Hội chứng CRIGLER - NAJJAR type II (giảm vừa phải Transferase) 3. Hội chứng CRIGLER - NAJJAR type I (không có Transferase) 4. Vàng da ở trẻ sơ sinh 5. Giảm Transferase mắc phải : a) ức chế do thuốc (pregnandiol, chloramphenicol) b) bệnh lý tế bào gan 6. Nhiễm trùng II . BILIRUBIN KẾT HỢP TĂNG CAO TRONG MÁU : A . GIẢM BÀI TIÉT TẠI GAN : 1. Những rối loạn có tính chất gia đình hay di truyền a) Hội chứng DUBIN - JOHNSON, Hội chứng ROTOR b) Dãn đường mật trong gan tái phát lành tính c) Vàng da do dãn đường mật trong thai kỳ 2 . Những rối loạn mắc phải a) Bệnh lý tế bào gan (viêm gan siêu vi, viêm gan do thuốc) b) Dãn đường mật do thuốc (thuốc ngừa thai uống, methyltestosterone) c) Nhiễm trùng B. NGHẼN ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN (nghẽn cơ học do sỏi, teo, u của ống mật) 138
- 160. IV. CHẨN ĐOÁNNGUYÊN NHÂN VÀNG DA : 1) Bước 1: Để chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến cũng như tình trạng của bệnh lý gây vàng da; tùy theo nguyên nhân hướng đến mà thực hiện các xét nghiệm, như : Huyết đồ- Công thức máu Điện di protein máu Test de Coombs trực tiếp - gián tiếp, screening test Các xét nghiệm đông máu Định lượng Bilirubin trong máu Định lượng SGOT, SGPT Định lượng Alkalin phosphatase kiềm Tìm các kháng nguyên của virus viêm gan A, B,C. Siêu âm, X quang v.v..... 2) Bước 2: Xác định tăng Bilirubin tự do hay Bilirubin kết hợp. Thực hành: a) Một cách đơn giản để trả lời cho câu hỏi này là tìm xem có hay không có Bilirubin trong nước tiểu. Nếu không có Bilirubin trong nước tiểu gợi ý tăng Bilirubin tự do. Nếu có Bilirubin trong nước tiểu gợi ý tăng Bilirubin kết hợp. b) Tiêu chuẩn sinh hóa: Tăng Bilirubin tự do khi : Bilirubin tự do > 80 - 85% Bilirubin toàn phần (theo phản ứng Vanden Bergh) hoặc Bilirubin tự do > 96% Bilirubin toàn phần (theo phương pháp HPLC). Tăng Bilirubin kết hợp khi: Bilirubin kết hợp > 50% Bilirubin toàn phần. 3) Bước 3: Khi đã biết Bilirubine tự do hay Bilirubin kết hợp tăng trong máu Bilirubine tự do tăng (nước tiểu trong, Hb niệu (+)) Tìm các triệu chứng của tán huyết Lách to? Hồng cầu lưới trên huyết đồ? Những triệu chứng của thiếu máu ± Lách to Vàng da tán huyết (Sốt rét) Hồng cầu lưới ở tỷ lệ bình thường Lách không to Thiếu máu Không thiếu máu Bệnh tạo hồng cầu Hội chứng GILBERT ? không hiệu quả Test phénobarbital 139
- 161. Bilirubine liên hợptăng (nước tiểu sẫm màu) Phosphatase alkalines Transaminases Taux de prothrombine Bình thường Vàng da do nguyên nhân chuyển hóa tại gan Test thải màu B.S.P Chụp đường mật dùng cản quang uống Nội soi ổ bụng Hội chứng Hội chứng DUBIN - JOHNSON ROTOR Không bình thường Bệnh lý tế bào gan (Vd: Viêmgan siêu vi,Leptospirose, Nhiễmtrùng đường mật, Nhiễmtrùng huyết) Tắc nghẽn đường mật ngoài gan 140
- 162. LỊCH TIÊM CHỦNG Ngày17/03/2010, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 845/QĐ-BYT về lịch tiêm chủng các vắc xin phòng lao, viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi, Hib trong tiêm chủng rộng cho trẻ em. Với lịch tiêm chủng mới này trẻ em được tiêm vắc xin mới là vắc xin phối hợp DPT- VGB-Hib để phòng 5 bệnh là bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và Viêm màng não mủ do Hib. Trẻ sẽ được tiêm vắc xin DPT-VGB-Hib mũi 1 khi 2 tháng, mũi 2 khi 3 tháng và mũi 3 khi 4 tháng. Lịch tiêm chủng mới này trẻ em có cơ hội được tiêm vắc xin DPT nhắc lại mũi 4 khi 18 tháng phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván. Và được tiêm vắc xin sởi mũi 2 nhắc lại khi 18 tháng thay vì trước đây trẻ được tiêm mũi 2 khi 6 tuổi (học lớp 1). Dự án tiêm chủng mở rộng được coi là một trong những can thiệp y tế công cộng thành công nhất hiện nay, trẻ em được tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin trong chương trình sẽ phòng được 8 bệnh là bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và viêm phổi, Viêm màng não mủ do Hib, sởi, lao, bại liệt. Với lịch tiêm chủng mới trẻ em Việt Nam sẽ được phòng bệnh tốt hơn. 141