LAO MÀNG NÃO

Lao màng não Ts Bs Phan Vương Khắc Thái
1
LAO MÀNG NÃO
Ts Bs Phan Vương Khắc Thái
Tháng 10/2015
Lao hệ thần kinh trung ương (LHTKTU) gây nên bởi nhiễm trùng màng não, nhu mô não hay tủy sống
bởi vi trùng lao M.Tuberculosis. Tỷ lệ tử vong thay đổi trước thời đại kháng lao. Green quan sát sau tử
vong và đã xuất bản trên tạp chí Lancet vào năm 1836 là người đầu tiên mô tả hình ảnh bệnh học rỏ ràng
của nhiễm trùng và phân biệt nó từ những nguyên nhân khác của não úng thủy cấp tính. Thách thức cho
các thầy thuốc là phân biệt bệnh và tiên lượng bệnh.
Khả năng chẩn đoán lao màng não được đặt ra ưu tiên vào năm 1948 sau khi SM dược tìm thấy đã làm
giảm tỷ lệ tử vong xuống 1/3. Năm sau, việc thêm vào para-aminosalicylic acid cùng với SM làm giảm
tỷ lệ tử vong xuống còn 30%, và việc thêm INH vào làm tỷ lệ tử vong còn 20%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong
của LMN đã thay đổi ít từ khi giới thiệu INH vào năm 1952. Giảm bệnh lao ở những nước đã phát triển
một thời gian làm giảm nhẹ nghiên cứu tìm các thuốc mới và phương pháp chẩn đóan mới. Kết quả là ,
năm 2003 phương pháp chẩn đóan nhanh sử dụng rộng rải nhất vẫn là nhuộm khám phá bởi Ziehl và
Neelsen cách nay 120 năm và phác đồ chống lao đã không thay đổi từ khi khám phá Rifampicin và
Pyrazinamide cách đây hơn 30 năm.
I. Dịch tể học lao màng não :
Trước thời đại HIV yếu tố quan trọng nhất phát triển lao màng não là lứa tuổi. Ở dân số với tần suất lao
cao, tỷ lệ cao mắc bệnh là ở lứa tuổi 0-4 và có mối liên hệ gần giữa tỷ lệ lao màng não trong nhóm tuổi
này và nguy cơ nhiễm lao trung bình hàng năm của dân số. Tỷ lệ lao màng não trẻ em có lẻ đại diện 1%
nguy cơ nhiễm lao hàng năm trong tòan bộ dân số. Người lớn với lao phổi nguồn lây là nguy hại lớn nhất
với trẻ em bởi vì đây chính là nguồn lao màng não ở trẻ em và chương trình điều trị thành công người
lớn đã cho thấy làm giảm tỷ lệ lao màng não trẻ nhỏ.
Ở dân số tần suất lao thấp, hầu hết các ca lao màng não ở người trưởng thành. Những nghiên cứu gần
đây cho thấy, tỷ lệ tăng ở những người lớn thuộc về người nhập cư từ những vùng có tần xuất lao cao.
Các yếu tố nguy cơ cũng được xác định ở lao màng não là nghiện rượu, tiểu đường, bệnh lý ác tính và
dùng corticosteroids gần đây. Tuy nhiên đồng nhiễm với HIV ngày nay làm mờ các yếu tố nguy cơ trên.
HIV làm tăng nguy cơ phát triển lao thứ phát 1 trong 3 trường hợp và đặc biệt dẫn đến sự phát triển lao
ngoài phổi và lao màng não. Nguy cơ tăng lên khi CD4 giảm và bệnh tạo thành hoặc là do tái họat nhiễm
trùng tiềm ẩn hay nhiễm mới.
Bằng chứng về thay đổi di truyền trong tính nhạy cảm với lao ở người cũng khó xác định. Có những dữ
liệu gợi ý rằng một vài chủng tộc nhạy với nhiễm lao hơn các chủng tộc khác và những báo cáo gần đây
chú trọng vào tính đa hình allele liên quan với bệnh. Những nghiên cứu bệnh chứng gần đây gợi ra rằng
nhiều tính đa hình trong kiểu gien NRAMP1 và gien tiếp nhận vitamin D có liên quan nhạy cảm của
người với lao. Các nghiên cứu về di truyền và miễn dịch nâng đỡ ý tưởng mới rằng miễn dịch bẩm sinh
có thể quan trọng trong việc khống chế lao và đáp ứng miễn dịch bẩm sinh không đầy đủ cho thấy một

2
giả thuyết giải thích sự lan truyền theo đường máu của vi trùng lao từ phổi đến các mô khác như não.
Tuy nhiên mức độ mà kiểu gien cá thể ảnh hưởng tính nhạy hay kháng với nhiễm trùng vẫn còn chưa rỏ
và không có dữ liệu gợi ý nhạy cảm về gien với lao não.
Liệu vácxin BCG có khả năng bảo vệ lao phổi hay không thì còn tranh cải. Một nghiên cứu meta-analysis
của các thử nghiệm đã xuất bản về tính hiệu quả BCG cho thấy hiệu quả bảo vệ chống lại LMN là 64%.
Điều này thì cao hơn trong lao phổi là 50%. Những dữ liệu từ dân số trong đó ngưng vácxin BCG cho
thấy không ảnh hưởng tần xuất lao màng não. Tuy nhiên rỏ ràng rằng vácxin BCG bảo vệ chống lại lan
truyền theo đường máu của M.tb ở trẻ em đặc biệt chống lại lao kê và lao não.
II. Tác nhân gây lao màng não :
Những đặc tính của vi trùng lao làm cho nó có thể gây bệnh thì phức tạp và chưa được hiểu hòan toàn.
Bằng chứng cho thấy rằng các chủng lâm sàng của vi trùng lao có những đặc tính sinh học khác nhau.
Như đã bàn lúc đầu, Riley đã cho thấy rằng chủng chuột lang tiếp xúc với không khí từ phòng bệnh nhân
lao đã cho thấy sự thay đổi đáng kể trong truyền bệnh. những sự thay đổi này có thể giải thích bởi sự
khác nhau về môi trường, mức độ lây nhiễm và miễn dịch ký chủ. Những bằng chứng thực nghiệm cho
thấy độc lực của từng chủng thì đáng kể và đột biến gien chọn lọc đã cho thấy ảnh hưởng đến tính độc
lực. Gần đây, những chủng đặc biệt của lao đã liên quan với tỷ lệ cao truyền từ người qua người. Tuy
nhiên có ít dữ liệu về đặc tính phân tử của chủng vi trùng lao liên quan với biểu hiện kiểu hình khác nhau
hay kết quả điều trị. Xác định hệ gien hòan chỉnh của vi trùng lao mở ra một hướng nghiên cứu và hiểu
biết trong tương lai.
III. Sinh lý bệnh lao màng não:
Sinh lý bệnh lao màng não có thể nhìn dưới hai hình thức : đại thể, có các cơ chế ở đó vi trùng lan tỏa
vào hệ thần kinh trung ương, vi thể có các cơ chế tế bào và miễn dịch có thể dẫn đến bệnh và khả năng
khống chế của nó.
Phát triển lao màng não về đại thể có hai bước: Vi trùng đi vào phổi của ký chủ bởi những giọt nhỏ hít
vào và xâm lấn vào đại thức bào phế nang phổi. Nhiễm trùng tại chổ lan tỏa trong phổi và xâm lấn vào
hạch ngoại vi vùng tạo ra “ phức hợp nguyên thủy” đặc trưng trên X quang ngực hình ảnh lớn hạch rốn
phổi và bằng chứng của nhiễm trùng phổi ngọai vi. Trong giai đoạn này có thể ngắn nhưng du khuẩn
huyết đáng kể có thể lắng đọng vi trùng lao đến các cơ quan khác trong cơ thể. Ở những người phát triển
lao màng não, vi trùng lắng đọng vào màng não hay nhu mô não tạo ra những ổ dưới màng nuôi hay
màng biểu bì. Những tổn thương này gọi là ổ Rich theo tên tác giả nghiên cứu. Gần 10% các trường hợp,
đặc biệt là ở trẻ em, phức hợp nguyên phát không lành mà tiến triển đến lao tiến triển nguyên phát. Viêm
phổi lao phát triển với vi trùng máu kéo dài và nặng nề hơn và khả năng lan tỏa đến não là thường gặp.
Bước thứ hai trong quá trình phát triển lao màng não là vỡ ổ Rich vào trong khoang dưới nhện. Điều này
báo trước cơn khởi phát của viêm màng não nếu chưa điều trị sẽ đưa đến tổn thương thần kinh không hồi
phục và trầm trọng. Trong 75% trẻ em cơn khởi phát lao màng não ít hơn 12 tháng sau nhiễm trùng
nguyên phát. Khỏang thời gian này được tin là dài hơn ở người trưởng thành. Ba quá trình tạo ra bệnh lý
thần kinh sau đó là: tạo dính, viêm mạch máu tắc nghẽn và viêm não hay viêm tủy. Hiện tượng dính xuất
phát từ chất tiết màng não nền dầy đặc phát triển sau đó sự lắng đọng vi trùng vào khoang dưới nhện.
Chất tiết có chứa lymphocytes, tế bào plasma và đại thực bào với số lượng tăng fibrin. Tắc nghẽn qua sự
thành lập dính ở các bể nền dưới nhện có thể đưa đến tắc nghẽn dịch não tủy và não úng thủy. Sự dính

3
chung quanh hố gian cuống và các cấu trúc liên quan có thể làm tổn thương các dây thần kinh sọ não ,
đặc biệt là các dây thần kinh II, IV, VI và động mạch cảnh trong. Viêm mạch máu tắc nghẽn của các
mạch máu lớn và nhỏ phát triển có thể đưa đến nhồi máu và hội chứng sốc. Những hiện tượng này xảy
ra thông dụng ở động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đọan gần và các mạch máu đến hạch nền.
Nhồi máu qua viêm mạch máu là cơ chế trong đó nhiều bất thường thần kinh lâm sàng đa dạng trong lao
màng não xảy ra và giải thích những di chứng thần kinh không hồi phục một cách đáng kể. Mức độ nặng
của viêm màng đáy lan vào trong nhu mô đưa đến viêm não. Phù, kết qua sau đó có thể ở hai bán cầu và
sẽ đưa đến tăng áp lực nội sọ và những khuyết tật thần kinh lâm sàng.
Sinh lý bệnh của lao màng não ở mức độ tế bào và phân tử thì ít hiểu rỏ. Kiến thức liên quan đến sinh lý
bệnh của nhiễm trùng phổi bị giới hạn nhưng có thể được minh họa một vài quá trình bằng chứng trong
hệ thần kinh trung ương. Lý thuyết về sinh lý bệnh và miễn dịch của lao cố gắng giải thích vai trò và sự
tương tác giữa đại thực bào, tế bào T giúp và vi trùng lao. Miễn dịch qua trung gian tế bào là chủ yếu cho
cả hai quá trình khống chế nhiễm trùng và sự tạo ra hủy họai mô. Những thực nghiệm của Lurie về lao ở
thỏ đã mô tả các giai đoạn cơ bản của bệnh và những lý thuyết về sinh lý bệnh miễn dịch mục đích giải
thích những giai đoạn này. Giai đoạn ban đầu của nhiễm trùng là sự tiêu hóa vi trùng lao hít vào bởi đại
thực bào. Vi trùng nhân lên và hủy họai đại thực bào, điều này lệ thuộc vào khả năng của đại thực bào
chống cự lại nhiễm trùng. Sự đề kháng xác định về di truyền có thể có và bẩm sinh đối với nhiễm trùng
ở giai đọan này đã được bàn cãi sớm. Trong giai đoạn hai, vi trùng nhân lên với đại thực bào mới được
huy động đến tổn thương. Sau gần khỏang 2 tuần tế bào T CD4 đặc hiệu cho peptides của mycobacteria
xuất hiện. Đại thực bào họat hóa tạo ra interleukin 1-bêta và nhân tố họai tử u (TNF-α) xúc tiến sự tạo
thành mô hạt và thúc đẩy việc tiêu diệt vi trùng. Phức hợp nguyên phát đưa đến sự phát triển miễn dịch
qua trung gian tế bào, do đó vỡ ổ Rich phân giải vi trùng vào trong khoang dưới nhện, có lẻ đưa đến đáp
ứng lệ thuộc tế bào T tại chổ. Đáp ứng này đặc trưng đại thể như là viêm mô hạt bả đậu hóa. Dannenberg
giả thuyết rằng họai tử là kết quả của phản ứng tăng nhạy cảm chậm với sự tiếp xúc protein của vi trùng
lao. Những tác giả khác cho rằng cấu trúc mô hạt đưa đến mức độ hoại tử trung tâm., một khả năng giảm
tập trung lymphocyte T trong điểm nhiễm trùng có thể đưa đến thất bại trong việc nồng độ cytokine vừa
đủ đến trung tâm của mô hạt lớn dẫn đến thóai hóa và họai tử. Đáp ứng miễn dịch trong não với vi trùng
lao ít nhất lệ thuộc một phần vào sự sản xuất và điều hòa cytokins. Vi trùng lao đưa đến tiết TNF-α từ
đại thực bào, các tế bào dendritic và T cells và yêu cầu khống chế thành công nhiễm trùng. Đặc biệt,
TNF-α được xem như chính yếu trong việc tạo thành mô hạt nhưng cũng được xem như một nhân tố
chính trong việc hủy họai mô nhiễm qua trung gian ký chủ. Nồng độ thấp của TNF-α được cho động vật
trước khi tiếp xúc vi trùng lao đưa đến hủy họai mô đáng kể. Những nghiên cứu trong viêm màng não do
vi trùng cho thấy mức độ TNF-α trong dịch não tủy liên quan với độ trầm trọng của bệnh. Những nghiên
cứu trên thỏ bị lao màng não cho thấy nồng độ TNF-α liên quan với tiến triển lâm sàng và sự can thiệp
với kháng sinh và thalidomide, một tác nhân chống TNF-α, đưa đến cải thiện trong tỷ lệ sống còn và kết
quả thần kinh. Tuy nhiên nồng độ TNF-α trong dịch não tủy ở lao màng não ở người thì thấp hơn trong
viêm màng não do vi trùng ở người hay trong lao màng não ở thỏ và không liên quan với độ trầm trọng
bệnh và kết quả. Những nghiên cứu ở người thì ít và thiếu lực để khẳng định mối liên quan giữa bất kỳ
cytokins nào trong dịch não tủy và tính trầm trọng và kết quả của bệnh. Rõ rang vai trò của TNF-α trong
bảo vệ lao và bệnh thì phức tạp và chưa được hiểu hết hòan tòan. Mặc dầu đáp ứng bảo vệ với vi trùng
lao thì lệ thuộc vào miễn dịch qua trung gian tế bào, chúng ta vẫn còn ít biết về các tế bào hiện diện trong
dịch não tủy ở những người lao màng não và vai trò của chúng trong sinh lý bệnh. Nhiều nghiên cứu lâm
sàng chứng tỏ sự khác biệt trong đáp ứng tế bào dịch não tủy giữa viêm màng não do vi trùng và viêm
màng não do lao: tế bào trong dịch não tủy ở viêm màng não do vi trùng lớn hơn 5000 x 103
bạch cầu/
ml. Vài nghiên cứu đã cố gắng định hình các tế bào ngòai phân chia cơ bản neutrophil và lymphocyte.

4
Những dữ liệu có được giới hạn gợi ý nhiều lymphocyte là CD4+ tế bào T giúp mắc dầu nghiên cứu gần
đây hơn gợi ý gamma delta tế bào T có thể quan trọng. Những đặc trưng hơn nữa của các tế bào, cytokins
và chemokines được tìm thấy trong dịch não tủy từ bệnh nhân với lao màng não và chúng thay đổi với
điều trị như thế nào chúng ta cần biết để tăng hiểu biết về sinh lý bệnh của lao màng não. Rõ ràng rằng
các thành phần khác có thể quan trọng trong sinh lý bệnh đặc biệt là metalloproteinases. Những phân tử
này tiết ra bởi monocytes và đại thực bào là proteases có chứa kẽm làm thóai hóa chất matrix ngòai tế
bào. Chúng có thể gây tổn thương não bởi làm vỡ hàng rào máu não, thúc đầy di chuyển bạch cầu và chẻ
các protein myelin. Nồng độ matrix metalloproteinase -9 (MMP-9) liên quan với khuyết tật thần kinh
khu trú và kết quả tử vong ở người trưởng thành Việt Nam bị lao màng não.
IV. Bức tranh lâm sàng của lao màng não :
Chẩn đoán lao màng não khó vì các triệu chứng lâm sàng thay đổi và không đặc hiệu. Những triệu chứng
đã được mô tả nhiều trong nhiều nghiên cứu ca bệnh chứng và lâm sàng và giống như nhiều bệnh lý viêm
não màng não bán cấp. Không chắc chắn của chẩn đóan thường xuất phát từ bệnh nhân hôn mê biểu hiện
vài ngày với nhức đầu, sốt và cổ cứng, điều trị không rỏ trong cộng đồng và dịch não tủy có chứa hầu hết
lymphocyte với đường giảm. Một nghiên cứu cho thấy khi nhập viện chỉ 28% phàn nàn nhức đầu, 25%
ói mữa, 13% sốt và 2% mô tả các triệu chứng cổ điển của sợ ánh sáng và cổ cứng. Kết quả là lao màng
não được chẩn đóan trong 36% các trường hợp với chỉ 6% nhận điều trị ngay lập tức. Tiền căn tiếp xúc
gần đây với lao có thể cũng giúp ích đặc biệt là ở trẻ em. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo 50-90% các trẻ
em gợi lại có tiếp xúc gần đây với người lớn mắc lao. Các biến chứng thần kinh của lao màng não là vô
số kể. Bản chất và tính đa dạng bệnh có thể dự đoán từ vị trí bệnh và sinh bệnh học. Sự dính có thể đưa
đến liệt các dây thần kinh sọ (đặc biệt là dây II, III, IV,VI, VII) hay co thắt mạch máu đưa đến sốc. Tắc
nghẽn dòng chảy của dịch não tủy dẫn đến tăng áp lực nội sọ, não úng thủy và giảm tri giác.. Nhồi máu
xảy ra khỏang 30% các trường hợp thường ở bao trong gây nên một chuổi các triệu chứng như tăng cảm
nữa bên đến rối lọan vận động. Động kinh thông dụng ở trẻ em hơn người trưởng thành và có thể gây
nên bởi não úng thủy, u lao, phù và giảm natri máu do tiết hocmôn chống lợi niệu không thích hợp. Chẩn
đoán viêm màng não tủy sống nên được cân nhắc trong những bệnh nhân với triệu chứng đau theo rể với
liệt cứng hay liệt mềm và mất khống chế cơ vòng . Chẩn đoán dựa vào chọc dò dịch não tủy và xem dịch
não tủy. Bất thường dịch não tủy tùy thuộc vào phản ứng tuberculin trong khoang dưới nhện. dấu hiệu
thường gặp là 100-1000 tế bào/mm3
trong dịch não tủy, đa số thường là lymphocyte mắc dầu neutrophil
có thể chiếm ưu thế trong giai đoạn đầu của bệnh. Những người với miễn dịch qua trung gian tế bào bị
ức chế có thể có dấu chứng không điển hình và dịch não tủy không có tế bào được báo cáo ở người già
và bệnh nhân nhiễm HIV. Protêin trong dịch não tủy tăng cao xảy ra trong đa số các trường hợp và
glucose giảm trong 70% các trường hợp hay hơn. Trong 10 năm qua đã có các một số các nghiên cứu ghi
nhận mối lien quan giữa HIV và lao màng não. Những nghiên cứu này cho thấy các bệnh nhân nhiễm
HIV có nguy cơ cao lao màng não tuy nhiên bức tranh lâm sang và kết quả bệnh thì như nhau. Tuy nhiên,
bệnh ngòai màng não kết hợp có thể thông dụng hơn , trong một báo cáo 77% HIV có bằng chứng lâm
sàng của lao ngòai màng não, so sánh với 9% không có HIV. U lao não có thể thông dụng ở những người
nhiễm HIV. Những đặc tính này có thể giúp ích gợi ý chẩn đóan lao màng não ở người nhiễm HIV.
V. Tiên lượng của lao màng não :
Nhiều nghiên cứu đã đánh giá các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm có thể dự đóan kết quả. Một số nghiên
cứu cho rằng tuổi, giai đọan tiến triển bệnh, lao ngoài màng não đi kèm và bằng chứng của tăng áp lực
trong sọ đi kèm với kết quả nghèo nàn. Các nghiên cứu khác cho rằng điều trị trước khi hôn mê sẽ làm

5
cải thiện kết quả điều trị. Một ngiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy các yếu tố co giật, hôn mê và điều trị
chậm trễ hay ngưng điều trị là các yếu tố độc lập dự báo tỷ lệ tử vong. Lao ngòai màng não, liệt thần
kinh sọ, yếu khu trú, nhiều bất thường thần kinh và tình trạng lơ mơ là các yếu tố độc lập dự báo di chứng
thần kinh. Nên điều trị ngay nếu nghi ngờ, do những giới hạn của phương pháp chẩn đóan gần đây làm
cho việc điều trị là cần thiết trước khi có kết quả chẩn đoán xác định.
VI. Chẩn đoán lao màng não :
Chẩn đóan lao màng não khó. Lao màng não không điều trị sẽ tử vong do đó các test chẩn đóan phải
nhạy cảm. Các test phải cho kết quả nhanh bởi vì kết quả điều trị nghèo nàn liên quan với với chậm trẻ
trong điều trị. Hiện tại không có các test chẩn đóan nào thỏa mãn các yêu cầu này.
Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng
Một vài nghiên cứu đã cố gắng xác định chính xác các bức tranh lâm sàng tiên đóan lao màng não. Trong
một nghiên cứu, 5 bức tranh lâm sàng được cho là các ýêu tố độc lập cho chẩn đoán lao màng não trong
232 trẻ em : giai đoạn tiền triệu >= 7 ngày, teo dây thần kinh thị, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật bất
thường và bạch cầu dịch não tủy<50% đa nhân. Các tác giả đã phát triển một nguyên tắc chẩn đóan đơn
giản hơn: khi ít nhất 1 dấu hiệu hiện diện độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 44%, nếu 3 hay nhiều dấu chứng
hiện diện, độ nhạy giảm 55% nhưng độ đặc hiệu tăng lên 98%.
Xét nghiệm dịch não tủy và cấy AFB
Tìm AFB trong mẫu bệnh phẩm vẫn còn là nền tảng cho chẩn đóan từ khi Robert Kock lần đầu tiên phát
hiện vi trùng vào năm 1882. Vào 1953 Stewart mô tả phương pháp trong phòng thí nghiệm bà ta định vi
trùng kháng toan cồn 91 trong 100 mẫu liên tiếp lao màng não, tất cả những mẫu này sau đó được khẳng
định bằng cấy. Kết quả tương tự đã được báo cáo gần đây bởi Kennedy người cho rằng vi trùng hiện diện
trong dịch não tủy 45/52 (87%) bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng lao màng não. Tuy nhiên nhiều phòng
thí nghiệm cho thấy khó mà có kết quả như vậy. Độ nhạy của phương pháp soi trực tiếp có thể lệ thuộc
vào thể tích dịch não tủy lấy được xét nghiệm, 10-20ml bởi Stewart, và nhiều gấp 4 lần bởi Kennedy.
Các nhà lâm sang có thể ngại lấy một lượng thể tích như vậy để xét nghiệm và các nhà xét nghiệm phải
thực hiện tỷ mỉ tìm AFB. Steward gợi ý rằng một lam nên được đọc từ 30 đến 120 phút. Khó khăn là ta
không có đủ nhân sự và thiếu tính kiên nhẫn cho việc đọc lam. Mặc dầu cấy dịch não tủy tìm M.tb là tiêu
chuẩn vàng cho chẩn đoán lao màng não nhưng xét nghiệm cần thời gian quá lâu. Trong hầu hết các
trường hợp độ nhạy và độ đặc hiệu của cấy đều cao hơn soi trực tiếp. Tuy nhiên khi điều trị bắt đầu độ
nhạy giảm nhanh. AFB ( cho là chết) có thể tìm thấy trong dịch não tủy một vài ngày sau khi điều trị mặc
dầu chúng sẽ không mọc trong cấy.
Adenosine deaminase trong dịch não tủy
Họat tính của adenosine deaminase, một enzym được tạo ra bởi tế bào lymphocyte CD4 và monocyte
tăng lên trong dịch não tủy ở bệnh nhân bị lao màng não. Giá trị ngưỡng thay đổi từ 4-10 UI/ml tùy
nghiên cứu. Độ nhạy chẩn đoán thay đổi từ 44-100% và độ đặc hiệu từ 71-99%. Không có giá trị ngưởng
cho chẩn đoán của enzyme này trong dịch não tủy. Xét nghiệm này không đánh giá ở những người nhiễm
HIV làm giảm tế bào CD4 tạo ra adenosine deaminase và có thể giảm độ nhạy chẩn đóan. Bệnh nhân với
lymphoma, sốt rét, brucellosis và viêm màng não mũ cũng có mức độ cao adenosine deaminase trong
dịch não tủy.

6
Tuberculin test
Giá trị test da tuberculin thay đổi theo tuổi, tiêm BCG, tình trạng dinh dưỡng, nhiễm HIV và tần suất lao.
Độ nhạy của chẩn đóan bị ảnh hưởng bởi tình trạng “anergy” . Những trường hợp âm tính giả xảy ra ở
người già, suy dinh dưỡng với lao lan tỏa và những người nhiễm HIV. Các báo cáo cho biết có khỏang
20% có test tuberculin dương tính. Tuy nhiên skin test có thể có ích ở trẻ em. Những người trong vùng
có tần suất lao cao cũng có test da tuberculin dương tính. Test có giá trị giúp ích đánh giá khả năng có
thể bị bệnh.
Chẩn đoán hình ảnh : x quang ngực và hình ảnh não
Khỏang ½ bệnh nhân lao màng não có hình ảnh Xq phổi gợi ý lao họat tính hay lao cũ. 10% bệnh nhân
lao màng não có hình ảnh lao kê trên xq phổi.
Nhiều nghiên cứu đã đánh giá vai trò CT scan não. Não úng thủy và tăng đậm độ chất cản quang là những
dấu hiệu thông dụng nhất. Tuy nhiên qua những nghiên cứu tử thiết cho thấy não úng thủy thông dụng ở
trẻ em hơn người trưởng thành. Tăng sáng đáy não và u lao có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 100% cho
chẩn đoán lao màng não. Theo một nghiên cứu CT scan não có thể bình thường trong 12% các trường
hợp. Nhồi máu não , phù não tại chổ và lan tỏa cũng là những dấu hiệu của lao màng não. MRI có giá trị
hơn CT trong việc đánh giá những tổn thương chiếm chổ, nhồi máu và mức độ chất tiết. Viêm màng não
do nấm Cryptococcus, viêm não cytomegalovirus, sarcoidosis, di căn não và lymphoma tất cả có thể tạo
ra dấu hiệu tương tự như lao.
VII. Điều trị lao màng não:
Điều trị lao màng não theo hóa trị liệu ngắn ngày như lao phổi, giai đoạn tấn công theo sau giai đọan
cũng cố. Nhưng không giống như lao phổi, phác đồ tối ưu và thời gian ở mỗi giai đoạn thì không chắc.
SM được dùng đầu tiên để điều trị lao vào năm 1944 và 1946 người ANH bắt đầu nghiên cứu dung SM
điều trị lao màng não. 1948 họ xuất bản dữ liệu cho thấy có sự cải thiện đáng kể kết quả điều trị lao màng
não với SM. Tỷ lệ tử vong giảm xuống 46% ở người giai đoạn 1 ( còn tỉnh, không dấu hiệu thần kinh),
66% giai đoạn 2 (rối lọan ý thức, với hay không có dấu hiệu thần kinh) và 83% giai đoạn 3 (hôn mê, với
hay không có dấu hiệu thần kinh). Sự ra đời và xử dụng INH và PAS cải thiện hơn nữa kết quả điều trị.
Thêm RIF vào điều trị ngay lập tức được chấp nhận mắc dầu hiệu quả RIF vẫn còn đặt vấn đề và việc
không chắc chắn có liên quan với tính thấm vào dịch não tủy của RIF. Rif 80% gắn protein huyết tương,
làm cho tối đa 20% xuyên vào dịch não tủy ở những người hàng rào máu não còn nguyên vẹn. Những
nghiên cứu cho thấy sự xuyên vào dịch não tủy chậm của RIF ở những bệnh nhân lao màng não với mức
độ chỉ trên nồng độ ức chế tối thểu của M.tb. Màng não viêm làm tăng xuyên thấu vào dịch não tủy của
các thuốc chống lao mắc dầu có ít bằng chứng cho thấy sự thấm RiF xảy ra độc lập với viêm.
Không có bằng chứng rỏ ràng xác định sự cải thiện kết quả điều trị khi dùng PZA. Thuốc PZA dạng uống
hấp thu tốt và thấm tốt vào dịch não tủy, cùng với tác dụng diệt khuẩn làm PZA trở thành thuốc chủ yếu
trong điều trị.. INH khá tốt vì nó xuyên qua màng não tự do và có tác dụng diệt khuẩn mạnh sớm. RHZ
nên được cho trong giai đoạn đầu. Chọn thuốc thứ tư trong giai đoạn tấn công thì khó. Tác giả khuyến
cáo SM hay EMB mặc dầu cả 2 đếu thấm không tốt khi màng não không viêm. SM không cho ở người
có thai hay suy thận. SM tiêm vào tủy sống không còn dùng nữa.
Lao màng não nên được điều trị ít nhất 6 tháng. Tuy nhiên, không rỏ liệu nên kéo dài thời gian điều trị
hay không. Có tác giả khuyến cáo 12 tháng hay 18 tháng. Điều trị 12 tháng có lẻ là thời gian cần thiết để
chửa lành vi trùng tuy nhiên cũng có bằng chứng cho rằng thời gian điều trị ngắn hơn cũng hiệu quả. Một

7
nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị 6 tháng là đủ nếu tình hình kháng thuốc thấp. Tính trầm trọng của
bệnh, độc tính thuốc và tính dung nạp của bệnh nhân nên xem xét đến khi quyết định thời gian điều trị.
Corticosteroids
Việc dùng corticosteroids trong điều trị lao màng não vẫn cón tranh cải. Nguyên tắc chính là giảm tác
dụng có hại của viêm vì kháng sinh tiêu diệt vi trùng, mắc dầu corticosteroids không có vẻ làm giảm
cytokins tiền viêm trong dịch mão tủy ở bệnh nhân lao màng não. Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng
cho thấy corticosteroids có thể có tác dụng có ích trong một vài nhóm bệnh nhân và khuyến cáo nên dùng
corticosteroids trong bệnh nhân lao màng não giai đọan II và III. Tăng áp lực nội sọ xem là một yếu tố
quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân lao màng não. Giảm tăng áp lực nội sọ do dùng corticosteroids là
một trong các tính năng của steroids. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt giữa
tăng áp lực nội sọ, kích thước não thất, mức độ nhồi máu trong nhóm dùng và không dùng corticosteroids,
tuy nhiên tỷ lệ tử vong và tri giác có cải thiện hơn khi dùng steroids. Có giả thuyết cho rằng steroids làm
giảm tính thấm thuốc lao vào dịch não tủy do giảm viêm nhưng bằng chứng về vấn đề này bị giới hạn.
Có nghiên cứu cho thấy nồng độ các thuốc lao S,R,H,Z không thay đổi với dùng hay không dùng
corticosteroids. Trong một nghiên cứu của tác giả Guy E. Thawaites, tác giả cho biết liệu pháp corticoids
trong lao màng não cải thiện khả năng sống còn của bệnh nhân nhưng không ngăn những di chứng thần
kinh do lao màng não gây ra.
Ngoại khoa
Can thiệp ngọai trong những trường hợp não úng thủy, u lao và thành lập áp xe . Tạo shunt não thất màng
bụng thường ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn tuy nhiên rất khó tiên đoán trường hợp nào sẽ thành công.
Thiếu nghiên cứu để chứng tỏ hiệu quả của phương thức điều trị này.
VIII. Đáp ứng với điều trị:
90% chết do lao màng não xảy ra ở tháng đầu điều trị. Đáp ứng điều trị thường chậm và dao động. Thật
vậy đáp ứng nhanh trong vài ngày thì không phải là lao màng não. Xét nghiệm dịch não tủy như là tế bào
tăng trong 1-2 tháng, glucose vẫn còn thấp, prôtêin còn tăng cao. Cơn thóang qua của sốt cao, nhức đầu
dữ dội và cổ cứng tăng trong 2 tháng đầu điều trị đặc biệt là ở những người bệnh nặng. Não úng thủy,
nhồi máu não, u lao, áp xe, không tuân thủ điều trị là những lý do thường nhất cho sự hủy họai cấp tính
nặng của lao màng não.
Đáp ứng nghịch phát là một hiện tượng nhận biết rỏ trong tất cả các dạng lao mặc dầu sinh lý bệnh chưa
được biết rỏ , những phản ứng như vậy do tăng phản ứng viêm mạnh. Sự xuất hiện của u lao sau điều trị
lao là dạng được báo cáo nhiều nhất. Một số tác giả khuyên dung corticosteroids liều cao kéo dài mặc
dầu không có thử nghiệm nâng đỡ khuyến cáo này.
IX. Tóm lại :
Lao màng não là một bệnh khó chẩn đóan và điều trị. Bức tranh lâm sàng không đặc hiệu. Phương pháp
cổ định vi trùng học không nhạy và các phương pháp mới chưa được đánh giá hòan toàn. Điều trị dựa
vào 4 lọai thuốc mà các lọai thuốc này đã có trên 30 năm. Ngăn chận tỷ lệ tử vong khỏang 70%. Lao
màng não kháng thuốc làm trở lại thời kỳ không hóa trị liệu và tỷ lệ tử vong là 100%. Điều trị
corticosteroids có thể có ích. Nói tóm lại, nhiều vấn đề liên quan lao màng não về chẩn đoán, sinh lý bệnh

8
và điều trị lao màng não đòi hỏi cần có câu trả lời. Các phương pháp chẩn đoán gần đây có cải thiện chẩn
đoán không? Vai trò của các test sinh học phân tử? Cơ chế dẫn đến hôn mê và chết? Cần có những
nghiên cứu có tầm vóc lớn hơn để trả lời cho những câu hỏi này.
Phụ lục 1:
Thang điểm Glasgow (dùng cho bệnh nhân người lớn)
Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động. Điểm chi tiết cũng như tổng
số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi. Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết),
và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức).
Ở Việt Nam, khi dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ nguyên các chữ viết tắt bằng tiếng Anh
là E (mắt - eye opening), V (lời nói - best verbal response) và M (vận động - best motor response).
Tiếp cận người bệnh
Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng của
họ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp gây đau.
Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.
Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (E)
Có 4 mức độ:
4. Mở mắt tự phát.
3. Mở mắt khi nghe gọi. (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở mắt khi bị đánh thức
thì ghi là 4 điểm, không phải 3).
2. Mở mắt khi bị làm đau. (Ấn vào giường móng, nếu không đáp ứng mới dùng các phép thử khác
gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất
và thứ hai).
1. Không mở mắt.
Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V)
Có 5 mức độ:
5. Trả lời chính xác. (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản, quen thuộc như tên, tuổi
của bản thân, quê quán, mùa, năm v.v.).

9
4. Trả lời, nhưng nhầm lẫn. (Bệnh nhân vẫn "nói chuyện" được với người khám nhưng tỏ ra lú lẫn
trong các câu trả lời).
3. Phát ngôn vô nghĩa. (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng không "nói chuyện" với người
khám).
2. Phát âm khó hiểu. (Có thể kêu rên, nhưng không thành những từ ngữ hẳn hoi).
1. Hoàn toàn im lặng.
Đáp ứng vận động tốt nhất (M)
Có 6 mức độ:
6. Thực hiện yêu cầu. ("Tuân lệnh", làm những việc đơn giản theo yêu cầu của người khám:
mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay v.v.)
5. Đáp ứng với đau. (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt được hay không), chẳng
hạn co tay lại và vung lên cao hơn xương đòn khi bị làm đau trên hốc mắt).
4. Tránh cái đau. (Rút tay lại khi bị làm đau).
3. Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau. (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư thế của người bị tổn
thương vỏ não).
2. Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau. (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống -
tư thế của người bị tổn thương não).
1. Không đáp ứng với đau.
Phân tích các điểm ghi nhận
Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một
bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25".
Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá
là:
 nặng, khi GCS ≤ 8,
 trung bình, với GCS từ 9 đến 12,
 nhẹ, khi GCS ≥ 13.
Phân độ cho lao màng não
cấp độ lao màng não Tiêu chuẩn chẩn đoán

10
độ I điểm Glasgow 15, không có dấu thần kinh khu trú
độ II điểm Glasgow 11-14 hoặc
điểm Glasgow 15 có dấu thần kinh khu trú
độ III điểm Glasgow <= 10
Phụ lục 2 :
Tiêu chuẩn chẩn đóan lao màng não
Phân loại Tiêu chuẩn chẩn đóan
Xác định lao
màng não
Dấu hiệu lâm sàng viêm màng não và tìm thấy acid-fast bacilli trong
DNT hay cấy dịch não tủy phát hiện vi trùng lao
Có khả năng lao
màng não
Dấu hiệu lâm sàng lao màng não và có một trong các tiêu chuẩn sau:
. Có bằng chứng lao phổi trên hình chụp Xq phổi.
. Tìm thấy acid- fast bacilli trong mẫu đàm và dịch dạ dày.
. Có bằng chứng lao ngòai phổi.
. CT scan/MRI não có biểu hiện phù hợp với lao màng não.
Có thể lao màng
não
Dấu hiệu lâm sàng viêm màng não và >=2 trong các tiêu chuẩn sau:
. tiền căn bị lao
. bệnh sử trên 5 ngày
. điểm Glasgow < 15
. có dấu hiệu thần kinh khu trú
Và >= 2 trong các tiêu chuẩn sau:
. dịch não tủy có màu vàng
. > 50% lymphocytes trong dịch não tủy
. đường trong DNT < 50% lượng đường trong máu.
Phụ lục 3

11
Điều trị với Dexamethasone
LMN độ I LMN độ II và III
Tuần1 0,3mg/kg tiêm tĩnh mạch 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch
Tuần 2 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch
Tuần 3 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch
Tuần 4 3 mg tổng liều/ ngày uống 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch
Tuần 5 2 mg tổng liều/ ngày uống 4 mg tổng liều/ ngày uống
Tuần 6 1 mg tổng liều/ ngày uống 3 mg tổng liều/ ngày uống
Tuần 7 2 mg tổng liều/ ngày uống
Tuần 8 1 mg tổng liều/ ngày uống
Phụ lục 4
Thwaites ‘s scores
chỉ số điểm
tuổi
>=35
< 35
2
0
bạch cầu máu
>= 15.000
< 15.000
4
0
Số ngày bệnh
>=6
<6
-5
0
Bạch cầu dịch não tủy
>= 900
< 900
3
0
% Neutrophile dịch não
tủy
>= 75%
< 75%
4
0
<= 4 Lao màng não
>4 Viêm màng não mủ

12
Phụ lục 5
Phân loại dịch não tủy trong một số bệnh thường gặp

LAO MÀNG NÃO

More Related Content

What's hot

Similar to LAO MÀNG NÃO

More from SoM

LAO MÀNG NÃO