bệnh án

2. 1. Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Thị A Tuổi 26 Giới Nữ
Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Hà Nội
Ngày vào viện 25/09/2015
Ngày làm bệnh án : 6/10/2015

3. 2. Hỏi bệnh
 Lí do vào viện: Mệt mỏi, vàng da
 Bệnh sử :
- Bệnh diễn biến 1 tháng nay, khởi đầu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chán
ăn, chướng bụng, đau mỏi cơ, đầy hơi sau ăn, kèm nôn, buồn nôn, bn sợ
thức ăn có mỡ, không ợ hơi, ợ chua.
- Bn đi tiểu màu vàng sẫm, số lượng bình thường khoảng …lít, đại tiện
phân khuôn, bạc màu, đồng thời vàng mắt vàng da tăng dần, kèm ngứa da
và tăng về đêm
- Bn không ho,không đau đầu, không xuất huyết, trước đó bn không sở
dụng thuốc nam hay thuốc khác -> đi khám tại bv 103 phát hiện HBsAg
(+). Dùng thuốc ngoại trú không rõ thuốc, không đỡ, mệt mỏi tăng dần
 Truyên nhiễm BM

4. 2.Hỏi bệnh
Khám vào viện :
 BN tỉnh, không sốt, t =
 Da vàng, củng mạc mắt vàng
 Không nôn
 Không xuất huyết dưới da
 Đau bụng????????

5. 3.Tiền sử
- Bn đẻ thường 2 lần, chưa truyền máu lần nào
- Chưa có đợt vàng da, bệnh viêm gan B trước
đó
- Không sử dụng thuốc nam, không uống rượu
bia
- Chồng có một đợt vàng da, vàng mắt từ nhỏ

6. 4. Dịch tễ
1.Bệnh cấp tính đang lưu hành tại nơi ở
2.Đã sống ở trước hoặc trong khi bị
bệnh
Thời gian
3.Môi sinh
4.Tập quán sinh hoạt : chất độc, chế độ ăn bất
thường

7. 5.Khám bệnh( ngày thứ 11 sau vào viện)
Toàn thân
Bn tỉnh
Thể trạng trung bình
T = 37*C, M: 80 ck/ph, HA 100/60 mmHg
Da, củng mạc mắt vàng sáng
Hạch ngoại biên không sờ thấy
Không phù, không xuất huyết dưới da

8. 5.Khám bộ phận
1. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm,
- Phân bạc màu
- Không chướng
- Không biến dạng, không sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm,không có phản ứng thành bụng.
- Gan không sờ thấy, lách không to
- Gõ trong

9. 5.Khám bộ phận
 Tim mạch: Nhịp tim đều tần số 80 ck/ph
T1,T2 rõ không có tiếng bất thường
 Hô Hấp: Nhịp thở 20l/ph
Rì rào phế nang rõ, không rales
 Thận tiết niệu: tiểu vàng sẫm, số lượng l/24h
chạm thận(-), bập Bềnh thận (-)
 Cơ xương khớp: vận động bình thường
 Các cơ quan khác chưa phát hiệ bất thường

10. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 26 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, vàng da ngày thứ.. bệnh diễn biến 1
tháng nay, chưa có tiền sử vàng da trước đó, qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng hoàng đảm : da niêm mạc, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng
sậm, phân bạc màu
- Hc tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-)
- Hc suy tế bào gan (-)
- Không sốt
- Hc Nhiễm trùng (-), HC TM (-)
- Tiền sử: HbsAg ( +) phát hiện bv 103

11. Chẩn đoán sơ bộ
TD viêm gan cấp do virus Viêm Gan B

12. Đề xuất CLS
 CTM
 Sinh hóa máu: Ure,Creatinin, AST,ALT, albumin, Protein, GGT , glucose ,
 HBsAg, HBeAg, anti HbeAg , IgM, IgG
 Định lượng virus
 ĐGĐ
 Tổng phân tích nước tiểu
 Siêu âm ổ bụng

13. Các chỉ số:
Các marker:
 HBsAg (+)
 HBeAg ( +)
 Anti Hbe ( +)
 Anti HBc total (+)
 antiHBc IgM dương tính yếu
Định lượng virus
1,09 . 10^4 IU/ml ; ≈ 6,34 . 10^4 copies/mlS

14. Sinh hóa 22/9 25/9 5/10
glucose 5,4 3,9
AST 695 932 61
ALT 1030 1327 203
GGT 59 45 44
Bil TP 180,9 171 45,6
Bil GT 79,8 12,8
Na+ 138 139
K+ 3,2 3,9
Cl- 105 99
Ure 1,9 4,9
creatinin 74 75
a FP 3,16 4,79

15. Đông máu 25/9 5/10
Prothrombin (s) 11.7 11,8
PT % 94,8 93,1
PT INR 1.03 1.07
aPPT s 29,4 27,8
aPPT ( b/c) 1.07 1,01
ĐL Firinogen 2,702 2,99

16. CTM 25/9 5/10
RBC 4,35 4,82
HGB 134 145
HCT 0,4 0,44
MCV 92,6 90,2
MCHC 333 333
PLT 194 244
WBC 5,22 7,84
NEU 61,2 54,3
EO 1,1 3,3
BASO 0,2 0,4
LYM 26,1 33,3
MONO 11,4 8,7

17. Siêu âm :
Gan to

18. Chẩn đoán XĐ
Viêm gan cấp do virus VG B

19. Điều trị:
- Điều trị đặc hiệu:
Không dùng thuốc kháng virus
- Điều trị hỗ trợ:
Nghỉ ngơi tại giường
Ăn thức ăn nhiều chất dinh dưỡng, nhiều đạm đường
truyền dịch glucose 5% 500ml , truyền tĩnh mạch, 2 chai, ngày 2
lần sáng tối
Vitamin 3B ngày 3 viên/ 3 lần
L ornithin L aspartat ống 500mg tiêm tĩnh mạch, ngày 2 ống
Sorbitol gói 5g, ngày 2 gói