A information for public

1. LAPORAN
KASUS
DIAN
LESTARI
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2010
Pembimbing : Prof. dr. Iskandar, SpPD

2. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 19 tahun
 Alamat : Harapan mulia
 Agama : Islam
 Tgl Masuk : 05 / 05 / 2010
 Tgl Pemeriksaan : 07 / 05 / 2010

3. ANAMNESIS ( AUTOANAMNESIS)
 Keluhan Utama :
demam sejak 2 minggu SMRS
 Keluhan tambahan :
menggigil pada malam hari, sakit kepala, nyeri otot
terutama pada paha kanan dan kiri

4.  Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan demam
yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
Demam meningkat tiba-tiba pada malam hari
disertai menggigil. Pasien merasa demamnya
turun pada pagi dan siang hari. Pasien
mengeluh berkeringat dingin pada malam hari
sejak merasa demam. Pasien juga mengeluh
sakit kepala seperti ditekan-tekan terutama
dibagian belakang kepala. Pasien juga
mengeluh nyeri otot terutama pada paha kanan
dan kiri.

5. o Mual dan muntah disangkal.
o Batuk dan pilek disangkal.
o Pasien mengeluh nafsu makan menurun karena
merasa mulutnya pahit.
o Sakit menelan disangkal.
o Perdarahan gusi dan mimisan disangkal.
o Pasien menyangkal adanya sakit perut dan
kembung.
o BAK lancar.
o Mencret dan susah BAB disangkal.

6.  Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah demam seperti ini
tetapi tidak sampai dirawat.
Riwayat asma (+), sakit maag (+).
Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus dan TB
disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku dikeluarga sering mengalami
gejala seperti ini tetapi tidak sampai dirawat.

7.  Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah 2 kali berobat ke dokter umum tetapi tidak
sembuh.
 Riwayat Alergi:
Alergi makanan dan obat disangkal.
 Riwayat Psikososial :
Pasien mengkonsumsi rokok sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien mengaku sering makan bakso dan makanan
pedas.

8. PEMERIKSAA FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda Vital
- Nadi : 86 x/menit, reguler
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 37,90C (siang), 39.10C (malam)
- TD : 100 / 60 mmHg
 BB : 44 kg
 TB : 155 cm
 Status Gizi : 18,33 (under weight)

9. STATUS GENERALIS
 Kepala : Normochepal
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Wajah :
Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Udem (-)
Simetris
 Mata :
Refleks pupil (+/+), isokor
Palpebra : Ptosis (-/-), edema (-/-)
Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

10.  Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-),
epistaksis (-/-)
 Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
 Mulut :
 Simetris
 Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
 Lidah kotor (-)
 Faring hiperemis (+)

11.  Leher :
 Inspeksi
Tidak terlihat bendungan vena jugularis.
Tidak terlihat pembesaran KGB.
Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi
KGB : tidak teraba membesar
Tiroid: tidak teraba membesar

12. • Torax :
– Inspeksi : Normochest
• Pergerakan dinding dada simetris
• Retraksi intercostal (-/-)
• Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
• Spider Nevi (-)
– Palpasi :
• Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
• Vokal fremitus dextra-sinistra sama
– Perkusi :
• Sonor seluruh lapang paru
• Batas paru-hepar: ICS 6
– Auskultasi :
• Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

13.  Jantung :
 Inspeksi :
Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi :
Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi :
Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternal
sinistra
Batas kanan jantung linea sternalis dekstra
Batas kiri jantung linea midclavikula sinistra
 Auskultasi :
• BJ I dan BJ II murni
• Murmur (-), gallop (-)

14. • Abdomen :
– Inspeksi :
• Perut rata
– Auskultasi :
• Bising Usus normal
– Palpasi :
• Nyeri tekan epigastrium (+)
• Nyeri perut kanan bawah (-)
• Hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus costa
• Splenomegali (-)
• Ballotement : - / -
• Undulasi : -
– Perkusi :
• Tympani pada 4 kuadran abdomen

15. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(04.05.2010)
Hematologi HASIL
Hb 12.2 g/dl
Eritrosit 4.6 juta/ul
Leukosit 10.800 ul
Ht 36
LED 65
Trombosit 295.000

16. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(04.05.2010)
WIDAL HASIL
S. Thypi H (+) 1/80
S. Parathypi AH (-)
S. Parathypi BH (+) 1/80
S. Parathypi CH (+) 1/160
S. Thypi O (+) 1/80
S. Parathypi AO (-)
S. Parathypi BO (+) 1/320
S. Parathypi CO (+) 1/320

17. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05.05.2010)
HASIL NORMAL
Hematologi
Hb 12,1 gr % 14,7 – 17,5
Leukosit 13.100 / mm 3 5000 – 10.000
Hitung Jenis
Basofil - 0-1
Eosinofil 1 % 2-4
Batang 4 % 3-6
Segmen 68 % 50 – 70
Limfosit 21 % 20-40
Monosit 6 % 2-8
LED 22 mm / jam 0-20
Hematokrit 39 % 40-54
Trombosit 279.000 / mm 3 200-400 ribu

18. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05.05.2010)
HASIL NORMAL
GDS 71 mg /dl
Renal Profil
Ureum 19 mg % 10 – 40
Kreatinin 0.9 mg % 0,5 – 1,5
Liver Profil
SGOT 14 u / l < 38
SGPT 13 u / l < 41
Imunologi/Serologi
Tubex TF 2 Negatif

19. RONTGEN TORAKS
 COR dan AORTA baik
 Bayangan berawan pada
lapang atas kedua paru
 KESAN :
 TB paru duplek

20. RESUME
• Laki-laki 19 tahun datang ke UGD RSIJ dengan
keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu
SMRS. Menggigil (+). Demam naik turun (+). Keringat
dingin (+). Sakit kepala (+). Nyeri otot (+).
• Dari PF didapatkan:
- Nadi : 86 x/menit, reguler
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 37,90C (siang), 39.10C (malam)
- TD : 100 / 60 mmHg
Nyeri tekan epigastrium (+)

21. DAFTAR MASALAH
 Febris ec demam typhoid
 Febris ec TB paru

22. ASSESMENT
 febris ec demam typhoid
Dari anamnesis pasien datang dengan
keluhan demam yang sudah dirasakan
sejak 2 minggu SMRS. Menggigil (+).
Demam naik turun (+). Sakit kepala (+).
Nyeri otot (+).
Dari PF : Nyeri tekan epigastrium (+)

23. DARI PEMERIKSAAN LAB :
WIDAL HASIL
S. Thypi H (+) 1/80
S. Parathypi AH (-)
S. Parathypi BH (+) 1/80
S. Parathypi CH (+) 1/160
S. Thypi O (+) 1/80
S. Parathypi AO (-)
S. Parathypi BO (+) 1/320
S. Parathypi CO (+) 1/320

24.  Rencana diagnosa :
tes widal ulang
 Terapi MM :
Ceftriakson 2x1 gr
PCT 3x500 mg
 Terapi non MM :
Tirah baring
Makanan lunak
Jaga kebersihan
 Prognosis :
Bonam

25. - febris ac TB paru
Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh keringat malam (+).
Status gizi : underweight
Foto thorax : bayangan berawan pada lapang atas kedua paru
(TB paru duplek)
Lab : LED ↑
BTA????
Maka difikirkan pasien menderita TB paru
• Rencana Diagnosa :
- Sputum BTA
- Ro thorak
• Terapi non MM :
- istirahat yang cukup
- makan tinggi karbohidrat
- jika batuk atau bersin menutup mulut

26.  Terapi MM :
 Kategori III (2HRZE/4R3H3)
Dosis harian :
- INH (H) 5 mg/KgBB/hari
- Rifampisin (R) 8-10 mg/KgBB/hari
- Piranizamid (Z) 20-25 mg/KgBB/hari
- Etambutol (E) 15-20 mg/KgBB/hari
• Prognosis :
- Bonam bila menjalani pengobatan dengan
teratur

27. TERIMA KASIH