Tăng Acid Uric máu gout và tim mạch GS VÕ Tam. Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế. Bài giảng y học, tải tài liệu y học tại Luanvanyhoc.com Phó Chủ Tịch Hội Thấp khớp Học Việt Nam Phó Chủ Tịch Hội Thận tiết niệu Việt Nam

1. TĂNG ACID URIC MÁU/ GOUT VÀ TIM MẠCH
GS VÕ Tam.
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế.
Phó Chủ Tịch Hội Thấp khớp Học Việt Nam
Phó Chủ Tịch Hội Thận tiết niệu Việt Nam
1Hội nghị tim mạch7/13/2019

2. nội dung
1. Khái quát về dịch tễ học tăng acid uric và gout
2. Tăng acid uric / gout và tim mạch
3. Bệnh tim mạch gây tăng acid uric/gout
4. Điều trị theo Khuyến cáo của EULAR 2016
5. điều trị Hạ acid uric máu liên quan đến tim
mạch
2Hội nghị tim mạch7/13/2019
hinhanhykhoa.com

3. 3Hội nghị tim mạch
Gout: Tăng AU, viêm khớp- MSU,
tophi, Bệnh thận, sỏi thận urate
7/13/2019

4. Các giai đoạn chính của bệnh gout.
- Tăng AU không triệu chứng (20 năm).
- Gout cấp và khoảng cách giữa các đợt
gout cấp (nam: 40-60, nữ: sau 60, podagra.
- Gout mạn.
1. Burns CM, Wortmann RL. In: Firestein GS, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:1554-1575. 2. Edwards NL. In:
Klippel JH, et al, eds. Primer on the Rheumatic Diseases. 13th ed. New York, NY: Springer Science+Business Media; 2008:241-249. 3. Schumacher HR. Cleve Clin J Med.
2008;75(suppl 5):S2-S4. 4. Mandell BF. Cleve Clin J Med. 2008;75(suppl 5):S5-S8.
4 Hội nghị tim mạch7/13/2019

5. Tăng acid uric huyết thanh : dịch tễ học
- Tăng AU không triệu
chứng chiếm tỷ lệ cao trong
cộng đồng (2,6% - 47,2%).
- Có mối tương quan chặt
chẻ giữa Tăng AU với ure,
creat máu, cân nặng, chiều
cao, tuổi, HA, sử dụng rượu
bia .
- Tăng AU được xác điịnh
khi AU huyết thanh > 6.8
mg/dL (408 µmol/l)
5Hội nghị tim mạch7/13/2019

6. South Asia2 = Bangladesh, Bhutan, Nepal, India, and Pakistan.
Southeast Asia2 = Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Mauritius, Myanmar,
Philippines, Seychelles, Sri Lanka, Thailand, Timor‐Leste, and Vietnam.
East Asia2= China, Taiwan, and North Korea.
Asia Pacific High Income2= Brunei, Japan, Singapore, and South Korea.
-Tỷ lệ mắc bệnh gout 1-15%.
-Tỷ lệ mắc mới trong năm tăng dần :
Phương Tây hóa lối ăn, béo phì.
-Tỷ lệ mắc mới phụ thuộc mức AU
6
Hội nghị tim mạch
Dịch tễ học Bệnh gout
7/13/2019

7. 7Hội nghị tim mạch
Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị mới !
7/13/2019

8. 8
So sánh Giá trị chẩn đoán của các Tiêu chuẩn áp dụng
Hội nghị tim mạch7/13/2019

9. Tăng acid uric / gout
Bệnh tim mạch
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 9

10. Blood Purif. 2014;37(3):172-8.
107/13/2019 Hội nghị tim mạch
hinhanhykhoa.com

11. Các bệnh lý suy thận, tăng huyết áp, béo phì, suy tim, đái tháo
đường, nhồi máu cơ tim, đột quỵ tăng theo nồng độ acid uric
máu
Nồng độ acid uric và Bệnh lý thận, tim mạch,
chuyển hóa
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 11

12. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 12
Gout là bệnh lý thường kết hợp với tăng TG, rối
loạn dung nạp Glucose, hội chứng chuyển hóa,
tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và suy giáp
hinhanhykhoa.com

13. 7/13/2019
Hội nghị tim mạch
13
ở bn Gout : khoảng 75 – 80% Tăng TG
ở bn tăng TG: hơn 80% Tăng AU

14. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 14
ở Bn ĐTĐ: Tăng AU từ 2 – 50%
Và từ 0,1 – 9% có Bệnh Gout
hinhanhykhoa.com

15. Gout và Tăng Huyết áp – bệnh tim thiếu máu cục bộ
Claudia Berenice. J Clin Rheumatol 2009;15(2):65-67.
15
407 bn gout ở 2 khoa khớp ở tây ban nha, theo dỏi 10 năm (2009)
7/13/2019 Hội nghị tim mạch

16. N Engl J Med 2008;359:1811-1821
Curr Opin Rheumatol. 2014;26(2):176-85.
Đề xuất cơ chế của Uric Acid-Hypertension
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 16
hinhanhykhoa.com

17. RR có điều chỉnh giới tính của Hyperuricemia kết hợp với tỷ lệ
mắc mới Hypertension
Grayson P. et al.: Arthritis Care Res.: 63(1): 102, 2011
Study ID RR（95%CI） %weight
Selby 1990
Taniguchi 2001
Imazu 2001
Nakanishi 2003
Sundstrom 2005
Shankar 2006
Perlstein 2006
Mellen 2006
Krishnan 2007
Forman 2007
Forman 2009
Overall（I2=74.5%, p<0.0001）
2.19
1.96
2.03
1.58
1.59
1.65
1.08
1.23
1.14
1.08
1.89
1.41
（1.20-3.98）
（1.51-2.53）
（1.02-3.90）
（1.26-1.99）
（1.22-2.07）
（1.41-1.93）
（0.83-1.39）
（1.10-1.38）
（1.09-1.20）
（0.71-1.63）
（1.26-2.82）
（1.23-1.58）
1.45
7.11
1.36
10.11
8.73
12.92
12.35
16.23
17.80
8.02
3.92
100.00
0 1 3
Decrease IncreaseHypertension
Risk
Phân tích gộp 55,607 patients (18nc) : Hyperuricemia là yếu tố nguy cơ độc lập của
hypertension
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 17

18. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 18
Tăng huyết áp gặp trong khoảng 25 – 50 % ở bn Gout.
hinhanhykhoa.com

19. Những cơ chế sinh bệnh học của suytim-HF
19
Bonsu. et al.: Therapeutics and Clinical Risk Managementt. 2016:12 887–906
7/13/2019 Hội nghị tim mạch

20. Anker SD. et al.: Circulation.: 107: 1991, 2003
Tỷ lệ sống còn ở bn CHF, phân theo sUA
1.00
1.76
6.27
18.53
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
sUA ＞13.45
12 deaths（n=12）
sUA10.08～13.45
32 deaths（n=39）
sUA 6.72～10.08
57 deaths（n=143）
sUA≦6.72
27 deaths（n=100）
sUA ≦6.72 6.72
～10.08
10.08
～13.45
＞13.45（mg/dL）
Survival(%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Time (years)
Risk Ratios vs sUA
Uric Acid và tỷ lệ sống còn trong suy tim mạn tính
294 bệnh nhân CHF, theo dỏi 10 năm
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 20
hinhanhykhoa.com

21. Kim SY. et al.: Arthritis Care Res. 62(2): 170, 2010
Phân tích những nguy cơ đa biến của
Bệnh mạch vành (CHD) và Hyperuricemia
Men
NHANES Ⅰ
Greek
Subtotal（l-squared=66.4％, p=0.085）
Women
CHA-W
NHANES Ⅰ
Greek
Subtotal（l-squared=70.7％, p=0.033）
Combined
Chinese cohort
Heterogeneity between groups: P=0.478
Overall（l-squared =55.6％, p=0.046）
Normouricemia Hyperuricemia
1.17（1.06, 1.28）
1.03（0.92, 1.15）
1.10（0.96, 1.24）
1.18（0.78, 1.78）
1.30（1.17, 1.45）
1.05（0.93, 1.18）
1.17（0.97, 1.38）
1.10（1.06, 1.14）
1.10（1.06, 1.14）
1.12（1.05, 1.19）
0.5 0.75 1 1.25 1.5
Effective size（
95% CI）
Study ID
Phân tích gộp 402,997 người lớn (26 nc) : Tăng mỗi 1.0mg/dL mức uric acid , gộp lại nguy cơ
đa biến (multivariated RR) với tử vong bệnh mạch vành là 1.12
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 21

22. Gout và nguy cơ tử vong tim mạch
Choi. Circulation 2007;116(8):894
Nc 51297 nam, 12 năm. Choi, Canada (1998)
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 22

23. Tăng acid uric máu làm tăng tỉ lệ tử vong tim mạch, tử vong
chung, đột quỵ, nhồi máu cơ tim khoảng 1,3-1,4 lần, có khi
đến 3 lần
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 23

24. Bệnh gút làm tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến bệnh lý tim mạch và tử vong
liên quan đến bệnh mạch vành nhưng không có mối liên hệ rõ ràng với
nhồi máu cơ tim
→ Câu chuyện phía sau acid uric máu/bệnh gút và bệnh lý tim mạch là gì?
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 24

25. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 25

26. Vai trò của các cytokins viêm trong xơ vữa mạch
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 26

27. Giảm biến cố mạch vành khi sử dụng
thuốc kháng viêm, năm 2017
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 27

28. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 28
Tăng AU máu và xơ vữa động mạch dẫn đến suy nghĩ
rằng Tăng AU là yếu tố nguy bệnh động mạch vành

29. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 29
Bệnh mạch vành không liên quan đến nồng độ AU
huyết thanh.
Nhưng Tăng AU máu là là yếu tố nguy cơ độc lập với
bệnh lý động mạch vành

30. Bệnh tim mạch
Tăng acid uric/ gout
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 30
hinhanhykhoa.com

31. Những bệnh kết hợp với Gout
Increase in BMI
or waist-to-hip ratio
may lead to 3 times
more risk of gout.
Weight loss decreases
that risk.
31
RENAL DISEASEDIABETES
OBESITY HYPERTENSION
Hypertension
increases the risk of
developing gout by
approximately 50%.
Roddy E, Doherty M. Arthritis Res Ther. 2010;12(6):223. doi: 10.1186/ar3199.
Gout is an independent risk
factor for type 2 diabetes in
men.
Risk of chronic renal
disease is over 3 times
higher in gout patients.
31
7/13/2019 Hội nghị tim mạch

32. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch
Tăng AU máu gặp ở 22-38% Tăng HA không điều trị.
Nhưng lên đến 67% khi có điều trị lợi tiểu và có bệnh
thận
32

33. Điều trị tăng acid uric/ gout trên bệnh lý tim
mach ?
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 33

34. Những mục tiêu điều trị
Burns. Lancet 2011; 377(9760): 165–177
347/13/2019 Hội nghị tim mạch

35. Hội nghị tim mạch 35
Điều trị gout cấp
ACR 2012
7/13/2019

36. Hội nghị tim mạch 367/13/2019
Điều trị gout cấp
EULAR 2016

37. Hội nghị tim mạch 377/13/2019
Điều trị Hạ Acid
uric máu
EULAR 2016

38. Hội nghị tim mạch 38
Tăng acide uric máu không triệu chứng, cần điều trị hay không?
+ Tăng acide uric máu không triệu chứng
không cần điều trị.
+ Cần khảo sát và trả lời:
- Nguyên nhân gây tăng acid uric là gì?
- Có phát hiện được liên quan nào không?
- Có tổn thương mô hoặc các cơ quan do
tăng acid uric máu gây ra không ?
- Điều gì, nếu có gì, nên được thực hiện?
7/13/2019

39. Hội nghị tim mạch 39
- Tăng acid uric máu có thể là phát hiện ban
đầu của một rối loạn nào đó nhưng trước đó
không nghĩ tới.
- Ở 70% bệnh nhân tăng acid uric máu, có thể
tìm được nguyên nhân bên dưới hỏi bệnh sử
và khám lâm sàng.
- Tăng acid uric máu cần được khảo yếu tố liên
quan béo phì, tăng lipid máu, nghiện rượu,đặc
biệt là tăng huyết áp. Fenofibrate và losartan
có thể là các thuốc thích hợp để điều trị .
Tăng acide uric máu không triệu chứng
7/13/2019

40. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 40
Tăng acide uric máu không triệu chứng, cần điều trị hay không?

41. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 41
Lưu ý

42. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 42
Tỷ lệ mắc mới Gout (1000 dân) phụ thuộc vào mức AU
máu và tăng dần theo mức AU máu

43. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 43
Lưu ý

44. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 44
Lưu ý

45. Hạ Acid uric máu và tim mạch ???
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 45

46. Hội nghị tim mạch 46
1.Điều trị sớm nhất có thể. Giáo dục bệnh
nhân nhận biết sớm. Chọn lựa thuốc dựa
vào có hay không ccđ, những lần điều trị
trước . Số khớp viêm
2. Lựa chọn đầu tiên là Colchicin (trong vòng
12 h đầu cơn cấp) liều đầu 1mg, 1h sau
0,5mg, hoặc NSAID, corticoid uống, hoặc
corticosteroid nội khớp
3. Nếu có CCĐ với Colchicin, NSAID, corticoid
kháng IL 1 được xem xét (Canakinumab)
4. Cần giải thích việc dự phòng với người
bệnh. Khuyến cáo áp dụng trong 6 tháng
đầu điều trị ULT. Colchicin 0, 5-1mg/ngày.
Giảm liều thích hợp nếu kèm suy thận
5. ULT nên áp dụng với bệnh nhân đã được
chẩn đoán gout và tái phát cơn, tophi, bệnh
khớp hoặc sỏi thận do urat. Bắt đầu sớm với
bn trẻ tuổi <40 hoặc AU cao > 480 µmol/l và
kèm các bệnh phối hợp; suy thận, THA,
bệnh tim cục bộ
Khuyến cáo EULAR 2016 về điều trị hạ acic uric máu/gout
7/13/2019

47. Hội nghị tim mạch 47
6. Với những bn điều trị ULT. Cần duy trì AU <360
µmol.
Những bn gout nặng (tophi, bệnh khớp mạn, tái phát
nhiều lần) cần duy trì <300 µmol. Không nên giảm <
180 µmol kéo dài.
7. Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần , đạt đến mục tiệu
AU <360 µmol và duy trì một thời gian dài.
8. Với bn có chức năng thận bình thường, Allopurinol là
ULT được lựa chọn đầu tiên, bắt đầu bằng liều thấp
100mg, điều chỉnh sau 2-4 tuần để đạt được AU mục
tiêu. Chuyển dùng febuxostat hoặc một uricosuric
hoặc kết hợp với uricosuric khi liều Allopurinol thích
hợp mà ko đạt được AU mục tiêu. Khi ko dang nạp
Allopurinol thì thay bằng febuxostat.
9. Cho liều Allopurinol phù hợp với chức năng thận.
Nếu ko đạt được AU mục tiêu thì sử dụng febuxostat
hoặc kết hợp với benzbromarone
10. ở những bn có lắng đọng urat, tophi và chất lượng
sống thấp, Au không đạt được với các thuốc thông
thường (kể cả phối hợp) , pegloticase được chỉ định
11. Với bn gout xảy ra khi sử dụng lợi tiểu quai hoặc
thiazide nên đổi thuốc lợi tiểu khác. Nếu tăng HA nên
sử dụng Losartan hoặc ức chế calci. Nếu tăng Lipide
xem xét sử dụng statin hoặc fenofibrat.
7/13/2019
Khuyến cáo EULAR 2016 về điều trị hạ acid uric máu/gout

48. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 48
Bệnh nhân gout có khoảng 1/3 có tăng huyết áp.
Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp này được kê đơn
thiazide .
Nếu xét thấy thiazide là cần thiết để kiểm soát huyết áp,
thì sử dụng nhưng cần điều trị hạ AU để kiểm soát AU.
Chỉ có Losartan là thuốc điều trị tăng HA có tác dụng
uricosuric

49. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 49

50. Giảm acid uric máu giảm biến cố tim mạch, tử vong tim
mạch và nhập viện do suy tim ( sau 6 tháng điều trị)
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 50

51. Hội nghị tim mạch 51
Các thuốc điều trị ở bệnh gout
7/13/2019

52. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 52

53. Xanthin oxidase (XO) và biến cố tim mạch , thận
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 53

54. Uric Acid
Endothelial
Cell
Hypoxanthine
Endothelial
Dysfunction
Inactivated NO
Radical Oxygen
Sugar
Chain※
URAT1： Uric acid transporter
MCP-1： monocyte chemotactic protein -1
NO： Nitric oxide （ vasodilatation factor）
Inflammation
Inflammatory mediator
（MCP-1,etc）
Radical Oxygen
O2
Hypertension・
CKD・CVD
URAT1
ＸＯXanthine
Atherosclerosis
Xanthine oxidase liên quan đến sự phát triển bệnh (Giả thuyết）
－Rối loạn chức năng nội mô －
※ glycosaminoglycan （GAG）
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 54

55. Dùng thuốc hạ acid uric như allopurinol có thể giúp hạ huyết
áp. Nhờ đó có thể giảm được biến cố tim mạch thông qua
kiểm soát huyết áp
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 55

56. Các thử nghiệm gần đây về an toàn tim mạch của
nhóm thuốc ức chế Xanthine Oxydase
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 56

57. Nghiên cứu CARES về an toàn tim mạch của febuxostat và
allopurinol trên BN có gout và có tiền sử bệnh căn tim mạch
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 57

58. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 58

59. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 59

60. 7/13/2019 Hội nghị tim mạch 60

61. Hiệu quả của thuốc ức chế xanthine oxidase ở BN tăng acid
uric máu/gout và có yếu tố nguy cơ tim mạch
• Cải thiện giãn mạch1
• Kiểm soát huyết áp2,3,4
• Cải thiện kết cục trên BN tăng huyết áp5
• Giảm phì đại thất trái6
• Cải thiện, bảo tồn chức năng thận7
• Cải thiện rối loạn chuyển hóa khác8
Tác dụng có lợi trên tim mạch
của nhóm thuốc Ức chế Xanthine Oxydase
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 61

62. Hội nghị tim mạch 627/13/2019