thuốc viên hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường tuyp IIHồi sức

1. THUỐC VIÊN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT CHO
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP
Th.S NGUYỄN TRẦN TRỌNG TRI
Khoa Nội Tiết – BV Chợ rẫy

2. LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

3. 1. IDF Diabetes Atlas 9th Edition 2019; 2. Center ofDisease Control and Prevention 2011; 3. Seshasai et al. N Engl J Med 2011;
364:829-41
Đái tháo đường:
“Đại dịch” trên toàn cầu chưa bao giờ dừng lại
million
people
Hiện thế giới có 463 triệu
người
Đái tháo đường týp 2
46
3
68% BN Đái tháo đường
type 2 tử vong do bệnh lý tim
mạch-thận
Cardio-
Renal
death

4. BN khi được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đối mặt với việc gia tăng nguy cơ
biến chứng do rối loạn chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ liên quan
Leading hypotheses shown; additional factors may contribute to progression of complications
CV, cardiovascular; T2D, type 2 diabetes
1. Leon BM & Maddox TM. World J Diabetes 2015;6:1246; 2. Sposito AC et al. Cardiovasc Diabetol 2018;17:2; 3. Cade WT. Phys Ther.
2008;88:1322; 4. Marwick T et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:339; 5. DeFronzo RA et al. Diabetes 2009;58:773; 6. Fowler MJ. Clinical Diabetes
2011;29:116; 7. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 8. McCullough PA et al. Contrib Nephrol 2013;182:82
4
• Overweight/obese
• Hypertension
• Dyslipidaemia
• Smoking1–3
• β-cell dysfunction
• Insulin resistance
• Hyperglycaemia4,
5 Neuropathy6
Retinopathy6
CV and kidney
complications7,8

5. Diabetic
Retinopathy
Leading cause
of blindness
in adults1,2
Diabetic
Nephropathy
Leading cause of
end-stage renal disease3,4
Cardiovascular
Disease
Stroke
2- to 4-fold increase in
cardiovascular mortality and
stroke5
Diabetic
Neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower extremity
amputations7,8
8/10 individuals with diabetes
die from CV events6
ĐTĐ có liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317.
4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent
diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

6. Mối liên quan giữa đường huyết và biến chứng

7. Giảm 1%
HbA1c
Giảm nguy cơ
(p<0.0001)
Tử vong
liên quan
đến ĐTĐ
Nhồi máu
cơ tim
Biến chứng
mạch máu nhỏ
Đoạn chi hay tử
vong do bệnh
mạch máu
ngoại biên
Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of
10 years. 5. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.
Nguy cơ tương đối
n=3,642
Nghiên cứu UKPDS:
Kiểm soát đường huyết giúp giảm nguy cơ tim mạch
0
20
40
60
80
100
120
140
160
5 6 7 8 9 10 11
Biến cố liên quan ĐTĐ
Biến chứng mạch máu nhỏ
Nhồi máu cơ tim cấp
Tần
suất/1.000
bn
năm
(%)
HbA1c trung bình (%)
n=4,585
Tần suất biến chứng

8. Kiểm soát đường huyết tích cực giúp giảm biến chứng ĐTĐ
(hiệu ứng kế thừa)
10
9
8
7
6
0 5 10 15 5 10
1977 1997 2007
Năm theo dõi
UKPDS
Can thiệp
Conventional
Intensive
Ngưng can
thiệp
UKPDS
Gđ theo dõi
HbA
1c
(%)
HbA1c tương tự
nhau ở 2 nhóm
Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1577-1589; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-8
Dù không còn điều
trị tích cực nữa

9. Mục tiêu điều trị đái tháo đường
Mục tiêu kiểm soát HbA1c hiện tại là 7,0%
(53 mmol/mol) bởi bằng chứng cho thấy
các biến chứng tăng lên nhanh chóng khi
HbA1c ở trên mức này.
UKPDS 35 BMJ. 2000;321:405-12; Colagiuri S. Diabetes Care. 2011;34(1):145-
50.
Bệnh lý
võng mạc
Tỷ
lệ
điều
chỉnh
trên
1000
bệnh
nhân
mỗi
năm
(%)
5 11
0
20
40
60
80
6 7 8 9 10
Cập nhật mức HbA1c trung bình (%)
UKPDS
Nhồi máu cơ tim
Kết cục mạch máu nhỏ

10. Thông điệp từ các nghiên cứu
DCCT-EDIC, UKPDS
TÍCH CỰCKIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
trên Bệnh ĐáiTháo Đường típ 1 & típ 2
để ngăn chặn Biến chứng lâu dài !
- Bị ĐTĐ lâu - Mới mắc ĐTĐ
- Triển vọng sống ngắn -Triển vọng sống lâu
- Nhiều biến chứng, nhiều - Không bệnh mạch vành
bệnh đi kèm.
- Tiền sử hạ đường huyết nặng
Inzucchi SE, et al. DiabetesCare. 2012, 35:1364-1379
KHUYẾN CÁO ADA/EASD VỀ HbA1c

11. Kiểm soát đường huyết như thế nào?
HbA1c ĐH đói (FPG) ĐH sau ăn (PPG)
IDF < 7% < 6 mmol/L
(110 mg/dL)
< 9 mmol/L
(160 mg/dL)
ADA < 7% 3,9 – 7,2 mmol/L
(70 – 130 mg/dL)
< 10 mmol/L
(180 mg/dL)
AACE ≤ 6,5% < 6 mmol/L
(110 mg/dL)
< 7,8 mmol/L
(140 mg/dL)
Mục tiêu
ADA American Diabetes Association, BID twice daily, EASD European Association for the Study of Diabetes, FPG fasting plasma
glucose, OD once daily, PPG postprandial glucose Ted Wu et al. Diabetes Ther. 2015 Jun 24.DOI 10.1007/s13300-015-0116-0
Cá nhân hóa mục tiêu A1C và ngăn ngừa hạ đường huyết trên bệnh nhân lớn
tuổi có bệnh tim mạch (A1C ~ 7- 8 %)

12. American Diabetes Association Dia Care 2019;42:S61-S70
©2019 by American Diabetes Association
Mục tiêu HbA1C thay đổi tùy theo đặc điểm
bệnh nhân và yếu tố bệnh tật

13. Cá thể hóa mục tiêu điều trị đái tháo đường
Đặc điểm bệnh nhân Cơ sở để chọn mục
tiêu
HbA1c Glucose huyết
lúc đói hoặc
sau ăn
(mg/dL)
Glucose
huyết trước
khi ngủ
(mg/dL)
Huyết áp
(mmHg)
lipid máu
Khỏe mạnh
-Ít bệnh đồng mắc mạn tính*
-Khả năng nhận thức tốt
-Các chức năng còn nguyên vẹn
Kỳ vọng sống dài <7,5% 80-130 90-150 140/90 Statins (trừ
khi không
dung nạp)
Phức tạp/trung bình
-Nhiều bệnh đồng mắc mạn tính
-Suy giảm nhận thức nhẹ, trung
bình
-Hoạt động chức năng hàng ngày
2(+)
Kỳ vọng sống trung bình
Gánh nặng điều trị cao
Dễ bị hạ glucose huyết
Có nguy cơ té ngã
<8% 90-150 100-180 <150/90 Statins (trừ
khi không
dung nạp)
Rất phức tạp/sức khỏe kém
-Cần chăm sóc lâu dài
-Bệnh mạn tính giai đoạn cuối
-Suy giảm nhận thức TB, nặng
-Khả năng sinh hoạt hàng ngày tùy
thuộc vào người khác 2(+)
Kỳ vọng sống ngắn
Lợi ích không rõ
<8,5% 100-180 110-200 <150/90 Xem xét
ngưng statin

14. Lưu ý: Cân bằng giữa mục tiêu đường huyết và nguy cơ hạ đường huyết
Slide 14
Kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân
đái tháo đường type 2 cao tuổi có nhiều bệnh lý nền

15. Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo tiếp cận toàn diện ở
người ĐTĐ típ 2 để quản lý các yếu tố nguy cơ và giảm các
biến chứng 1–3
Leading hypotheses shown; additional factors may contribute to progression of complications
CV, cardiovascular; T2D, type 2 diabetes. 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2021;44:S1; 2. Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;7:255; 3. Diabetes Canada
Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2018;42:S1; 4. Leon BM & Maddox TM. World J Diabetes 2015;6:1246; 5. Sposito AC et al. Cardiovasc
Diabetol 2018;17:2; 6. Cade WT. Phys Ther. 2008;88:1322; 7. Marwick T et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:339; 8. DeFronzo RA et al. Diabetes 2009;58:773; 9. Fowler MJ.
Clinical Diabetes 2011;29:116; 10. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 11. McCullough PA et al. Contrib Nephrol 2013;182:82
15
• Overweight/ob
ese
• Hypertension
• Dyslipidaemia
• Smoking4–6
• β-cell
dysfunction
• Insulin
resistance
• Hyperglycaemi
a7,8
A1C: blood glucose
control
A
BP: blood pressure
control
B
Cholesterol control
C
Drugs to protect
the heart/kidneys
D
Exercise/diet/achieve
a healthy body weight
E
Screening for
complications, smoking
cessation and stress
management
S
Neuropathy9
Retinopathy9
CV and kidney
complications10,
11

16. Để xem toàn bộ khuyến cáo, vui lòng tham khảo các tài liệu tham khảo.
*Empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin làm giảm các biến cố TM trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm bệnh lý TM hoặc người có nguy cơ TM cao/rất
cao; †Liraglutide, semaglutide và dulaglutide làm giảm các biến cố TM trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm bệnh lý TM hoặc người có nguy cơ TM cao/rất
cao; ‡bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) hoặc nguy cơ BTMDXV trong 10 năm ≥15%; •nguy cơ BTMDXV trong 10 năm <15%. ACEi, angiotensin-
converting enzyme inhibitor, thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ARB, angiotensin receptor blocker, thuốc ức chế thụ thể angiotensin;
PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; RAAS, hệ renin-angiotensin-aldosterone
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2020;43:S1; 2. Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;7:255
Hướng dẫn của ADA và ESC chú trọng đến giảm nguy cơ tử vong do TM ở bệnh
nhân ĐTĐ21,2
Quản lý toàn diện các mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 21,2
Mục tiêu Điều trị
Kiểm soát
ĐH
Mục tiêu được cá thể hóa – đối
với phần lớn bệnh nhân HbA1c
<7%1,2
• Metformin, ức chế SGLT2 *, đồng vận
thụ thể GLP-1†, ức chế DPP-4,
sulphonylureas, thiazolidinediones,
insulin1,2
Giảm huyết
áp
Đối với cá nhân ĐTĐ2 kèm THA,
HA mục tiêu là:
• <130/80 mmHg nếu nguy cơ
TM cao‡1
• <140/90 mmHg nếu nguy cơ
bệnh TM thấp§1
• Ức chế RAAS (ACEi/ARB), ức chế kênh
calcium, lợi tiểu giống thiazide1,2
• Phối hợp đôi được khuyến cáo là lựa
chọn đầu tay2
Giảm LDL
cholesterol
• <1.8 mmol/l (<70 mg/dl) và
LDL-C giảm ≥50% so với ban
đầu nếu nguy cơ TM cao1,2
• <2.6 mmol/l (<100 mg/dl)
nếu nguy cơ TM trung bình2
• Statins, ezetimibe hay ức chế PCSK91,2
Cá thể hóa
thay đổi chế
độ ăn và lối
sống
Giảm cân và cai thuốc lá 1,2
• Ăn kiêng1,2
• Hoạt động thể lực1,2
• Liệu pháp hành vi1

17. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S111–S124
ADA 2021: Lưu đồ tiếp cận tổng quan bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Lưu đồ tiếp
cận ở bệnh
nhân ĐTĐ típ2
có các chỉ dấu
nguy cơ cao
hoặc đã có
BTMDXV,
bệnh thận
mạn, hoặc suy
tim
ADA 2021

18. Biến cố tim mạch của BN ĐTĐ type 2 hoàn toàn có thể dự
đoán và ngăn ngừa từ sớm ngay từ khi có YTNC
Cosentino F, et al. Eur Heart J 2019;ehz 486:1–69
Nguy cơ TB
Bn ĐTĐ type 2 trẻ <50 tuổi
với thời gian mắc ĐTĐ <10 năm
và Không có YTNC tim mạch
Nguy cơ cao
Nguy cơ rất
cao
BN ĐTĐ ≥10 năm không có tổn thương
cơ quan đích
hoặc có thêm bất kỳ 01 YTNC tim
mạch
BN ĐTĐ kèm bệnh Tim mạch
Hoặc tổn thương cơ quan đích kháca
Hoặc có ≥ 3YTNC Tim mạchb) BN thuộc ĐTĐ
kèm 2 YTNC thuộc
nhóm
nguy cơ tim mạch
CAO hoặc RẤT
CAO
aProtein niệu, suy giảm chức năng thận eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2, phì đại thất trái,
hoặc bệnh lý võng mạc;
bYTNC Tim mạch : Tuổi, Tăng huyết áp, RLMM, Hút thuốc lá, Béo phì

19. Cải thiện kết cục tim mạch chỉ định đồng thời với mục tiêu KSĐH
Để tránh trì hoãn điều trị,
khuyến cáo đánh giá lại điều
trị thường quy (3–6 tháng)
Sử dụng chu
trình quyết định
trong “mục tiêu
điều trị”
• Tiếp tục metformin trừ khi
CCĐ
• Thêm SGLT2i hoặc GLP-1
RA đã chứng minh được lợi
ích tim mạch
Nếu chưa đạt HbA1c mục tiêu
Cập nhật khuyến cáo ADA 2021:
Lựa chọn thuốc điều trị BN ĐTĐ mắc kèm bệnh tim mạch
Nếu đạt HbA1c mục tiêu
BN đã dùng bộ đôi hoặc nhiều thuốc hạ ĐH mà không có SGLT2i hoặc GLP1RA, cân
nhắc:
• Chuyển đổi sang 1 trong các thuốc đã chứng minh lợi ích tim mạch
• Hoặc đặt mục tiêu thấp hơn / cân nhắc lại và thêm SGLT2i hoặc GLP1RA
• Hoặc đánh giá lại HbA1c sau 3 tháng và thêm SGLT2i hoặc GLP1RA nếu HbA1c
chưa đạt mục tiêu
Sử dụng Metformin trừ khi
chống chỉ định hoặc không
dung nạp

20. Diabetes Care 2021;44(Suppl.
1):S111–S124
NO
ADA 2021
Lưu đồ tiếp cận ở
bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 không có
các chỉ dấu nguy
cơ cao hoặc đã
có BTMDXV,
bệnh thận mạn,
hoặc suy tim

21. Giảm
hiệu ứng
incretin
Tế bào β tụy
Giảm tiết
insulin
Tăng tiết
glucagon
Tăng sản
xuất glucose
ở gan
Rối loạn dẫn
truyền thần kinh
Giảm thu
nhận
glucose
Tăng tái
hấp
thu
đường
Tăng ly
giải mô
mỡ
Tăng đường
huyết
Tế bào α tụy
DPP-4
GLP-1
SU
DPP-4
GLP-1
MET
TZD
GLP-1
GLP-1
TZD
MET
TZD
GLP-1
DPP-4
SGLT2
DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health.
Cơ chế tác dụng thuốc điều trị ĐTĐ

22. NHÓM BIGUANIDE
• FRENCH LILAC
• PHENFORMIN, THẬP NIÊN 1950 UNGAR
• THẬP NIÊN 1970, BIẾN CỐ TOAN LACTIC
• METFORMN THẬP NIÊN 1950
• DƯỢC DÙNG TẠI MỸ 1995

23. HIỆU QUẢ CỦA BIGUANIDE

24. CHÚ Ý TRÊN BỆNH THẬN

25. ADA 2021: khuyến cáo
9.6 Liệu pháp phối hợp sớm có thể được xem xét ở một số bệnh nhân
lúc bắt đầu điều trị để kéo dài thời gian đến điều trị thất bại. A
Diabetes Care Volume 44, Supplement 1, January 2021

26. AACE 2020: phối hợp sớm được khuyến cáo khi HbA1c ≥
7.5 hoặc không đạt mục tiêu HbA1c trong 3 tháng

27. NHÓM SULFONYLUREA
CÁC THẾ HỆ
GIẢM HbA1C 1-2%
CHÔNG CHỈ ĐỊNH:
Suy thận, suy gan,
có thai bệnh mạch vành cấp
Đái tháo đường type 1
Nhiễm ceton .

29. Sulphonylureas act on pancreatic β-cells to
stimulate insulin release1,2
Primary mechanism of action shown; there may be additional mechanisms that contribute to the glucose-lowering effect
SU, sulphonylurea
1. Sola D et al. Arch Med Sci 2015;11:840; 2. Cheng A & Fantus G. CMAJ 2005;172:213
29
SUs
β-cells
Pancreas
Increase in insulin
release irrespective of
plasma glucose
levels1,2
• Chronic use results in the down-regulation of the β-cell
receptors that SUs bind to, leading to a loss in the glucose-
lowering effect of SUs1
• This can be reversed after a period of SU discontinuation1
Chronic use

30. An toàn: tỉ lệ hạ đường huyết
*Hạ ĐH: đường huyết mao mạch ngón tay 50 mg/dL (2.75 mmol/L)
1Glucovance [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004. 2UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837–853.
3Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: 419–425. 4McGavin JK, et al. Drugs. 2002; 62; 1357–1364.
5Metaglip [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002.

31. Simpson SH et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:43-51
An toàn tim mạch

32. What factors should we consider when selecting a
second-generation sulphonylurea as an add-on to metformin?
ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CV, cardiovascular; HbA1c, glycated haemoglobin; HF, heart failure
American Diabetes Association. Diabetes Care 2021;44:S1
32
Neutral
Kidney effects
Route of
administration
Other
considerations
Oral
• Increased risk of hypoglycaemia
• Possible increased risk of CV mortality based
on studies of an older sulphonylurea
(tolbutamide)
Practical
factors
HbA1c efficacy High
Weight Increase
Blood pressure Lacking evidence
Metabolism
effects
HF Neutral
ASCVD Neutral
CV effects

33. HIỆU QUẢ CỦA ACARBOSE

34. Thiazolidinediones improve insulin sensitivity by acting on
PPARγ receptors, which are expressed at high levels in
adipose tissue1,2
Primary mechanism of action shown; there may be additional mechanisms that contribute to the glucose-lowering effect. Adapted from
Cheng AYY & Fantus IG.1
*There is recent evidence in rodents that skeletal muscle PPARγ is an important mediator of the beneficial effects of TZDs on insulin sensitivity
PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor; TZD, thiazolidinedione
1. Cheng AYY & Fantus IG. CMAJ 2005;172:213; 2. Soccio RE et al. Cell Metab 2014;20:573
34
TZDs
Improved
insulin
sensitivity
Liver
Adipose
Muscle
Direct
activation
of PPARγ?
Activation
of PPARγ
Direct
activation of
PPARγ?*
Modification of
expression/
transcription of
genes involved in
carbohydrate and
lipid metabolism

35. NHÓM THIAZOLIDINEDIONES
• Tăng độ nhạy insulin
• Thúc đẩy biệt hóa mô mỡ
• Thúc đẩy thu nạp và dự trữ acid béo
• Giảm triglyceride
• Giảm huyết áp
• Giảm tiến triển dày nội mạc mạch cảnh

37. What factors should we consider when
selecting a
thiazolidinedione as an add-on to metformin?
*A meta-analysis concluded that TZDs appear to decrease blood pressure, although this effect is small and may not be clinically significant2
ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CV, cardiovascular; HbA1c, glycated haemoglobin; HF, heart failure; LDL, low-density
lipoprotein; NASH, nonalcoholic steatohepatitis; TZD, thiazolidinedione. 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2021;44:S1; 2.
Qayyum R & Adomaityte J. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006;8:19
37
Neutral
Kidney effects1
Route of
administration1
Other
considerations1
Oral
• No increased risk of hypoglycaemia
• Possible congestive HF (pioglitazone, rosiglitazone)
• Fluid retention (oedema, HF), benefit in NASH, risk
of bone fractures, bladder cancer (pioglitazone),
increased LDL cholesterol (rosiglitazone)
Practical
factors
HbA1c efficacy1 High
Weight1 Increase
Blood pressure*2 Reduction
Metabolism
effects
HF1 Increased risk
ASCVD1 Potential benefit: pioglitazone
CV effects

38. TÁC ĐỘNG THUỐC ỨC CHẾ DPP-4
Bằng cách làm tăng nồng độ và kéo dài tác động của incretin hoạt động, ức
chế DPP-4 làm tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon tuần hoàn, theo cách
phụ thuộc glucose.
DPP-4=dipeptidyl peptidase 4; GI=gastrointestinal; GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like
peptide-1. aIncretin hormones GLP-1 and GIP are released by the intestine throughout the day, and their levels increase
in response to a meal.
1. Kieffer TJ et al. Endocr Rev. 1999;20(6):876–913.
2. Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3(5):365–372.
3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26(10):2929–2940,
4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(6):430–441.
Tiết các incretins hoạt động
GLP-1 and GIPa
 ĐH đói
 ĐH sau ăn
Bữa ăn
 Glucagon
từ TB alpha
(GLP-1)
 Sản xuất glucose
tại gan
GI tract
DPP-4
enzyme
Inactive
GLP-1
X
Sitagliptin
(DPP-4
inhibitor)
 Insulin từ
TB beta
(GLP-1 and GIP)
Phụ thuộc glucose
Phụ thuộc glucose
Pancreas
Inactive
GIP
 thu nhận
glucose ở mô
ngoại biên

39. Tác dụng tăng bài tiết insulin của GLP-1
S Seino. Journal of Diabetes Investigation Volume 1 Issue 1/2 February/April 2010, 37-39.
• Tác dụng tăng tiết insulin
chỉ xảy ra khi có nồng độ
glucose cao.
• Không kích thích tiết
insulin ở nồng độ
glucose thấp
• Không gây ra hạ đường
huyết (trừ trường hợp
dùng chung với SU hoặc
insulin)

40. CÁC THUỐC ỨC CHẾ DDP4
• SITAGLIPTIN
• VIDAGLIPTIN
• SAXAGLIPITIN
• LINAGLIPTIN
• ALOGLIPTIN

41. DPP-4 Inhibitor Sử Dụng Cho Bệnh nhân Suy Thận
25 mg o.d. 12.5 mg o.d. 6.25 mg o.d.
Sitagliptin1
DPP-4 inhibitors
100 mg o.d. 50 mg o.d. 25 mg o.d.
Saxagliptin2
Alogliptin3
5 mg o.d.
Linagliptin4
Vildagliptin5
50 mg o.d.
50 mg b.i.d.
Creatinine
Clearance (mL/min)
Serum Creatinine
Male (mg/dL)
Serum Creatinine
Female (mg/dL)
30
3.0
2.5
Suy thận nhẹ Suy thân TB Suy thận nặng
60
1.7
1.5
1. Available at: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/j/januvia/januvia_pi.pdf; 2. Available at: http://www1.astrazeneca-us.com/pi/pi_onglyza.pdf#page=1;
3. Available at: http://general.takedapharm.com/content/file.aspx?FileTypeCode=NESINAPI&cacheRandomizer=7236cffb-eb6c-4b0a-ac79-26810425c89e;
4. Available at: http://bidocs.boehringer-ingelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing+Information/PIs/Tradjenta/Tradjenta.pdf;
5. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000771/WC500020327.pdf
2.5 or 5 mg o.d. 2.5 mg o.d.
o.d. = once daily
b.i.d.= twice daily

42. Ức chế DPP-4: An toàn tim mạch
HR (95% CI) HR (95% CI)
p-
value
SAVOR-TIMI
53
1
1.00 (0.89,
1.12)
0.99
EXAMINE2,3 0.96 (n/a, 1.16) 0.32
TECOS
4 0.99 (0.89,
1.10)
0.84
CARMELINA
®5 1.02 (0.89,
1.17)
0.739
8
Direct comparison of trials should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and
methodology
3P-MACE, 3-point major adverse CV events (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke); CV, cardiovascular; HF,
heart failure
1. Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317; 2. White WB et al. N Engl J Med 2013;369:1327; 3. Zannad F et
0.5 2.0
HR (95% CI) HR (95% CI)
p-
value
1.27 (1.07,
1.51)
0.007
1.07 (0.79,
1.46)
0.657
1.00 (0.83,
1.20)
0.98
0.90 (0.74,
1.08)
0.263
5
3P-MACE
Favours DPP4-
inhibitor
Favours placebo
0.5 2.0
Hospitalization for HF
Favours DPP4-
inhibitor
Favours placebo

43. What factors should we consider when selecting a
DPP-4 inhibitor as an add-on to metformin?
ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CV, cardiovascular; DPP-4, dipeptidyl peptidase 4; HbA1c, glycated haemoglobin; HF, heart
failure
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2021;44:S1; 2. Inzucchi S et al. Diabetes Care 2015;38:140; 3. Chaudhury A et al. Front
Endocrinol 2017;8:6;
4. Rosenstock J et al. JAMA 2019;322:1155
43
Neutral
Kidney effects1
Route of
administration1
Other
considerations1
Oral
• No increased risk of hypoglycaemia
Pancreatitis has been reported in clinical trials
but causality has not been established.
Discontinue if pancreatitis is suspected
• Joint pain
Practical
factors
HbA1c efficacy1 Intermediate
Weight1 Neutral
Blood pressure2–4 Neutral
Metabolism
effects
HF1 Potential risk with saxagliptin
ASCVD1 Neutral
CV effects

44. Glucose
In healthy individuals, the renal glomeruli filter
approximately 180 g of glucose per day
Hầu hết glucose lọc qua thận, sẽ được tái hấp
thu ở ống lượn gần thông qua SGLT2 (~90%) và
SGLT1 (~10%)
SGLT1
SGLT2
~ 10%
~ 90%
Tái hấp thu đường ở thận ở người khoẻ mạnh1
1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142.
44
Vai trò của thận trong điều hoà đường huyết

45. Thải trừ glucose qua
nước tiểu*
Cơ chế thuốc SGLT2i: tác dụng độc lập Insulin
Đào thải đường qua nước tiểu
Các thuốc ức chế SGLT2 giảm tái hấp thu
đường ở ống lượn gần -> Đào thải đường
qua nước tiểu
SGLT2
SGLT2
inhibitor
SGLT1
Glucose
1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–
142.
- 70-80 g/day
( - 280-320 Kcal/day)
• Hoạt động độc lập
insulin, cải thiện
kiểm soát đường
huyết .
• Ức chế SGLT2 làm
tăng đào thải glucose
qua nước tiểu và làm
mất năng lượng, do
đó làm giảm đường
huyết, giảm vừa phải
cân nặng và huyết áp

46. Tóm tắt lợi ích tim mạch – thận của SGLT2i trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch cao hoặc đã có bệnh tim mạch
EMPA-REG
OUTCOME1,2
(empagliflozin)
CANVAS Program3
(canagliflozin)
DECLARE-TIMI 584
(dapagliflozin)
VERTIS CV5
(ertugliflozin)
T2D + CVD
T2D + ASCVD or
≥2 CV risk factors
T2D + established ASCVD
or multiple risk factors
T2D + established ASCVD
:Kết cục
chính
3P-MACE*
14% 14% NS NS
Tử vong tim
mạch† 38%‡ NS§ NS§ NS§
Nhập viện do
suy tim† 35%‡ 33%§ 27%§ 30%§
Tiến triển
bệnh thận† 39%‡ 40%§ 47%§ NS§
46
p<0.05 and/or upper 95%
CI<1
Comparison of studies should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology
% values represent relative risk reduction
*Testing for superiority for 3P-MACE was the primary endpoint in EMPA-REG OUTCOME and CANVAS Program (co-primary endpoint in DECLARE-TIMI 58), whereas
testing for non-inferiority for 3P-MACE was the primary endpoint in VERTIS CV; †Secondary endpoints as defined in the study protocols; ‡Nominal p-value; •p-value
not reported in publication.
See slide notes for definitions of kidney outcomes, abbreviations and references

47. Kidney
disease
CV events
Blood pressure
Body weight
HbA1c
Các lợi ích của SGLT2i trên hệ thống tim mạch-thận-chuyển
hóa ở BN ĐTĐ típ 2 được điều chỉnh qua nhiều cơ chế
CV, cardiovascular; CRM, cardio-renal-metabolic; HbA1c, glycated haemoglobin; LV, left ventricular; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2;
T2D, type 2 diabetes
1. Vallon V & Thomson SC. Diabetologia 2017;60:215; 2. Heise T et al. Clin Ther 2016;38:2265; 3. Verma S et al. Circulation 2019;140:1693; 4. Verma S et al. JAMA Cardiol
2017;2:939; 5. Abdelgadir E et al. J Clin Med Res 2018;10:615; 6. Rajasekeran H et al. Kidney Int 2016;89:524; 7. Baartscheer A et al. Diabetologia 2017;60:568; 8. Garg V
et al. Prog Cardiovasc Dis 2019;62:349; 9. Zinman B et al. N Engl J Med 2015:373:2117; 10. Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323
Intermediate
effects3–8
Glucose
excretion
Natriuresis
Diuresis
Downstream
observed effects9,10
SGLT2
inhibition1,2
Intraglomerular
pressure
LV wall
stress/ LV
mass
Haematocrit
Inflammation and
oxidative stress
(fibrosis)
Preload (decreased
interstitial volume)
Bioenergetic
s
Afterload
(improved
vascular
function)
Myocardial sodium
content due to
inhibition of Na+/H+
exchange receptors
47

48. Các thuốc SGLT2i sử dụng đường uống, 1 lần/ngày
1–4
Liều khởi đầu khuyến cáo:
Empagliflozin: 10 mg qd
Dapagliflozin: 10 mg qd
Canagliflozin: 100 mg qd
Ertugliflozin: 5 mg qd
Tăng liều được khuyến cáo khi bệnh
nhân cần kiểm soát đường huyết
thêm, trừ dapagliflozin
Uống SGLT2i khi nào:
Empagliflozin: bất cứ thời điểm nào
trong ngày
Dapagliflozin: bất cứ thời điểm nào
trong ngày
Canagliflozin: tốt nhất trước bữa ăn
đầu tiên trong ngày
Ertugliflozin: buổi sáng
SGLT2i có thể được dụng cùng hay
không cùng thức ăn
SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2
1. Boehringer Ingelheim International GmbH. Jardiance® (empagliflozin) summary of product characteristics. Oct 2020; 2. Janssen
International. Invokana® (canagliflozin) summary of product characteristics. Aug 2020; 3. AstraZeneca. Forxiga® (dapagliflozin) summary of
product characteristics. Nov 2020; 4. Merck Sharp & Dohme B.V. Steglatro™ (ertugliflozin) summary of product characteristics. Aug 2020
48

49. 49
Đặc tính dược lý của các thuốc ức chế SGLT2
Empagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin
Liều điều trị (mg/d)
Liều bắt đầu
10–25
10
5–10
5
100–300
100
Cách dùng
Ngày một lần
Cùng hoặc không cùng thức
ăn
Ngày một lần
Cùng hoặc không cùng
thức ăn
Ngày một lần
Trước nữa ăn đầu tiên
Nồng độ đỉnh trong huyết
thanh (giờ sau khi uống) 1.5 Trong vòng 2 1–2
Hấp thu
(sinh khả dụng đường uống
trung bình)
≥ 60% ~ 78% ~ 65%
Chuyển hoá Chủ yếu là glucuronid hoá, Không có chất chuyển hoá có hoạt tính
Thải trừ
(thời gian bán huỷ, giờ)
Gan:thận 41:54
[12.4]
Gan:thận 22:78
[12.9]
Gan:thận 67:33
[13.1]*
Sha S, et al. Diab Obes Metab. 2015; 17:188–197
Fujita Y, et al. J Diabetes Invest 2014;5:265–275
*Zambrowiczet al. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2012; 92: 158–169

50. Chỉnh Liều SGLT2i Ở Bệnh Nhân Suy Thận
KDQI 2020

51. What factors should we consider when selecting an
SGLT2 inhibitor as an add-on to metformin?1
*Empagliflozin and canagliflozin are not indicated for the treatment of HF; †Recent studies suggest that SGLT2 inhibitors may not be
associated with increased risk of fractures7–10; Increased risk of bone fracture was seen in the CANVAS11 trial but not in CREDENCE12
ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CV, cardiovascular; DKA, diabetic ketoacidosis; HbA1c, glycated haemoglobin; HF, heart
failure; LDL, low-density lipoprotein cholesterol; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; T2D, type 2 diabetes. See slide notes for references.
51
Benefit: canagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin
Kidney effects1
Route of
administration1
Other
considerations1
Oral
• No increased risk of hypoglycaemia
• Should be discontinued before any scheduled surgery to
avoid potential risk for DKA
• DKA risk (all agents, rare in T2D), genitourinary infections,
risk of volume depletion, hypotension, ↑ LDL-C, risk of
Fournier’s gangrene, risk of bone fractures (canagliflozin)†
Practical
factors
HbA1c efficacy1 Intermediate
Weight1 Reduction
Blood pressure2–6 Reduction
Metabolis
m effects
HF1 Benefit: empagliflozin*, canagliflozin*, dapagliflozin
ASCVD1 Benefit: empagliflozin, canagliflozin
CV effects

52. Lưu ý cho bệnh nhân khi sử dụng SGLT2i
Adapted from Am J Cardiol
2019;124:S4
26/08/2020: FDA removes
Boxed Warning about risk of
leg and foot amputations for
the diabetes medicine
canagliflozin

53. Nhiễm trùng tiểu (NTT)
• SGLT2i vs placebo: ~3X
• Nữ > nam Nhẹ đến trung bình
• Hầu hết xảy ra sớm sau khi điều trị (3-6
tháng)
• Hầu hết đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn
ban đầu (vd. fluconazole 150 mg uống
x 1 liều)
• Hiếm khi dẫn đến ngưng thuốc (0.1—
0.9%)
• 75-85% bệnh nhân có nhiễm trùng sinh
dục chỉ xảy ra 1 lần
• Tư vấn lại: vệ sinh đường sinh dục (rửa
sạch sau khi đi vệ sinh)
Adapted from:
http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsA
dvisoryCommittee/UCM336236.pdf ,
www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisor
yCommittee/ucm262996.pdf and
www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisor
• SGLT2 vs placebo: [RR]
1.05; 95% CI: 0.98-1.12
(phân tích tổng hợp
> 50,000 bệnh nhân)
• Bệnh nhân nguy cơ cao :
tiền sử NTT tái phát,
bàng quang thần kinh,
liệt nhẹ chi dưới, đặt ống
thông đường tiểu bên
trong à nên cân nhắc
trước khi sử dụng
SGLT2i
Nhiễm trùng sinh dục

54. § Không tăng nguy cơ hạ
đường huyết khi đơn trị hoặc
phối hợp với các thuốc ĐTĐ
không tăng nguy cơ hạ đường
huyết như Metformin, DPP-4i,
đồng vận GLP-1
§ Nguy cơ hạ đường huyết tăng
khi phối hợp SU/insulin Và
cân nhắc điều chỉnh liều
thuốc SU/isulin khi phối hợp
SGLT2i
Hạ đường huyết
Diabetes Obes Metab . 2019
Apr;21 Suppl 2:34-42
Đề xuất về điều chỉnh thuốc điều trị
ĐTĐ khi phối hợp SGLT2i
Giảm nguy cơ hạ đường huyết
*Tránh ngưng insulin để giảm thiểu nguy cơ DKA với
mức đường huyết không tăng.
Diabetes Ther (2017) 8:953–962
*
*

55. Nếu bắt đầu điều trị với SGLT2i
• Giải thích cơ chế tác dụng của
thuốc
• Uống đủ nước
• Vệ sinh đường sinh dục đúng cách
• Ngưng khi có bệnh cấp tính / trước
phẫu thuật
• Không sử dụng ở BN ĐTĐ típ 1
• SADMANS

56. Trong giai đoạn bệnh lý cấp tính, tất cả BN nên tuân thủ
nguyên tắc ‘sick day’ để giảm thiểu nguy cơ mắc các biến
chứng†
Information is based on the most recent guidance/data available at the time of slide development; please check for updates to guidance/new data
*Illnesses most likely to have an effect on blood glucose levels includes common cold/flu, sore throat, urinary tract infection, bronchitis or chest infections,
stomach upsets and diarrhoea, skin infections; †PCPs can provide patients with “sick day” cards outlining this guidance. ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB,
angiotensin receptor blocker;
HCP, healthcare professional; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drug; PCP, primary care physician; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; T2D, type 2
diabetes
1. International Diabetes Foundation. Sick day management. https://www.idf.org/component/attachments/?task=download&id=2155:IDFE-Sick-day-management
(accessed Jul 2020); 2. Down S. Diabetes & Primary Care 2018;20:15; 3. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2018:42;S316; 4. Bornstein SR et al. Lancet
Diabetes Endocrinol 2020;8:546
THEO DÕI
TÌM KIẾM LỜI
KHUYÊN TỪ
NHÂN VIÊN Y TẾ
THUỐC
Sử dụng thuốc như bình thường trừ khi có lời khuyên khác
từ nhân viên y tế
Các thuốc này cần tạm ngưng
khi có bệnh lý cấp tính có thể
gây ra giảm thể tích hoặc suy
thận cấp.2,3 Các BN ĐTĐ típ 2
mắc COVID-19 và đang dùng
SGLT2i nên được theo dõi
chặt chẽ4
S Sulphonylureas
A ACE inhibitors
D Diuretics
M Metformin
A ARBs
N NSAIDs
S SGLT2 inhibitors
24-48h sau khi bệnh nhân có thể ăn uống bình thường, có
thể sử dụng lại các thuốc này 2
Khi ngưng điều trị, nhân viên y tế cần cân nhắc điều chỉnh insulin
hoặc các thuốc ĐTĐ khác 3
56

57. Thuốc Giảm HbA1c (%)
Giảm đường huyết đói
(mmol/L)
Giảm đường huyết sau
ăn 2 giờ (mmol/L)
Metformin1 1 – 2 2 – 4 (40 – 70 mg/dL) ---
Sulfonylureas1 1 – 2 2.0 – 4.0 (40 – 70 mg/dL) ---
Thiazolidinediones1 0.5 – 1.5 1.1 – 3.1 (20 – 55 mg/dL) ---
α-glucosidase
inhibitor1,4 0.5 – 0.8 0.5 – 1.1 (10 – 20 mg/dL) 2.2 – 2.8 (40 – 50 mg/dL)
DPP-4 inhibitors2,5,6,7,8 0.5 – 1 1.1 (20 mg/dL) 2.5 – 3.1 (45 – 55 mg/dL)
SGLT-2 inhibitors9,10 0.8 – 1 1.2 – 1.7 (22 – 31 mg/dL) 2.6 – 3.7 (48 – 68 mg/dL)
1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Diabetes Care 32(1), 193–203 (2009). 3. Rosenstock
J, et al. Diabetes Care. 2004;27:1265-70. 4. Van de Laar FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:154-63. 5. Ahrèn B. Expert Opin Emerg Drugs.
2008;13:593-607. 6. Gallwitz B, Haring H-U. Diabetes Obes Metab. 2010;12:1-11. 7. Amori RE, et al. JAMA. 2007;298:194-206. 8. Aschner P, et al.
Diabetes Care. 2006;29:2632-7. 9. Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 204–221. 10.
http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm37
8079.pdf
Hiệu quả của các nhóm thuốc điều trị đái tháo
đường qua các khuyến cáo