BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1. Bệnh tăng huyết áp
BS.
Đinh
Huỳnh
Linh
Viện
Tim
Mạch
Quốc
Gia
Việt
Nam
Bộ
Môn
Tim
Mạch
-­‐
Trường
Đại
Học
Y
Hà
Nội
Tài liệu tham khảo
• Bệnh học Nội khoa
• Thực hành bệnh tim mạch
• Khuyến cáo THA của Hội Tim mạch Việt Nam
Nokolai Korotkoff, 1905

2. Tăng huyết áp
HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
HA tâm trương ≥ 90 mmHg
Tại sao lại là con số 140/90
HATTr ≥ 95
HATT/HATTr >160/95
140/90
130/85
>120/80
“Con số mà tại đó lợi ích của việc điều trị lớn
hơn không điều trị”
Chẩn đoán tăng huyết áp Quy trình đo huyết áp chuẩn
1. Nghỉ ngơi trong phòng yên
tĩnh ít nhất 5-10 phút trước
khi đo huyết áp.
2. Không dùng chất kích thích
(cà phê, hút thuốc, rượu bia)
trước đó 2 giờ.
3. Tư thế đo chuẩn: người
được đo huyết áp ngồi ghế có
tựa, cánh tay duỗi thẳng trên
bàn, nếp khuỷu ngang mức
với tim. Ngoài ra, có thể đo ở
các tư thế nằm, đứng.

3. Một số thể tăng huyết áp
1. Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA
tăng cao khi đo tại cơ sở y tế, có mặt
nhân viên y tế
2. Tăng huyết áp ẩn giấu: Số đo HA
bình thường khi đo tại phòng khám,
nhưng đo ở nơi khác lại có THA
Holter huyết áp 24h
Chẩn đoán tăng huyết áp
Phân
độ
Tối
ưu
Bình
thường
BT
-­‐
Cao
THA
Độ
1
THA
Độ
3
THA
độ
3
THA
tâm
thu
đơn
độc
HA
tâm
thu
<120
120
-­‐
129
130
-­‐
139
140
-­‐
159
160
-­‐
179
≥180
≥140
và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và
HA
tâm
trương
<80
80
-­‐
84
85
-­‐
89
90
-­‐
99
100
-­‐
109
≥110
<90
Phân
độ
THA
dựa
trên
số
đo
HA
(mmHg)
(ESC
2013
và
Hội
TM
Việt
Nam
2008)
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để
xếp loại.
THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu

4. Nhóm HA Tỉ lệ
Bình thường 39%
Tiền THA 31%
THA 30%
Tỉ lệ THA trong dân số Mỹ ≥ 20 tuổi
(NHANES 1999-2000)
Greenland, Croft, Mensah (CDC). Arch Intern Med. 2004;164:2113f
Tình trạng “Tiền tăng huyết áp” …
• KHÔNG phải là một bệnh,
• KHÔNG phải là “tăng huyết áp”,
• KHÔNG phải là chỉ định dùng thuốc hạ áp,
• CÓ giá trị tiên lượng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch,
• CÓ giá trị tiên lượng nguy cơ tiến triển thành THA,
• CẦN được coi như một dấu hiệu để bắt đầu thay đổi lối sống
và dự phòng THA cùng các bệnh lý tim mạch
TẠI SAO BỊ TĂNG HUYẾT ÁP?
• 95% vô căn
• 5% có nguyên nhân
• Các YTNC của bệnh THA

5. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp
1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
• Tuổi cao
• Giới tính nam
• Chủng tộc
• Di truyền
2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
• Thừa cân, béo phì
• Ít vận động thể chất
• Rối loạn mỡ máu
• Đái tháo đường
• Hút thuốc lá
• Ăn mặn
• Uống nhiều bia, rượu
2098 Franklin #
Quá trình tiến hoá của nhân loại

6. CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYÊT ÁP
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm
thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc
tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong
thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần…
NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHĨ ĐẾN
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ NGUYÊN NHÂN
1. Tăng huyết áp người trẻ (< 30 tuổi)
2. Tăng huyết áp ác tính
3. Tăng huyết áp kháng trị không kiểm
soát được bằng thuốc
4. Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi
ý tăng huyết áp có nguyên nhân
VÌ SAO TĂNG HUYẾT ÁP
LÀ MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ
CỘNG ĐỒNG
QUAN TRỌNG?

7. 2098 Franklin #
1. THA là bệnh lý thường gặp
trong cộng đồng
Tỉ lệ THA tại Hoa Kỳ
Ít nhất 65 TRIỆU người Mỹ có THA
Cứ 3 người Mỹ thì có gần 1 người bị THA (31%)
Fields LE et al. Hypertension. 2004;44:398–404.
TỈ LỆ BỆNH TIM MẠCH Ở MỸ
10 20 30 40 50 60
THA
Bệnh mạch vành
Suy tim
TBMN
Khác
50,000,000
12,200,000
4,600,000
4,400,000
2,800,000
Số người (triệu người)
Ước tính số BN mắc các bệnh lý tim mạch
• American Heart Association® . 2000 Heart and Stroke Statistical Update. 1999.
(24%)
.
Số người bi THA trên
toàn thế giới vào năm 2000
972 triệu
Số người bị THA vào
năm 2025 so với
năm 2000
60%
Tỉ lệ chi phí chăm sóc
sức khoẻ dành riêng cho
bệnh THA
10%
Chi phí hàng năm
trên thế giới
dành cho bệnh THA
370 tỉ USD
1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23. Gaziano TA, Asaf B, S Anand, et.al. The global cost of nonoptimal
blood pressure. J Hypertens 2009; 27(7): 1472-1477.
Ước tính năm 2025
sẽ có 1,6 tỉ người THA

8. Nam
Nữ
16,9%
TỈ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VIỆT NAM (2002)
0.0
17.5
35.0
52.5
70.0
25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65
Nam Nữ Chung
61.5
43.3
31.9
15.9
8.2
63.3
39.9
30.2
11.9
4.8
58.9
48.8
34.6
22.0
13.5
4.8
11.9
30.2
39.9
63.3
13.5
22.0
34.6
48.8
58.9
TỈ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP Ở VIỆT NAM (2008)
27,2%
2098 Franklin #
Tỉ
lệ
tăng
huyết
áp
tại
nông
thôn
và
thành
thị
Việt
Nam
2098 Franklin #
2. THA là gánh nặng đối với sức
khỏe cộng đồng

9. Võng mạc Thận
Mạch máu ngoại biên
BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
Tim
Não
Tăng
huyết áp
Bệnh nhân THA có biến chứng là một gánh nặng
của hệ thống y tế và toàn xã hội
Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL
Bệnh mạch vành 21% 15%
Tai biến mạch não 7% 4%
Ung thư khí, phế quản, phổi* 7% 7%
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 5% 4%
Alzheimer và các bệnh lý suy giảm trí
tuệ*
4% 1%
Đái tháo đường 3% 3%
Ung thư đại tràng – hậu môn* 3% 3%
Nhiễm trùng hô hấp dưới 3% 2%
Ung thư vú* 2% 2%
Tai nạn giao thông 2% 6%
Các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ (2002) Các nguyên nhân gây tử vong ở Nga năm 2002
Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL
Bệnh mạch vành 30% 21%
Tai biến mạch não 22% 13%
Ngộ độc 3% 5%
Tự sát 3% 5%
Ung thư khí, phế quản, phổi* 2% 2%
Bạo lực 2% 4%
Tai nạn giao thông 2% 4%
Ung thư dạ dày 2% 2%
Ung thư hậu môn - đại tràng* 2% 1%
Xơ gan 2% 2%

10. Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL
Bệnh mạch vành 13% 8%
Tai biến mạch não 11% 5%
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 8% 3%
Nhiễm trùng hô hấp dưới 5% 6%
Lao* 4% 5%
Các bệnh lý sơ sinh* 4% 9%
Đái tháo đường 2% 2%
Tai nạn giao thông 2% 4%
Ung thư dạ dày* 2% 2%
Bệnh tiêu chảy* 2% 5%
Các nguyên nhân gây tử vong ở Việt Nam (2002)
2098 Franklin #
Các thiết bị hiện đại để điều trị suy tim
và bệnh mạch vành
1 tỉ VND 200 triệu
VND
50 triệu VND
3. Nhận thức của cộng đồng về
bệnh THA còn hạn chế.
TỈ lệ được điều trị và được kiểm
soát HA còn thấp

11. 0
20
40
60
80
Tỉ lệ nhận thức được bệnh, được điều trị,
và điều trị có hiệu quả tại Mỹ (1976-2000)*
NHANES III
(Phase 2)
1991-1994
NHANES III
(Phase 1)
1988-1991
51%
73%
68%
31%
55% 54%
10%
29% 27%
%
Adults
NHANES II
1976-1980
NHANES
1999-2000
70%
59%
34%
Được kiểm soát HA
Nhận thức
Được điều trị
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Burt VL et al. Hypertension. 1995;26:60-69. Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:211-216.
Trên thực tế huyết áp không được kiểm soát tốt
Chỉ 34,3% đạt
HA tâm thu
mục tiêu
73% đạt HA ttr mục tiêu
NHANES III
Tình hình bệnh THA ở châu Âu
Lloyd-Jones D: Circulation 2010;121:e46 – e215
Persell SD: Hypertension 2011;57:1076-1080
BN có THA (81 triệu)
THA được chẩn đoán 78%
THA được điều trị 68%
THA điều trị chưa thoả đáng
38%
THA kháng trị 9%
81 triệu BN THA
Được chẩn đoán THA
Được điều trị
Điều trị chưa thoả đáng
HTN=Hypertension

12. VIỆT NAM?
Data for South Korea, Singapore, Malaysia, Japan, Europe, and US are from National Surveys; data for Vietnam is from 6 provinces and
2 cities; data for China is from a single city (Lishui).
1. Kim K et al. J Hypertens. 2010;28 (e-suppl A):e480. 2. Gan G. Singapore Fam Physician. 2003;29:10. 3. Rahman A et al. Clinical
practice guidelines: management of hypertension. 3rd ed. Ministry of Health, Malaysia; 2008; 1-69. 4. Son PT et al. J Hum Hypertens.
2012;26:268–280. 5. Wang L et al. Clin Exp Hypertens. 2006;28:41–46. 6. Decision Resources. Hypertension. 2011.
Việt
Nam:
Tỉ
lệ
lưu
hành
tăng
huyết
áp
chưa
kiểm
soát
tới
90%
Dữ liệu từ 6 NC dịch tễ học khác nhau cho thấy tỉ lệ THA chưa kiểm soát ở các BN được điều
trị và không điều trị cao hơn ở các quốc gia châu Á – TBD so với Hoa Kỳ và Châu Âu. 1–6
Tỉ lệ bệnh nhân THA chưa kiểm soát, %
South Korea (≥140/90 mmHg)1
Singapore (>135/85 mmHg)2
Vietnam (>140/90 mmHg)4
Malaysia (≥140/90 mmHg)3
China (≥140/90 mmHg)5
Japan (≥140/90 mmHg)6
Europe (≥140/90 mmHg)6
United States (≥140/90 mmHg)6
0 23 45 68 90
47
Tất
cả
BN
BN
được
điều
trị
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
của tăng huyết áp
BS ĐINH HUỲNH LINH
BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

13. • Phần lớn các trường hợp THA là
không triệu chứng
• Chỉ biểu hiện triệu chứng khi có biến
chứng tổn thương cơ quan đích
Triệu
chứng
lâm
sàng
Võng mạc Thận
Mạch máu ngoại biên
BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
Tim
Não
Tăng
huyết áp
¶nh h­ëng cña T.H.A
lªn mét sè c¬ quan ®Ých
THA -> g©y biÕn chøng nhiÒu phñ t¹ng, trong
®ã chñ yÕu lµ:
! Tim vµ c¸c m¹ch m¸u.
! ThËn.
! M¾t.
! N·o.
BiÕn chøng tim
vµ c¸c m¹ch m¸u do T.H.A
! Ph× ®¹i t©m thÊt tr¸i: ®iÖn t©m ®å vµ nhÊt lµ S¢ tim (tÝnh chØ sè
KLCTT).
! Rèi lo¹n chøc n¨ng t©m tr­¬ng, rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu TT
(S¢ - Doppler tim).
! C¬n ®au th¾t ngùc hoÆc NMCT (do sù phèi hîp gi÷a VX§MV
vµ ↑ tiªu thô O2 c¬ tim (v× cã ph× ®¹i TT).
! Suy tim tr¸i--> Suy tim toµn bé.
! Rèi lo¹n nhÞp tim.
! X¬ v÷a råi x¬ cøng nhiÒu §M (chó ý §M c¶nh hai bªn).
! Gi·n ph×nh vµ ph×nh t¸ch thµnh cña mét sè §M (S¢, chôp CT-
Scanner, chôp céng h­ëng tõ).

14. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại
thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ
HÌNH ẢNH PHÌNH TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

15. BiÕn chøng m¾t do T.H.A
Keith -Wagener-Barker ®· ®Ò xuÊt ®¸nh gi¸ c¸c tæn th­
¬ng ®¸y m¾t do THA theo 4 giai ®o¹n sau:
! Giai ®o¹n 1: c¸c §M co nhá, ãng ¸nh nh­ sîi d©y ®ång.
! Giai ®o¹n 2: cã dÊu hiÖu §M b¾t chÐo c¸c TM (dÊu
hiÖu Salus Gunn).
! Giai ®o¹n 3: cã xuÊt huyÕt vµ xuÊt tiÕt ë vâng m¹c.
! Giai ®o¹n 4: xuÊt huyÕt, xuÊt tiÕt + phï gai thÞ.
HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG
ĐÁY MẮT
DO THA
BiÕn chøng thËn do T.H.A
! THA --> g©y x¬ ho¸ c¸c tiÓu §M ®Õn, tiÓu §M ®i vµ c¸c
mao m¹ch cña cÇu thËn => G©y rèi lo¹n c¶ chøc n¨ng
cña cÇu thËn vµ chøc n¨ng cña èng thËn (*).
! HËu qu¶ lµ:
- G©y ra Protein niÖu.
- Cã thÓ cã thªm ®¸i m¸u vi thÓ.
- HËu qu¶ cuèi cïng lµ g©y suy thËn (kho¶ng 10% c¸c BN THA).
! Khi ®· cã suy thËn--> l¹i lµm HA cµng ↑.
(*) Harrison s Principles of Internal Medicine, 14 edition, vol.1, p.1384
T.H.A: yÕu tè nguy c¬ chÝnh g©y tbmn
! THA lµ yÕu tè nguy c¬ chñ yÕu trong c¶ hai bÖnh lý:
nhåi m¸u n·o vµ xuÊt huyÕt n·o (*)
! Tû lÖ ®ét quþ sÏ t¨ng cao trong c¶ hai tr­êng hîp:
- THA t©m thu hay THA t©m tr­¬ng (**)
(*) Hypertension Primer: the Essentials of High Blood Pressure- 1999.
(**) Lancet. 1990; 335: 765-774

16. T.H.A: yÕu tè nguy c¬ chÝnh g©y tbmn (tiÕp)
! THA t©m thu ®¬n thuÇn lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan
träng g©y ®ét quþ ë nh÷ng ng­êi lín tuæi (***).
! KiÓm so¸t ®­îc sè HA sÏ:
+ Gi¶m ®­îc:
- Tû lÖ ®ét quþ.
- Tæn th­¬ng c¬ quan ®Ých (suy tim, suy thËn) (****) .
(***) Arch Intern Med. 1997; 157: 2413-2446
(****) JAMA. 1970; 213: 1143-1152
biÕn chøng n·o do T.H.A
* Cã 2 bÖnh c¶nh l©m sµng chÝnh:
! Rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thèng TK trung ­¬ng:
BÖnh c¶nh l©m sµng rÊt ®a d¹ng:
" §au ®Çu, chãng mÆt, buån n«n --> tª hoÆc liÖt
nhÑ hay liÖt h¼n 1/2 ng­êi, liÖt c¸c d©y TK sä
n·o.
" U ¸m, b¸n mª, h«n mª.
" Rèi lo¹n c¬ trßn; Rèi lo¹n th©n nhiÖt, rèi lo¹n
dinh d­ìng c¸c c¬...
# BÖnh n·o do THA.
biÕn chøng n·o do T.H.A (tiÕp)
* Nguyªn nh©n chñ yÕu:
! Nhòn n·o: do THA --> ↑ x¬ v÷a ®éng m¹ch --> g©y
nhåi m¸u n·o.
! XuÊt huyÕt n·o:
THA lµm:
- ↑ ¸p lùc c¸c §M ë n·o.
- Ph¸t triÓn c¸c ph×nh vi m¹ch n·o
( Cerebral vascular microaneurysm)
HÌNH ẢNH NHŨN NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO

17. Thăm dò cận lâm sàng
• Xét nghiệm thường quy
• Xác định tổn thương cơ quan đích
• Xác định nguyên nhân tăng huyết áp
Xét nghiệm thường quy
• Sinh hoá máu: đường máu khi đói;
thành phần lipid máu (Cholesterol toàn
phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện
giải máu (đặc biệt là kali); axít uric
máu; creatinine máu.
• Huyết học: Hemoglobin and hematocrit.
• Phân tích nước tiểu (albumine niệu và
soi vi thể)
• Điện tâm đồ
Điện tâm đồ: trục trái Dày thất trái
Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:
RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm

18. Dày thất trái:
R cao ở V5, V6
S sâu ở V1, V2
Chụp XQ tim phổi
Xét nghiệm bổ sung thông tin
• Siêu âm Doppler tim.
• Siêu âm Doppler mạch cảnh, đánh giá bề dày
lớp nội trung mạc
• Định lượng protein niệu (nếu que thử protein
dương tính).
• Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI:
Ankle Brachial Index).
• Soi đáy mắt.
• Nghiệm pháp dung nạp glucose, định lượng
HbA1C
• Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ
• Định lượng BNP, ProBNP
Chức năng tâm thu thất trái
(Ejection Fraction, EF)
EF 55-70%: bình thường
EF 45-55%: giảm nhẹ
EF 35-45%: giảm vừa
EF < 35%: giảm nhiều

19. Xét nghiệm tìm nguyên nhân THA
o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids,
catecholamines máu/niệu.
o Chụp động mạch.
o Siêu âm thận và thượng thận.
o Chụp CT ổ bụng, MRI ổ bụng
Hẹp động mạch thận
U thượng thận
BỘ MÔN TIM MẠCH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BS ĐINH HUỲNH LINH
BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM
Điều
trị
tăng
huyết
áp

20. 2098 Franklin #
THA là bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn?
SAI – Nhưng trong hầu hết các trường hợp, số đo
huyết áp có thể được kiểm soát
2098 Franklin #
“Là số đo huyết áp mà việc can thiệp sẽ đem lại hiệu quả cho
người bệnh nhiều hơn là không can thiệp”
Sự phát triển các khuyến cáo về
THA

21. 81
Các khuyến cáo về điều trị THA
theo thời gian và các khu vực
Quốc gia /
Vùng 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Hoa Kỳ
EU
Vương quốc
Anh
Trung Quốc
Nhật Bản
Hàn Quốc
Đài Loan
Canada
Trên toàn
thế giới
Cập nhật trong 2 năm tới
Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8
JNC7
NICE
ESH/ESC
JNC8
Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8
ISHIB CHEP
ADA
KDIGO
Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo
1. Điều trị THA để làm gì?
2. Khi nào cho thuốc?
3. Đích điều trị với số HA?
4. Thuốc gì?? Như thế nào???
5. Phối hợp thuốc?
6. Điều trị THA kháng trị?
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
ĐỂ LÀM GÌ?
Mục đích điều trị THA
• Không phải chỉ để hạ con số huyết áp
• Làm giảm các biến cố liên quan đến THA

22. Lợi ích của điều trị
hạ huyết áp trong cộng đồng
Giảm
số
đo
HATT
(mmHg)
Giảm tỉ lệ tử vong (%)
Đột quỵ Bệnh mạch vành Tổng
các
biến
cố
2 -6 -4 -3
3 -8 -5 -4
5 -14 -9 -7
Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888
Sau
điều
trị Trước
điều
trị
Giảm
số
đo
HA
Tỉ
l
ệ
b
iến
c
ố
%
Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.
Điều
trị
THA
hiện
tại
nhằm
giảm
biến
cố
tim
mạch
Giảm
trung
bình
biến
cố
tim
mạch
,
%
Biến cố TM
chính
20%–30%
Đột quỵ
30%–40%
Tử vong
do TM
30%–40%
–60
–40
–20
0
–100
–80
Có thể giảm
hơn nữa?
Biến cố 95% CI P value
Đột quỵ - 34% 0.46 - 0.95 0.025
Tử vong do mọi nguyên
nhân
- 28% 0.59 - 0.88 0.001
Đột quỵ gây tử vong - 45% 0.33 - 0.93 0.021
Tử vong do bệnh tim
mạch
- 27% 0.55-0.97 0.029
Suy tim - 72% 0.17-0.48 <0.001
Biến cố tim mạch - 37% 0.51-0.71 <0.001
Nghiên cứu HYVET: So sánh nhóm dùng peridopril và
indepamide với nhóm chứng
Per Protocol
Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 2008.
KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ???

23. Khi nào bắt đầu điều trị?
2098 Franklin #
Phân tầng nguy cơ bệnh tăng huyết áp
Phân
tầng
nguy
cơ
và
các
quyết
định
điều
trị
(ESC
2013)
YTNC
khác,
Tổn
thương
cơ
quan
đích
chưa
có
triệu
chứng
hoặc
đã
bị
bệnh
TM
Huyết
áp
(mmHg)
BT
cao
HATĐ
130–139
hoặc
HATTr
85–89
THA
gđ
1
HATĐ
140–159
hoặc
HATTr
90–99
Grade
2
HT
SBP
160–179
or
DBP
100–109
Grade
3
HT
SBP
≥180
or
DBP
≥110
Không
có
YTNC
khác
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Không
can
thiệp
HA
•
Thay
đổi
lối
sống
trong
vài
tháng
•
Sau
đó,
thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
trong
vài
tuần
•
Sau
đó,
thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Cho
ngay
thuốc
HA,
đích
<140/90
1–2
YTNC
•
Thay
đổi
lối
sốngLifestyle
changes
•
Không
can
thiệp
HA
•
Thay
đổi
lối
sống
trong
vài
tuần
•
Sau
đó,
thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
trong
vài
tuần
•
Sau
đó,
thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Cho
ngay
thuốc
HA,
đích
<140/90
≥3
YTNC
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Không
can
thiệp
HA
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Sau
đó,
thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Cho
ngay
thuốc
HA,
đích
<140/90
Tổn
thương
CQ
đích,
Bệnh
thận
mạn
GĐ3
hoặc
ĐTĐ
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Không
can
thiệp
HA
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Thuốc
HA,
đích
<140/90BP
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sốngLifestyle
changes
•
Cho
ngay
thuốc
HA,
đích
<140/90
Bệnh
TM
có
triệu
chứng,
Bệnh
thận
mạn
gđ
≥4
hoặc
ĐTĐ
đã
tổn
thương
CQ
đích/
kèm
nhiều
YTNC
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Không
can
thiệp
HA
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Thuốc
HA,
đích
<140/90
•
Thay
đổi
lối
sống
•
Thuốc
HA,
đích
<140/90
Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị
(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)
Các nhóm “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 CHEP 2014
Nhóm chung > 18 tuổi
- Chưa có biến chứng
- Nguy cơ cao, B/C
140/90
140/90
160/100
140/90
160/100
140/90
Nhóm tuổi cao
- > 80 150/90
160/90 160/NA
Đái tháo đường 140/90 140/85 130/80
Bệnh thận mạn tính 140/90 140/90 140/90

24. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
NHƯ THẾ NÀO?
Các
biện
pháp
điều
trị
tăng
huyết
áp
Điều trị tăng huyết áp
Điều
chỉnh
yếu
tố
nguy
cơ
Thay
đổi
lối
sống
Điều
trị
bằng
thuốc
>
90%
50-60%
Moser
M
et
al.
J
Clin
Hypertens
(Greenwich)
2007,
9:316-323.
Điều trị không dùng thuốc
Vai$trò$của$các$yếu$tố$nguy$cơ$bm$mạch$
Dựa$theo$Yusuf$S$et$al.$Lancet$2004;364(9438):937?
?
?
52$và$O'Donnell$MJ$et$al.$Lancet$2010;376(9735):112?
?
?
23.!
Các$yếu$tố$bm$mạch$chính! Nguy$cơ$quy$thuộc$quần$thể$(PAR)!
Nhồi$máu$cơ$bm$
(INTERHEART)!
Đột$quỵ$
(INTERSTROKE)!
Tăng!huyết!áp! 17.9!(15.733320.4)! 34.6!(30.433339.1)*!
Hút!thuốc!lá! 35.7!(32.533339.1)! 18.9!(15.333323.1)*!
Tỷ!lệ!Apo333lipoprotein!B/A1! 49.2!(43.833354.5)! 24.9!(15.733337.1)!
Đái!tháo!đường! 9.9!(8.533311.5)! 5.0!(2.63339.5)!
Béo!bụng!(dựa!vào!chỉ!số!WHR)! 20.1!(15.333326.0)! 26.5!(18.833336.0)*!
Chế!độ!ăn!ít!rau/hoa!quả! 13.7!(9.933318.6)! 18.8!(11.233329.7)*!
Không!thường!xuyên!vận!động! 12.2!(5.533325.1)! 28.5!(14.533348.5)!
Uống!quá!nhiều!rượu! 6.7!(2.033320.2)! 3.8!(0.933314.4)*!
Căng!thẳng!tâm!lý/Inh!thần! 32.5!(25.133340.8)! 9.8!(4.833319.4)!
Căn!nguyên!do!bệnh!Im! 333! 6.7!(4.83339.1)!
Phối$hợp$tất$cả$yếu$tố! 90.4$(88.1VVV92.4)! 88.1$(82.3VVV92.2)!

25. 2098 Franklin #
ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG
Điều trị không dùng thuốc có tác dụng:
• Hạ huyết áp
• Giảm tỉ lệ phải dùng thuốc hạ áp
• Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ kèm theo
• Là điều trị ban đầu cho mọi BN THA
Điều trị không dùng thuốc
• Chế độ ăn hợp lý:
• Giảm ăn mặn (< 3,8 gam muối hay 1,5 gam [65
mmol] natri mỗi ngày).
• Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi giàu chất xơ và
protein thực vật.
• Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo
no.
• Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý
tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index)
từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
• Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới
80 cm ở nữ
Thay đổi chế độ ăn
2014
Điều chỉnh lối sống là bắt buộc
trong mọi thể THA
Biện
pháp
HATT
(mmHg)
HATTr
(mmHg)
Thay
đổi
chế
độ
ăn
và
giảm
cân -­‐6.0 -­‐4.8
Ăn
nhạt
/
Giảm
muối -­‐
5.4 -­‐
2.8
Giảm
lượng
cồn -­‐3.4 -­‐3.4
Tăng
cường
vận
động
thể
lực -­‐3.1 -­‐1.8
Thư
giãn -­‐3.7 -­‐3.5
Phối
hợp
nhiều
biện
pháp
khác -­‐5.5 -­‐4.5
Clinical
Guideline
: Methods,
evidence
and
recommendations
National
Institute
for
Health
and
Clinical
Excellence
(NICE)
May
2011

26. Tóm tắt khuyến cáo về thay đổi lối sống
Loại hình thay đổi Đích cần đạt
Giảm muối (sodium) → 2000 mg /ngày
Giảm cân BMI <25 kg/m2
Hạn chế rượu bia < 2 ĐV uống/ngày
Tập thể lực 30-60 phút 4-7 ngày/tuần
Chế độ ăn Chế độ ăn DASH
Ngừng hút thuốc lá Môi trường không khói thuốc
Vòng eo Nam < 95 cm Nữ < 85 cm
HUYẾT ÁP MỤC TIÊU
140/90
150/90
130/80
Đích điều trị THA Đích điều trị THA theo các khuyến cáo

27. Đích điều trị ở bệnh nhân THA chung,
ở người cao tuổi, suy thận
140/90
mmHg
150/90
mmHg
140/90
mmHg
Tất
cả
các
hiệp
hội
Bệnh
nhân
THA
chung
Bệnh
nhân
THA
suy
thận
Bệnh
nhân
THA
người
cao
tuổi
• ACC
14;
AHA/ISH;
ESH
13
(no
Pro);
KDIGO
(no
Pro)
• ESC
13:
130/90mmHg
(protein
niệu)
• KDIGO
12
:
<
130/80
(Pro)
• ACC/AHA/ISH
2014
>
60
tuổi
• ESH
2013;
NICE
2011;
CHEP
2014
>
80
tuổi
LỰA CHỌN THUỐC GÌ?
Sự
phát
triển
của
các
thuốc
điều
trị
THA:
tăng
hiệu
quả
và
giảm
tác
dụng
không
mong
muốn
Eplerenone
1995
CCB
Amlodipine
1992
α-­‐Blockers
β-­‐Blockers
DRI
Aliskiren
2007
ARBs
1994/95
Reserpine
ACE
inhibitors
1981
CCB
Verapamil
1963
Thiazides
1958
Rauwolfia
Alkaloids
Düsing,
Expert
Rev.
Clin.
Pharmacol.
3:
739,
2010
Hiệu
quả
Tác
dụng
phụ
Các nhóm thuốc hạ huyết áp
§Thuốc chẹn beta giao cảm
§Thuốc chẹn alpha giao cảm
§Thuốc lợi tiểu
§Thuốc ức chế men chuyển
§Thuốc chẹn thụ thể angiotensin
§Thuốc giãn mạch trực tiếp
§Thuốc hạ áp đường tĩnh mạch

28. Các nhóm thuốc hạ huyết áp Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn beta giao cảm Thuốc chẹn beta giao cảm

29. Phân loại thuốc chẹn beta giao cảm
§Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm
có chọn lọc với thụ thể β1 và không chọn lọc (chẹn cả
β1 và β2).
§Tuy nhiên với liều cao thì các thuốc chọn lọc 1 sẽ không
còn chọn lọc nữa.
§Các thuốc chẹn bêta giao cảm này còn được phân biệt
bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) hoặc không có.
Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp
tim hơn
Tác dụng chọn lọc β1
Chống chỉ định và tác dụng phụ
• Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao.
• Suy tim nặng.
• Các bệnh phổi co thắt (hen phế quản).
• Bệnh động mạch ngoại vi.
• Thận trọng ở bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn
mỡ máu.
• Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt
dương, mất ngủ, trầm cảm...
• Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc
đột ngột.
Chống chỉ định và tác dụng phụ

30. Các thuốc chẹn beta giao cảm Chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm
Drugs for the heart. 2012
Thuốc chẹn alpha giao cảm
•Chẹn thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn
động mạch và tĩnh mạch
•Các thuốc chẹn alpha giao cảm thường có hội chứng
“liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều
đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng
liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ.
•Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu,
chóng mặt...
•Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những
bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính.
•Ví dụ: prazosin, terazosin
Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ
a. Kích thích thụ thể alpha 2 giao cảm tiền hạch
trong hệ thần kinh trung ương, làm giảm trương lực
giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ
thống, từ đó hạ huyết áp.
b. Không phải là thuốc lựa chọn ưu tiên cho điều
trị THA do có nhiều tác dụng phụ như: nhịp chậm,
chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp tư thế, trầm
cảm, rối loạn hoạt động tình dục. Một số thuốc có
thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và
hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”
VD: clonidine, methyldopa

31. Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ Thuốc lợi tiểu
a. Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu
trong điều trị THA.
b. Cơ chế tác dụng:
• Lợi tiểu làm giảm khối lưọng tuần hoàn trong lòng
mạch, do đó làm hạ HA.
• Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim
và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này
không trội và hết nếu dùng lâu dài.
• Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ
(Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn
thành mạch.
Cấu trúc tiểu cầu thận Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc lợi tiểu

32. Các nhóm thuốc lợi tiểu Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu
•Nhóm Thiazide gây hạ kali máu, hạ magne máu và gây
rối loạn mỡ máu nếu dùng kéo dài. Có thể gây yếu cơ,
chuột rút, liệt dương... Thiazide có thể làm xấu chức
năng thận ở bệnh nhân suy thận.
•Lợi tiểu quai là lợi tiểu mạnh, làm mất kali và điện giải
khác nhiều và có thể gây ngộ độc với tai.
•Lợi tiểu giữ kali là lợi tiểu yếu và ít khi dùng đơn độc.
Khi phối hợp với một loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác
dụng lợi tiểu và ngăn ngừa được tác dụng phụ gây rối
loạn điện giải máu. Chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy
thận
Thuốc chẹn kênh canxi
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ
và tương đối ít tác dụng phụ.
Tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này trên
hệ thống tim mạch rất khác nhau tuỳ từng loại
Các tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ
tim tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc.tuần
hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA.
Thuốc chẹn kênh canxi

33. Thuốc chẹn kênh canxi Thuốc chẹn kênh canxi
Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi Phân loại thuốc chẹn kênh canxi

34. Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi
• Các thuốc nhóm DHP thế hệ sau (Amlordipine,
Felodipine, Isradipine...) tác dụng tương đối chọn lọc
trên mạch và có tác dụng hạ HA tốt, ít ảnh hưởng đến
chức năng co bóp cơ tim và nhịp tim, có tác dụng kéo
dài nên có thể dùng liều duy nhất trong ngày.
Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng. Nó có ảnh hưởng
đến sức co bóp cơ tim nhưng không nhiều bằng
Verapamil và Diltiazem.
• Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường
dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnh hưởng nhiều đến
sức co cơ tim.
Tác dụng không mong muốn
• Verapamil có thể gây táo bón, nôn, đau đầu, hạ huyết
áp tư thế.
• Diltiazem có thể gây nôn, đau đầu, mẩn ngứa...
• Các DHP có thể gây phù các đầu chi, bừng mặt, đau
đầu, mẩn ngứa.
• Các thuốc chẹn kênh canxi thường không gây ảnh
hưởng đến đường máu, lipid máu khi dùng kéo dài.
• Nhìn chung các thuốc chẹn kênh canxi không có chỉ
định ở bệnh nhân NMCT cấp mà có rối loạn chức năng
thất trái.
Thuốc ức chế men chuyển
a. Là những thuốc điều trị THA tốt, ít gây những tác
dụng phụ trầm trọng, không ảnh hưởng nhịp tim và sức
co bóp cơ tim, không gây những rối loạn về lipid máu hay
đường máu khi dùng kéo dài.
Đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có kèm theo suy tim.
b. Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế men
chuyển, là loại men giúp chuyển từ angiotensin I thành
angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosterone
gây hạ HA. Nó còn ức chế con đường thoái giáng của
bradykinin, làm chất này ứ đọng lại và cũng gây ra giãn
mạch, hạ huyết áp.
Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể

35. Huyết áp =
Cung lượng tim X Trở kháng mạch
Tiền gánh Co bóp cơ tim
Nhịp tim
Thể tích tuần
hoàn
Lọc muối ở
cầu thận
Hệ thần kinh
trung ương
Hệ thống
Renin
Angiotensin
Aldosterone
Tiểu ĐM
Tĩnh mạch
Sức co mạch
Tĩnh mạch
Cơ trơn
thành mạch
Tái cấu trúc mạch máu
Các nhóm thuốc ức chế men chuyển
Tác dụng phụ
• Tác dụng phụ khó chịu hay gặp của ƯCMC là gây ho
khan, nhiều khi phải cho ngưng thuốc vì tác dụng phụ
này.
• ƯCMC giãn ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên
có thể gây suy thận đột ngột do giảm dòng máu tới
thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận 2
bên.
• Chống chỉ định tuyệt đối của ƯCMC là bệnh nhân có
hẹp động mạch thận 2 bên.
• ƯCMC cũng không dùng ở phụ nữ có thai.
• Vì làm tăng kali máu nên thận trọng ở bệnh nhân suy
thận, đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, hoặc chế độ
bồi phụ kali
Tác dụng phụ

36. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng của
angiotensin II (là một chất gây co mạch mạnh), từ đó
làm giãn mạch, hạ huyết áp.
Vì cơ chế này nên thường không gây ra ho như khi
dùng ƯCMC.
Có thể có tác dụng phụ như viêm phù mạch ngoại vi,
dị ứng, ngứa...
Tác động lên thận và kali máu ít hơn khi dùng ƯCMC
Thuốc giãn mạch trực tiếp
Các thuốc này làm giãn trực tiếp cơ trơn động
mạch gây hạ huyết áp.
Là thuốc hạ huyết áp mạnh, nhưng không phải
là lựa chọn hàng đầu.
Rất có ích khi bệnh nhân có biểu hiện kháng
lại các thuốc hạ huyết áp khác, hoặc có thể
chỉ định cho phụ nữ có thai.
Tác dụng phụ có thể gặp là: đau đầu, nôn,
nhịp nhanh, hạ HA tư thế.
VD: hydralazine
Thuốc hạ áp dùng đường tĩnh mạch
Chỉ định trong một số tình huống THA lâm sàng nhất định:
• Tăng huyết áp ác tính.
• Chảy máu nội sọ do THA.
• Tách thành động mạch chủ.
• Suy thận tiến triển nhanh.
• Sản giật.
• THA kèm NMCT cấp hoặc suy tim trái cấp.
Chỉ nên sử dụng các thuốc này tại một số đơn vị hồi sức
tích cực (có đủ trang thiết bị kỹ thuật và điều kiện để theo
dõi tốt bệnh nhân).
Thuốc hạ áp dùng đường tĩnh mạch

37. Law$MR$et$al.$BMJ$2009;338:b1665!
Các$thuốc$
hạ$huyết$áp$
giống$nhau?!
Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc
là một chiến lược quan trọng
Đặc
điểm
của
bệnh
nhân
Đặc tính
cụ thể
thuốc
Lựa chọn thuốc điều trị
(CHEP 2014)
Các yếu tố nguy cơ đi kèm ?
hoặc
Tổn thương cơ quan đích/Biến chứng?
hoặc
Các bệnh lý đi kèm/tình trạng BN?
Điều trị dựa trên cá thể
(chỉ định bắt buộc)
YES
Chiến lược điều trị chung
khi không có chỉ định bắt
buộc
NO
Các thuốc có thể lựa chọn khi
không có chỉ định bắt buộc
Hiệp hội Thuốc lựa chọn
ACC/AHA/ISH
2014
NICE
2011
Lợi
tiểu
thiazide;
ACEi;
ARB;
CCB
ESC
2013;
CHEP
2014 Lợi
tiểu
thiazide;
ACEi;
ARB;
CCB;
Betablockers

38. Lựa chọn thuốc điều trị THA (ESC 2013)
Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5
nhóm thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong
điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng
(IA)
• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)
• Chẹn bêta giao cảm (Beta-blockers)
• Chẹn kênh Canxi (CCB)
• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)
• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers ARB)
Các chỉ định cá thể hóa ưu tiên lựa
chọn thuốc theo ESC 2013
Tổn
thương
cơ
quan
đích
chưa
có
tr/chứng
Dày
thất
trái
ƯCMC,
chẹn
kênh
calci,
ƯCTT
Xơ
vữa
ĐM
không
triệu
chứng
Chẹn
kênh
calci,
ƯCMC
Vi
đạm
niệu ƯCMC,
ƯCTT
Rối
loạn
chức
năng
thận ƯCMC,
ƯCTT
Biến
cố
tim
mạch
trên
lâm
sàng
TBMMN
cũ Bất
kỳ
thuốc
nào
hạ
HA
hiệu
quả
NMCT
cũ
Chẹn
beta,
ƯCMC,
ƯCTT
Đau
thắt
ngực Chẹn
beta,
chẹn
kênh
calci
Suy
tim Lợi
tiểu,
chẹn
beta,
ƯCMC/ƯCTT,
kháng
aldosterone
Phình/tách
ĐMC Chẹn
beta
Rung
nhĩ,
phòng
biến
cố ƯCTT,
ƯCMC,
chẹn
beta,
kháng
aldosterone
Rung
nhĩ,
kiểm
soát
tần
số thất
Chẹn
beta,
chẹn
kênh
calci
kô
DHP
Suy
thận
giai
doạn
cuối/Đạm
niệu ƯCMC,
ƯCTT
Bệnh
ĐM
ngoại
vi ƯCMC,
chẹn
kênh
calci
Các
bệnh
lý
đặc
thù
khác
THA
tâm
thu
đơn
độc
(cao
tuổi) Lợi
tiểu,
chẹn
kênh
calci
Hội
chứng
chuyển
hoá
ƯCMC,
ƯCTT,
chẹn
kênh
calci
Đái
tháo
đường
ƯCMC,
ƯCTT
THA
ở phụ nữ có
thai
Methyldopa,
chẹn
beta,
chẹn
calci
Người
da
đen
Lợi
tiểu,
chẹn
kênh
calci
Cập nhật khuyến cáo JNC-8
•Với mọi bệnh nhân (gồm cả BN ĐTĐ), khởi đầu
bằng một trong các thuốc sau: thiazide, ƯCMC, chẹn
thụ thể, chẹn kênh canxi
•JNC-7: khởi đầu bằng thiazide
•Với BN THA có bệnh thận mạn, khởi đầu bằng thuốc
ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin
• Tương tự khuyến cáo ESC 2013, JNC-8 cũng nhấn
mạnh vai trò của nhóm thuốc ƯCMC/chẹn thụ thể
angiotensin
•Không còn vai trò thuốc chẹn beta giao cảm
VẤN ĐỀ PHỐI HỢP THUỐC

39. Có bao nhiêu BN THA đạt HA mục tiêu?
THA có biến chứng
cấp cứu
THA điều trị tại
cộng đồng
2098 Franklin #
Điều trị tăng huyết áp là điều trị tại cộng đồng
Theo
thời
gian,
cần
phải
kết
hợp
thuốc
hạ
áp
mới
đạt
được
kiểm
soát
huyêt
áp
(ALLHAT
=
Antihypertensive
Lipid-­‐Lowering
Treatment
to
Prevent
Heart
Attack
Trial)
BP = blood pressure
*Percentage controlled to <140/90 mm Hg.
Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
6 mon 1 yr 3 yr 5 yr
Patients
(%)
#
of
Drugs/Patient
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
72
22
27
32
36
18
14
6
f4
1
l
2
l
3
l
6
m
63
48
37
1 thuốc 2 thuốc 3 thuốc Số thuốc trung bình
≥4 thuốc
Khi
nào
cần
phối
hợp
thuốc?
Phối
hợp
thuốc
khởi
đầu
theo
khuyến
cáo
Khuyến cáo Mức HA cần phối hợp thuốc ngay từ đầu
JNC-7,8 THA giai đoạn 2 (≥160/100mmHg); HATT >
20mmHg hay HATTr > 10mmHg so với mục
tiêu
NKF HATT > 20mmHg hay HATTr > 10mmHg so
với mục tiêu tùy theo giai đoạn bệnh thận
và nguy cơ tim mạch
ADA HA > 130 mmHg và ĐTĐ type 2
ESH BN nguy cơ cao
NKF: National Kidney Foundation; ADA: American Diabetes Association; ESH:
European Society of Hypertension
Aslam S. clinical Medicine: therapeutics 2009;1:1521-1529

40. Phối hợp thuốc hạ áp
theo ESH/ESC - 2013
Mancia et al. J Hypertens. 2009;27:2121–2158; Mancia et al. J Hypertens. 2013;31:1281–1357.
Lợi tiểu
Ức chế thụ
thể
angiotensin
Ức chế kênh
canxi
Ức chế men
chuyển
Lợi tiểu
Ức chế thụ
thể
angiotensin
Ức chế kênh
canxi
Ức chế men
chuyển
Chẹn ß giao
cảm
Phối hợp thuốc hạ áp
theo JNC8/JSH - 2014
James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014),
Hypertension Research 2014; 37:291–300
Lợi tiểu
Ức chế thụ
thể
angiotensin
Ức chế kênh
canxi
Ức chế men
chuyển
Lợi tiểu
Ức chế thụ
thể
angiotensin
Ức chế kênh
canxi
Ức chế men
chuyển
Gợi ý lựa chọn thuốc THA đầu tiên
BS ĐINH HUỲNH LINH
BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM
Một số tình huống lâm sàng
trong điều trị tăng huyết áp

41. Tăng huyết áp người trẻ
Nên chú ý tìm nguyên nhân.
Đặc điểm THA ở người trẻ tuổi là có sự tăng trương lực
hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tương.
Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ
Tăng huyết áp người cao tuổi
1. Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch
máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng
cơ thất trái.
2. Hay có kèm các bệnh khác, nên khi cho
thuốc hạ HA phải cân nhắc các chống chỉ định và
tác dụng phụ.
3. Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên được lựa
chọn nếu không có các chống chỉ định.
Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA tư thế
hoặc các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương
vì tăng nguy cơ gây trầm cảm

42. Tăng huyết áp người béo phì
1. Thường hay có tăng trở kháng mạch,
tăng cung lượng tim, và tăng khối lượng
tuần hoàn.
2. Giảm cân nặng là mục tiêu quan
trọng nhất.
Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu
Tăng huyết áp người đái tháo đường
Thường có kèm theo bệnh lý thận do tiểu
đường.
Mục tiêu là hạ HA về dưới mức 140/90
mmHg
Thuốc ƯCMC nên được lựa chọn hàng
đầu vì tác dụng tốt và làm giảm protein
niệu
Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
vẫn còn nhiều bàn cãi
Tăng huyết áp BN suy thận mạn tính
Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần
hoàn.
Lợi tiểu là thuốc ưu tiên, trong đó lợi
tiểu quai đặc biệt có tác dụng, nó
giúp cải thiện được chức năng thận

43. Điều trị THA ở bệnh nhân
bệnh thận mạn
Tăng huyết áp BN suy tim
Suy tim, phì đại thất trái làm tăng nguy
cơ đột tử, NMCT.
Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng và
các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch
trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất
trái.
Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại
thất trái mạnh nhất
Có thể phối hợp thêm thuốc lợi tiểu
Tăng huyết áp kèm theo bệnh mạch vành
Chẹn bêta giao cảm nên được lựa chọn hàng đầu
nếu không có các chống chỉ định.
Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT,
làm giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau
ngực không ổn định. Nó còn làm giảm nguy cơ tái
NMCT ở bệnh nhân sau NMCT và làm tăng tỷ lệ
sống sót sau NMCT.
ƯCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức
năng thất trái kèm theo.
Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai
• THA mạn tính là THA xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kì
hoặc THA kéo dài hơn 12 tuần sau sinh.
• THA thai kì (còn gọi là THA kịch phát) là tình trạng THA được
phát hiện lần đầu tiên ở sau tuần thứ 20 của thai kì và không có
protein niệu.
• Tiền sản giật - sản giật (THA do mang thai): nghĩa là một đợt
THA mới ở sau tuần thứ 20 của thai kì trên một bệnh nhân
trước đó huyết áp bình thường; kèm theo protein niêu > 300
mg/24h.
• THA thoáng qua khi mang thai: số đo huyết áp trở về bình
thường sau khi sinh. là một yếu tố dự báo THA trong tương lai.

44. Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai
• Thuốc ưu tiên lựa chọn là methydopa, do hiệu quả
và ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua rau thai,
cũng như tình trạng huyết động của thai nhi.
• Có thể sử dụng hydralazine và các thuốc chẹn beta
như labetalol, hoặc thuốc chẹn kênh calci.
• Hạn chế dùng thuốc lợi tiểu.
• Chống chỉ định dùng thuốc ƯCMC và thuốc chẹn
thụ thể angiotensin do nguy cơ gây quái thai
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
KHÁNG TRỊ
Tăng huyết áp kháng trị
Là gì? Có quan trọng hay không?
Tăng huyết áp kháng trị
Huyết áp khi điều trị vẫn cao hơn mục tiêu (>140/90) dù đã sử dụng (ít nhất) 3 nhóm
thuốc hạ áp khác nhau
Tất cả thuốc đã sử dụng ở liều lý tưởng (nhưng không cần thiết là liều tối đa).Thuốc lợi
tiểu cũng được khuyến cáo (nhưng không bắt buộc).
Tỷ suất hiện mắc?
Khoảng 10-15% dân số tăng huyết áp nói chung
(0.5% không kiểm soát HA được với ≥ 5 thuốc),
nhưng 25-65% tất cả trường hợp THA kháng trị thì không liên quan
Calhoun et at Hypertension 2014;63;451

45. Tăng huyết áp kháng trị
Nguyên nhân & chiến lược
Nguyên nhân
Bỏ thuốc / THA áo choàng trắng
Calhoun et at Hypertension 2014;63;451
Chiến lược
THA thứ phát
Bệnh lý nội tiết
Bệnh lý thận
Bệnh lý mạch thận
Do thuốc
Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Tập thể dục / Giảm cân
Thay đổi chế độ ăn
Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Phác đồ 3 thuốc
ƯCMC / Chẹn thụ thể
Chẹn kênh canxi
Thiazide (± spironolactone)
Tăng huyết áp kháng trị
• Không đạt được mục tiêu điều trị khi đã dụng đủ liều của phác
đồ gồm 3 thuốc hạ áp, trong đó có thuốc lợi tiểu
• Nguyên nhân
• Đo huyết áp không đúng
• Không tuân thủ điều trị
• Kết hợp thuốc không đúng
• Liều không thich hợp
• Bệnh nhân THA thứ phát do nguyên nhân
• Bệnh nhân đề kháng với điều trị hạ áp
Các bước tiếp cận
bệnh nhân THA kháng trị
• Đánh giá có tương tác thuốc gây giảm tác dụng thuốc hay
không
• Có nguyên nhân nào gây tăng huyết áp thứ phát không?
• Thay đổi phác đồ điều trị
• Biện pháp mới: đốt thần kinh giao cảm mạch thận để điều
trị tăng huyết áp kháng trị
Điều trị tăng huyết áp bằng
triệt phá thần kinh giao cảm

46. Những rào cản trong điều trị THA
Hệ thống y tế
Bệnh nhân
Thầy thuốc
Thầy thuốc
1. Không nhận thấy tầm quan trọng của kiểm
soát HA chặt chẽ
2. Việc kiểm soát HA, nhất là HA tâm thu là rất
khó khăn, ngay cả trong những điều kiện tốt
nhất
3. Chiến lược tiếp thị của các hãng Dược
Người bệnh
1. Niềm tin về lợi ích và tác hại của thuốc
2. THA là không triệu chứng, vì thế BN khó
nhận thấy lợi ích của điều trị
3. Tác dụng phụ của thuốc
4. Giá thành thuốc
5. Khó khăn trong tuân thủ điều trị
Thay cho các thiết bị hiện đại để điều trị
suy tim và bệnh mạch vành
1 tỉ VND 200 triệu
VND
50 triệu VND

47. … chúng ta có những biện pháp ít tốn
kém hơn
200 000 50 000 100 000
“Take-­‐home”
message
• Chẩn
đoán
tăng
huyết
áp:
HA
≥
140/90
• Các
yếu
tố
nguy
cơ
của
THA
• THA
có
nguyên
nhân:
khi
nào
cần
nghĩ
đến?
• Dịch
tễ
học
bệnh
tăng
huyết
áp
“Take-­‐home”
message
• Để
điều
trị
THA:
cần
phân
tầng
nguy
cơ
cho
người
bệnh
• Cá
thể
hoá
và
linh
hoạt
trong
từng
tình
huống
• Điều
trị
không
dùng
thuốc
là
điều
trị
nền
tảng
• Đích
điều
trị:
• BN
THA
chung:
140/90
• BN
cao
tuổi
(≥60
hoặc
≥80,
tuỳ
khuyến
cáo):
150/90
• BN
bệnh
thận
mạn:
140/90
• BN
ĐTĐ:
140/90
“Take-­‐home”
message
• Lựa
chọn
thuốc:
khởi
đầu
bằng
lợi
tiểu
thiazide,
ƯCMC,
chẹn
thụ
thể
angiotensin,
hoặc
chện
kênh
canxi
• JNC-­‐8
không
còn
khuyến
cáo
thuốc
chẹn
beta
giao
cảm
là
lựa
chọn
đầu
tay
• Phối
hợp
thuốc:
Ưu
tiên
phối
hợp
ƯCMC/ARB
+
chẹn
kênh
canxi

48. Xin cám ơn!