Cập nhật: Ngày 31 tháng 12 năm 2021 Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. Viêm mạch ANCA
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI

2. ĐẠI CƯƠNG
ư
Khái niệm, phân loại
Sinh bệnh học
Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán, điều trị
Kết luận
Nội dung

3. Khái niệm
❑ Là một nhóm rối loạn đặc trưng bởi viêm và phá hủy cấu
trúc của các mạch máu kích thước trung bình tới nhỏ và
sự có mặt của các kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa
nhân trung tính (ACNA) trong tuần hoàn
ư
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020

4. ĐẠI CƯƠNG
Kháng thể ANCA
❑ Là kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính
❑ Kháng nguyên
▪ Proteinase 3 => Cytoplasmic ANCA (PR3-ANCA, cANCA)
▪ Myeloperoxidase => Perinuclear ANCA (MPO-ANCA, pANCA)
▪ Kháng nguyên khác: azurocidin, bactericidal, permeability-
increasing protein và cathepsin G, lactoferrin, elastase

5. ĐẠI CƯƠNG
Kháng thể ANCA trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
Kháng thể ANCA

6. ĐẠI CƯƠNG
Phân loại
Clin Exp Nephrol. 2013

7. ĐẠI CƯƠNG
GPA
Viêm đa mạch u hạt
MPA
Viêm đa mạch vi thể
EGPA
Viêm đa mạch u hạt
tăng bạch cầu ái toan
Viêm u hạt hoại tử, thường liên
quan đến đường hô hấp trên và
dưới, viêm mạch hoại tử chủ yếu
ảnh hưởng đến các mạch máu
nhỏ đến trung bình (như mao
mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh
mạch, các động mạch, tĩnh
mạch); viêm cầu thận hoại tử
khá phổ biến
Viêm mạch hoại tử với rất ít
hoặc không có lắng đọng miễn
dịch, chủ yếu ảnh hưởng đến các
mạch máu nhỏ (như mao mạch,
tiểu động mạch hay tiểu tĩnh
mạch), có thể gặp viêm động
mạch hoại tử của các động mạch
nhỏ và trung bình, viêm cầu thận
hoại tử rất thường gặp, viêm
mao mạch phổi cũng hay xuất
hiện, không có viêm u hạt
Viêm mạch u hạt hoại tử giàu
bạch cầu ái toan, thường liên
quan đường hô hấp, viêm mạch
hoại tử chủ yếu ảnh hưởng đến
các mạch máu nhỏ tới trung bình,
liên quan đến hen phế quản và
tăng bạch cầu ái toan, ANCA+
thường gặp khi có viêm cầu
thận
Clin Exp Nephrol. 2013
Phân loại

8. ĐẠI CƯƠNG
Đặc điểm GPA MPA EGPA
Tỷ lệ mắc (số ca/1
triệu người/năm)
0.4–11.9 0.5–24.0 0.5–2.3
Tuổi khởi phát 45-65 55-75 38-54
Tỷ lệ Nam: Nữ 1:1 1:1 1:1
Tần suất ANCA PR3-ANCA (+): 65–75%
MPO-ANCA (+): 20–30%
ANCA (–): 5%
PR3-ANCA (+): 20–30%
MPO-ANCA (+): 55–65%
ANCA (–): 5–10%
PR3-ANCA (+): <5%
MPO-ANCA (+): 30-40%
ANCA (–): 55–65%
Tế bào miễn dịch
bẩm sinh chính
Bạch cầu trung tính Bạch cầu trung tính Bạch cầu ái toan
Tỉ lệ tái phát Cao hơn MPA Thấp hơn GPA Thường tái phát
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
Đặc điểm

9. • Gen
o HLA- DPB1*04:01 trong PR3-AAV
o PTPN22
o SERPINA1 (mã hóa α1- antitrypsin) hay PRTN3 🡪 tăng PR3
• Môi trường
o Silica
o Thuốc trừ sâu, phân bón
o Tia cực tím, hút thuốc, …
o Nhiễm trùng,…
o Thuốc (thuốc giun + cocaine, levamison, PTU…)
Yếu tố nguy cơ

10. ĐẠI CƯƠNG
Sinh bệnh học
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020

11. ĐẠI CƯƠNG
Biểu hiện lâm sàng
• Biểu hiện viêm mạch
hệ thống: sốt, sụt cân,
khó chịu và mệt mỏi
• Biểu hiện cơ quan
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020

12. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương mắt
Viêm củng mạc, đau mắt, nhìn đôi, lồi mắt, viêm màng bồ đào và
khối sau nhãn cầu
Viêm thượng củng mạc
The Color Atlas of Family Medicine, 2nd ed. McGraw-Hill,2013,
Current Diagnosis and Treatment: Rheumatology, 3rd edition
Khối sau nhãn cầu

13. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương hô hấp
• Viêm màng phổi, u phổi, xuất huyết phổi
• Sinh thiết: thâm nhiễm hình ảnh hốc, chảy máu do viêm u hạt

14. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết u hạt phổi
Tổn thương phổi giai đoạn sớm trong GPA với xuất tiết
fibrin và viêm mao mạch giàu bạch cầu trung tính
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020

15. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương da
Hoại tử fibrin thành mạch máu nhỏ ở da,
thâm nhập viêm hỗn hợp quanh mạch
nhiều bạch cầu trung tính
Clinical and Experimental Nephrology 2012
Marzano, A. V, et al
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020

16. Tổn thương da
EGPA: Tổn thương viêm mạch hoại tử hồi phục một phần trên nền các ban xuất huyết.
Mô bệnh học: viêm hoại tử thành mạch nhỏ ở da, xâm nhập nhiều bạch cầu ái toan
Clinic Rev Allerg Immunol (2017) 53:428–438

17. ĐẠI CƯƠNG
Bất thường nước tiểu, tăng creatinin huyết thanh, protein niệu ở nhiều mức độ và
viêm cầu thận tiến triển nghèo phức hợp miễn dịch trên sinh thiết
Liềm 1 phần hoặc toàn bộ chu vi,
phá hủy bao Bowman
Viêm mao mạch cầu thận hoại tử ở
bệnh nhân GPA
Tổn thương thận

18. ĐẠI CƯƠNG
• Loét mũi, miệng đóng vảy cứng,
• Chảy máu mũi, polyp mũi, viêm xoang cạnh mũi, u hạt phát hủy cấu
trúc sụn trên sinh thiết,
• Giảm khả năng nghe và chảy dịch tai
Tổn thương tai mũi họng
Marzano, A. V, et al
Hình ảnh mũi yên ngựa ở bệnh nhân GPA
Dịch phết mũi với sự xâm nhập tế bào đa nhân
khổng lồ và bạch cầu trung tính ở bệnh nhân GPA

19. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương tai mũi họng
GPA: phá hủy cuốn mũi và các vách ngăn mũi ở
bệnh nhân GPA mới chẩn đoán
Tổn thương GPA mạn tính: Phá hủy cấu trúc
vách ngăn mũi kèm tổn thương tân tạo xương

20. ĐẠI CƯƠNG
• Tim: viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, viêm động mạch vành, nhồi máu
cơ tim, loạn nhịp tim…
• Thần kinh ngoại biên: viêm đơn dây thần kinh
• Thần kinh trung ương: tổn thương não, tủy sống, thần kinh sọ do u hạt
(ít)
• Đau cơ, khớp
• Tổn thương tiêu hóa
Tổn thương cơ quan khác

21. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1990
Viêm đa mạch u hạt tăng bạch cầu ái toan
(hội chứng Churg-Strauss)
Viêm đa mạch u hạt
(u hạt Wegener’s)
1. Hen phế quản (mô bệnh học)
2. Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi
(>10%)
3. Viêm đơn hoặc đa dây thần kinh
4. Thâm nhiễm phổi (không cố định)
5. Bất thường các xoang cạnh mũi
6. Bạch cầu ái toan ngoại mạch trên mô
bệnh học
1. Viêm mũi hoặc miệng
2. Phim chụp ngực (Xquang hoặc CT) có tổn
thương nốt, thâm nhiễm cố định hoặc hốc
3. Đái máu vi thể hoặc trụ hồng cầu trên xét
nghiệm cặn nước tiểu
4. Viêm u hạt trên mô bệnh học
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn
Độ nhạy 85%
Độ đặc hiệu 99,7%
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn
Độ nhạy 88,2%
Độ đặc hiệu 92,0%
Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1101-7.
Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1094-100.

22. ĐẠI CƯƠNG
Mức độ hoạt động bệnh
Bệnh hoạt
động
Các dấu hiệu và triệu chứng mới, dai dẳng hoặc nặng lên do GPA, MPA hay
EGPA và không liên quan đến tổn thương cũ
Bệnh
nghiêm trọng
Viêm mạch với biểu hiện tổn thương cơ quan đe dọa tính mạng (VD xuất
huyết phế nang, viêm cầu thận, viêm mạch hệ thống thần kinh trung ương ,
viêm đơn dây thần kinh đa ổ, tổn thương tim, nhồi máu mạc treo, thiếu máu
chi
Bệnh không
nghiêm trọng
Viêm mạch không có biểu hiện tổn thương cơ quan đe dọa tính mạng (VD
viêm mũi xoang, hen phế quản, các triệu chứng hệ thống nhẹ, tổn thương da
không có biến chứng, viêm khớp nhẹ)
Thuyên giảm Không có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng do GPA, MPA hay EGPA,
đang dùng hoặc không dùng liệu pháp ức chế miễn dịch
Bệnh khó trị Bệnh hoạt động dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch
thích hợp
Tái phát Bệnh hoạt động tái diễn sau một đợt thuyên giảm
2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline

23. ĐẠI CƯƠNG
Thang điểm BVAS (Brimingham vasculitis Score)
https://www1.rarediseasesnetwork.org/cms/Portals/VCRC/Docs/BVAS%20Assessment%20Training%20Manual.pdf
▪ BVAS=0: biểu hiện bệnh thuyên giảm
• BVAS >=1: bệnh hoạt động
• Khó trị : bệnh vẫn hoạt động mặc dù đã điều trị
• Chủ yếu được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng
Mức độ hoạt động bệnh

24. ĐẠI CƯƠNG
Điều trị - GPA/MPA
Điểm quyết định điều trị
dựa vào tình trạng bệnh
Tình trạng bệnh
được đánh giá
Lựa chọn điều trị
Khuyến cáo có điều kiện
Lựa chọn điều trị
Khuyến cáo mức độ mạnh
GPA/MPA hoạt động,
nghiêm trọng
GPA hoạt động,
không nghiêm trọng
Khuyến cáo liệu pháp điều trị cảm ứng
• RTX ưu tiên hơn CYC
• Giảm liều GC ưu tiên hơn liều GC
tiêu chuẩn
Khuyến cáo liệu pháp điều trị cảm ứng
GC + MTX ưu tiên hơn
Khuyến cáo liệu pháp duy trì thuyên
giảm theo thứ tự
1. RTX
2. MTX hoặc AZA
3. MMF hoặc LEF
GC+RTX
GC+CYC
GC+AZA
GC+MMF
GC đơn độc
Khuyến cáo chuyển 1 thuốc cảm ứng
thuyên giảm khác (RTX hoặc CYC) ưu
tiên hơn việc kết hợp các thuốc cảm
ứng thuyên giảm
Cảm ứng
thuyên
giảm
Cảm ứng
thuyên
giảm
• Thuyên giàm khi điều trị
bằng MTX, AZA hay MMF:
tiếp tục điều trị duy trì
• Thuyên giảm khi điều trị
bằng RTX hay CYC: cân
nhắc RTX, MTX, AZA,
LEFđiều trị duy trì
• Cân nhắc chuyển
sáng thuốc điều
trị cảm ứng khác
trong danh sách
Đều trị cảm ứng
bằng RTX
CYC ưu tiên hơn
RTX trong điều trị
cảm ứng
Thời gian điều trị phụ thuộc
vào giá cả, điều kiện lâm
sàng, và mong muốn của
bệnh nhân
Tái phát
Đợt cấp
nghêm trọng
khi điều trị
bằng RTX
Đợt cấp không
nghêm trọng
khi điều trị
bằng RTX
Không
Không
Có
Có
Không
Có
Không
Có
Tái phát
2021 American College of
Rheumatology/Vasculitis
Foundation Guideline
Thời gian điều trị phụ thuộc
vào giá cả, điều kiện lâm
sàng, và mong muốn của
bệnh nhân

25. ĐẠI CƯƠNG
Điều trị - EGPA
Điểm quyết định điều trị dựa
vào tình trạng bệnh
Tình trạng bệnh được đánh giá
Lựa chọn điều trị
Khuyến cáo có điều kiện
Lựa chọn điều trị
Khuyến cáo mức độ mạnh
EGPA hoạt động,
nghiêm trọng
EGPA hoạt động,
không nghiêm trọng
GC bolus tĩnh mạch hoặc
GC liều cao uống hàng ngày
CYC hoặc RTX
Lựa chọn ưu tiên theo thứ tự
1. GC + MEP
2. GC +MTX, GC + AZA, GC +MMF
3. GC + RTX
Có thể cân nhắc GC đơn độc trong 1 số trường hợp
Thuyên
giảm với
CYC
Bệnh nghiêm trọng tái
phát sau đợt thuyên
giảm khi điều trị với
CYC hoặc RTX
Bệnh không nghiêm
trọng tái phát khi
đang điều trị MTX
hoặc AZA hoặc MMF
hoặc GC đơn độc
Bệnh nghiêm trọng
tái phát khi đang
điều trị MEP hoặc
RTX
Chuyển CYC sang
MTX hoặc AZA
hoặc AZA hoặc
MMF
Cân nhắc một tiếp cận điều hòa
miễn dịch khác dựa trên hình thái
lâm sàng và các yếu tố cá biệt
của bệnh nhân
GC bolus tĩnh mạch
hoặc liều cao uống
hàng ngày + RTX
Thêm GC + MEP
2021 American College of
Rheumatology/Vasculitis
Foundation Guideline

26. ĐẠI CƯƠNG
Những hướng điều trị mới
Liệu pháp điều trị Thuốc Trạng thái
Ức chế bổ thể Avacopan (chất đối vận C5aR phân tử
nhỏ)
Hoàn thành thử nghiệm pha III
Ức chế SYK Chất ức chế phân tử nhỏ Nghiên cứu bằng chứng khái niệm (proof of concept)
trên mô hình tiền lâm sàng (MPO-AAV)
Các thế bào Th2 và
bạch cầu ái toan
trong EGPA
Trực tiếp hoặc gián tiếp hướng tới bạch
cầu ái toan và tế bào Th2. VD kháng IL5R
(benralizumab), các chemokine của bạch
cầu ái toan và tế bào Th2
Thử nghiệm lâm sàng không kém hơn so sánh
mepolizumab với benralizumab
Ức chế BAFF Belimumab (điều trị kết hợp với Rituximab) Đang tiến hành thử nghiệm pha 2
Block các tín hiệu
đồng kích thích
Abatacept Đang tiến hành thử nghiệm pha 2
Ức chế các Th-cell
defining cytokine
hoặc tế bào T
Các kháng thể đơn dòng,
VD Ustekinumab (anti IL-12p40)
Nghiên cứu bằng chứng khái niệm (proof of concept)
trên mô hình tiền lâm sàng đã được công bố(MPO-AAV)
Liệu pháp
dung nạp
Peptide và các nền tảng dung nạp kháng
nguyên
Nghiên cứu bằng chứng khái niệm (proof of concept)
trên mô hình tiền lâm sàng đã được công bố(MPO-AAV)
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020

27. ĐẠI CƯƠNG
Kháng thể ANCA và tiên lượng bệnh
So với các thuốc ức chế miễn dịch khác, rituximab hiệu quả hơn ở bệnh
nhân PR3-ANCA+ và tác dụng tương đương ở bệnh nhân MPO-ANCA +
Trong nhóm EGPA, bệnh nhân ANCA + có tỷ lệ tổn thương thận, thần kinh
ngoại vi, bệnh cơ tim và thâm nhiễm phổi cao hơn bệnh nhân ANCA-
Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
Bệnh nhân PR3-ANCA+ có nguy cơ tái phát bệnh cao hơn MPO-ANCA+

28. ĐẠI CƯƠNG
Kết luận
AAV là một nhóm bệnh lí hiếm gặp, bao gồm GPA, MPA và EGPA
Các liệu pháp điều trị đích mới đang được nghiên cứu như ức chế bổ thể
(Avacopan), ức chế BAFF (belimumab) … mang lại nhiều hứa hẹn
cho bệnh nhân AAV
Điều trị dựa theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, bao gồm điều trị cảm ứng
và điều trị duy trì, trong đó MTX và CYC là các thuốc điều trị cảm ứng được
ưu tiên lựa chọn
Biểu hiện lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơ quan, ưu thế cơ quan tổn
thương tùy theo phân loại bệnh và trạng thái các kháng thể ANCA

29. THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 31.12.2021
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng