Nguyễn Thy Khuê

1. BIẾN CHỨNG THẦN KINH
NGOẠI VI CỦA BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
PGS, TS Nguyễn Thy Khuê

2. 48.6
76.4
57%
119.9
152.6
27%
26.9
47.3
76%
24.4
43.1
77%
66.0
72.2
9%36.6
49.1
34%
21.2
31.3
48%
World
2010 = 344 million
2030 = 472 million
Increase = 37%
Diabetes Atlas, 4th edition, IDF 2009.
Ước lượng số người trên toàn thế giới bị ĐTĐ :
2010 – 2030 (triệu)

3. 71.4
120.9
69%
131.9
187.9
42%
14.7
28.0
90%
32.6
59.7
83%
52.8
64.2
22%
37.7
51.2
36%
25.1
39.9
59%Toàn thế giới
2011 = 366.2 Tr
2030 = 551.8 Tr
Tăng 51%
Ước lượng số người bị ĐTĐ trên toàn thế giới:
2011 – 2030 (triệu)
Diabetes Atlas, 5th edition, IDF 2011.

4. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN: nguyên nhân
tàn phế và tử vong
BC MẠCH MÁU NHỎ BC MẠCH MÁU LỚN

5. • Tổn thương nhiều cơ quan
• Vai trò của tăng glucose huyết nặng,
kéo dài
• Có thể hiện diện ngay khi ĐTĐ type 2
mới được chẩn đoán
• Yếu tô di truyền
CÁC BIẾN CHỨNG MẠN

6. BIẾN CHỨNG
THẦN KINH ĐTĐ

7. BỆNH THẦN KINH ĐTĐ
• rất thường gặp và rất phức tạp
• do tăng đường huyết
• tiến triển chậm
• triệu chứng bắt đầu từ chân (bệnh thần
kinh cảm giác-vận động ĐTĐ)

8. DỊCH TỄ HỌC
Dân số nghiên cứu Thu thập dữ liệu Tỉ lệ mắc(%)
Rochester Diabetic Neuropathy 1986 54% - Type I
Study* 45% - Type II
San Luis Valley Diabetes Study† 1984 – 1986 25.8%
Pittsburgh Epidemiology of
Diabetes Complications Study‡ 1984 – 1988 34.0%
Chẩn đoán Đa viêm TK ĐTĐ: * có triệu chứng cơ năng và thử diện sinh lý1;
† Khám thần kinh2
‡ có 2/3 yếu tố: bất thường cảm giác hay vận động (triệu chứng cơ năng hoặc
thực thể), giảm phản xạ gân cơ3
Độ tin cậy của thông tin khác nhau do: định nghĩa, phương
pháp phát hiện và tiêu chí chẩn đoán
1. Dyck PJ, et.al. Neurology. 1993;43: 817-24.
2. Franklin GM, et.al. Am J Epidemiol 1990;131:633-43.
3. Maser RE, et.al. Diabetes 1989;38(11):1456-61.

9. Bệnh TK ĐTĐ
Glucose huyết cao
Tuởi cao
Tăng Huyết áp
Hút thuớc lá
Uớng nhiều rượu
HLA-DR3/4
Khở người cao
Bị ĐTĐ lâu ngày
Rới loạn lipid máu
CÁC YẾU TỚ THUẬN LỢI CỦA BỆNH TK ĐTĐ

10. Bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ gây đau-
yếu tố thuận lợi và các bệnh đi kèm
N=195 OR (KTC 95%) p
Tuổi (năm) 1,08 (1,00-1,16) 0,0389
Cân nặng (kg) 1,03 (1,00-1,06) 0,539
Bệnh mạch máu ngoại vi (ABI<0,9) 9,24 (3,44-25,0) <0,0001
Điều tra cơ bản MONICA/KORAAusburg
Nghiên cứu Sở bợ Nhời Máu Cơ Tim Ausburg
N=214 OR (KTC 95%) p
Vòng eo (cm) 1,05 (1,01-1,09) 0,0054
Hoạt động thể lực 0,31 (0,10-0,99) 0,0484
Bệnh mạch máu ngoại vi (ABI<0,9) 5,61 (2,43-12,96) <0,0001

11. tăng ĐH
yếu tố di truyền môi
trường
rối loạn chức năng
các mô đích
LÂM
SÀNG
tổn thương
cấu trúc các
cơ quan đích
glycat hóa
không dùng
men
tăng hoạt tính
Aldose
reductase
Diacylglyce-
rol và PKC
AGEP
Receptors sorbitol ↓myoinositol
↓ Na-/K+ - ATPase
bc thần kinh
bệnh cùa trục
neuron
tăng sinh tế bào
trung mô cầu thận
bc thận
mạch máu võng
mạc
bc võng mạc

12. tăng ĐH
yếu tố di truyền môi
trường
rối loạn chức năng
các mô đích
LÂM
SÀNG
tổn thương
cấu trúc các
cơ quan đích
glycat hóa
không dùng
men
tăng hoạt tính
Aldose
reductase
Diacylglyce-
rol và PKC
AGEP
Receptors sorbitol ↓myoinositol
↓ Na-/K+ - ATPase
bc thần kinh
bệnh cùa trục
neuron
tăng sinh tế bào
trung mô cầu thận
bc thận
mạch máu võng
mạc
bc võng mạc
Stress oxyd
hóa

13. Tăng sản xuất superoxyde có liên quan với
độ trầm trọng của bệnh đa dây TK ĐTĐ
CAN: Cardiovascular autonomic neuropathy
PNP: Peripheral neuropathy

14. Superoxyde tiên đoán thay đổi mức
trung vị vận tốc dẫn truyền thần
kinh trong 6 năm ở bệnh nhân ĐTĐ
β p
Anion superoxyde (mV) -0,997 0,036
Tuổi (năm) 0,018 0,864
Phái -0,899 0,716
BMI 0,533 0,075
Thời gian bị ĐTĐ (năm) 0,197 0,194
Thay đổi HbA1c (%) -0,692 0,420
Thay đổi albumin niệu (μg/phút) -0.009 0,184
Tăng huyết áp 3,290 0,252
R2 0,272; p=0,068 for model Ziegler và CS ADA 2010

15. PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH ĐTĐ
Bệnh TK ĐTĐ
Bệnh đa dây thần kinh lan
tỏa, đối xứng
Bệnh thần kinh
khu trú, đa ổ
Cấp tính
Cảm giảc
Mạn tính
Cảm giác-vận động
Tự chủ Sọ Thân Khu trú
tại chi
Teo cơ
Vận động, gần

16. Bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngoại
vi (ngọn chi)
• Thể bệnh thường gặp nhất trong bệnh
thần kinh ĐTĐ
• Ảnh hưởng đến chi dưới vùng xa và bàn
tay (mất cảm giác vùng đi “vớ và găng
tay”)
• Triệu chứng thường gặp
– Đau
– Dị cảm
– Mất cảm nhận rung âm thoa

17. Diễn tiến của bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ
• Các dây thần kinh xa bị
tổn thương đầu tiên
• Các sợi TK cảm giác bị
ảnh hưởng trước TK vận
động
• Tổn thương sợi nhỏ: giảm
cảm giác nhiệt và đau
• Tổn thương sợi lớn: giảm
cảm nhận rung âm thoa,
cảm nhận tư thế + teo cơ,
yếu cơ

18. Các loại sợi thần kinh
Loại sợi KÍch thước Nhận cảm giác Bao Myelin
A - alpha (I) 13-20μm Cảm giác tư thế ở
chi
Có
A –beta (II) 6-12μm Cảm giác tư thế ở
chi, cảm giác
rung, áp lực
Có
A –delta (III) 1-5μm Đau nhói cơ học Có
C (IV) 0,2-1,5 μm Đau do nhiệt, đau
bỏng cơ học
Không

19. Tổn thương vận động-cảm giác ngọai
biên
• tư thế không vững và lệch lạc do yếu
cơ chi dưới
• giảm cảm giác về tư thế
• giảm cảm giác đau và cảm giác nhiệt
kiểu mang vớ
Dễ té ngã
Bàn chân Charcot, Loét chân do ĐTĐ
Giảm chất lượng cuợc sớng, tăng chi phí điều trị, tăng tử vong

20. bệnh thần kinh tự chủ
thần kinh tự chủ tim mạch
thần kinh tự chủ hệ tiêu hóa
bàng quang thần kinh
rối loạn cương
bài tiết mồ hôi

21. Young và CS JAMA 2009;301:1547-55
BTK TC TM: bệnh thần kinh tự chủ tim mạch
NMCT: nhời máu cơ tim
Nghiên cứu DIAD (bệnh đa dây thần kinh và bệnh thần kinh tự chủ tim
mạch tiên đoán tử vong tim mạch/NMCT trong 5 năm
BTK TC TM
Mất cảm
giác
Đau do
thần kinh
Tầm soát thường qui BTK TC TM ở Bn ĐTĐ 2 khơng triệu chứng
Kết cục chính: tử vong dp tim mạch hoặc NMCT khơng tử vong

22. Triệu chứng cơ năng của bệnh đa
dây TK ĐTĐ đối xứng ngọai vi
• Triệu chứng “tăng”
– Đau bỏng rát, nặng kéo dài
– Đau từng cơn như điện giật, dao đâm, đạn bắn
– Dị cảm
– Đau khi kích thích (tăng cảm đau, loạn cảm đau)
– Tê
• Triệu chứng “giảm”
– Giảm ngưỡng cảm giác đau, mất cảm nhận đau
– Giảm cảm giác, mất cảm giác
– Giảm cảm nhận nhiệt, cảm nhận rung âm thoa, cảm nhận áp
lực, phản xạ

23. Tầm soát và phát hiện bệnh thần
kinh ĐTĐ
• Triệu chứng cơ năng
• Khám thần kinh: vận động, cảm giác, sức cơ, phản
xạ
• Test mức độ các rối loạn cảm giác
• Quantitative sensory testing (QST)
• Test dẫn truyền thần kinh
• Test các rối loạn thần kinh tự chủ
• Quantitative autonomic function test (QAFT)

24. Đánh giá đau

25. Khám tại giường
Sợi lớn
Chức năng sợi nhỏ

26. Sinh thiết da
Người bình thường Người ĐTĐ
Giảm mật đợ sợi thần kinh trong lớp thượng bì
Ziegler Text book of DM, 2010Bấm 3mm, immunohistochemistry

27. HÌNH THÁI THẦN KINH DÉP
Khơng ĐTĐ Bệnh đa thần kinh ngoại vi
nhẹ
Bệnh đa thần kinh ngoại vi
nặng

28. Điều trị bệnh TK ĐTĐ
Kiểm sốt GH
Thay đổi lồi sống
Điều trị yếu tố thuận
lợi
Điều trị theo cơ
chế bệnh sinhGIẢM ĐAU
GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO BỆNH NHÂN

29. GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO BỆNH NHÂN
• tập luyện sử dụng nhiều nhóm cơ
• chế độ ăn lành mạnh và cân đối
• hạn chế rượu
• ngưng thuốc lá
• thay đổi chế độ ăn để giảm cân (nếu thừa cân, béo
phì)
• theo dõi tích cực phát hiện sớm các biến chứng
• Điều trị các bệnh đi kèm td THA, RLCH lipid
• Bảo vệ bàn chân

30. Kiểm soát ĐH
Effect of Insulin therapy on Neuropathy
10.0%
16.0%
3.0%
7.0%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Primary Prevention Secondary Prevention
Rateper100patientyear
Conventional Therapy Intensive Therapy
Risk
Reduction
69% 57%
DCCT ; NEJM 1993

31. American Academy of Neurology
guidelines dựa trên y học chứng cứ
(các nghiên cứu từ 1960-2008)
• Level A: Pregabaline, giảm 50% triệu chứng NNT
4 với liều 600mg/ngày
• Level B:
– Anticonvulsants (Gabapentin, Sodium valproate)
– Anti depressants (amitriptyline, venlafaxine,
duloxetine)
– Opioid (dextromethorphan, morphine sulfate, tramadol,
oxycodone)
• Alternatives: Capsaicin, Isosorbide dinitrate spray
2011

32. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CHỨC
NĂNG
• TCA (Amitriptyline, Imipramine,
Desipramine)
–ức chế sự tiếp nhận noradrenalin của
đường dẫn truyền cảm giác đau
–dùng cho các loại đau sâu
–TD phụ: khô miệng, loạn nhịp, mất trí
nhớ và bất lực

33. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CHỨC
NĂNG
• Thuốc chống động kinh (Gabapentine,
Carbamazepine, Phenytoin)
– giảm được mức độ đau
– cải thiện chất lượng sống ở 30 – 50% bệnh
nhân có biến chứng thần kinh

34. • Chất chống oxyd hóa α-lipoic acid
truyền tĩnh mạch là điều trị theo cơ chế
bệnh sinh duy nhất chứng tỏ có hiệu
quả trong nhiều thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng và đã được
xác định qua các phân tích gộp (băng
chứng mức A)
Tesfaye và CS, D Care 2010; 33:2285-2293

35. D Ziegler va CS- Diab Medicine 2004,21: 114-121
KTC 95%

36. D Ziegler va CS- Diab Medicine 2004,21: 114-121
Đau
Bỏng rát
Dị cảm
Tê
KTC 95%

37. Thuốc điều trị đau do bệnh TK ĐTĐ-
Ảnh hưởng lên các bệnh lý đi kèm
Duloxetine Pregabaline Chống TC
3 vòng
Opioids Α lipoic
acid
Trầm cảm + +
Béo phì _ _
Bệnh mạch
vành
_
Bệnh TK tự
chủ
_ +
Chữa theo
cơ chế
bệnh sinh
+
(+) ảnh hưởng thuận lợi; (-) ảnh hưởng khơng thuận lợi

38. Kết luận
• Bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ đới xứng ngoại vi là thể
thường gặp nhất của bệnh TK ĐTĐ
• Cơ chế bệnh nhân chưa hoàn toàn rõ. Nhiều yếu tớ thuận
lợi
• Điều trị:
– Giảm glucose huyết
– Các yếu tớ thuận lợi
– Điều trị giảm đau
– Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

39. Xin chân thành cám ơn quí đại biểu