SoM, profile picture
Uploaded bySoM
PDF, PPTX16,096 views

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

Tài liệu cung cấp cái nhìn tổng quan về điều trị xơ gan, bao gồm chẩn đoán, phân loại và các biện pháp can thiệp. Nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị nguyên nhân và quản lý biến chứng, cùng với các chế độ ăn phù hợp và điều trị báng bụng. Ngoài ra, tài liệu cũng đề cập đến bệnh não gan và hội chứng gan thận, cùng với các phương pháp điều trị tiềm năng.

Embed presentation

Download as PDF, PPTX
ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn  ÐẠI CƯƠNG  CHẨN ĐOÁN  PHÂN LOẠI  ÐIỀU TRỊ  TIÊN LƯỢNG
MỤC TIÊU  Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan  Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan  Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan  Trình bày điều trị hội chứng gan thận  Trình bày điều trị bệnh não gan  Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
ĐẠI CƯƠNG  bệnh gan mạn tính - mô xơ khắp gan - nốt tân sinh - không có chức năng gan  căn nguyên - bệnh gan do rượu - nhiễm virus mạn - NASH  kết quả cuối cùng như nhau
CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán Xơ gan dựa vào 1. Lâm sàng  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 2. Cận lâm sàng
Status classification of cirrhosis – Varices, ascites and bleeding in patients with cirrhosis identify four clinical statuses of increasing severity  stage 1: no varices, no ascites  stage 2: varices, no ascites  stage 3: ascites  varices  stage 4: bleeding  ascites D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154
Phân loại Child A B C Rối loạn thần kinh không nhẹ hôn mê Báng bụng không dễ kiểm soát khó kiểm soát Bilirubin máu < 2 mg/dl 2-3 > 3 Albumin máu > 3,5 g/dl 3-3,5 < 3 Dinh dưỡng rất tốt tốt kém
Phân loại Child-Turcotte-Pugh 1 2 3 Bệnh não gan không độ 1-2 độ 3-4 Báng bụng không nhẹ ≥ trung bình Bilirubin máu < 2 mg/dl 2 - 3 > 3 Albumin máu > 3,5 g/dl 2,8 - 3,5 < 2,8 PT kéo dài < 4’’ 4-6 > 6 Hoặc INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10
ĐIỀU TRỊ  Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống  Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan  Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan
ĐIỀU TRỊ  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan  Không uống rượu bia  Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm  Tránh các thuốc độc gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan
Nhu cầu dinh dưỡng Bệnh gan NL cơ bản Đạm Năng lượng % CHO % Béo XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33% XG có biến chứng Suy dinh dưỡng Ứ mật Bệnh não gan Độ 1 - 2 Độ 3 - 4 1-1,8 1-1,5 0,4-1,2 0,4 40-50 30-40 25-40 20-35 72% 73-80% 75% 75-86% 28% 20-27% 25% 14-25%
Chế độ ăn  Xơ gan không biến chứng: chế độ ăn đủ năng lượng & đạm  Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn - lý tưởng: 2 g muối/ngày - vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày - dùng muối kali thay, có thể tăng kali máu  Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng  Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn  Bổ sung vitamin
Điều trị báng bụng  Báng bụng: dịch > 25 mL  Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to  Chọc dò  chẩn đoán: báng bụng lần đầu  nghi ngờ báng bụng ác tính  nghi ngờ VPMNKNP  chọc dò điều trị  SAAG  1,1 g/dl: tăng áp cửa  Biến chứng: xuất huyết, thủng
Điều trị báng bụng  Mục đích điều trị  Giảm lượng dịch trong ổ bụng  Giảm phù chân  Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị
Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  bắt đầu cùng với hạn chế muối  thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng  không sử dụng khi creatinine máu tăng  mục đích: giảm cân
Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng không phù chân  Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng có phù chân  Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone  Na niệu 10-30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu  Na niệu <10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo
Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Spironolactone (kháng aldosterone)  uống một lần mỗi ngày  tăng liều dần mỗi lần 100 mg - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra  không đáp ứng: giảm dưới 2 kg/tuần  tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú
Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Lợi tiểu quai  Furosemide - 20-40 mg/ngày, uống - tăng dần mỗi lần 40 mg - liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40 - tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp
Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Lợi tiểu giữ kali: Amiloride - 5-10 mg/ngày, uống - nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau  Lợi tiểu quai: Bumetanide - 0,5 đến 2 mg/ngày, uống - phối hợp Spironolactone
Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Kháng viêm nonsteroid  giảm tác dụng lợi niệu  tăng nguy cơ suy thận  Biến chứng  tổn thương thận  bệnh não gan  hạ natri máu  co thắt cơ  vú to & đau
Điều trị báng bụng  Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém  tiếp tục dùng lợi tiểu để tránh BB tái phát  chọc tháo dịch báng lượng lớn - báng bụng lượng nhiều - báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp - khó chữa với thuốc lợi tiểu - không dung nạp được tác dụng phụ  biến chứng - rối loạn chức năng tuần hoàn - rối loạn chức năng thận - bệnh não gan - chảy máu, dò…
Điều trị báng bụng  Chọc tháo dịch báng lượng lớn  truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo - suy thận - báng bụng không phù chân  truyền huyết tương tổng hợp - kém hiệu quả - không cải thiện sống còn
Điều trị báng bụng  Peritoneovenous shunts  TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt · Chỉ định - báng bụng khó chữa - chọc tháo dịch báng lượng lớn >2-3 lần/tháng · Chống chỉ định - bilirubin > 3 mg% - điểm Child-Pugh > 11 - > 70 tuổi - suy tim
Điều trị báng bụng  TIPS · Biến chứng - tắc nghẽn stent - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan
 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)  10%-30% bệnh nhân nằm viện  1,5-3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú  vi khuẩn thường gặp - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococcus pneumoniae  hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
 Lâm sàng Xơ gan có báng bụng  đau bụng  bệnh não gan  sốt  choáng nhiễm trùng  nôn  tiêu chảy  xuất huyết tiêu hóa VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng VPMNKNP
VPMNKNP  Cận lâm sàng Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN) trong dịch báng > 250 /mL BCĐN dịch báng Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng > 250/mL > 250/mL < 250/mL (+) (–) (+) 10%-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn
 kháng sinh theo kinh nghiệm  thời gian: 5 - 7 ngày  chọc dò kiểm tra sau 48 giờ  số lượng BCĐN giảm ít nhất 50%  Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch - Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày - Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ - Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ Điều trị VPMNKNP
 Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày - bệnh nhân nội trú - không tiền căn sử dụng quinolone - không nôn - không sốc - không có bệnh não gan độ II-IV - không có creatinine máu > 3 mg/dl Điều trị VPMNKNP
Phòng ngừa VPMNKNP  Chỉ định  sau VPMNKNP  xuất huyết tiêu hóa  nguy cơ cao VPMNKNP - Protein dịch báng < 1,5 g/dl ▪ Bilirubin huyết thanh > 3 mg/dl Creatinine máu > 1,2 mg/dl BUN  25 mg/dl ▪ Natri huyết thanh  130 mEq/l - Protein dịch báng  1 g/dl
Phòng ngừa VPMNKNP  Thời gian phòng ngừa  sau VPMNKNP - không xác định - hết báng bụng  xuất huyết tiêu hóa - 7 ngày  bệnh nhân nguy cơ cao - trong thời gian nằm viện
Phòng ngừa VPMNKNP  Kháng sinh  Norfloxacin 400 mg/ngày  Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày  Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày  Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày  Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế đề xuất năm 1996 HEPATOLOGY January 1996  Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)  Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5 mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút  Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với thuốc độc thận  Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương  Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế đề xuất năm 1996 Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp bằng chứng hỗ trợ)  thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày  nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L  độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết tương  số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang trường phóng đại  nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L HEPATOLOGY January 1996
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT EASL 2010 & AASLD 2011  Xơ gan có báng bụng  Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl)  Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ  133 mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối đa 100 g albumin /ngày  Không bị sốc  Không sử dụng thuốc độc thận  Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên siêu âm Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318
Sinh lý bệnh của suy thận trong bệnh gan Gines P, Schrier RW from N Engl J Med 2009;361:1279-90 Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Tăng kháng trở mạch máu trong gan Tăng áp cửa trung bình Giãn động mạch tạng Thể tích máu hữu hiệu thấp 1. Cung lượng tim tăng 2. Thể tích huyêt tương tăng 1 2 Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu Suy thận Bệnh tiến triển Tăng áp cửa nặng Sự chuyển chỗ của vi khuẩn Giãn động mạch tạng nặng Thể tích máu hữu hiệu giảm rõ Kích hoạt hệ thống co mạch & giữ natri Giữ natri-nước & hình thành báng bụng Kích hoạt hệ co mạch thêm Suy giảm cung lượng tim
Hội chứng gan thận  Hội chứng gan thận type I  suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần)  không đáp ứng với truyền dịch   gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg%   ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút  Hội chứng gan thận type 2  tiến triển chậm hơn nhưng liên tục  thường báng bụng kháng trị lợi niệu
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI Điều trị hàng đầu Ghép gan Terlipressin kèm Albumin Điều trị hàng thứ hai Các thuốc co mạch khác + Albumin TIPS Điều trị thay thế thận Noradrenaline Midrodrine Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145 ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI Điều trị hàng đầu Ghép gan Terlipressin kèm Albumin Điều trị hàng thứ hai Các thuốc co mạch khác + Albumin TIPS Điều trị thay thế thận Noradrenaline Midrodrine Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145 ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI Terlipressin sau TIPS Terlipressin truyền liên tục Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể
Bệnh não gan  Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh cơ  Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ  Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi & có sự tham gia của nhiều chất trung gian Bệnh não gan
Bệnh não gan  Phân độ  Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẫy  Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy  Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy  Độ IV: hôn mê
Bệnh não gan  Yếu tố thúc đẩy  tăng urê huyết  thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần  dẫn xuất á phiện  xuất huyết tiêu hóa   kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)  bón, nhiễm trùng  chế độ ăn nhiều đạm  rối loạn chức năng gan tiến triển  thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)
Bệnh não gan  Chẩn đoán  Biểu hiện đa dạng: thay đổi tinh tế về tâm thần kinh  hôn mê  Run vẫy: bệnh não gan độ I-III, không đặc hiệu  EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao  Định lượng NH3 máu không nhạy & không đặc hiệu
Điều trị Bệnh não gan  Mục tiêu điều trị  Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy  Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột: - giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn - thay đổi vi khuẩn đường ruột - thay đổi môi trường đường ruột - làm trống đường ruột  Thay đổi dẫn truyền thần kinh
Điều trị Bệnh não gan  Điều trị các yếu tố thúc đẩy  Tránh sử dụng thuốc an thần  Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde  Không sử dụng acid amin dạng uống  Không dùng thuốc lợi tiểu  Bổ sung kali  Bổ sung kẽm  XHTH: cầm máu, loại bỏ máu
Điều trị Bệnh não gan  Giảm sản xuất & hấp thu NH3  Chế độ ăn  Kháng sinh  Lactulose  Thụt tháo
Điều trị Bệnh não gan Chế độ ăn  Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày  Lượng calo >25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch  Nếu hồi phục, tăng dần 10 g đạm /ngày  Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước  Đạm thực vật  nếu không dung nạp đạm động vật  ít sinh NH3, methionine, acid amin thơm  nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ  tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân  gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân
Điều trị Bệnh não gan Kháng sinh  Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa  Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%  Thời gian: 5-7 ngày  Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực  1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai
Điều trị Bệnh não gan Kháng sinh  Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ  hiệu quả như neomycin  độc tính trên hệ thần kinh trung ương  Rifaximin  không được hấp thu  hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3  liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày  Vancomycin 250mg X 4 /ngày  sử dụng khi kháng lactulose
Điều trị Bệnh não gan Lactulose  -1,4-galactosido-fructose – dissacharide  vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic  giảm pH của phân, phân có tính a-xít  tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng  tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose  ức chế vi khuẩn tạo NH3  giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3  rút ngắn diễn tiến bệnh tròn BNG sau XHTH
Điều trị Bệnh não gan Lactulose  Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày  Liều duy trì điều chỉnh để tiêu phân mền 3-5 lần /ngày  Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột  Tác dụng phụ  đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng  tiêu chảy nặng:  Na,  K & kiềm máu, thể tích máu , suy thận
Điều trị Bệnh não gan Thụt tháo  Bệnh não gan do bón: giảm khi đi tiêu trở về bình thường  Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm  sự hấp thu NH3  Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt  Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu  Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg
Điều trị Bệnh não gan  Mục tiêu điều trị  Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy  Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột: - giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn - thay đổi vi khuẩn đường ruột - thay đổi môi trường đường ruột - làm trống đường ruột  Thay đổi dẫn truyền thần kinh
Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate  Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu  L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3  kích thích hoạt động chu trình urea gan  thúc đẩy tổng hợp glutamine Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch →  nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não
Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Levodopa & Bromocriptine Bệnh não có thông nối cửa chủ  Levodopa  tiền thân của Dopamine  gây tình trạng thức tỉnh  Bromocriptine  chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu  cải thiện khả năng tâm thần & EEG
Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Flumazenil  đối kháng thụ thể Benzodiazepine  cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG  thời gian hoạt động rất ngắn
Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan  Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm   Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm  Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về:  Thành phần của các dung dịch AA  Cách sử dụng  Đối tượng nghiên cứu
Điều trị Bệnh não gan Những biện pháp khác  Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời  phức tạp  không thích hợp với bệnh não gan do xơ gan  Ghép gan  trị liệu cuối cùng
Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ  Nội soi  Thắt TMTQ giãn  Chích xơ TMTQ giãn  Thuốc chẹn beta
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta không chọn lọc  ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng   cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa   áp tĩnh mạch cửa   kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa   dòng máu bàng hệ   xuất huyết khi nhịp tim  25% so nhịp cơ bản   nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%  khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc  không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Chỉ định  chức năng gan tốt (Child A, B)  tuân thủ điều trị
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Chống chỉ định thuốc Propranolol  hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)  nhịp tim chậm < 50 lần/phút  hội chứng suy nút xoang  blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3  sốc, hạ huyết áp nặng  suy tim sung huyết không kiểm soát được
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Dược động học thuốc propranolol  hấp thu nhanh & hoàn toàn  đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống  hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan  thời gian bán hủy 3-4 giờ  có ái lực với mô mỡ  4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Tác dụng phụ  Buồn nôn, tiêu chảy  Co thắt phế quản, khó thở  Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn  Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim  Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường   tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng  Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ Thuốc Liều đầu / ngày Liều điều trị / ngày · Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide 5-mononitrate 20 mg x 2 40 mg 10 mg 20 mg x 2 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4
Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ Isosorbide mononitrate (ISMN)  trường hợp không dung nạp ức chế beta  cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ  phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN
Ghép gan  Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan  Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do  suy kiệt  có bệnh nội khoa khác kèm - suy tim - suy thận - ung thư gan  Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%
TIÊN LƯỢNG  Yếu tố tiên lượng  Bất thường chức năng thận  Rối loạn huyết động  Mức độ đáp ứng điều trị
Tiên lượng  Tiên lượng xơ gan có báng bụng  < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu  Sống > 10 năm: rất hiếm  Thời gian sống trung vị - 2-5 năm: xơ gan có báng bụng - 6 tháng: báng bụng khó chữa - 2 tuần: hội chứng gan thận type 1
Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76% Khả năng phẫu thuật tốt có thể kém Dự trữ gan thích hợp trung bình tối thiểu
Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85%
Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57%
Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35%
Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh CTP A 5-6 điểm CTP B 7-9 điểm CTP C 10-15 điểm Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3 Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80 Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008
Điều trị Xơ gan  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn

More Related Content

PPTX
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
byNgãidr Trancong
 
PPT
Điều trị xơ gan
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN GAN MẬT
byGreat Doctor
 
PPTX
thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp
bySoM
 
DOCX
HSCC Suy gan cấp.docx
bySoM
 
PPTX
5.1 viêm phổi cộng đồng .pptx thầy vũ
byKietluntunho
 
PDF
ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
bySoM
 
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
byNgãidr Trancong
 
Điều trị xơ gan
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
byDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN GAN MẬT
byGreat Doctor
 
thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp
bySoM
 
HSCC Suy gan cấp.docx
bySoM
 
5.1 viêm phổi cộng đồng .pptx thầy vũ
byKietluntunho
 
ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
bySoM
 

What's hot

PDF
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
bySoM
 
PDF
Viêm tụy cấp
byYen Ha
 
PPT
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
CẬP NHẬT NHIỄM KHUẨN HUYẾT
bySoM
 
PPTX
Bệnh tăng huyết áp
byThanh Liem Vo
 
PDF
Định nghĩa mới về Sepsis 3.0
byThanh Liem Vo
 
PDF
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
bySoM
 
PDF
Cập nhật Nhiễm khuẩn huyết 2016
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
DOCX
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU.docx
bySoM
 
PDF
Bai 8-ngoai-tam-thu-pham-nguyen-vinh
byVinh Pham Nguyen
 
PDF
ÁP XE GAN
bySoM
 
DOCX
BẠCH CẦU CẤP.docx
bySoM
 
PDF
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
bySoM
 
PDF
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
bySoM
 
PDF
HỘI CHỨNG VÀNG DA
bySoM
 
PDF
VIÊM THẬN BỂ THẬN
bySoM
 
PPTX
Tiếp cận bệnh nhân buồn nôn nôn ói
bylong le xuan
 
DOCX
Bệnh án thận
bySoM
 
PPT
Lupus
bynobita_nobitakun
 
PDF
BAN XUẤT HUYẾT HENOCH SCHONLEIN
bySoM
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
bySoM
 
Viêm tụy cấp
byYen Ha
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
CẬP NHẬT NHIỄM KHUẨN HUYẾT
bySoM
 
Bệnh tăng huyết áp
byThanh Liem Vo
 
Định nghĩa mới về Sepsis 3.0
byThanh Liem Vo
 
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
bySoM
 
Cập nhật Nhiễm khuẩn huyết 2016
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU.docx
bySoM
 
Bai 8-ngoai-tam-thu-pham-nguyen-vinh
byVinh Pham Nguyen
 
ÁP XE GAN
bySoM
 
BẠCH CẦU CẤP.docx
bySoM
 
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
bySoM
 
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
bySoM
 
HỘI CHỨNG VÀNG DA
bySoM
 
VIÊM THẬN BỂ THẬN
bySoM
 
Tiếp cận bệnh nhân buồn nôn nôn ói
bylong le xuan
 
Bệnh án thận
bySoM
 
Lupus
bynobita_nobitakun
 
BAN XUẤT HUYẾT HENOCH SCHONLEIN
bySoM
 

Similar to ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

PDF
đIều trị xơ gan y6 2017 2018
byNguyễn Như
 
PDF
09. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯỢNG .pjjjjjjdf
byphuctran1310tvu
 
PDF
09999999. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯỢNG .pdf
byphuctran1310tvu
 
PDF
09. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯjjjjjjbsssỢNG .pdf
byphuctran1310tvu
 
PDF
Tiếp cận điều trị Xơ gan - ThS. Cát Tiên.pdf
bytrietle0304
 
PDF
Báng bụng
byHoangPhung15
 
PDF
Phác đồ Nội Tiêu Hóa BV Gia Định 2015
byĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
 
PDF
ĐT XƠ GAN VGM 2017.pdf
byTuấn Vũ Nguyễn
 
PDF
Slide. Phân tích dịch báng (chị Uyên) - slide.pdf
byKietluntunho
 
PDF
2019-20 Y6 ĐT XƠ G ,,,,,lAN _ BIẾN CHỨNG.pdf
byMyThaoAiDoan
 
PDF
2019-20 Y6 ĐT XƠ GAN _ BIẾN ffffCHỨNG.pdf
byxiutruong17299
 
PDF
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
byViệt Quốc
 
PPTX
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
bysuapham
 
PDF
bai-giang benh-hoc-xo-gan.pdf
byChinSiro
 
PDF
bai-giang-benh-hoc-xo-gan.pdf
byChinSiro
 
PDF
bai-giang-benh-hoc-xo-gan.pdf
byChinSiro
 
PPTX
Báng bụng2016
byNguyen Duyen
 
PPTX
Xơ gan. hải
byHai Phung
 
PPT
X gan - bs v-
byvonhatquang
 
PPTX
CHUYÊN-ĐỀ-BIEN-CHUNG-XO-GAN-BẢN-CUỐI.pptx
byTnNguyn732622
 
đIều trị xơ gan y6 2017 2018
byNguyễn Như
 
09. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯỢNG .pjjjjjjdf
byphuctran1310tvu
 
09999999. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯỢNG .pdf
byphuctran1310tvu
 
09. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯjjjjjjbsssỢNG .pdf
byphuctran1310tvu
 
Tiếp cận điều trị Xơ gan - ThS. Cát Tiên.pdf
bytrietle0304
 
Báng bụng
byHoangPhung15
 
Phác đồ Nội Tiêu Hóa BV Gia Định 2015
byĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
 
ĐT XƠ GAN VGM 2017.pdf
byTuấn Vũ Nguyễn
 
Slide. Phân tích dịch báng (chị Uyên) - slide.pdf
byKietluntunho
 
2019-20 Y6 ĐT XƠ G ,,,,,lAN _ BIẾN CHỨNG.pdf
byMyThaoAiDoan
 
2019-20 Y6 ĐT XƠ GAN _ BIẾN ffffCHỨNG.pdf
byxiutruong17299
 
NỘI_PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BỤNG
byViệt Quốc
 
Bang_bung_va_phan_tich_dich_bang.pptx
bysuapham
 
bai-giang benh-hoc-xo-gan.pdf
byChinSiro
 
bai-giang-benh-hoc-xo-gan.pdf
byChinSiro
 
bai-giang-benh-hoc-xo-gan.pdf
byChinSiro
 
Báng bụng2016
byNguyen Duyen
 
Xơ gan. hải
byHai Phung
 
X gan - bs v-
byvonhatquang
 
CHUYÊN-ĐỀ-BIEN-CHUNG-XO-GAN-BẢN-CUỐI.pptx
byTnNguyn732622
 

More from SoM

PDF
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
bySoM
 
PDF
12. Báo động và xử trí báo động trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
Bài giảng về kháng đông trong quá trình lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
Hướng dẫn sử dụng catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
PDF
Hướng dẫn kỹ thuật đặt catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thẩm tách máu.pdf
bySoM
 
PDF
Các loại dịch sử dụng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
PDF
1. Tổng quan lọc máu liên tục trong HSCCCĐ - TS.Huy.pdf
bySoM
 
PDF
5. Thông số trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
6. Màng lọc dùng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
PDF
1. Cơn bão Cytokines ở bệnh nhân Covid-19 - TS.Huy.pdf
bySoM
 
PDF
4. Các loại máy lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
PDF
2. Vận chuyển chất hoà tan trong LMNCT.pdf
bySoM
 
PDF
3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf
bySoM
 
DOCX
SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT.docx
bySoM
 
DOCX
CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN.docx
bySoM
 
PPTX
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN.pptx
bySoM
 
PDF
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
bySoM
 
PDF
Điều trị loét dạ dày - tá tràng.pdf
bySoM
 
PDF
bài giảng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bySoM
 
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
bySoM
 
12. Báo động và xử trí báo động trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
Bài giảng về kháng đông trong quá trình lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
Hướng dẫn sử dụng catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
Hướng dẫn kỹ thuật đặt catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thẩm tách máu.pdf
bySoM
 
Các loại dịch sử dụng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
1. Tổng quan lọc máu liên tục trong HSCCCĐ - TS.Huy.pdf
bySoM
 
5. Thông số trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
6. Màng lọc dùng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
bySoM
 
1. Cơn bão Cytokines ở bệnh nhân Covid-19 - TS.Huy.pdf
bySoM
 
4. Các loại máy lọc máu ngoài cơ thể.pdf
bySoM
 
2. Vận chuyển chất hoà tan trong LMNCT.pdf
bySoM
 
3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf
bySoM
 
SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT.docx
bySoM
 
CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN.docx
bySoM
 
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN.pptx
bySoM
 
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
bySoM
 
Điều trị loét dạ dày - tá tràng.pdf
bySoM
 
bài giảng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bySoM
 

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

  • 1.
    ĐIỀU TRỊ XƠGAN Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn  ÐẠI CƯƠNG  CHẨN ĐOÁN  PHÂN LOẠI  ÐIỀU TRỊ  TIÊN LƯỢNG
  • 2.
    MỤC TIÊU  Trìnhbày chế độ ăn trong điều trị xơ gan  Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan  Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan  Trình bày điều trị hội chứng gan thận  Trình bày điều trị bệnh não gan  Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
  • 3.
    ĐẠI CƯƠNG  bệnhgan mạn tính - mô xơ khắp gan - nốt tân sinh - không có chức năng gan  căn nguyên - bệnh gan do rượu - nhiễm virus mạn - NASH  kết quả cuối cùng như nhau
  • 4.
    CHẨN ĐOÁN Chẩn đoánXơ gan dựa vào 1. Lâm sàng  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 2. Cận lâm sàng
  • 5.
    Status classification ofcirrhosis – Varices, ascites and bleeding in patients with cirrhosis identify four clinical statuses of increasing severity  stage 1: no varices, no ascites  stage 2: varices, no ascites  stage 3: ascites  varices  stage 4: bleeding  ascites D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154
  • 6.
    Phân loại Child AB C Rối loạn thần kinh không nhẹ hôn mê Báng bụng không dễ kiểm soát khó kiểm soát Bilirubin máu < 2 mg/dl 2-3 > 3 Albumin máu > 3,5 g/dl 3-3,5 < 3 Dinh dưỡng rất tốt tốt kém
  • 7.
    Phân loại Child-Turcotte-Pugh 12 3 Bệnh não gan không độ 1-2 độ 3-4 Báng bụng không nhẹ ≥ trung bình Bilirubin máu < 2 mg/dl 2 - 3 > 3 Albumin máu > 3,5 g/dl 2,8 - 3,5 < 2,8 PT kéo dài < 4’’ 4-6 > 6 Hoặc INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10
  • 8.
    ĐIỀU TRỊ  Xơgan: bệnh đe dọa đời sống  Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan  Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan
  • 9.
    ĐIỀU TRỊ  Điềutrị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan  Không uống rượu bia  Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm  Tránh các thuốc độc gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan
  • 10.
    Nhu cầu dinhdưỡng Bệnh gan NL cơ bản Đạm Năng lượng % CHO % Béo XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33% XG có biến chứng Suy dinh dưỡng Ứ mật Bệnh não gan Độ 1 - 2 Độ 3 - 4 1-1,8 1-1,5 0,4-1,2 0,4 40-50 30-40 25-40 20-35 72% 73-80% 75% 75-86% 28% 20-27% 25% 14-25%
  • 11.
    Chế độ ăn Xơ gan không biến chứng: chế độ ăn đủ năng lượng & đạm  Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn - lý tưởng: 2 g muối/ngày - vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày - dùng muối kali thay, có thể tăng kali máu  Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng  Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn  Bổ sung vitamin
  • 12.
    Điều trị bángbụng  Báng bụng: dịch > 25 mL  Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to  Chọc dò  chẩn đoán: báng bụng lần đầu  nghi ngờ báng bụng ác tính  nghi ngờ VPMNKNP  chọc dò điều trị  SAAG  1,1 g/dl: tăng áp cửa  Biến chứng: xuất huyết, thủng
  • 13.
    Điều trị bángbụng  Mục đích điều trị  Giảm lượng dịch trong ổ bụng  Giảm phù chân  Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị
  • 14.
    Điều trị bángbụng  Thuốc lợi tiểu  bắt đầu cùng với hạn chế muối  thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng  không sử dụng khi creatinine máu tăng  mục đích: giảm cân
  • 15.
    Điều trị bángbụng  Thuốc lợi tiểu  Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng không phù chân  Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng có phù chân  Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone  Na niệu 10-30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu  Na niệu <10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo
  • 16.
    Điều trị bángbụng  Thuốc lợi tiểu  Spironolactone (kháng aldosterone)  uống một lần mỗi ngày  tăng liều dần mỗi lần 100 mg - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra  không đáp ứng: giảm dưới 2 kg/tuần  tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú
  • 17.
    Điều trị bángbụng  Thuốc lợi tiểu  Lợi tiểu quai  Furosemide - 20-40 mg/ngày, uống - tăng dần mỗi lần 40 mg - liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40 - tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp
  • 18.
    Điều trị bángbụng  Thuốc lợi tiểu  Lợi tiểu giữ kali: Amiloride - 5-10 mg/ngày, uống - nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau  Lợi tiểu quai: Bumetanide - 0,5 đến 2 mg/ngày, uống - phối hợp Spironolactone
  • 19.
    Điều trị bángbụng  Thuốc lợi tiểu  Kháng viêm nonsteroid  giảm tác dụng lợi niệu  tăng nguy cơ suy thận  Biến chứng  tổn thương thận  bệnh não gan  hạ natri máu  co thắt cơ  vú to & đau
  • 20.
    Điều trị bángbụng  Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém  tiếp tục dùng lợi tiểu để tránh BB tái phát  chọc tháo dịch báng lượng lớn - báng bụng lượng nhiều - báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp - khó chữa với thuốc lợi tiểu - không dung nạp được tác dụng phụ  biến chứng - rối loạn chức năng tuần hoàn - rối loạn chức năng thận - bệnh não gan - chảy máu, dò…
  • 21.
    Điều trị bángbụng  Chọc tháo dịch báng lượng lớn  truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo - suy thận - báng bụng không phù chân  truyền huyết tương tổng hợp - kém hiệu quả - không cải thiện sống còn
  • 22.
    Điều trị bángbụng  Peritoneovenous shunts  TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt · Chỉ định - báng bụng khó chữa - chọc tháo dịch báng lượng lớn >2-3 lần/tháng · Chống chỉ định - bilirubin > 3 mg% - điểm Child-Pugh > 11 - > 70 tuổi - suy tim
  • 23.
    Điều trị bángbụng  TIPS · Biến chứng - tắc nghẽn stent - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan
  • 24.
     Viêm phúcmạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)  10%-30% bệnh nhân nằm viện  1,5-3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú  vi khuẩn thường gặp - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococcus pneumoniae  hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
  • 25.
     Lâm sàng Xơgan có báng bụng  đau bụng  bệnh não gan  sốt  choáng nhiễm trùng  nôn  tiêu chảy  xuất huyết tiêu hóa VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng VPMNKNP
  • 26.
    VPMNKNP  Cận lâmsàng Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN) trong dịch báng > 250 /mL BCĐN dịch báng Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng > 250/mL > 250/mL < 250/mL (+) (–) (+) 10%-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn
  • 27.
     kháng sinhtheo kinh nghiệm  thời gian: 5 - 7 ngày  chọc dò kiểm tra sau 48 giờ  số lượng BCĐN giảm ít nhất 50%  Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch - Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày - Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ - Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ Điều trị VPMNKNP
  • 28.
     Ofloxacin uống400 mg hai lần/ngày - bệnh nhân nội trú - không tiền căn sử dụng quinolone - không nôn - không sốc - không có bệnh não gan độ II-IV - không có creatinine máu > 3 mg/dl Điều trị VPMNKNP
  • 29.
    Phòng ngừa VPMNKNP Chỉ định  sau VPMNKNP  xuất huyết tiêu hóa  nguy cơ cao VPMNKNP - Protein dịch báng < 1,5 g/dl ▪ Bilirubin huyết thanh > 3 mg/dl Creatinine máu > 1,2 mg/dl BUN  25 mg/dl ▪ Natri huyết thanh  130 mEq/l - Protein dịch báng  1 g/dl
  • 30.
    Phòng ngừa VPMNKNP Thời gian phòng ngừa  sau VPMNKNP - không xác định - hết báng bụng  xuất huyết tiêu hóa - 7 ngày  bệnh nhân nguy cơ cao - trong thời gian nằm viện
  • 31.
    Phòng ngừa VPMNKNP Kháng sinh  Norfloxacin 400 mg/ngày  Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày  Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày  Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày  Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày
  • 32.
    Tiêu chuẩn chẩnđoán HCGT Hội báng bụng quốc tế đề xuất năm 1996 HEPATOLOGY January 1996  Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)  Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5 mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút  Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với thuốc độc thận  Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương  Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm
  • 33.
    Tiêu chuẩn chẩnđoán HCGT Hội báng bụng quốc tế đề xuất năm 1996 Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp bằng chứng hỗ trợ)  thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày  nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L  độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết tương  số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang trường phóng đại  nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L HEPATOLOGY January 1996
  • 34.
    Tiêu chuẩn chẩnđoán HCGT EASL 2010 & AASLD 2011  Xơ gan có báng bụng  Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl)  Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ  133 mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối đa 100 g albumin /ngày  Không bị sốc  Không sử dụng thuốc độc thận  Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên siêu âm Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318
  • 35.
    Sinh lý bệnhcủa suy thận trong bệnh gan Gines P, Schrier RW from N Engl J Med 2009;361:1279-90 Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Tăng kháng trở mạch máu trong gan Tăng áp cửa trung bình Giãn động mạch tạng Thể tích máu hữu hiệu thấp 1. Cung lượng tim tăng 2. Thể tích huyêt tương tăng 1 2 Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu Suy thận Bệnh tiến triển Tăng áp cửa nặng Sự chuyển chỗ của vi khuẩn Giãn động mạch tạng nặng Thể tích máu hữu hiệu giảm rõ Kích hoạt hệ thống co mạch & giữ natri Giữ natri-nước & hình thành báng bụng Kích hoạt hệ co mạch thêm Suy giảm cung lượng tim
  • 36.
    Hội chứng ganthận  Hội chứng gan thận type I  suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần)  không đáp ứng với truyền dịch   gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg%   ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút  Hội chứng gan thận type 2  tiến triển chậm hơn nhưng liên tục  thường báng bụng kháng trị lợi niệu
  • 37.
    ĐIỀU TRỊ HỘICHỨNG GAN THẬN ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI Điều trị hàng đầu Ghép gan Terlipressin kèm Albumin Điều trị hàng thứ hai Các thuốc co mạch khác + Albumin TIPS Điều trị thay thế thận Noradrenaline Midrodrine Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145 ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI
  • 38.
    ĐIỀU TRỊ HỘICHỨNG GAN THẬN ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI Điều trị hàng đầu Ghép gan Terlipressin kèm Albumin Điều trị hàng thứ hai Các thuốc co mạch khác + Albumin TIPS Điều trị thay thế thận Noradrenaline Midrodrine Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145 ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI Terlipressin sau TIPS Terlipressin truyền liên tục Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể
  • 39.
    Bệnh não gan Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh cơ  Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ  Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi & có sự tham gia của nhiều chất trung gian Bệnh não gan
  • 40.
    Bệnh não gan Phân độ  Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẫy  Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy  Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy  Độ IV: hôn mê
  • 41.
    Bệnh não gan Yếu tố thúc đẩy  tăng urê huyết  thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần  dẫn xuất á phiện  xuất huyết tiêu hóa   kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)  bón, nhiễm trùng  chế độ ăn nhiều đạm  rối loạn chức năng gan tiến triển  thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)
  • 42.
    Bệnh não gan Chẩn đoán  Biểu hiện đa dạng: thay đổi tinh tế về tâm thần kinh  hôn mê  Run vẫy: bệnh não gan độ I-III, không đặc hiệu  EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao  Định lượng NH3 máu không nhạy & không đặc hiệu
  • 43.
    Điều trị Bệnhnão gan  Mục tiêu điều trị  Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy  Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột: - giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn - thay đổi vi khuẩn đường ruột - thay đổi môi trường đường ruột - làm trống đường ruột  Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  • 44.
    Điều trị Bệnhnão gan  Điều trị các yếu tố thúc đẩy  Tránh sử dụng thuốc an thần  Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde  Không sử dụng acid amin dạng uống  Không dùng thuốc lợi tiểu  Bổ sung kali  Bổ sung kẽm  XHTH: cầm máu, loại bỏ máu
  • 45.
    Điều trị Bệnhnão gan  Giảm sản xuất & hấp thu NH3  Chế độ ăn  Kháng sinh  Lactulose  Thụt tháo
  • 46.
    Điều trị Bệnhnão gan Chế độ ăn  Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày  Lượng calo >25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch  Nếu hồi phục, tăng dần 10 g đạm /ngày  Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước  Đạm thực vật  nếu không dung nạp đạm động vật  ít sinh NH3, methionine, acid amin thơm  nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ  tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân  gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân
  • 47.
    Điều trị Bệnhnão gan Kháng sinh  Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa  Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%  Thời gian: 5-7 ngày  Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực  1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai
  • 48.
    Điều trị Bệnhnão gan Kháng sinh  Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ  hiệu quả như neomycin  độc tính trên hệ thần kinh trung ương  Rifaximin  không được hấp thu  hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3  liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày  Vancomycin 250mg X 4 /ngày  sử dụng khi kháng lactulose
  • 49.
    Điều trị Bệnhnão gan Lactulose  -1,4-galactosido-fructose – dissacharide  vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic  giảm pH của phân, phân có tính a-xít  tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng  tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose  ức chế vi khuẩn tạo NH3  giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3  rút ngắn diễn tiến bệnh tròn BNG sau XHTH
  • 50.
    Điều trị Bệnhnão gan Lactulose  Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày  Liều duy trì điều chỉnh để tiêu phân mền 3-5 lần /ngày  Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột  Tác dụng phụ  đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng  tiêu chảy nặng:  Na,  K & kiềm máu, thể tích máu , suy thận
  • 51.
    Điều trị Bệnhnão gan Thụt tháo  Bệnh não gan do bón: giảm khi đi tiêu trở về bình thường  Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm  sự hấp thu NH3  Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt  Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu  Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg
  • 52.
    Điều trị Bệnhnão gan  Mục tiêu điều trị  Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy  Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột: - giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn - thay đổi vi khuẩn đường ruột - thay đổi môi trường đường ruột - làm trống đường ruột  Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  • 53.
    Điều trị Bệnhnão gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate  Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu  L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3  kích thích hoạt động chu trình urea gan  thúc đẩy tổng hợp glutamine Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch →  nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não
  • 54.
    Điều trị Bệnhnão gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Levodopa & Bromocriptine Bệnh não có thông nối cửa chủ  Levodopa  tiền thân của Dopamine  gây tình trạng thức tỉnh  Bromocriptine  chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu  cải thiện khả năng tâm thần & EEG
  • 55.
    Điều trị Bệnhnão gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Flumazenil  đối kháng thụ thể Benzodiazepine  cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG  thời gian hoạt động rất ngắn
  • 56.
    Điều trị Bệnhnão gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan  Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm   Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm  Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về:  Thành phần của các dung dịch AA  Cách sử dụng  Đối tượng nghiên cứu
  • 57.
    Điều trị Bệnhnão gan Những biện pháp khác  Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời  phức tạp  không thích hợp với bệnh não gan do xơ gan  Ghép gan  trị liệu cuối cùng
  • 58.
    Phòng ngừa XHdo vỡ GTMTQ  Nội soi  Thắt TMTQ giãn  Chích xơ TMTQ giãn  Thuốc chẹn beta
  • 59.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta không chọn lọc  ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng   cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa   áp tĩnh mạch cửa   kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa   dòng máu bàng hệ   xuất huyết khi nhịp tim  25% so nhịp cơ bản   nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%  khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc  không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch
  • 60.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Chỉ định  chức năng gan tốt (Child A, B)  tuân thủ điều trị
  • 61.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Chống chỉ định thuốc Propranolol  hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)  nhịp tim chậm < 50 lần/phút  hội chứng suy nút xoang  blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3  sốc, hạ huyết áp nặng  suy tim sung huyết không kiểm soát được
  • 62.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Dược động học thuốc propranolol  hấp thu nhanh & hoàn toàn  đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống  hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan  thời gian bán hủy 3-4 giờ  có ái lực với mô mỡ  4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ
  • 63.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Tác dụng phụ  Buồn nôn, tiêu chảy  Co thắt phế quản, khó thở  Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn  Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim  Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường   tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng  Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid
  • 64.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ Thuốc Liều đầu / ngày Liều điều trị / ngày · Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide 5-mononitrate 20 mg x 2 40 mg 10 mg 20 mg x 2 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4
  • 65.
    Phòng ngừa Xuấthuyết do vỡ giãn TMTQ Isosorbide mononitrate (ISMN)  trường hợp không dung nạp ức chế beta  cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ  phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN
  • 66.
    Ghép gan  Hyvọng duy nhất đối với bệnh xơ gan  Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do  suy kiệt  có bệnh nội khoa khác kèm - suy tim - suy thận - ung thư gan  Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%
  • 67.
    TIÊN LƯỢNG  Yếutố tiên lượng  Bất thường chức năng thận  Rối loạn huyết động  Mức độ đáp ứng điều trị
  • 68.
    Tiên lượng  Tiênlượng xơ gan có báng bụng  < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu  Sống > 10 năm: rất hiếm  Thời gian sống trung vị - 2-5 năm: xơ gan có báng bụng - 6 tháng: báng bụng khó chữa - 2 tuần: hội chứng gan thận type 1
  • 69.
    Nguy cơ phẫuthuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
  • 70.
    Nguy cơ phẫuthuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76% Khả năng phẫu thuật tốt có thể kém Dự trữ gan thích hợp trung bình tối thiểu
  • 71.
    Khả năng sốngcòn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85%
  • 72.
    Khả năng sốngcòn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57%
  • 73.
    Khả năng sốngcòn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35%
  • 74.
    Tiên lượng sống– Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh CTP A 5-6 điểm CTP B 7-9 điểm CTP C 10-15 điểm Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3 Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80 Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008
  • 75.
    Điều trị Xơgan  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn