Studi kasus

1. Studi Kasus Pengkajian Resep
apt. Dra. Alfina Rianti, M Pharm.
Clinical Pharmacist

2. Standar Pelayanan Kefarmasian
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 72 Tahun 2016
Pengelolaan Sediaan Farmasi,
Alat KesehatanDan
Bahan Medis Habis Pakai
• Pemilihan
• Perencanaan kebutuhan
• Pengadaan
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Pendistribusian
• Pemusnahan dan penarikan
• Pengendalian
• Administrasi
Pelayanan Farmasi Klinik
• Pengkajiandan pelayananresep
• Penelusuranriwayat penggunaan
obat
• Rekonsiliasi obat
• PelayananInformasiObat (PIO)
• Konseling
• Visite
• PemantauanTerapi Obat (PTO)
• MonitoringEfek Samping Obat
(MESO)
• Evaluasi PenggunaanObat (EPO)
• Dispensing sediaan steril
• PemantauanKadarObat dalam Darah
(PKOD)

3. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Asuhan Pasien : Pelayanan Fokus Pasien: Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat
Skrining
&
Registrasi
Asesmen
Awal
Rencana
Asuhan
Resep
Rekonsiliasi
obat
Telaah
resep
Penyiapan
obat
Organisasi, Seleksi & Pengadaan, Penyimpanan
Lapor
PFT
Telaah
obat MESO /
ROTD
PTO
5 TEPAT
IKP
Lapor
TKPRS
IKP OBAT
LAPOR
TKPRS
Rencana
pulang

4. StandarPKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasiyang mengatur semua resep / permintaan
obat dan instruksipengobatan obatditelaah ketepatannya
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Setiap resep / permintaan obat / instruksipengobatan
harus dilakukan dua pengkajian / telaah, yaitu :
• Pengkajian / telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan
untuk memastikan resep memenuhi syarat
secara administratif , farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan
untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan
sudah sesuai dengan resep / instruksi pengobatan

5. Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi :
a) Ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum / makan obat,
dan waktu pemberian ;
b) Duplikasi pengobatan ;
c) Potensi alergi atau sensitivitas ;
d) Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan ;
e) Variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit
f) Berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya ;
g) Kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap
dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu :
1) Identitas pasien
2) Ketepatan obat
3) Dosis
4) Rute pemberian
5) Waktu pemberian

6. Obat Kemoterapi
• Brexel (Docetaxel) + Cisplatin + 5 FU
• Brexel (Docetaxel) + Doxorubicin / Epirubicin +
CPA (Cyclophosphamide)
• Carboplatin + Paclitaxel
• CAF : CPA (Cyclophosphamide) + Doxorubicin /
Epirubicin + 5 FU
• CAV : CPA (Cyclophosphamide) + Doxorubicin VCR
(Vincristin)

8. Dosis Obat Sitostatika
• Sebagian besar berdasarkan luas permukaan tubuh
(Body Surface Area)
• Beberapa berdasarkan dosis tetap, BB, AUC, umur.
• Dosis masing-masing orang berbeda, harus dihitung.
• BSA : TB (cm) x BB (kg)
3600
• Dosis berdasarkan AUC = Calvert Formula
Target AUC x (GFR + 25), target AUC ditentukan
dari riwayat kemoterapi sebelumnya.

9. Contoh Protokol Kemoterapi
CARBOplatin + PACLitaxel
• CARBOplatin dengan target AUC = 6,
PACLitaxel 175 mg/m2
• Indikasi : Kanker Ovarium
• Pasien dengan BB = 55 kg, TB = 160 cm,
GFR = 60 mL/mnt.
• Bagaimana mempersiapkan regimen kemoterapi
tersebut ?

10. KELAS
TERAPI
SUBKELASTERAPI / NAMA GENERIK/
SEDIAAN/ KEKUATANDAN
RESTRIKSIPENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
TK 3
PERESEPAN MAKSIMAL
24 kapesitabin
a) Untukkanker kolorektal
b) Untukkanker payudarametastatik
setelah gagal dengan terapilain
1. tab sal 500mg  2.500mg/m2/hari
selama 2 minggu
diulang setiap 3 minggu
25 KARBOplatin
1. inj 10 mg/mL  AUC (Area UnderCurve) 5 - 6
setiap 3 minggu
26 klorambusil
1. tab sal selaput 5 mg 
28 melfalan
Untuk multiple mieloma.
1. tab 2 mg 
29 merkaptopurin
1. tab 50 mg 

11. KELAS
TERAPI
SUBKELASTERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN /
KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
TK 3
PERESEPANMAKSIMAL
33 oksaliplatin
a) Untuk terapi adjuvankanker kolorektal stadium
III
b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal
metastastatik.
1. serb inj 50 mg  12 x pemberian
2. serb inj 100 mg  12 x pemberian
34 oktreotid LAR
Untuk akromegali dantumor karsinoid
1. serb inj 20 mg  Untuk pasien akromegali yangbaru
pertama mendapat 150 mg/hari
selama 2 minggu,
20 - 30 mg/bulansetiap4 minggu.
Untuk tumor karsinoid20 - 30 mg/bulan
maks 6 bulan.
2. serb inj 30 mg 
35 PAKLitaksel
1. inj 6 mg/mL  Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali,
setiap3 minggu dilanjutkan
sisplatin75 mg/m2

12. Menghitung Dosis Obat Sitostatika
- LPB =  160 X 55 = 1,56 ~ 1,5 m2
3600
- CARBOplatin = 6 x (60 + 25) = 510 mg.
- PACLitaxel = 1,5 x 175 = 262 mg.
- Siapkan obat sejumlah kebutuhan

13. MIMS 2016
• Paclitaxel
Ebetaxel (Ferron) vial
- 30 mg, 6 mg/ml 5 ml (Rp. 907.500,-)
- 100 mg/16,7 ml (Rp. 2.600.000,-)
- 300 mg (Rp. 6.750.000,-)
• Carboplatin (Kalbe Farma) vial
- 150 mg/15 ml (Rp. 546.000,-)
- 450 mg/45 ml (Rp. 1.575.000,-)

14. Preparasi (1)
• CARBOplatin
- Konsentrasi sediaan = 10 mg/mL
- Larutan CARBOplatin yang diambil sebanyak 510 / 10 = 51 mL
- Pelarut = Dextrose 5% / NaCl 0,9% dengan konsentrasi akhir
0,2 – 0,5 mg/mL → 200 mL
- Harus terlindung cahaya
- Stabilitas = 8 jam di suhu kamar dan 24 jam di refrigerator.

15. Preparasi (2)
• PACLitaxel :
- Konsentrasi sediaan = 6 mg/mL
- Larutan PACLitaxel yang diambil sebanyak 262/6 = 43,7 mL
- Pelarut = Dextrose 5% / NaCl 0.9%
dengan konsentrasi akhir 0,3 - 1,2 mg/mL.
- Masukkan 43,7 ml Paclitaxel ke dalam 250 ml NaCl 0,9% →
konsentrasi akhir 1 mg/mL
- Siapkan dalam kolf non - PVC, dan infus set non PVC
dengan filter 0,22 m
- Stabilitas = 27 jam.

16. NO. NAMA
OBAT
OBAT UTUH LARUTAN / PELARUT METODE PEMBERIAN
STABILITAS DAN
PENYIMPANAN
SETELAH
DIREKONSTITUSI
DENGAN PELARUT
YANG SESUAI
TINDAK
-AN
PENCE-
GAHAN
KONSEN
-TRASI
KONDISI
PENYIM
-PANAN
PELA-
RUT
VOLU-
ME
KONSEN
-TRASI
AKHIR
RUTE /
LAMA
PEMBE-
RIAN
LARUT-
AN
YANG
COCOK
VOLU-
ME
LARUT-
AN
2-8 C 22-25
C
4. CARBO-
platin
50 mg
dlm
5 ml
< 25 C WFI
steril,
NS, D5
50 mg/
5 ml
Infus
(IV)
(15-60
menit)
D5, NS 500 ml 24 jam
terlin-
dung
dari
cahaya
8 jam
terlin-
dung
dari
cahaya
Terhin-
dar dari
cahaya
lang-
sung
38. PACLitaxel
(Taxol)
30 mg/
5 ml
0,3-1,2
mg/ml
15-25
C
NS 30 mg/
5 ml
IV
(3 jam,
24 jam)
NS, D5 500 ml
(0,3-1,2
mg/ml)
27 jam Simpan
pada
wadah
gelas,
guna-
kan
khusus
infus
Taxol,
terhin-
dar dari
cahaya
lang-
sung

18. Skema Infus
Waktu Obat/cairan Jumlah Pemberian
00.00
00.30
02.30
02.40
05.40
Inf. NaCl 0.9%
+ Inj
+ Inj
+ Inj
Paclitaxel 262 mg
Inf. NaCl 0.9%
Carboplatin 510 mg
Inf. NaCl 0.9%
500 cc
250 cc
Drip
Iv bolus
Iv bolus
Iv bolus
2 jam
Bilas
3 jam
Bilas 30 menit

19. Contoh Protokol Kemoterapi
• R-CHOP
– RiTUXimab 375 mg/m2 iv D1
– Cyclophosphamide750 mg/m2 iv D1
– HydroxydaunomycinHCl (DOXOrubicin HCl) 50 mg/m2 iv D1
– Oncovin (VinCRIStine) 1,4 mg/m2 iv D1
– Prednison 100 mg po D1-5
• Tn. XY ; no. MR = 745 ;
Indikasi : High-grade non-Hodgkin’s Lymphoma
• Pasien dengan BB = 50 kg, TB = 160 kg

20. KELAS
TERAPI
SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN /
KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
TK 3
PERESEPANMAKSIMAL
37 riTUKSimab
a) Untuksemua jenis Limfoma malignum
Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan
CD20 positif.
b) Untukterapi CLL (Chronic Lymphocytic
Leukemia) dengan hasil pemeriksaan CD20positif.
1. inj 10 mg/mL  375 mg/m2
setiap 3 minggu
38 seTUKSimab
a) Kanker kolorektal metastatikdengan
hasil pemeriksaan KRASwild type positif (normal).
b) Sebagai terapi lini kedua kankerkepala dan leher
jenis squamous yangbukan nasofaring
dan dikombinasidengan kemoterapi atauradiasi.
1. inj 5 mg/mL  -Pemberian tiap minggu :
dosis pertama 400 mg/m2,
dosis selanjutnya
250 mg/m2 tiap minggu,
- Maksimal 12 siklus.

21. KELAS
TERAPI
SUBKELASTERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN/
KEKUATANDAN RESTRIKSIPENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
TK 3
PERESEPAN
MAKSIMAL
39 siklofosfamid
a) Untukkanker payudara,limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium
dan sebagai imunosupresan.
b) Diberikan bersama imunosupresanlain untuk
indikasi GTN(GestationalTrophoblastic Neoplasia)
high risk
c) UntukTumor Neuroendokrin Pankreas(PNET)
1. tab sal gula 50 mg  750mg/m2 LPT
setiap 3 minggu
2. serb inj 200mg (iv) 
3. serb inj 500mg (iv) 
4. serb inj 1.000mg (iv) 
40 SISplatin
1. serb inj 10mg  100mg/m2/hari
diulang
tiap 3 minggu
2. serb inj 50mg 

22. KELAS
TERAPI
SUBKELASTERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN
/ KEKUATANDAN RESTRIKSIPENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
TK 3
PERESEPAN
MAKSIMAL
10 DOKSOrubisin
1. serb inj 10mg (iv)  Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup) :
50 mg/m2 LPT
2. serb inj 50mg (iv) 
11 DOSEtaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara,
ovarium, prostatdan adenokarsinomagaster.
1. inj 40 mg/mL  -Untuk kombinasi :
75 mg/m2 LPT
setiap 3 minggu.
- Untuk kemoterapi :
100mg/m2 LPT
setiap 3 minggu.
12 epirubisin
1. inj 2 mg/mL  Dosis kumulatif maks
750mg/m2 LPT
2. serb inj 50mg 

23. KELAS
TERAPI
SUBKELASTERAPI / NAMA GENERIK/ SEDIAAN/
KEKUATANDAN RESTRIKSIPENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
TK 3
PERESEPAN
MAKSIMAL
45 vinKRIStin
Untuk leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins
(LNH), rabdomiosarkomadan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, trofoblastikganas
dan multiple mieloma
1. serb inj 1 mg/mL (iv)  1,2 mg/m2
setiap 5 hari.
Kecuali
untuk ALL
maks 3 tahun.
46 vinorelbin
a) UntukNonSmall Cell Lung Cancer(NSCLC)
PengobatanunresectableadvancedNSLC
kombinasi dengan sisplatin.
b) Untukkanker payudarastadiumlanjut.
1. inj 10 mg/mL  25 mg/m2,
hari 1 dan 8,
diulang
setiap 3 minggu

24. Contoh Kasus Nutrisi Parenteral
• Pria
• Usia 49 tahun
• Berat 53 kg
• Tinggi 172 cm
• Alasan pemberian Nutrisi Parenteral :
Pemotongan limpa (spleen) dan pankreas
• Riwayat penyakit dahulu : Radang pankreas kronis
• Suhu tubuh 38 ⁰C
• Obat lain : Sliding scale insulin
• Tujuan terapi : Meningkatkan cadangan energi
• Rute pemberian : Sentral

25. Pertanyaan
1. Berapakah Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien ini ?
2. Perkirakan kebutuhan cairan pasien
3. Perkirakan Laju Metabolisme Dasar (LMD)
4. Berapakah Berat Badan Ideal (BBI) pasien ini ?
5. Berapakah kebutuhan energinya ?
6. Berapakah kebutuhan nitrogennya ?

26. Jawaban Ke-1
Indeks Massa Tubuh (IMT)
• IMT = berat badan (kg)
(tinggi badan dalam meter)2
• IMT = 53 kg = 17,9 (kekurangan berat badan)
(1,72 m)2

27. Interpretasi IMT
IMT Interpretasi
< 16 Kekuranganberatbadan parah
16-19 Kekuranganberatbadan
20-25 Beratbadan normal
26-30 Kelebihan beratbadan sedikit
31-40 Kelebihan beratbadan sedang
> 40 Kelebihan beratbadan parah

28. Jawaban Ke-2
Kebutuhan Cairan Untuk Pemeliharaan
• Volume ml/hari =
1500 ml + [20 x (berat badan – 20 kg)] ml =
1500 ml + [20 x (53 - 20)] ml =
2.160 ml/24 jam
• Atau 30-35 ml/kg berat badan/hari =
1.590 – 1.855 ml/hari
Tidak perlu peningkatan volume cairan

29. Jawaban Ke-3
Laju Metabolisme Dasar (LMD)
• LMD (pria, usia 49 tahun) =
[11,4 x berat (kg)] + 870 kkal/hari =
[11,4 x 53] + 870 =
1.474 kkal/hari

30. Persamaan Untuk Memperkirakan
Laju Metabolik Dasar (LMD)
Wanita kkal/hari Pria kkal/hari
15-18th 13,3B + 690 15-18th 17,6B + 656
18-30th 14,8B + 485 18-30th 15,0B + 690
30-60th 8,1 B + 842 30-60th 11,4B + 870
Lebihdari 60 th 9,0 B + 656 Lebihdari 60 th 11,7B + 585

31. Jawaban Ke-4
Berat Badan Ideal (BBI)
• Pria
T > 152,4 cm, BBI = 50 + [(T - 152,4) x 0,89]
BBI = 50 + [(172 – 152,4) x 0,89]
= 67,4 kg
• Berat badan pasien 53 kg, kurang dari BBI
Perlu meningkatkan cadangan energi

32. BERAT BADAN IDEAL (BBI)
• Pria
T > 152,4 cm, BBI = 50 + [(T - 152,4) x 0,89]
T < 152,4 cm, BBI = 50 - [(152,4 - T) x 0,89]
• Wanita
T > 152,4 cm, BBI = 45,4 + [(T - 152,4) x 0,89]
T < 152,4 cm, BBI = 45,4 - [(152,4-T) x 0,89]

33. Jawaban Ke-5a
Kebutuhan Energi
Faktor Stres
• Sesudah operasi,
kurang dari 4 hari = + 10%
• Infeksi (demam 1C) = + 5%
• Perlu tambahan kebutuhan
kalori sebanyak 10% + 5% =
15% dari 1.474 kkal =
221 kkal
Faktor Aktivitas
• Terbaring di tempat tidur
dan tidak bergerak = + 10 %
• Perlu tambahan
pemeliharaan 10 % dari
1.474 kkal = 147 kkal

34. Faktor Stres
Kebutuhan Energi Tergantung Pada Tingkatan Stres
Tingkat stres % peningkatandari garis dasar
Kelaparan‘sebagian’
(penurunan berat badan lebih dari 10%)
-5 hingga +15%
Luka bakar ringan, kurangdari 4 hari sesudah operasi,
patahtulang (fracture)tunggal,
inflammatoryboweldisease
+10%
Infeksi (demam dengan peningkatansuhu tubuh > 1C) +5 hingga 10 %
Luka bakar sedang, patah tulang panjangmultipel
(multiple long bonefractures)
+10 hingga 30 %
Infeksi (demam dengan peningkatansuhu tubuh > 2C) +25%
Sepsis parah, ruda paksa multipel,
pasien yang memakai alat respirator
+20 hingga 50%
Luka bakar yang berat +20 hingga 70%

35. Faktor Aktivitas
Terbaring di tempattidur dan tidak bergerak + 10%
Terbaring di tempat tidur dan bergerak ataudapat duduk + 15-20%
Begerak di ruangan + 25%

36. Jawaban Ke-5b
Kebutuhan Energi
• Jumlah kebutuhan energi per hari =
LMD + faktor stres + faktor aktivitas +
peningkatan cadangan energi =
1.474 + 221 + 147 + (400 hingga 1.000) =
1.842 + (400 hingga 1.000) kkal

37. Kebutuhan Energi
• Jumlah kebutuhan energi per hari =
LMD + faktor stres + faktor aktivitas +
peningkatan / penurunan cadangan energi
• Penyesuaian penambahan atau pengurangan
untuk mencapai sasaran perubahan berat badan
(+/- 400 – 1000 kkal)

38. Jawaban Ke-6
Kebutuhan Nitrogen
• Pasien hipermetabolik
(infeksi dengan suhu tubuh 38 C),
maka kebutuhan nitrogen =
0,2 g/kg/hari =
0,2 x 53 = 10,6 g nitrogen/hari

39. Perkiraan Kebutuhan Nitrogen
Stres Nitrogen(g/kg/24jam)
Normal 0,17 (0,14-0,20)
Hipermetabolik 5-25% 0,20 (0,17-0,25)
25-50% 0,25 (0,20-0,30)
>50% 0,30 (0,25-0,35)
Kehabisancadangan
(depleted)
0,30 (0,20-0,40)

40. Formula Standar Nutrisi Parenteral Total
Tipe formula Glukosa (kkal) Lemak(kkal) Nitrogen
g (kkal)
Total (kkal) Volume
Standar1 1.200 550 12,8(260) 2.010 2.500ml
Standar2 1.200 1.000 12,8(260) 2.260 2.500ml
Rendah
karbohidrat1
800 550 12,8(260) 1.610 2.500ml
Rendah
karbohidrat2
800 1.000 12,8(260) 2.060 2.500ml
Perifer 800 1.100 9,1 (180) 2.080 3.000ml

41. Kandungan energi dan nilai osmolalitas
larutan glukosa
Konsentrasi
larutan glukosa (b/v)
Energi(kkal/l) Energi(kJ/l) Osmolalitas
(mOsm/kg)
5% 190 794 278
10% 380 1588 556
15% 570 2382 834
20% 760 3177 1112
40% 1520 6352 2224
50% 1900 7942 2780

42. Perkiraan Kandungan Energi
Berbagai Konsentrasi Emulsi Lemak
Konsentrasilemak(b/v) Volume(ml) Perkiraankandungan energi (kkal)
10% 500 550
20% 500 1.000
30% 333 1.000

43. Jumlah Elektrolit Dalam Formula Standar
Nutrisi Parenteral Total
Volume Pemberiansentral
(central administration)
per 2500ml
Pemberianperifer
(peripheral administration)
per 3000ml
Natrium 90 mmol 90 mmol
Kalium 80 mmol 80 mmol
Magnesium 7,5 mmol 14 mmol
Kalsium 7,5 mmol 7,5 mmol
Fosfat 30 mmol 30 mmol
Asetat 125mmol 100mmol
Klorida 70 mmol 103mmol
Seng 40 mikromol
Mangan 5 mikromol

44. Two Compartment Bags
Vs
Multi-Bottle System

45. CENTRAL VENOUS CATHETER /CVC

46. Jenis Premix
• Aminosteril 6 % 50 ml
• Dextrose 10 % 35 ml
• KA-En 1 B + Dextrose 40 % +
NaCl 3 %
• KCl + Ca gluconas + Dextrose 40 % +
Sol N5
• KCl + Ca gluconas + Sol N5
• KCl + Dextrose 40 % + KA-En 1 B
• KCl + Dextrose 40 % + KA-En 1 B +
NaCl 3 %
• KCl + Dextrose 40 % + KA-En 3 B
• KCl + KA-En 1 B
• KCl + KA-En 3 B
• KCl + KA-En MG3
• KCl + NaCl 0,9 %
• KCl + RL
• Lipid 10, 15, 20, 30 ml
• PG1 :
KCl + Aminosteril 6 % + Ca gluconas +
Dextrose 10 % + Dextrose 40 %
• PG2 :
KCl + Aminosteril 6 % + Ca gluconas +
Dextrose 10 % + Dextrose 40 % + +
MgSO4 40 % + WFI + NaCl 3 %

47. LAGU 5 O
• Ini namanya Ibu Jari. Ibu Jari. (2 x)
Apa kata Ibu Jari, sayang, minum obat sesuai Indikasi.
• Ini namanya Jari Telunjuk. Jari Telunjuk. (2 x)
Apa kata Jari Telunjuk, sayang, minum obat sesuai Petunjuk.
• Ini namanya Jari Tengah. Jari Tengah. (2 x)
Apa kata Jari Tengah, sayang, minum obat caranya Jangan Salah.
• Ini namanya Jari Manis. Jari Manis. (2 x)
Apa kata Jari Manis, sayang, minum obat sesuai Dosis.
• Ini namanya Jari Kelingking. Jari Kelingking. (2 x)
Apa kata Jari Kelingking, sayang, minum obat Waspada Efek Samping

48. Cek 7 (Tujuh) Benar Obat Pasien
7 (Tujuh) Benar
• Benar Obat
• Benar Dosis
• Benar Waktu dan frekwensi
pemberian
• Benar Rute pemberian
• Benar identitas Pasien
• Benar Informasi
(Tidak ada Interaksi Obat)
• Benar Dokumentasi
(Tidak ada Duplikasi Terapi)

49. Terima Kasih