standar akreditasi implementasi k3rs

1. STANDAR AKREDITASI &
IMPLEMENTASI K3RS
DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
Evi Christina

2. Bagus????

3. Ganteng???

4. RS bersih dan rapi????

5. K3RS & MUTU PELAYANAN RS

6. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
01
02
Peningkatan Mutu Eksternal
Dilakukan oleh Pihak Eksternal Faskes
melalui Sertifikasi ataupun Akreditasi
Peningkatan Mutu Internal
Internal Continous Quality Improvement
dilakukan oleh Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan indikator mutu,
melakukan pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan Perbaikan

7. • Karakter Mutu
• Kondisi Ideal Mutu
Layanan Kesehatan
DIMENSI
MUTU
• INM
• Indikator Prioritas RS
• Indikator Mutu Unit Kerja
INDIKATOR
MUTU
MUTU PELAYANAN

9. 1
• Kepatuhan kebersihan tangan
2
• Kepatuhan penggunaan APD
3
• Kepatuhan identifikasi pasien
4
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
5
• Waktu tunggu rawat jalan
6
• Penundaan operasi elektif
7
• Kepatuhan waktu visite Dokter
8
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
9
•Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11
•Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12
• Kecepatan waktu tanggap komplain
13
• Kepuasan pasien
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

10. PELAPORAN INM RS 2022
Update Data 10 April 2022
Bulan Maret 2022
Jumlah RS Melaporkan 558
No Provinsi Jumlah
1 JAWA TIMUR 121
2 JAWA TENGAH 75
3 JAWA BARAT 68
4 DKI JAKARTA 64
5 BALI 19
6 LAMPUNG 19
7 BANTEN 18
8 SUMATERA UTARA 18
9 KALIMANTAN SELATAN 13
10 SUMATERA SELATAN 13
11 D I YOGYAKARTA 11
12 SULAWESI SELATAN 11
13 R I A U 11
14 KALIMANTAN TIMUR 10
15 BENGKULU 9
16 JAMBI 9
17 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 9
18 SULAWESI UTARA 6
19 SUMATERA BARAT 6
20 ACEH 5
21 KALIMANTAN BARAT 5
22 NUSA TENGGARA BARAT 5
23 NUSA TENGGARA TIMUR 5
24 PAPUA 5
25 KEPULAUAN RIAU 4
26 SULAWESI TENGGARA 4
27 GORONTALO 3
28 KALIMANTAN TENGAH 3
29 MALUKU UTARA 3
30 SULAWESI TENGAH 3
31 KALIMANTAN UTARA 2
32 MALUKU 1
Grand Total 558

11. 134
95
127
109
37
25 25 24 25
17
26
15 17 15
10
16
22
7
12 13 11
31
18
7
2
5 4 2
7
12 14
4 2 0
127
96
123
107
35
14
27
23
26
18
21
15
17 16
10
13
22
9 10
15
10
28
15
7
3 4 3 3
7 9
12
4 2 1
88
68
88
72
24
16
19
14 15 14 13
9
12 11
8
4
21
2
7
13
4
21
11
4
1 3 2 1
7 5
9
5
2 0
Januari Februari Maret
Jumlah RS yang
Melapor IKP
2022

12. HOSPITAL READINESS 2022
Update Data 10 April 2022
Total RS yang sudah mengumpulkan SA = 307 RS
124
183
0
50
100
150
200
Pemerintah & TNI POLRI Swasta
Jumlah RS yang sudah mengumpulkan Self
Assessment berdasarkan Kepemilikan
Pemerintah & TNI POLRI Swasta
Jumlah RS yang sudah mengumpulkan SA
berdasarkan Provinsi
Provinsi Jumlah RS Rujukan Covid-19 Jumlah RS Yang Melapor Presentase
Jawa Timur 163 90 55%
Jawa Tengah 65 45 69%
DKI Jakarta 101 28 28%
Jawa Barat 105 27 26%
Riau 48 16 33%
Jambi 26 11 42%
Bali 14 15 107%
DI Yogyakarta 28 11 39%
Lampung 30 10 33%
Kalimantan Selatan 7 6 86%
Aceh 21 6 29%
Kalimantan Tengah 4 4 100%
Sumatera Selatan 48 3 6%
Banten 5 5 100%
Sulawesi Tenggara 7 3 43%
Sumatera Barat 22 2 9%
Sulawesi Utara 18 2 11%
Sulawesi Selatan 46 3 7%
Kalimantan Barat 18 4 22%
Papua 16 2 13%
Nusa Tenggara Timur 22 2 9%
Bengkulu 19 2 11%
Kalimantan Timur 16 3 19%
Papua Barat 13 1 8%
Gorontalo 2 1 50%
Kepulauan Riau 32 3 9%
Nusa Tenggara Barat 27 0 0%
Kepulauan Bangka Belitung 21 0 0%
Sulawesi Tengah 18 1 6%
Maluku 18 0 0%
Sumatera Utara 12 0 0%
Kalimantan Utara 8 0 0%
Maluku Utara 7 1 14%
Sulawesi Barat 2 0 0%
Total 1009 307 30%

13. KESIAPAN RS PADA MASA PANDEMI
COVID-19

14. HOSPITAL READINESS 2022
90%
90%
88%
90%
90%
89%
89%
89%
82%
75%
91%
91%
89%
89%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden
2. Koordinasi dan komunikasi
3.Surveillance dan manajemen informasi
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis
6. Sumber daya manusia
7.Surge capacity
8. Kesinambungan layanan dukungan penting
9. Manajemen pasien
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan
psikososial
11. Identifikasi dan diagnosis cepat
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi
Overview Capaian Nasional

15. KEBIJAKAN & TANTANGAN
PENERAPAN K3RS DI
RUMAH SAKIT
Direktorat Mutu & Akreditasi Pelayanan Kesehatan

16. • PENETAPANPANDEMICCOVID-
19 WHO11 MARET2020
• PENETAPANBENCANANON
ALAMCOVID-19 SEBAGAI
BENCANANASIONAL(13 April
2020)
PENETAPANDARURA
TKES
MASY COVID-19
(31 Maret 2021)
Tingginya jumlah kasus Covid
19
Keterbatasan Sarana
dan Prasarana
Tingginya kejadian
penularan C 19 pada
Nakes
Tertundanya Pelayanan
essensial
risiko paparan virus,
kekerasan
tekanan kerja,
stigma
gangguan psikologis& emosional
penyakit bahkan kematian
TENAGA
KESEHATAN
tantangan besar & dampak pelayanan kesehatan
PANDEMI COVID 19

17. 10 FAKTA KESELAMATAN PASIEN(WHO)
1 dari 10 pasien yang
dirawat di RS, cedera akibat
insiden keselamatan, 50%
dapat dicegah
15% biaya kesehatan
terpakai untuk mengatasi
kejadian yang tidak
diharapkan
Pasien cedera merupakan
penyebab ke 14 beban
penyakit global
(TBC & malaria)
Penggunaan obat yang tidak
aman membahayakan jutaan
dan biaya miliaran dolar
setiap tahun.
Investasi dalam upaya
menurunkan insiden
keselamatan pasien
mengakibatkan penghematan
keuangan yang signifikan
Penggunaan obat yang tidak
aman membahayakan jutaan
dan biaya miliaran dolar
setiap tahun.
HAI’s : 14 dari 100 pasien
yang dirawat di rumah sakit.
Lebih dari 1 juta pasien paska
operasi meninggal akibat
komplikasi operasi
Ketidak akuratan dan
keterlambatan diagnosis,
membahayakan pasien
Kesalahan administrative
merupakan penyebab
sampai dengan separuh
kesalahan di
pelayanan primer

18. Regulasi
• Mutu, Keselamatan Pasien, PPI & K3
PERMENKES 12
/ 2020 dan 46 /
2015
Dalam Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan, fasyankes
Wajib Diakreditasi Secara
Berkala
UU 36 /2009 TENTANG KESEHATAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DILAKSANAKAN SECARA BERTANGGUNG JAWAB, AMAN, BERMUTU, SERTA MERATA & NONDISKRIMINATIF (PS 19)
PEMERINTAH WAJIB MENETAPKAN STANDAR MUTU PELAYANAN KESEHATAN (PS 55 AY 1)
STANDAR MUTU PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT DIATUR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH (PS 55 AY 2)
PERMENKES NO
11 TAHUN 2017
PASAL 5 (1&2)
AYAT 1.
Setiap faskes wajib menyelenggarakan
keselamatan pasien
AYAT 2.
Pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien
b. Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan
pasien
PASAL 2
Ruang lingkup Peraturan Menteri ini
meliputi pelaksanaanPPI di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan berupa rumah
sakit, puskesmas,klinik, dan praktik
mandiri tenaga kesehatan.
PASAL 3 (1)
Setiap Fasilitas Pelayanan
Kesehatanharus melaksanakan PPI.
PERMENKES NO
27 TAHUN 2017
PASAL 2 & 3
PASAL 3 (1)
Setiap RS wajib menyenyelnggarakan K3RS
PASAL 4
SMK3 RS Meliputi :
• Penetapan kebijakan K3RS
• Perencanaan K3RS
• Pelaksanaan Rencana K3RS
• Pemantauan dan Evaluasi K3RS
• Peninjauan dan Peningkatan Kinerja
K3RS
PERMENKES NO
66 TAHUN 2016 T
MUTU KESELAMATAN
PASIEN K3RS
PPI

19. KOMITMEN FASYANKES
Penyelenggaraan/Operasional
Fasyankes
1
Menjaga dan Melakukan Upaya
Peningkatan Mutu
2
Pemenuhan Standar Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3

20. K3RS & STANDAR AKREDITASI RS
1. Kepemimpinan dan perencanaan;
2. Keselamatan;
3. Keamanan;
4. Pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya dan beracun (B3);
5. Proteksi kebakaran;
6. Peralatan medis;
7. Sistim utilitas;
8. Penanganan kedaruratan dan
bencana;
9. Konstruksi dan renovasi; dan
10. Pelatihan.
STAF RS
PENGUNJUNG
PASIEN

21. K3RS
PPI
KOMITE
MUTU
SURVEILANCE
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR MUTU

22. Kepatuhan Perizinan Perencanaan K3 RS
Penanggung Jawab
Program
PERIZINAN TIM/KOMITE
K3RS
SUMBER
DAYA

23. Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan
medis rumah sakit.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
c) Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.

24. Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi
penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan.
c) Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
d) Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e) dalam maksud dan
tujuan.

25. • PENGKAJIAN RESIKO
• RISK REGISTER
MANAJEMEN
RESIKO
• FASILITAS YANG AMAN
• UPAYA PENCEGAHAN
FASILITAS
• PEMERIKSAAN FASILITAS
• PELAPORAN KONDISI FASILITAS
PEMELIHARAAN
FASILITAS

26. Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi
• Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan
kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
• Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait
keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
• Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.

27. Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
b) Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan
keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait
keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.

28. LINGKUNGAN YANG AMAN
PEMANTAUAN DAN PEMERIKSAAN
MONITORING DAERAH BERESIKO
PERLINDUNGAN DARI KEKERASAN
PENCEGAHAN KEHILANGAN, KERUSAKAN

29. Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi :
• Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas/tanda pengenal (badge nama sementara atau
tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung
(pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi rumah sakit;
• Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat tindak
lanjut perbaikan;
• Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah sakit. Pemantauan dapat dilakukan
dengan penempatan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau
oleh sekuriti;
• Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman;
dan
• Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.

30. b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif
terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif
terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.

31. PENGELOLAAN LIMBAH B3
INVENTARISASI
LIMBAH B3
PENANGANAN,
PENYIMPANAN
DAN PENGGUNAAN
B3
PENGGUNAAN APD PELATIHAN
PELAPORAN DAN
INVENTIGASI
TUMPAHAN B3
PEMBERIAN
LABEL/RAMBU B3
DOKUMENTASI,
LISENSI, IZIN
LIMBAH B3
PENGADAAN DAN
PEMBELIAN B3
Pengkajian Resiko Limbah B3, Staf tau cara mengatasi tumpahan B3,
Penyimpanan B3 sesuai ketentuan, Memberi tanda/label, Eye wash dan
Spill kit

32. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi :
• Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
• Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
• Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
• Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
• Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
• Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
• Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
• Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan.
Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.

33. b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan
B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
c) Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3.

34. Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 :
• Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitas pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
1. Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase
yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
2. Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan
sabun cair;
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan;

35. 5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah;
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;
7. Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-lainnya;
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
9. Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
10. Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong
limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan
11. Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan
bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

36. b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau
menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
c) Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan
perundang-undangan.

37. PROTEKSI KEBAKARAN
PENGKAJIAN RESIKO
KEBAKARAN
• PENEMPATAN
SESUAI RESIKO
• PROSEDUR
KEBAKARAN
• KONDISI FISIK RS
PROSES PROTEKSI
KEBAKARAN
• PENGURANGAN
RESIKO
• PENGENDALIAN
POTENSI BAHAYA
KEBAKARAN
• SARANA
PRASARANA
PENCEGAHAN
DAN EVAKUASI
KEBAKARAN
LARANGAN
MEROKOK
• SELURUH DAERAH
RS
• KOMUNIKASI DAN
EDUKASI
PENGUNJUNG
DAN STAF
EVALUASI HASIL
KAJIAN RESIKO
• EVALUASI
BERKALA
• TINDAKAN
PENCEGAHAN
SESUAI RESIKO

38. Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan
bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif
meliputi
1. Pemisah/kompartemen bangunan untuk mengisolasi asap/api.
2. Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas
plafon.
3. Tempat pengelolaan sampah.
4. Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit).
5. Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
6. Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi
listrik.

39. 7. Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar
(misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang
mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang
penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis.
8. Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran
akibat pembedahan.
9. Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau
pembongkaran.

40. b) Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi :
1. Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan penanganan bahan-
bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti
oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat
mengurangi potensi bahaya kebakaran;
2. Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
3. Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi
kebakaran;
4. Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor
panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
5. Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan
lain-lainnya; dan
6. Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap.

41. c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan
larangan merokok di seluruh area rumah sakit.
d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
e) Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran setiap tahun.
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa,
di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan didokumentasikan.

42. IDENTIFIKASI &
UJI FUNGSI
INVENTARISASI
SELURUH ALAT
MEDIS
PEMERIKSAAN
ALAT MEDIS
PENGUJIAN
PEMELIHARAAN
& KALIBRASI

43. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah sakit meliputi :
1. Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi sesuai ketentuan penerimaan alat
medik baru.
2. Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika
ada Inspeksi peralatan medis sebelum digunakan.
3. Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik secara berkala.
4. Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian tidak adanya bahaya
yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat.
5. Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh prosesnya
didokumentasikan.

44. b) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan
dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan
kompeten.
e) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
f) Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

45. AIR/LISTRIK 7/24
INVENTARIS DAN
PEMETAAN
DISTRIBUSI
PEMERIKSAAN,
PEMELIHARAAN
DAN PERBAIKAN
UTILITAS
JADWAL
PEMERIKSAAN
DAN UJI FUNGSI
PELABELAN TUAS
UNTUK KONDISI
EMERGENCY

46. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas
(sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi :
1. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara terus
menerus;
2. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan
melakukan update secara berkala;
3. Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris;
4. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan
5. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan
atau sebagian saat terjadi kebakaran.

47. b. Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.

48. Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem
utilitas.
a) Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
tahun.
b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.
c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
d) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.

49. Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik
sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
a) Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi :
1. Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat);
2. Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
3. Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih
darurat/pengganti/back-up;

50. b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.
c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
d) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan untuk
mengurangi risiko.
e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan
dalam keadaan darurat/emergensi.

51. Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif
tersebut.
d) Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.

52. Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air
limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi :
1. Pelaksanaan pemantauan mutu air bersih paling sedikit 1 (satu) tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuan peraturan perundang-
undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan;
2. Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau lebih sering bergantung pada peraturan
perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir bermasalah. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan;
3. Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai pertumbuhan
bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan; dan
4. Melakukan pemantauan hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan.

53. b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
evaluasi proses
c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
pemantauan dan evaluasi

54. DARURAT BENCANA
DISASTER
PLAN
SIMULASI EVALUASI

55. Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk
menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi :
1. Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
2. Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan
bagaimana bila terjadi bencana;
3. Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
4. Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
5. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
6. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian;
7. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; dan
8. Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental
dari staf.

56. b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam analisis
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
c) Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil analisis
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
d) Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk debriefing.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
f) Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat
darurat.

57. KONSTRUKSI & RENOVASI
PCRA
a) kualitas udara;
b) pencegahan dan pengendalian infeksi;
c) utilitas;
d) kebisingan;
e) getaran;
f) bahan dan limbah berbahaya;
g) keselamatan kebakaran;
h) keamanan;
i) prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses ke
layanan darurat; dan
j) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan

58. Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi meliputi :
a) Kualitas udara;
b) Pencegahan dan pengendalian infeksi;
c) Utilitas;
d) Kebisingan;
e) Getaran;
f) Bahan dan limbah berbahaya;
g) Keselamatan kebakaran;
h) Keamanan;
i) Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses ke layanan darurat; dan
j) Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

59. b)Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
c)Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
d)Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.

60. PELATIHAN
PROGRAM
MFK
B3
PROTEKSI
KEBAKARAN
PERALATAN
MEDIS
SISTEM
UTILITAS
BENCANA
PENGELOLAAN
FASILITAS

61. Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program
keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif.
a) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
d) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

62. e) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
f) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
g) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.

63. “Budaya Organisasi & Budaya Pemberi Layanan
Menentukan Mutu Layanan”
SUNGGUH ENAK SAMBAL DABU DABU,
JANGAN LUPA SALING BERBAGI,
TERIMA KASIH UNTUK BAPAK IBU,
KITA PASTI AKAN BERJUMPA LAGI

64. TERIMA KASIH
www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes
@ditjenyankes
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan