Особенности злокачественных новообразований у пациентов с ВИЧ, принципы диагностики и лечения.2016

1. Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
НИИ Детской онкологии, гематологии и
трансплантологии им. Р.М. Горбачевой
Санкт-Петербургский Центр по профилактике и
борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Особенности
злокачественных опухолей
при ВИЧ-инфекции
Научно-практическая конференция с международным участием
«Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции»
17-18 ноября 2016 г., Санкт-Петербург
Некрасова А.В.

2. Традиционные ожидания
онкологов, что пациент с
ВИЧ…
Пациенты 21 века в СПб

3. Актуальность
Вид рака
Относительный риск
по сравнению с
общей популяцией
Подлежит
ли
скринингу?
Предотвращается
ли вакцинацией?
Саркома Капоши 100 - 1000 Нет Нет
Анального канала 10 - 100 Да Да
Неходжкинские лимфомы 5 - 50 Нет Нет
Лимфома Ходжкина 5 - 20 Нет Нет
Шейки матки 3 - 15 Да Да
Печени 3 - 10 Да Да (Гепатит B)
Легкого 2 - 4 Да Нет
Меланома 2 - 3 Да Нет
Полости рта/глотки 1 - 3 Нет Нет
Gopal et al. JCO 2014, 32:876-880
 Отмечается особенный рост количества: рака легких (х3), прямой кишки и
ануса (х29), печени (х3), лимфогранулематоза (х11)
 Растет количество людей >50 лет. Частота возникновение ЗНО напрямую
зависит от возраста
 Традиционные факторы риска (курение), преморбидный фон, генетика

4. Классификация ВИЧ-инфекции у
взрослых (CDC, 1993 г.)
Лабораторные
категории:
абс. кол-во CD4-
лимфоцитов и
процентное
содержание
Клинические категории
A B C
Бессимптомная,
острая
(первичная) ВИЧ-
инфекция, ПГЛ
Манифестная,
но не А и не С
СПИД-
индикаторные
состояния
500 кл/мкл
(>29%)
A1 B1 C1
200-499 кл/мкл
(14-28%)
A2 B2 C2
<200 кл/мкл
(<14%)
A3 B3 C3

5. Применение высокоактивной
антиретровирусной терапии (ВААРТ): США
– с 1996, РФ – с 2006
• Увеличило продолжительность жизни с ВИЧ/СПИДом
• Заметно уменьшило наличие ОИ (включая
применение профилактики)
• Снизило количество ВИЧ-ассоциированных опухолей
(СК, НХЛ, РШМ) (в США)
• Обусловило влияние возраста на популяцию людей,
живущих с ВИЧ (ежегодное выявление новых случаев
ВИЧ в РФ увеличивается, общее количество
продолжает расти: 1,1 млн. в США, более 1 млн. в РФ)
• Привело к увеличению выявления других опухолей –
ВИЧ-неассоциированных

6. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
На основании гистогенетического принципа с учетом
морфологического строения, локализации, особенностей структуры в
отдельных органах, доброкачественности и злокачественности
выделено 7 групп опухолей
Название группы Характеристика ЗНО
Наличие
органоспецифичности
Эпителиальные опухоли без
специфической локализации
(органонеспецифические)
Плоскоклеточный (эпидермальный)
рак
Аденокарцинома (железистый рак)
нет
Опухоли экзо- и эндокринных
желез, а также эпителиальных
покровов (органоспецифические)
Развиваются из клеток определенного
органа и сохраняют его
морфофункциональные черты
да
Мезенхимальные опухоли
Фибросаркома, липосаркома,
лейомиосаркома, рабдомиосаркома,
ангиосаркома (Саркома Капоши)
остеосаркома, хондросаркома
нет
Опухоли меланинобразующей
ткани
Меланома нет
Опухоли нервной системы и
оболочек мозга
да/нет
Опухоли системы крови Лейкозы, лимфомы, гематосаркомы нет
Тератомы -

7. Классификация болезней,
МКБ-10 (ВОЗ)
• Глава I: Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (A00-B99)
• B20-B24 ВИЧ-инфекция [Human immunodeficiency virus disease]
В21 ВИЧ-инфекция с исходом в злокачественную опухоль
Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in malignant neoplasms
B21.0 ВИЧ-инфекция с исходом в саркому Капоши
HIV disease resulting in Kaposi sarcoma
B21.1 ВИЧ-инфекция с исходом в лимфому Беркитта
HIV disease resulting in Burkitt lymphoma
B21.2 ВИЧ-инфекция с исходом в другой тип неходжкинской лимфомы
HIV disease resulting in other types of non-Hodgkin lymphoma
B21.3 ВИЧ-инфекция с исходом в другую злокачественную опухоль лимфоидной,
кроветворной ткани
HIV disease resulting in other malignant neoplasms of lymphoid, haematopoietic and related tissue
B21.7 ВИЧ-инфекция с исходом в множественные злокачественные опухоли
HIV disease resulting in multiple malignant neoplasms
B21.8 ВИЧ-инфекция с исходом в другие злокачественные опухоли
HIV disease resulting in other malignant neoplasms
B21.9 ВИЧ-инфекция с исходом в неуточненную злокачественную опухоль
HIV disease resulting in unspecified malignant neoplasm
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010

8. Выявление ЗНО у пациентов с ВИЧ
Санкт-Петербург, 1994-2015 гг., n=368 (собственные
данные)
10
60
88
210
6 25
86
125
4
35
2
85
0
50
100
150
200
250
1994-2000 2001-2005 2006-2010 2011-2015
выявлено ЗНО ВАО ВНАО

9. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Злокачественные опухоли у пациентов с ВИЧ,
Санкт-Петербург, 2006-2015 гг., n=473 (собственные
данные)
Некрасова А.В., Рассохин В.В., 2016

10. Показатель
Средний возраст, лет (медиана возраста) 37
Стадия ВИЧ-инфекции 3, 4А, 4Б, 4В, 5
Мужчин
Женщин
316
157
ВИЧ и ЗНО выявлены одномоментно / ЗНО
диагностированы в первые 3 мес.
111
Получали АРВТ на момент выявления ЗНО 86
Получали АРВТ после выявления ЗНО 246
Прервали АРВТ самостоятельно 26
Получали противоопухолевую терапию
Не получали
Имели документальное подтверждение отказов в
лечении
326
147
60
Характеристика пациентов с ВИЧ-инфекцией на
момент выявления ЗНО (n=473)

11. Возраст пациентов на момент диагностики
ВИЧ-инфекции и онкопатологии
0
100
200
300
400
500
600
700
800
младше 26 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 cтарше 70
Количествозаболевшихвгод,чел.
Возрастой диапазон, лет
2015 год
2000 год
2003 год
2006 год
2009 год
2012 год
2000-2015 годы

12. 0
100
200
300
400
500
600
700
2000 2003 2006 2009 2012 2015
Количествозаболевшихвгод,чел.
Год
младше 31
31-40
41-50
51-60
61-70
cтарше 70
по всем возрастным группам
Логарифмическая (младше 31)
Полиномиальная (31-40)
Степенная (41-50)
Полиномиальная (51-60)
Полиномиальная (61-70)
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией
(тренд, прогноз до 2020 г.)

13. Характеристика пациентов с ВИЧ-
инфекцией на момент выявления ЗНО
Показатель n=473
Вирусные гепатиты:
В
ВС/ВД
С
12
58
208
Активная форма туберкулеза 101
Оппортунистические инфекции:
Головного мозга
Легких
Микозы кожи и слизистых
ЦМВ
ВЭБ
116
156
327
-
250

14. Осложненные формы ЗНО диагностированы у
270 (80%) пациентов (n=337 пациентов)
Осложнение ЗНО % / n
Болевой синдром 39 / 132
Кахексия 38 / 128
Распад опухолевой ткани 27 / 91
Асцит/плеврит 23 / 78
Неврологическая симптоматика 16,5 / 56
Кровотечение 12,5 / 43
Кишечная непроходимость 11.5 / 39

15. Плоскоклеточный рак головы и шеи

16. Лимфопролиферативные заболевания
(быстрое прогресирование опухоли)
Через 1,5 мес, на фоне АРВТ

17. ВЭБ при различных ЗНО
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Некрасова А.В., Рассохин В.В., 2016

18. Саркома Капоши
Лечить или не лечить???
Первич-
ный
пациент с
саркомой
Капоши
1 стадия
Нет
оппортунис
тических
инфекций и
системных
симптомов,
CD4 больше
300 кл/мл
или
2 стадия
Нет
оппортунис
тических
инфекций и
системных
симптомов,
CD4
меньше 300
кл/мл
3 стадия
Нет
оппортунис
тических
инфекций,
но есть
системные
симптомы
или
4 стадия
Есть
оппортунис
тические
инфекции
Только
ВААРТ
М ест-
ная
тера-
пия
Систе-
мная
тера-
пия
Х ирургическ ое лечение
Л ок альная иммунотерапия:
1. Интерферон
2. 9-цис-ретиноевая
кислота
3. Имиквимод
Л ок альная химиотерапия:
1. Виналколоиды
2. Винкристин
Л учевая терапия
Х имиотерапия
И ммунотерапия
Интерферон альфа
6 нед. с эскалацией
дозы до 9 млн.
Пегитрон
Виналколоиды:
1. Винбластин
2. Винкристин
3. Винорелбин
Ингибиторы
топоизомеразы:
1. Этопозид (ластет)
Антроциклины:
1. Доксорубицин
2. Липосомальный
доксорубицин
Комбинированные препараты:
1. Блеомицин+винкристин
2. Доксорубицин+блеомицин
+ винбластин
Алкилирующие агенты:
1. Проспидин
Ингибиторы протеинкиназы:
1. Иматиниб
1 стадия
Нет
оппортунис
тических
инфекций и
системных
симптомов,
CD4 больше
300 кл/мл
2 стадия
Нет
оппортунис
тических
инфекций и
системных
симптомов,
CD4
меньше 300
кл/мл
Некрасова А.В., Рассохин В.В., 2016

19. Саркома Капоши

20. Выживаемость
Функция выживания (Kaplan-Meier) при Саркоме Капоши
Вероятность 5-летнего выживания:
для женщин - 79%, для мужчин - 66%
Жив Умер
Мужчины
Женщины
0 50 100 150 200 250
Длительность от момента выявления ВИЧ до последнего
контакта, мес
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Значениефункциявыживания(Kaplan-Meier)
приСаркомеКапоши
60
0,79
0,66

21. АРВТ, иммуносупрессия и
злокачественные опухоли
АРВТ
на момент
выявления
ЗНО
Получали
АРВТ
более 6
мес., n=86
Не
получали
АРВТ или
принимали
менее 6
мес., п=383
ВНАО,
n=44
ВАО,
n=42
Лимфома
Ходжкина,
n=16
Солидные
ЗНО,
n=28
Неходжки
нская
лимфома,
n=25
Рак шейки
матки,
n=8
Саркома
Капоши,
n=9
Вирусная нагрузка HIV
более 400 коп/мкл,
уровень СД4 менее 200
n=6
(38%)
n=2
(8%)
n=20
(80%)
n=3
(38%)
n=5
(56%)
Некрасова А.В., Рассохин В.В., 2016

22. Клинический случай. Пациент К. 32 лет

23. На момент диагностики, КТ,
09.2015 г.
Rg черепа
(контроль),
29.07.2016 г.

24. Оптимизация диагностики и лечения ЗНО
при ВИЧ-инфекции
Диагностика
•Скрининг на онкопатологию с возраста 35-40 лет или при
наличии предопухолевых заболеваний
•Знание и учет групп повышенного риска развития ЗНО:
длительная тяжелая иммуносупрессия, ВИЧ-
ассоциированные опухоли в анамнезе, наркологическая
коморбидность, низкий соматический и социальный
статус, отсутствие / прерывание АРВТ
•Ранняя диагностика ЗНО (консультация, дополнительное
обследование, биопсия, морфология)
•Прогнозирование течения ЗНО при ВИЧ-инфекции,
мультидисциплинарный подход к ведению пациента

25. Лечение
•Применение стандартных режимов ПОТ, новых лекарств и
методов, включение в клинические исследования,
программы раннего доступа; трансплантация км и ск
•Учет межлекарственных взаимодействий
•Начало ПОТ при уровне CD4-лимфоцитов не меньше 250
кл/мкл
•При проведении ВААРТ: минимальная токсичность, удобство
приема, при необходимости – замена препаратов
•При уровне СD4-лимфоцитов <200 кл/мкл – первичная
профилактика туберкулеза
•В период проведения химиотерапии – прием бисептола,
ацикловира, флуконазола, деконтаминация кишечника во
время ХТ и в течение 3 мес. после ее окончания

26. В Российской Федерации в условиях продолжающегося
увеличения количества ЗНО при ВИЧ-инфекции
необходима разработка единых клинических и
методологических подходов к их диагностике и лечению
Повышение эффективности диагностики и лечения
злокачественных опухолей связано с широким охватом
АРВТ, ранним началом терапии, комплексным подходом
Заключение

27. Благодарю за внимание!