E. Shorikov

1. Кафедра внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хворобКлінічна фармакологія антиаритмічних засобівДоцент, к.мед.н. Шоріков Є.І.©© Шоріков Є.І.

2. Протиаритмічні засобиЕтіотропні (усувають причину, що призвела до порушення ритмута провідності серця) – стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби, препарати, що нормалізують електролітний баланс, седативні засоби, інгібітори АПФ, статини, антикоагулянти та антиангреганти тощо Власне протиаритмічні засоби (або істинні)В клініці звичайно етіотропні засоби та істинні засоби призначають одночасно© Шоріков Є.І.

3. Протиаритмічні засобиІстинні протиаритмічні засоби:засоби, що усувають тахіаритмії та передчасні скорочення (екстрасистоли)засоби, що усувають брадиартмії та деякі види блокад серцяКласифікація засобів, що усувають тахіаритмії базується на впливові антиаритмічного засобу на форму та тривалість потенціалу дії© Шоріков Є.І.

4. Потенціал дії кардіоміоциту шлуночка© Шоріков Є.І.

5. Потенціал дії кардіоміоциту передсердя© Шоріков Є.І.

6. Потенціал дії пейсмейкерної клітини© Шоріков Є.І.

7. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan-Williams у модифікації Harrison, SmithКлас І - блокатори швидких натрієвих каналів клітинної мембраниПідклас ІА: помірне гальмування Na-струму (максимальна швидкість деполяризації в фазу 0 потенціалу дії), відчутне подовження потенціалу дії (за рахунок 3 фази)Препарати:новокаїнамід, хінідин, дизопірамід, аймалін© Шоріков Є.І.

8. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan-Williams у модифікації Harrison, SmithКлас І - блокатори швидких натрієвих каналів клітинної мембраниПідклас ІВ: слабкий вплив на фазу 0 потенціалу дії, скорочення періоду реполяризації та тривалості всього потенціалу діїПрепарати:лідокаїн, мексилетін (мекситил), дифенін (фенітоїн)© Шоріков Є.І.

9. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan-Williams у модифікації Harrison, SmithКлас І - блокатори швидких натрієвих каналів клітинної мембраниПідклас ІС: виражене уповільнення фази 0 потенціалу дії, слабкий вплив на період реполяризації та тривалість потенціалу діїПрепарати:етацизин, пропафенон, флекайнід, етмозин, алапінін. © Шоріков Є.І.

10. Засоби класу Іїх дія залежить від кінетики зв’язування з натрієвими каналами (враховано у поділі на підкласи)ефект залежить від частоти серцевих скорочень (ефект прямої частотної залежності)ефект залежить від клінічної ситуації (ішемія, гіперкаліємія, ацидоз, вплив іншого засобу)!кожний! засіб з підкласу має свої особливості фармакодинаміки і фармакокінетикирізні особливості побічних дій© Шоріков Є.І.

11. © Шоріков Є.І.

12. © Шоріков Є.І.

13. Клінічна фармакологія препаратів класу ІА© Шоріков Є.І.

14. Клінічна фармакологія препаратів класу ІВ© Шоріков Є.І.

15. Клінічна фармакологія препаратів класу ІС© Шоріков Є.І.

16. АритмогенніефектиПроаритмія - це потяжчення перебігу або збільшення кількості аритмій, які були у хворого або поява нових (власне аритмогенний ефект) внаслідок призначення AAП.В більшості випадків проаритмогенний ефект є дозозалежним. Частота - 13% випадків призначення ААП.Практично всі антиаритмічні препарати при певних обставинах можуть спричиняти аритмогенний ефект© Шоріков Є.І.

17. Основні побічні ефекти препаратів І класу

18. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan-Williams у модифікації Harrison, SmithКлас ІІ – бета-адреноблокаториблокують β-адренорецептори, сприяють гальмуванню проведення імпульсу, особливо в ішемічній зоні, подовження потенціалу дії, чинять вплив на 4 фазу потенціалу дії (в СА та АВ-вузлах)Препарати:пропранолол, метопролол, бісопролол, атенолол,надолол та ін.© Шоріков Є.І.

19. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan-Williams у модифікації Harrison, SmithКлас III – блокатори калієвих каналівзбільшення тривалості потенціалу дії, подовження реполяризації (фази 3), також справляють ефект на спонтанну деполяризацію в пейсмейкерних клітинах (фаза 4)Препарати:аміодарон (кордарон), соталол,ібутилід, дофетилід, бретилію тозилат, нібентан, азимілід© Шоріков Є.І.

20. Засоби класу ІІІїх дія залежить від кінетики зв’язування з калієвими каналами (хоча поділу на підкласи не існує)ефект залежить від частоти серцевих скорочень (на відміну від препаратів І класу - ефект оборотної частотної залежності)ефект залежить від клінічної ситуації (ішемія, гіперкаліємія, ацидоз, вплив іншого засобу)пряма пропорційна залежність тривалості інтервалу Q-T від дози!кожний! засіб з класу має свої особливості фармакодинаміки і фармакокінетики (значний внесок в антиаритмічну дію мають інші механізми дії)різні особливості побічних дій© Шоріков Є.І.

21. Клінічна фармакологія препаратів класу ІІІ© Шоріков Є.І.

22. Основні побічні ефекти препаратів ІІІ класу© Шоріков Є.І.

23. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan-Williams у модифікації Harrison, SmithКлас IV - блокатори повільних кальцієвих каналівподовжують спонтанну деполяризацію (фаза 4) в пейсмейкерних клітинах, подовжують депояризацію залежну від Са-струму (СА та АВ вузли)Препарати:верапаміл, дилтіазем, беприділ© Шоріков Є.І.

24. © Шоріков Є.І.

25. Клінічні узагальнення, що засновані на класифікації Vaughan-Williams© Шоріков Є.І.

26. Засоби, які не класифікуються як протиаритмічні за Vaughan-Williams, але використовуються у лікуванні аритмійсерцеві глікозиди (дігоксин, строфантин, корглікон) – засоби, які впливають на тонус блукаючого нерву, блокують Na+ K+-АТФ-азиаденозин (АТФ) – засоби, які є стимуляторами аденозинових (пуринових рецепторів) СА та АВ вузлівпрепарати електролітів (магнію сульфат, калію хлорид, панангін, аспаркам та ін) – змінюють “швидіксть” відкриття натрієвих та кальцієвих каналівблокатор If-струму – івабрадин (кораксан) (блокують порогову спонтанну деполяризацію в синусовому вузлі)© Шоріков Є.І.

27. Засоби для лікування брадикардій та блокадМ-холіноблокатори: атропін, а також комбіновані лікарські засоби, що містять екстракт беладони (бесалол, беластезін, валокормід, краплі Зеленіна тощо)Бета-адреноміметики неселективні – ізадрин, орципреналіну сульфат(алупент)Можливо:Блокатор аденозинових рецептор: теофілін водно-спиртові розчини (еуфілін, амінофілін)© Шоріков Є.І.

29. Алгоритм антиаритмічної терапії атріо-вентрикулярноїреципрокної тахікардії згідно з Сицілійським Гамбітом (приклад)

30. Класифікація механізмів аритмій за вразливими параметрами клітинних електрофізіологічних функцій© Шоріков Є.І.

31. Класифікація механізмів аритмій за вразливими параметрами клітинних електрофізіологічних функцій© Шоріков Є.І.

32. Критерії оцінки ефективності та безпеки протиаритмічних засобівдобове(холтерівське) моніторування ЕКГ, реєстрація ЕКГ при фізичному навантаженні або ЧСЕКконтроль ЧСС (зниження на 15-30%), збільшення P-Q (25%), комплексу QRS (25%), інтервалу QT(25%) – препарати відміняють або зменшують дозу на 1/2-1/3;електрограма пучка Гіса;вимірювання концентрації препаратів у плазмі.© Шоріков Є.І.

33. Найважливіші якості для вибору оптимального антиаритмічного засобуправильна топічна та патофізіологічна оцінка порушення ритму та провідності;доведена результатами багатоцентрових досліджень або мета-аналізами клінічна ефективність купування або профілактики певного виду аритміїлікування відповідним засобом не повинно збільшувати ризик раптової смерті (правильна прогностична оцінка);незначна кількість побічних ефектів (безпека тривалого застосування, низька імовірність аритмогенної дії, незначна органна токсичність).© Шоріков Є.І.

34. Види фармакотрепаії антиаритмічними засобамикупуюча терапія (купування гострих випадків тахіаритмій, блокад, екстрасистолій, в т.ч. терапія on-demand)підтримуюча довготермінова профілактична терапія з метою запобігання порушення ритму та провідності© Шоріков Є.І.

35. © Шоріков Є.І.

36. Ступені тяжкості структурного ураження серця та його потенційний вплив на ризик та ефективність антиаритмічної терапії (Reіffel J.A., Correіa J.)© Шоріков Є.І.

37. Прогностична класифікація шлуночкових аритмій (екстрасистол)

38. Засоби вибору у лікуванні шлуночкових аритмій (екстарсистол) залежно від їх клініко-гемодинамічного і прогностичного значення.

39. Класифікація (морфологічна) шлуночкових тахікардійMoноморфнаПоліморфна“Пірует”З вихідного тракту ПШДвонаправленаТріпотіння шлуночківФібриляція шлуночків© Шоріков Є.І.

40. Варіанти ШТ А. стійка мономорфна ШТ (ПІКС - рубець, рі-ентрі)B. Поліморфна ШТ  ФШ(гостра ішемія або ПІКС)С. Поліморфна ШТ – TdP (набуте QT)© Шоріков Є.І.

41. Неспецифічна профілактика у пацієнтів з СН: традиційні засоби лікування (крім ААП)© Шоріков Є.І.

42. Неспецифічна профілактика у пацієнтів з/після ІМ: традиційні засоби лікування (крім ААЗ)© Шоріков Є.І.

43. Стійка мономорфна тахікардіябудь-яку тахікардію із широкими комплексами QRS слід оцінювати як ШТ (І)кардіоверсія (при порушеній гемодинаміці) (І)новокаїнамід (при стабільній гемодинаміці) (ІІа)аміодарон (при порушеній гемодинаміці або неможливості проведення кардіоверсії) (ІІа)лідокаїн в/в, тільки при доведеному ІМ (ІІб)ніколи не вживати антагоністи кальцію© Шоріков Є.І.

44. Рецидивуюча мономорфна тахікардіяВнутрішньовенне уведення аміодарону (за схемою), бета-блокаторів (метопролол та пропранолол) та новокаїнаміду для купування даного стану (ІІа).Поліморфна шлуночкова тахікардіякардіоверсія (І)в/в бета-блокатори (при доведеній ішемії) або в/в аміодарон (при відсутності подовженого QT) (І)в/в лідокаїн (тільки при доведеному ІМ) (ІІb)© Шоріков Є.І.

45. Піруетна тахікардіявідміна ліків, що подовжують інтервал QT (в т.ч. антиаритмічних засобів) (І)якщо тахікардія починається після паузи, або наявна будь які ознаки блокади серця – невідкладна кардіостимуляція (І)в/в магнію сульфату, відновлення балансу калію (особливо при подовженому QT) (ІІа)При встановленні (!) електрокардіостиму-лятора – бета-блокатори в/в (ІІа)При набутому подовженому QT при рецидивах – в/в ізопротеренол (ізадрин!) (ІІа)Можливо тривале призначення мексилетину (ІІb)© Шоріков Є.І.

46. Ведення ШТ у пацієнтів різних групДисфункція лівого шлуночка (ІМ, післяінфарктний кардіосклероз) – активне лікування ішемії, встановлення ШКД, тривалий прийом бета-блокаторів і\або аміодарону, при ШТ стійкій до бета-блокаторів, їх можна замінити на соталол. Медикаментозне лікування показане всім пацієнтам, яким не можливо провести інший вид втручання, але не показане коли перебіг ШТ безсимптомний. Не можна використовувати засоби Іс класу.© Шоріков Є.І.

47. Ведення ШТ у пацієнтів різних групКлапанні ураження – кожне захворювання лікується згідно власного протоколуВроджені вади – рекомендовано ШКД, підбір тимчасового антиаритмічного засобу після електрофізіологічних процедурПерикардити - кожне захворювання лікується згідно власного протоколу, можливо встановлення ШКДЛегенева гіпертензія – медикаментозна профілактика не доцільна (!!)© Шоріков Є.І.

48. Ведення ШТ у пацієнтів різних групТранзиторні аритмії (причинний фактор зворотній) – відновлення електролітного балансу, профілактичне лікування згідно попередження серцевої смерті (аміодарон або бета-блокатори)Дилятаційна кардіоміопатія – ШКД на фоні тривалого медикаментозного лікування, при неможливості встановлення – аміодарон (ІІb)Гіпертрофічна кардіоміопатія – те саме© Шоріков Є.І.

49. Ведення ШТ у пацієнтів різних групСерцева недостатність – всім пацієнтам, які мали епізоди тахікардії показано встановленя ШКД, і додатково аміодарон, соталол та інші бета-блокатори на фоні терапії СН. (при ФВ < 40%). Альтернатива ШКД або при більшій ФВ – медикаментозне лікування.Спортсмени – анамнез, скринінг з ЕКГ та ЕхоКГ, допомога при синкопальних станах згідно протоколу© Шоріков Є.І.

50. Ведення ШТ у пацієнтів різних групВагітні – дефібриляція або кардіоверсія. Призначення бета-блокатору після дефібриляції тим, у кого задокументвано подовжений інтервал QT (при відсутності протипоказів!)Похилий вік – слід лікувати так як і пацієнтів молодого віку, доза засобів повинна бути скоригована відповідно порушень фармакокінетики у таких пацієнтів© Шоріков Є.І.

51. Ведення ШТ у пацієнтів різних групГлікозидна інтоксикація – антитіла до глікозидів, відміна препарату, призначення препаратів калію (рівень не більше – 4,5 ммоль/л), оксигенація. У важких випадках - магнію сульфат в/в. Не можна вводити лідокаїн або користуватися дифеніном.Медикаментозно подовжений QT – відміна засобів, в/в магнію сульфат, препарати калію (до рівня – 5 ммоль/л)Токсичність Іс препаратів – відміна, встановлення ШКД, якщо виявляється додатково передсердне порушення ритму – верапаміл або бетаблокатори. При наростанні тахікардії – бета-блокатор в/в

52. ФПФП, що вперше виниклаПЕРСИСТУЮЧА ФП * (не купується самостійно) – звичайно більше 7 дібПАРОКСИЗМАЛЬНА ФП * (купується самостійно) – епізоди до 7 діб, звичайно – до 1 доби.ПОСТІЙНА ФП– кардіоверсія не призводить до стійкого відновлення ритму або це недоцільно* - можуть бути рецидивуючими© Шоріков Є.І.

53. ФП: Лікувальна стратегіяВідновлення синусового ритму CР (кардіоверсія):медикаментозна

54. електричнаТерапия, спрямована на профілактику рецидивівПацієнт з ФППопередження тромболічних ускладненньПідтримання частоти ритму шлуночків Катетер-на абляція© Шоріков Є.І.

55. ФП: лікуванняПопередження тромбоемб. порушень© Шоріков Є.І.

56. ФП: лікуванняПідтримання ритму шлуночків (60-80 в ’ у спокої, 90-115 в ’ - при незначному навантаженні)

57. ФП: лікуванняПідтримання частоти ритму шлуночківМожнавикористовуватибісопролол, небівалол, карведілол

58. Аміодаронможевикористовуватисяі при неефективностііншихпідходів© Шоріков Є.І.

59. ФП: лікування Засоби для кардіоверсії: Аміодарон – 150 мг в/в за 10 хв., потім 300-450 мг інфузія протягом 6-8 годин, можлива добова доза до 800-1000 мг, далі підтримуюча доза 200-400 мг/добуПропафенон – 600 мг/добу. !Не рекомендується використовувати новокаїнамід, дигоксин та соталол© Шоріков Є.І.

60. ФП лікуванняУтримання синусового ритму (після кардіоверсії):Без структурних змін серця – пропафенон, етацизин, соталол або аміодаронХСН – аміодаронАГ – аміодаронАГ без гіпертрофії – пропафенон, соталол, аміодаронІХС – соталол, аміодарон© Шоріков Є.І.

61. ФП: ЛікуванняПопередження рецидивів ФП не ААЗУ хворих з ХСН, ІХС, АГ ризик рецидивів ФП знижають: іАПФ / АРА II

62. β-АБ

63. статини© Шоріков Є.І.

64. Рекомендації щодо лікування вогнищевих передсерднихтахікардій© Шоріков Є.І.

65. Рекомендації щодо лікування вогнищевих передсердних тахікардій (продовження)© Шоріков Є.І.

66. Лікування вогнищевих тахікардій з АВ-з’єднання© Шоріков Є.І.