Ілля Пігович, profile picture
Uploaded byІлля Пігович
PPT, PDF4,124 views

презентации язвенные жкк

Документ обсуждает язвенные желудочно-кишечные кровотечения, включая увеличение их числа за последние 7 лет и эффективность эндоскопического гемостаза. Основное внимание уделяется подготовке к эндоскопическим исследованиям, особенностям анестезии и тактикам гемостаза в зависимости от классификации источников кровотечения. Выполняются рекомендации по использованию различных гемостатических методов и средств в зависимости от активности и типа кровотечения.

Embed presentation

Downloaded 49 times
Тема дискуссии: «Язвенные желудочно-кишечные кровотечения» -Количество язвенных желудочно-кишечных кровотечений за последние 7 лет увеличилось на 9,7–30%. -Эндоскопический гемостаз снижает общую летальность на 3,3–15%.
Алимов Александр Викторович Заведующий отделением эндоскопии ОГБУЗ клинической больницы №1. г. Смоленск
Бояринов Дмитрий Юрьевич кафедра общей хирургии Военно- медицинской академия имени С.М.Кирова Кандидат медицинских наук г. Санкт-Петербург
Капралов Сергей Владимирович Доцент кафедры общей хирургии Саратовского медицинского университета. Доктор медицинских наук. Врач хирург. Врач эндоскопист. г. Саратов
Короткевич Алексей Григорьевич Профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГИУВ г.Новокузнецка. Председатель областного общества эндоскопистов г. Новокузнецк
Сагитов Равиль Борисович Заведующий отделением Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы. Заведующий главного редактора журнала «Клиническая и экспериментальная хирургия» г. Уфа
Фавстов Сергей Валерьевич Заведующий эндоскопическим отделением городской больницы имени Н.А. Семашко. Врач высшей категории. г. Ярославль
Полуэктов Владимир Леонидович Проректор по лечебной работе «Омская государственная медицинская академия». Доктор медицинских наук. Профессор. г. Омск
Тетерин Юрий Сергеевич Научный сотрудник отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ Скорой Помощи имени Н.В. Склифосовского. г. Москва
1 вопрос: Подготовка к эндоскопическому исследованию: -Обязательно ли промывание желудка перед ЭГДС при ЖКК? -Особенности анестезии
Условия для эндоскопического исследования • промывание желудка необходимо во всех случаях • анестезия местная: sol. Lidocaini 10% sprei Фавстов С.В. Ярославль 1
Подготовка к эндоскопическому исследованию -Промывание желудка перед первым ЭГДС не обязательно (уточняется последний прием пищи, жидкости, время и характер рвоты) -При невозможности локализовать источник кровотечения из-за большого количества крови в полости желудка, осуществляем промывание желудка через зонд в условиях реанимации с последующей ЭГДС в течение 1 часа от поступления Оценка источника кровотечения базируется на классификации Форрест. Исходя из этого и определяется дальнейшая тактика (операция, эндогемостаз, консервативная терапия). Сагитов Р.Б. К г. УФА 1
1. Не используем отмывания или средств для усиления моторной функции желудка – риск рецидива, затруднение поиска источника 2. Не было «проколов» с идентификацией вида источника или уровня кровотечения 3. Предпочтительно использовать отмывание ВО ВРЕМЯ гастроскопии – Bio Vac (US Endoscopy) – но потребность ниже ожидаемой Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
Подготовка к эндоскопическому исследованию Промывание желудка через назогастральный зонд Промывание желудка через толстый зонд, введенный через рот Удаление сгустка в ходе эндоскопии С.В. Капралов г.Саратов 1
Анестезия при исследовании • Стандартная аппликационная анестезия • Аппликационная анестезия с премедикацией и седатацией • Постбульбарная блокада • Эндоскопический гемостаз под наркозом с интубацией трахеи и ИВЛ С.В. Капралов г.Саратов 2
Подготовка к эндоскопическому исследованию  1. Промывание желудка перед осмотром при явлениях ЖКК не обязательно. Причины. 1.1. Промывание ухудшает состояние и самочувствие пациента при любой стадии кровотечения. 1.2. Промывные воды способствуют резкому усилению перистальтики, что в свою очередь может быть причиной кровотечения при Forrest 2a и 2в. А.В. Алимов К Смоленск 1
 1. 3. При местном снижении температуры стенки желудка увеличивается время формирования тромба.  1.4. Крупные кровяные сгустки в просвете желудка не всегда эвакуируются с помощью толстого зонда.  1.5. При состоявшемся кровотечении остатки крови эвакуируются через 3-4 часа.  1.6. Язвенные источники кровотечения , как правило, визуализируется даже при наличии большого количества крови в просвете желудка. А.В. Алимов Смоленск 2
 2. Показания к промыванию желудка. 2.1. Наличие большого количества крови (темной и сгустки) в просвете желудка с продолжающемся кровоистечением (наличие алой крови) при отсутствии визуализации источника. 2.2. Большое количество пищевых масс. А.В. Алимов Смоленск 3
Особенности анестезии при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях.  1. Премедикация (обязательно)  1.1. Седативные препараты.  1.2. Антигистаминные препараты.  1.3. Атропин.  2. Глубокая седация (желательна) с участием анестезиолога.  3. Интубационный наркоз. А.В. Алимов Смоленск 4
Является обязательным: - Диагностическая манипуляция! -Снижается риск пропустить конкурирующие источники кровотечения (особенно при множественных острых язвах) -Экономически более обосновано (т.к. повышается эффективность первой эндоскопии) -Эффективность повышается, если эндоскопист самостоятельно промывает желудок перед исследованием! «При наличие ширококанального эндоскопа и ирригатора допустимо не промывать желудок перед исследованием» Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1 К
Особенности анестезии. «Нетяжелое «Тяжелое кровотечение» кровотечение» -При подозрении на ЖКК исследование необходимо проводить в противошоковой палате или реанимации (допустимо при удовлетворительном состоянии пациента проводить исследование в эндоскопическом отделении) - При среднетяжелом и тяжелом состоянии пациента необходима установка катетера в центральную вену - Обязательна седация, в/в наркоз по показаниям Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 2
Подготовка к эндоскопическому исследованию промывание не обязательно, особенно при Форрест1 • Если желудок полностью выполнен сгустком крови все равно отмыть невозможно • Если жидкая кровь мешает осмотру, аппарат можно извлечь и промыть желудок ледяной водой • Исследование начинаем без промывания • При промывании травмируется слизистая оболочка желудка Полуэктов Омск 1
Особенности анестезии при ЖКК • Премедикация обязательна: (классическая) 1 мл. 1% промедола пк; 1 мл 1% р-ра атропина сульфата п/к • При возбуждении больного в/в наркоз • При профузном кровотечении ЭГДС проводится на операционном столе с готовностью хирургической бригады и проведении интенсивной терапии (гемотрансфузии, гемостатика и др.) Полуэктов Омск 2
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА -ЭГДС у всех пациентов выполняется без предварительного промывания желудка. При осмотре применяем промывание через канал эндоскопа и изменение положения тела больного. -Если источник кровотечения обнаружен, выполняем гемостаз. -Если визуализация источника кровотечения затруднена из-за крови и сгустков , тогда желудок промываем . ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ -При компенсированной кровопотери исследование проводим в приемном отделении под местной анестезией 10% раствором Лидокаина. -При декомпенсированной кровопотере – в реанимационном отделении с внутривенной седацией. Тетерин Ю.С. 1 Москва
2 вопрос: Тактика при гемостазе: - Всегда ли он должен быть комбинированным или это зависит от источника кровотечения? - Какую концентрацию этанола целесообразно использовать: 25% раствор или 70% раствор? - Целесообразно ли после остановки кровотечения защищать сосуд или сгусток клеевой пленкой? - Какой из видов гемостаза является наиболее надежным?
Тактика гемостаза двухкомпонентный гемостаз – залог успеха Инъекция адреналина либо Электро- или аргоноплазменная коагуляция клипирование м Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (руководство для врачей). ГЭОСТАР-Медиа, 20 08, 377с Полуэктов Омск 1
Способ гемостаза в зависимости от вида кровотечения • При Форрест 1 – клипирование + иньекционный способ • При Форрест 2 удаление тромба клипирование + иньекционный способ или аргоноплазменная коатуляция • При Форрест 3 эндоскопический мониторинг • Во всех случаях создать условие для профилактики рецидива ЖКК путем поддержания уровеня рН > 6,0 Полуэктов Омск 2
Наиболее надежным способом гемостаза является клипирование Полуэктов Омск 3
тактика гемостаза МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА (n=620) А.В. Алимов Смоленск 1
РЕЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯ Комбинированный метод :1 этап - инфильтрация физ. раствором паравазально или параульцелярно до прекращения или уменьшения А.В. Алимов интенсивности кровотечния. Смоленск 2 2 этап - моногидроэлектрокоагуляция ( электрокоагуляция с одновременной подачей физ.раствора по каналу электрода для предотвращения приваривания к тканям).
 1. Комбинированный гемостаз целесообразно применять при явлениях продолжающегося кровотечения (Forrest 1a, 1b):  I этап направлен на остановку кровотечения.  II этап направлен на стабилизацию гемостаза.  При кровотечениях Forrest 2a, 2b, 2c можно воспользоваться одноэтапным гемостазом.  Из методов одноэтапного гемостаза наиболее надежным при условиях его выполнимости является эндоскопическое клипирование. Применяем также склерозирование (этанол) и АПК А.В. Алимов Смоленск 3
Применение этанола  1 мл 70% и 96% этанол применяет при язвенных кровотечениях из 3 точек.  1 мл 25% или 30% этанол - при паравазальном склерозировании в основным варикозно расширенных вен желудка в качестве первого этапа для лигирования ( или склеротерапии) вен пищевода. А.В. Алимов Смоленск 4
 должны быть подвергнуты местному воздействию после чего желательна их защита.  После эндоскопического клипирования не целесообразно пользоваться защитными пленками.  После применения методов термической, аргоплазменной, лазерной, электрокоагуляции, • склеротерапии целесообразно защитить тромбированный сосуд или сгусток клеевой пленкой. А.В. Алимов Смоленск 5
 Из методов одноэтапного гемостаза наиболее надежным при условиях его выполнимости является эндоскопическое клипирование. А.В. Алимов Смоленск 6
Выбор способа эндогемостаза • В небольшой степени зависит от активности кровотечения • Определяется морфологией язвы: ее размерами и глубиной • Определяется локализацией язвы • Определяется характеристикой аррозированных сосудов С.В. Капралов г.Саратов 1
Классификация источника кровотечения в язве В.М. Постолов, 1989 • 1 - кровотечение из внеорганного сосуда дна пенетрирующей язвы – эффективный эндогемостаз сомнителен • 2 – кровотечение из сосудов подслизистого сплетения – инъекция, коагуляция, клипирование • 3 – кровотечение из капилляров слизистой в крае язвы - коагуляция С.В. Капралов г. Саратов 2
Эффективность эндогемостаза (n= 77 ) (2012 г.) Методика ЭГ Результаты эндоскопического гемостаза Рецидив после Рецидив Общий рецидив инициального ЭГ после ПЭВ после n=50 n=27 эндоскопических вмешательств Клипирование (23 %) - (17 %) 3 из 13 4 3 из 17 Лазерфотокоагуля (28 %) - (16%) ция 4 из 14 10 4 из 24 Диатермокоагуляц (25 %) (66 %) (39%) ия 3 из 12 4 из 6 7 из 18 Инъекционный ЭГ (75 %) - (75%) 6 из 8 6 из 8 Орошение (100 %) (43%) (60%) 3 из 3 3 из 7 6 из 10 ВСЕГО (38 %) (26%) (34%) 19 из 50 7 из 27 26 из 77 С.В. Капралов
Комбинированный эндогемостаз. Гемопломбирование язвы ( n=34) • Периульцерозная инъекция аутокровью; • Контактная лазерокоагуляция в местах инъекции аутокрови, краев и дна язвы. Эффективность лазерного гемостаза – 89% ( рецидив 4 из 34) С.В. Капралов г. Саратов 4
Надежный гемостатический эффект гарантирует лишь применение аргоноплазменной коагуляции, лазерфотокоагуляции, клипирования. Ни орошение, ни диатермокоагуляция не позволяют обеспечивать стабильный эндоскопический гемостаз С.В. Капралов г. Саратов 5
Характеристика сравниваемых групп при язвенном гастродуоденальном кровотечении 1995-1999 2000-2011 Сравниваемый признак активная тактика эндогемостаза (n=285) (n=434) мужчины 75,1% 69% женщины 24,9% 31% средний возраст больных 50,6 52,4 активность кровотечения Forrest I 26% 32,5% Forrest II 48,8% 38,5% Forrest III 25,3% 29% Фавстов С.В. Ярославль 1
Способ гемостаза в зависимости от активности кровотечения • Forrest Ia-Ib – комбинированный • Forrest IIa-IIb – электрокоагуляция • Forrest IIc-III – диагностическая эндоскопия Фавстов С.В. Ярославль 2
Используемые для гемостаза средства при язвенном гастродуоденальном кровотечении активная эндогемостаз Используемое средство тактика (n=434) (n=285) инъекционный 3,2% 3,2% орошение капрофером 2,8% 5,8% электрокоагуляция 28,1% 28,3% эндоклипация - 2,1% склеротерапия - 1,8% комбинированный 17,9% 16,8% Фавстов С.В. Ярославль 3
Исход рецидива кровотечения при активной тактике (n=285) Способ лечения рецидива (n=53; 18,6%) Число рецидивов эндогемостаз операция выздоровле выздоровлени   умерло умерло ние е 7 1 8 3 (27,3%) 35 (21,4%) 2 2 - - 7 (28,6%) Фавстов С.В. Ярославль 4
Эндоскопический мониторинг при язвенном гастродуоденальном кровотечении • экстренная ЭГДС – при наличии клинических проявлений продолжающегося кровотечения • срочная ЭГДС – через 12 часа • плановая ЭГДС – на 5-6 сутки Фавстов С.В. Ярославль 5
Гемостаз может быть достигнут любым способом как в моно режиме (клипирование, коагуляция и др.), так и путем комбинации методов друг с другом. Гемостаз при кровотечениии Форрест 2а,б . при дефиците ОЦК до 20% наиболее надежен: вероятность рецидива кровотечения не более 1 %; при дефицит ОЦК от 20-40% вероятность рецидива кровотечения возрастает до %?; при дефиците ОЦК более 40% эндогемостаз носит временный характер и является этапом предоперационной подготовки. Кровотечения Форрест 1 а,б – эндогемостаз преимущественно является этапом предоперационной подготовки. Вопросы тактики решаются индивидуально у каждого больного. Сагитов Р.Б. г. УФА 1 Опыта с клеевыми композициями не имеем.
Особенности эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации источника кровотечения Локализации Легкая средней степени локализация сложности - Поле зрения - Поле зрения -50 гр. -100 -145гр. - Объем 1. - Объем движений движений эндоскопа не эндоскопа 2. более 90 гр. 2. более 90- 1. 180 гр. Сагитов Р.Б.
При легкой и средней степени сложности локализации источника кровотечения эндоскопический гемостаз эффективен в 87,9% случаев. Сагитов Р.Б. г. УФА 3
Трудная локализация источника кровотечения для проведения эндоскопического гемостаза: 1. Язва в поле зрения -20-30 гр. 2. Объем движений эндоскопа не более 10 гр. 3. Проекция инструментального канала не совпадает с локализацией язвы 3. 1. 2. При трудной локализации источника кровотечения надежность эндоскопического гемостаза резко снижается и в 30% случаев потребовалась хирургическая операция и окончательный гемостаз. Сагитов Р.Б. г. УФА 4
Тактика гемостаза Комбинированный гемостаз: подслизистая инфильтрация 40% раствора глюкозы и электрокоагуляция Острая язва препилорического отдела желудка размерами 12х12 мм, расположенная на малой кривизне, под сгустком крови. Кровотечение Forrest 2b Инъекционное введение 40% раствора глюкозы перифокально язвенному дефекту Последующая коагуляция язвы Сагитов Р.Б. г. УФА
Какой из видов одноэтапного гемостаза является наиболее надежным? Клипирование сосудистой культи, электрокоагуляция Сагитов Р.Б.
Тактика гемостаза  B8. Инъекции адреналина не обеспечивают должной эффективности и должны применяться в комбинации с •Двухкомпонентный гемостаз – другими методами залог успеха : эндоскопического гемостаза •Инъекция адреналина (пересмотрено с 2003г.) (эпинефрина)  B9. Ни один из термических • + коаптивных методов •Электро- или эндоскопического гемостаза не аргоноплазменная коагуляция обладает преимуществами или гемоклипсы перед другими.(неизменно с 2003г.)  B10. У пациентов с •М.А. Евсеев. Антисекреторные высокозначимыми стигмами препараты в неотложной ЖКК необходимо применять хирургической клипирование, гастроэнтерологии.- М., 2009. – термокоагуляцию или инъекции 193с. склерозантов изолированно или в комбинации с инъекциями адреналина. (пересмотрено с 2003г.) Ann Intern Med. 2010;152:101-113 Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
метод Тактика гемостаза F1 F2 F3 Всего Эффе рецид Эффе рецид Эффе рецид Эффе рецид кт-ен ив кт-ен ив кт-ен ив кт-ен ив Инъекции 45 5 31 4 6 - 82 9 90% 10% 89% 11% 100% 90% 10% клипирование 15 2 4 1 - - 19 3 88% 12% 80% 20% 86% 14% Электрозонд 11 3 10 2 6 2 27 7 79% 21% 83% 17% 75% 25% 79% 21% Пленкообразу - 8 10 6 2 2 12 16 ющие 100% 63% 37% 50% 50% 43% 57% итого 71 18 55 13 14 4 140 35 80% 20% 81% 19% 78% 12% 80% 20% Во всех случаях вторым методом использовалось орошение спиртом 96 град Короткевич А.Г. Новокузнецк 2
Тактика эндоскопического гемостаза  Инфильтрационный гемостаз всегда 1-й метод при F1ab и F2ab  Инфильтрация НЕ склерозантами (кроме Дьелафуа), лучше «метаболический» или раствор с замедленной элиминацией  Второй метод от технического оснащения: электро или термокоагуляция, лазер или криодеструкция, орошение денатурирующим раствором всегда  Более 2-х методов бессмысленно  Без медикаментозной поддержки эффект всегда сомнителен – т.е. временный Короткевич А.Г. Новокузнецк 3
Желудочное Инфильтрационный кровотечение, гемостаз F1а 1% раствором н2 о2 Через 3 суток Через 8 часов Короткевич А.Г. Новокузнецк 4
Хроническая язва желудка, F1в инфильтрационный гемостаз 1% раствором Н2О2 Через 8 часов Короткевич А.Г. Новокузнецк 5
Хроническая язва желудка, F1в, 5 суток после гемостаза 1% раствором Н2О2 Короткевич А.Г. Новокузнецк 6
Морфологические изменения слизистой при использовании 1% р-ра Н2О2 До инфильтрации Н2О2 Отек валиков полнокровие Слабое полнокровие после Умеренная инфильтрация Короткевич А.Г. Новокузнецк 7
Тактика эндоскопического гемостаза  Одноэтапный гемостаз надежен, когда практически нет риска рецидива – F3 и потребности в гемостазе  Частота рецидивов даже при клипировании 2- 20% •Chou Y.C., Hsu P.I., Lai K.H., Lo C.C., Chan H.H., Lin C.P., Chen W. C, Shie C.B.B., Wang Е.M., Chou N.-H., Chen W., Lo G.-H. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high-risk bleeding ulcers Gastrointest Endosc 2003;57:324-8  Эндоскопический гемостаз всегда должен быть комбинированным Короткевич А.Г. Новокузнецк 8
Вид гемостаза зависит от характеристики источника кровотечения • Эндоскопический гемостаз должен быть комбинированным (53% кровотечений) • Допустимо использование монометода - клипирования источника: при видимом сосуде или острой язве (32% кровотечений) • Комбинация инъекционного гемостаз с одним из физических методов остановки кровотечения наиболее предпочтителен • Рецидивы: • монометоды – 7% Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1 • Комбинированные – 6%
• Какую концентрацию этанола целесообразно использовать? • Использование этанола не целесообразно, т.к. эффективность данного метода низкая, высока частота рецидива кровотечения. • Клиника распологает большим опытом использования капрофера как монометода с положительными результатами, однако на сегодняшний день рекомендовать данные методы для остановки кровотечения не целесообразно. • 14% безуспешность применения • 9,8 % рецидивов Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 2
Целесообразно ли после остановки кровотечения защищать тромбированный сосуд или сверток клеевой пленкой? • При технической возможности целесообразно, если это значительно не увеличивает длительность процедуры • Не исключает назначения всего комплекса противоязвенной, антисекреторной и гемостатической терапии Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 3
Какой из видов одноэтапного гемостаза является наиболее • Зависит в большей степени от характеристики надежным? источника кровотечения: • Клипирование – основной метод на сегодняшний день в клинике (32%). • При видимом сосуде и отсутствии возможности клипирования – инъекционный гемостаз (9%). • При диффузном характере кровотечения – физические методы остановки кровотечения (АПК, монополярная коагуляция и т.д.) (6%) • Остальные монометоды не используем ввиду их низкой эффективности Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 4
Комбинированный гемостаз (международные рекомендации 2003, 2010 года) 1 эт.: перифокальная инфильтрация (0,01% р-ра адреналина): - медикаментозное сужение сосуда - создание плотного подслизистого инфильтрата, сдавливающего сосуд извне на уровне подслизистого слоя. 2 эт: прицельная термическая коагуляция сосуда (АПК) воздействие на уровне слизистой оболочки 3 эт.: создание на поверхности тромба защитной клеевой пленки , (препятствует разрушению сгустка желудочным и дуоденальным Тетерин Ю.С. содержимым в течение 24 часов). Москва 1
• Самый важный этап гемостаза ( Forrest 1 a,b )- подслизистая инфильтрация, которая позволяет безопасно добиться остановки кровотечения при сложном доступе к источнику кровотечения. • В случае большого количества крови и сгустков в желудке после профилактического гемостаза 2-ой этап (термическая коагуляция) откладывается на 4-6 часов до момента полного самостоятельного опорожнения желудка Тетерин Ю.С. Москва 2
Всегда ли гемостаз должен быть комбинированным? ВСЕГДА, потому что: -разноуровневое воздействие обеспечивает более надежное тромбообразование -комбинация методов необходима и при кровотечениях Forrest 2 , так как у этих пациентов визуальный контроль качества от манипуляции отсутствует. - частота рецидивов : 17,1% ( Forrest 1) 22% ( Forrest 2) Тетерин Ю.С. Москва 3
• Химическую коагуляцию (25 % раствор этанола) применяем в качестве второго этапа комбинированного гемостаза только при отсутствии возможности выполнить АПК. Сравнительный анализ показателей эффективности гемостаза 70 % р-р этанола (n=143) Комбинированный метод (n=171) 75,5% (n=10) 96,5% (n=65) Рецидив Без рецидива 3,5% (n=6) 24,5% (n=35) Тетерин Ю.С. Москва 4
• 3 вопрос: Особенности эндоскопической тактики при стрессовых язвах
Гемостаз при стрессовых язвах  Стандартное осложнение в РАО, при ХОБЛ и у кардиологических больных  Всегда эндоскопический гемостаз  Всегда мониторинг  Всегда повторный гемостаз при необходимости  Всегда оценка слизистой для выявления вновь формирующихся язв и прогноза эффективности терапии  За последние 10 лет острые язвы не оперировали Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
Особенности тактики гемостаза у пациентов со стрессовыми язвами? При стрессовых язвах мы применяем единый подход - тактика такая же как при острых язвах?? Сагитов Р.Б. г. УФА
Тактика при острых язвах • Основными направлениями лечения острых язв являются эндоскопический гемостаз и антисекреторная терапия • Хирургическое лечение больных с острыми язвами может быть обусловлено лишь чрезвычайными обстоятельствами неэффективности консервативных мероприятий С.В. Капралов г. Саратов 1
Гемостаз при стрессовых дефектах слизистой • приоритет эндоскопической методике; • возможен многократный эндогемостаз; • обязательное лечение основного заболевания; • оперативное пособие в исключительных случаях Фавстов С.В. Ярославль 1
Эндоскопический гемостаз ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - монометоды эффективны (преимущество - клипирование); - при большой площади поражения допустимо использования капрофера Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1
 Предпочитаем аргоплазменную коагуляцию и эндоскопическое клипирование. А.В. Алимов Смоленск 1
- нарушение свертывающей системы крови; - нарушение микроциркуляции стенки желудочно-кишечного тракта и снижение темпов репарации; - парез желудочно-кишечного тракта - Дуодено-гастральный рефлюкс Тетерин Ю.С. Москва 1
Эффективность комбинированного гемостаза при кровоточащих язвах n=129 (январь 2011-октябрь 2012 годы) Тетерин Ю.С. Москва 2
4 вопрос: Какой по счету гемостаз является показанием к оперативному лечению?
Хирургическая тактика при хронических и стрессовых язвах (2012) Хроническая Стрессовая язва Вид лечения и язва (n=59) результат (n=85) Эндоскопический гемостаз и 39 % 74,6% профилактика Рецидив геморрагии 12% 37,3% (частота рецидива) Экстренные операции (хирургическая 20% 3,4% активность) Летальность общая 1,2 % 3 (5%) Летальность 5,9 % 1,7% послеоперационная С.В. Капралов г. Саратов 1
• При ранней диагностике рецидива при минимальной кровопотере возможен повторный неоднократный эндогемостаз С.В. Капралов г. Саратов 2
Определение стабильности гемостаза Медикаментозный адреналиновый тест • Определяли перфузию в крае язвы. до и после орошения поверхности язвы 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. • Если перфузия в крае язвы снижалась, то рецидив геморрагии считали маловероятным, а гемостаз стабильным. • При отсутствии динамики перфузии или ее повышении считали гемостаз нестабильным. При фибриноидном набухании и некрозе сосуды утрачивают тонус и способность Фибриноидный некроз и реагировать на прессорные амины дистрофия стенки сосудов периульцерозной области. Окраска ОКГ, С.В. Капралов гематоксилином и эозином. Ув. 400 г. Саратов 3
Зонд-детектор для ранней диагностики рецидива желудочно- кишечного кровотечения При появлении в просвете желудка крови срабатывает звуковая и С.В. Капралов световая сигнализации г.Саратов 4
Показания к оперативному лечению после гемостаза? Первый рецидив кровотечения является показанием к оперативному лечению с целью предотвращения ещё большего дефицита ОЦК и затягивания начала операции. Сагитов Р.Б. г. УФА 1
Показания к операции при гастродуоденальном кровотечении • не верифицирован источник; • проблематичность эндоскопического гемостаза: •выраженная рубцовая деформация; •крупный сосуд; •труднодоступная локализация источника Фавстов С.В. Ярославль 1
Исход рецидива кровотечения при приоритете эндогемостаза (n=434) Способ лечения рецидива (n=45; 10,4%) Число рециди эндогемостаз операция вов выздоровле выздоровле   умерло умерло ние ние 4 1 24 5 4 (44,4%) (14,2%) 2 7 - 1 1 3 1 - 1 - Фавстов С.В. Ярославль 2
Клиническая результативность при язвенном гастродуоденальном кровотечении активная приоритет Оцениваемый критерий тактика эндогемостаза (n=285) (n=434) рецидив кровотечения 18,6% 10,4% «бессилие» эндогемостаза 13,7% 3,9% оперативная активность 36,5% 8,1% послеоперационная 10,6% 25,7% летальность общая летальность 7,4% 5,3% Фавстов С.В. Ярославль 3
Показания к оперативному лечению после гемостаза • При рецидиве кровотечения после гемостаза – неотложная ЭГДС на операционном столе с оценкой интенсивности кровотечения • Первый рецидив кровотечения при язвенной болезни является показанием к оперативному лечению Полуэктов Омск 1
 Любой рецидив кровотечения после применения методик эндоскопического гемостаза при нецелесообразности дальнейшего эндоскопического лечения является показанием к оперативному вмешательству.  Показания зависят от локализации язвы, размеров арозированного сосуда, диаметра, глубины язвенного поражения, возраста пациента, его соматического состояния, сопутствующей патологии. А.В. Алимов Смоленск 1
Показания к оперативному лечению после гемостаза •Рутинное выполнение •Мониторинг показан повторного при Rockall Score ≥6 контрольного •(Park SJ, Park H, Lee эндоскопического YC, et al. Effect of исследования не scheduled second look рекомендуется endoscopy on peptic • (пересмотрено с ulcer bleeding: interim 2003г.) Ann Intern Med. analysis of randomized 2010;152:101-113 controlled trial. •Gastrointest Endosc 2012; 75 (4 Suppl): AB235). Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
Показания к оперативному лечению после гемостаза •Контрольная ФЭГДС в течение 12 часов после •В нашей практике мы первичного осмотра используем мониторинг показана всем больным, через 6-8 часов с подвергшимся лечебной или повторными сеансами диагностической эндогемостаза до эндоскопии, у которых имеются эндоскопические Форрест 3 при отсутствии признаки неустойчивого неоспоримых показаний к гемостаза срочной или экстренной операции •Вестник экспериментальной и клинической хирургии . 2010. Т. 3. № 4. С. 436-437 Короткевич А.Г. Новокузнецк 2
Показания к оперативному лечению после гемостаза 70% 30% у больных с активностью 60% кровотечения при оперативная активность 25% 50% 20% поступлении F2 (в %) летальность 40% 15% 30% 10% 20% 90% 70% 10% 5% 80% оперативная активность 60% 0% 0% летальность 70% при поступлении после 1 рецидива после 2-3 консервативное 50% опер активность рецидива 60% лечение летальность 50% 40% 40% 30% 30% 20% опер активность у больных с активностью 20% летальность 10% кровотечения при поступлении 10% F1 (в %) 0% 0% при поступлении после 1 после 2-3 консервативное рецидива рецидива лечение Короткевич А.Г. Новокузнецк 3
Показания к оперативному лечению после гемостаза •Второй рецидив после успешного комбинированного эндоскопического гемостаза - показание к экстренной операции Короткевич А.Г. Новокузнецк 4
Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1
Показания к оперативному лечению после гемостаза? Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 2
Динамика оперативной активности 100% 80% 45% 60% 60% 92% 96% 40% Оперативная активность 20% Эндоскопический 0% гемостаз *Летальность за последние 14 лет - 1,2%, последние 5 лет - летальность – 0%. Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 3
Показания к оперативному лечению - Более 3 рецидивов кровотечения, особенно при пенетрирующем характере язвы Тетерин Ю.С. Москва 1

More Related Content

PPT
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
byAnton Kiselev
 
PPTX
Лекція №15.pptx
byTetianaitova
 
PDF
Gr xii-eco-ied-ch-7-s1
byBaiju KT
 
PPT
заболевания прямой кишки
bySlava Kolomak
 
PPTX
Перитонит (peritonitis)
byАлександр Натрошвили
 
PPTX
Oснови на атомната физика и квантовата механика
byAni Vilfan
 
PPT
балантидиаз
bycdo_presentation
 
PPTX
11 lesson
byEduard Isaev
 
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
byAnton Kiselev
 
Лекція №15.pptx
byTetianaitova
 
Gr xii-eco-ied-ch-7-s1
byBaiju KT
 
заболевания прямой кишки
bySlava Kolomak
 
Перитонит (peritonitis)
byАлександр Натрошвили
 
Oснови на атомната физика и квантовата механика
byAni Vilfan
 
балантидиаз
bycdo_presentation
 
11 lesson
byEduard Isaev
 

Similar to презентации язвенные жкк

PPT
алгоритм действия медсестры при желудочно кишечном кровотечении
bySlava Kolomak
 
PDF
3 50
byElena Lvova
 
PDF
Git bleeding _compressed.pdf
byHimanshuRaj150
 
PPT
Рентгеноконтрастные вещества
bymedumed
 
PPT
Желудочно-кишечные кровотечения
bykaschenko
 
PPTX
"Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попо...
byrnw-aspen
 
PPT
3 блок лекция 10 болезни пищевода, желудка и дпк и диетотерапия
byArti Tyumencev
 
PPT
299525.pptx.ppt
bySeva35
 
PPT
"Клиническая демонстрация больного с осложненным течением острого деструктивн...
byrnw-aspen
 
PPT
Буш А.А "Проведение энтерального питания: что нужно кроме самого питания?"
byrnw-aspen
 
PPT
Colonic haemorr
byІлля Пігович
 
DOC
приказ по заболеваниям пищевода
byhelen-66
 
PPT
Разол в лечении язвенной болезни
byScan Biotech
 
алгоритм действия медсестры при желудочно кишечном кровотечении
bySlava Kolomak
 
3 50
byElena Lvova
 
Git bleeding _compressed.pdf
byHimanshuRaj150
 
Рентгеноконтрастные вещества
bymedumed
 
Желудочно-кишечные кровотечения
bykaschenko
 
"Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попо...
byrnw-aspen
 
3 блок лекция 10 болезни пищевода, желудка и дпк и диетотерапия
byArti Tyumencev
 
299525.pptx.ppt
bySeva35
 
"Клиническая демонстрация больного с осложненным течением острого деструктивн...
byrnw-aspen
 
Буш А.А "Проведение энтерального питания: что нужно кроме самого питания?"
byrnw-aspen
 
Colonic haemorr
byІлля Пігович
 
приказ по заболеваниям пищевода
byhelen-66
 
Разол в лечении язвенной болезни
byScan Biotech
 

презентации язвенные жкк

  • 1.
    Тема дискуссии: «Язвенные желудочно-кишечные кровотечения» -Количество язвенных желудочно-кишечных кровотечений за последние 7 лет увеличилось на 9,7–30%. -Эндоскопический гемостаз снижает общую летальность на 3,3–15%.
  • 2.
    Алимов Александр Викторович Заведующийотделением эндоскопии ОГБУЗ клинической больницы №1. г. Смоленск
  • 3.
    Бояринов Дмитрий Юрьевич кафедраобщей хирургии Военно- медицинской академия имени С.М.Кирова Кандидат медицинских наук г. Санкт-Петербург
  • 4.
    Капралов Сергей Владимирович Доцент кафедры общей хирургии Саратовского медицинского университета. Доктор медицинских наук. Врач хирург. Врач эндоскопист. г. Саратов
  • 5.
    Короткевич Алексей Григорьевич Профессоркафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГИУВ г.Новокузнецка. Председатель областного общества эндоскопистов г. Новокузнецк
  • 6.
    Сагитов Равиль Борисович Заведующийотделением Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы. Заведующий главного редактора журнала «Клиническая и экспериментальная хирургия» г. Уфа
  • 7.
    Фавстов Сергей Валерьевич Заведующий эндоскопическим отделением городской больницы имени Н.А. Семашко. Врач высшей категории. г. Ярославль
  • 8.
    Полуэктов Владимир Леонидович Проректор по лечебной работе «Омская государственная медицинская академия». Доктор медицинских наук. Профессор. г. Омск
  • 9.
    Тетерин Юрий Сергеевич Научныйсотрудник отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ Скорой Помощи имени Н.В. Склифосовского. г. Москва
  • 10.
    1 вопрос: Подготовка кэндоскопическому исследованию: -Обязательно ли промывание желудка перед ЭГДС при ЖКК? -Особенности анестезии
  • 11.
    Условия для эндоскопического исследования • промывание желудка необходимо во всех случаях • анестезия местная: sol. Lidocaini 10% sprei Фавстов С.В. Ярославль 1
  • 12.
    Подготовка к эндоскопическому исследованию -Промывание желудка перед первым ЭГДС не обязательно (уточняется последний прием пищи, жидкости, время и характер рвоты) -При невозможности локализовать источник кровотечения из-за большого количества крови в полости желудка, осуществляем промывание желудка через зонд в условиях реанимации с последующей ЭГДС в течение 1 часа от поступления Оценка источника кровотечения базируется на классификации Форрест. Исходя из этого и определяется дальнейшая тактика (операция, эндогемостаз, консервативная терапия). Сагитов Р.Б. К г. УФА 1
  • 13.
    1. Не используемотмывания или средств для усиления моторной функции желудка – риск рецидива, затруднение поиска источника 2. Не было «проколов» с идентификацией вида источника или уровня кровотечения 3. Предпочтительно использовать отмывание ВО ВРЕМЯ гастроскопии – Bio Vac (US Endoscopy) – но потребность ниже ожидаемой Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
  • 14.
    Подготовка к эндоскопическому исследованию Промывание желудка через назогастральный зонд Промывание желудка через толстый зонд, введенный через рот Удаление сгустка в ходе эндоскопии С.В. Капралов г.Саратов 1
  • 15.
    Анестезия при исследовании •Стандартная аппликационная анестезия • Аппликационная анестезия с премедикацией и седатацией • Постбульбарная блокада • Эндоскопический гемостаз под наркозом с интубацией трахеи и ИВЛ С.В. Капралов г.Саратов 2
  • 16.
    Подготовка к эндоскопическому исследованию  1. Промывание желудка перед осмотром при явлениях ЖКК не обязательно. Причины. 1.1. Промывание ухудшает состояние и самочувствие пациента при любой стадии кровотечения. 1.2. Промывные воды способствуют резкому усилению перистальтики, что в свою очередь может быть причиной кровотечения при Forrest 2a и 2в. А.В. Алимов К Смоленск 1
  • 17.
     1. 3.При местном снижении температуры стенки желудка увеличивается время формирования тромба.  1.4. Крупные кровяные сгустки в просвете желудка не всегда эвакуируются с помощью толстого зонда.  1.5. При состоявшемся кровотечении остатки крови эвакуируются через 3-4 часа.  1.6. Язвенные источники кровотечения , как правило, визуализируется даже при наличии большого количества крови в просвете желудка. А.В. Алимов Смоленск 2
  • 18.
     2. Показанияк промыванию желудка. 2.1. Наличие большого количества крови (темной и сгустки) в просвете желудка с продолжающемся кровоистечением (наличие алой крови) при отсутствии визуализации источника. 2.2. Большое количество пищевых масс. А.В. Алимов Смоленск 3
  • 19.
    Особенности анестезии приязвенных желудочно-кишечных кровотечениях.  1. Премедикация (обязательно)  1.1. Седативные препараты.  1.2. Антигистаминные препараты.  1.3. Атропин.  2. Глубокая седация (желательна) с участием анестезиолога.  3. Интубационный наркоз. А.В. Алимов Смоленск 4
  • 20.
    Является обязательным: - Диагностическаяманипуляция! -Снижается риск пропустить конкурирующие источники кровотечения (особенно при множественных острых язвах) -Экономически более обосновано (т.к. повышается эффективность первой эндоскопии) -Эффективность повышается, если эндоскопист самостоятельно промывает желудок перед исследованием! «При наличие ширококанального эндоскопа и ирригатора допустимо не промывать желудок перед исследованием» Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1 К
  • 21.
    Особенности анестезии. «Нетяжелое «Тяжелое кровотечение» кровотечение» -При подозрении на ЖКК исследование необходимо проводить в противошоковой палате или реанимации (допустимо при удовлетворительном состоянии пациента проводить исследование в эндоскопическом отделении) - При среднетяжелом и тяжелом состоянии пациента необходима установка катетера в центральную вену - Обязательна седация, в/в наркоз по показаниям Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 2
  • 22.
    Подготовка к эндоскопическому исследованию промывание не обязательно, особенно при Форрест1 • Если желудок полностью выполнен сгустком крови все равно отмыть невозможно • Если жидкая кровь мешает осмотру, аппарат можно извлечь и промыть желудок ледяной водой • Исследование начинаем без промывания • При промывании травмируется слизистая оболочка желудка Полуэктов Омск 1
  • 23.
    Особенности анестезии приЖКК • Премедикация обязательна: (классическая) 1 мл. 1% промедола пк; 1 мл 1% р-ра атропина сульфата п/к • При возбуждении больного в/в наркоз • При профузном кровотечении ЭГДС проводится на операционном столе с готовностью хирургической бригады и проведении интенсивной терапии (гемотрансфузии, гемостатика и др.) Полуэктов Омск 2
  • 24.
    ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА -ЭГДС увсех пациентов выполняется без предварительного промывания желудка. При осмотре применяем промывание через канал эндоскопа и изменение положения тела больного. -Если источник кровотечения обнаружен, выполняем гемостаз. -Если визуализация источника кровотечения затруднена из-за крови и сгустков , тогда желудок промываем . ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ -При компенсированной кровопотери исследование проводим в приемном отделении под местной анестезией 10% раствором Лидокаина. -При декомпенсированной кровопотере – в реанимационном отделении с внутривенной седацией. Тетерин Ю.С. 1 Москва
  • 25.
    2 вопрос: Тактикапри гемостазе: - Всегда ли он должен быть комбинированным или это зависит от источника кровотечения? - Какую концентрацию этанола целесообразно использовать: 25% раствор или 70% раствор? - Целесообразно ли после остановки кровотечения защищать сосуд или сгусток клеевой пленкой? - Какой из видов гемостаза является наиболее надежным?
  • 26.
    Тактика гемостаза двухкомпонентный гемостаз – залог успеха Инъекция адреналина либо Электро- или аргоноплазменная коагуляция клипирование м Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (руководство для врачей). ГЭОСТАР-Медиа, 20 08, 377с Полуэктов Омск 1
  • 27.
    Способ гемостаза взависимости от вида кровотечения • При Форрест 1 – клипирование + иньекционный способ • При Форрест 2 удаление тромба клипирование + иньекционный способ или аргоноплазменная коатуляция • При Форрест 3 эндоскопический мониторинг • Во всех случаях создать условие для профилактики рецидива ЖКК путем поддержания уровеня рН > 6,0 Полуэктов Омск 2
  • 28.
    Наиболее надежным способом гемостаза является клипирование Полуэктов Омск 3
  • 29.
    тактика гемостаза МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГОГЕМОСТАЗА (n=620) А.В. Алимов Смоленск 1
  • 30.
    РЕЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯ Комбинированный метод:1 этап - инфильтрация физ. раствором паравазально или параульцелярно до прекращения или уменьшения А.В. Алимов интенсивности кровотечния. Смоленск 2 2 этап - моногидроэлектрокоагуляция ( электрокоагуляция с одновременной подачей физ.раствора по каналу электрода для предотвращения приваривания к тканям).
  • 31.
     1. Комбинированныйгемостаз целесообразно применять при явлениях продолжающегося кровотечения (Forrest 1a, 1b):  I этап направлен на остановку кровотечения.  II этап направлен на стабилизацию гемостаза.  При кровотечениях Forrest 2a, 2b, 2c можно воспользоваться одноэтапным гемостазом.  Из методов одноэтапного гемостаза наиболее надежным при условиях его выполнимости является эндоскопическое клипирование. Применяем также склерозирование (этанол) и АПК А.В. Алимов Смоленск 3
  • 32.
    Применение этанола  1мл 70% и 96% этанол применяет при язвенных кровотечениях из 3 точек.  1 мл 25% или 30% этанол - при паравазальном склерозировании в основным варикозно расширенных вен желудка в качестве первого этапа для лигирования ( или склеротерапии) вен пищевода. А.В. Алимов Смоленск 4
  • 33.
     должны бытьподвергнуты местному воздействию после чего желательна их защита.  После эндоскопического клипирования не целесообразно пользоваться защитными пленками.  После применения методов термической, аргоплазменной, лазерной, электрокоагуляции, • склеротерапии целесообразно защитить тромбированный сосуд или сгусток клеевой пленкой. А.В. Алимов Смоленск 5
  • 34.
     Из методоводноэтапного гемостаза наиболее надежным при условиях его выполнимости является эндоскопическое клипирование. А.В. Алимов Смоленск 6
  • 35.
    Выбор способа эндогемостаза •В небольшой степени зависит от активности кровотечения • Определяется морфологией язвы: ее размерами и глубиной • Определяется локализацией язвы • Определяется характеристикой аррозированных сосудов С.В. Капралов г.Саратов 1
  • 36.
    Классификация источника кровотечения в язве В.М. Постолов, 1989 • 1 - кровотечение из внеорганного сосуда дна пенетрирующей язвы – эффективный эндогемостаз сомнителен • 2 – кровотечение из сосудов подслизистого сплетения – инъекция, коагуляция, клипирование • 3 – кровотечение из капилляров слизистой в крае язвы - коагуляция С.В. Капралов г. Саратов 2
  • 37.
    Эффективность эндогемостаза (n= 77 ) (2012 г.) Методика ЭГ Результаты эндоскопического гемостаза Рецидив после Рецидив Общий рецидив инициального ЭГ после ПЭВ после n=50 n=27 эндоскопических вмешательств Клипирование (23 %) - (17 %) 3 из 13 4 3 из 17 Лазерфотокоагуля (28 %) - (16%) ция 4 из 14 10 4 из 24 Диатермокоагуляц (25 %) (66 %) (39%) ия 3 из 12 4 из 6 7 из 18 Инъекционный ЭГ (75 %) - (75%) 6 из 8 6 из 8 Орошение (100 %) (43%) (60%) 3 из 3 3 из 7 6 из 10 ВСЕГО (38 %) (26%) (34%) 19 из 50 7 из 27 26 из 77 С.В. Капралов
  • 38.
    Комбинированный эндогемостаз. Гемопломбирование язвы ( n=34) • Периульцерозная инъекция аутокровью; • Контактная лазерокоагуляция в местах инъекции аутокрови, краев и дна язвы. Эффективность лазерного гемостаза – 89% ( рецидив 4 из 34) С.В. Капралов г. Саратов 4
  • 39.
    Надежный гемостатический эффектгарантирует лишь применение аргоноплазменной коагуляции, лазерфотокоагуляции, клипирования. Ни орошение, ни диатермокоагуляция не позволяют обеспечивать стабильный эндоскопический гемостаз С.В. Капралов г. Саратов 5
  • 40.
    Характеристика сравниваемых групппри язвенном гастродуоденальном кровотечении 1995-1999 2000-2011 Сравниваемый признак активная тактика эндогемостаза (n=285) (n=434) мужчины 75,1% 69% женщины 24,9% 31% средний возраст больных 50,6 52,4 активность кровотечения Forrest I 26% 32,5% Forrest II 48,8% 38,5% Forrest III 25,3% 29% Фавстов С.В. Ярославль 1
  • 41.
    Способ гемостаза взависимости от активности кровотечения • Forrest Ia-Ib – комбинированный • Forrest IIa-IIb – электрокоагуляция • Forrest IIc-III – диагностическая эндоскопия Фавстов С.В. Ярославль 2
  • 42.
    Используемые для гемостазасредства при язвенном гастродуоденальном кровотечении активная эндогемостаз Используемое средство тактика (n=434) (n=285) инъекционный 3,2% 3,2% орошение капрофером 2,8% 5,8% электрокоагуляция 28,1% 28,3% эндоклипация - 2,1% склеротерапия - 1,8% комбинированный 17,9% 16,8% Фавстов С.В. Ярославль 3
  • 43.
    Исход рецидива кровотечения при активной тактике (n=285) Способ лечения рецидива (n=53; 18,6%) Число рецидивов эндогемостаз операция выздоровле выздоровлени   умерло умерло ние е 7 1 8 3 (27,3%) 35 (21,4%) 2 2 - - 7 (28,6%) Фавстов С.В. Ярославль 4
  • 44.
    Эндоскопический мониторинг при язвенном гастродуоденальном кровотечении • экстренная ЭГДС – при наличии клинических проявлений продолжающегося кровотечения • срочная ЭГДС – через 12 часа • плановая ЭГДС – на 5-6 сутки Фавстов С.В. Ярославль 5
  • 45.
    Гемостаз может бытьдостигнут любым способом как в моно режиме (клипирование, коагуляция и др.), так и путем комбинации методов друг с другом. Гемостаз при кровотечениии Форрест 2а,б . при дефиците ОЦК до 20% наиболее надежен: вероятность рецидива кровотечения не более 1 %; при дефицит ОЦК от 20-40% вероятность рецидива кровотечения возрастает до %?; при дефиците ОЦК более 40% эндогемостаз носит временный характер и является этапом предоперационной подготовки. Кровотечения Форрест 1 а,б – эндогемостаз преимущественно является этапом предоперационной подготовки. Вопросы тактики решаются индивидуально у каждого больного. Сагитов Р.Б. г. УФА 1 Опыта с клеевыми композициями не имеем.
  • 46.
    Особенности эндоскопического гемостазав зависимости от локализации источника кровотечения Локализации Легкая средней степени локализация сложности - Поле зрения - Поле зрения -50 гр. -100 -145гр. - Объем 1. - Объем движений движений эндоскопа не эндоскопа 2. более 90 гр. 2. более 90- 1. 180 гр. Сагитов Р.Б.
  • 47.
    При легкой исредней степени сложности локализации источника кровотечения эндоскопический гемостаз эффективен в 87,9% случаев. Сагитов Р.Б. г. УФА 3
  • 48.
    Трудная локализация источникакровотечения для проведения эндоскопического гемостаза: 1. Язва в поле зрения -20-30 гр. 2. Объем движений эндоскопа не более 10 гр. 3. Проекция инструментального канала не совпадает с локализацией язвы 3. 1. 2. При трудной локализации источника кровотечения надежность эндоскопического гемостаза резко снижается и в 30% случаев потребовалась хирургическая операция и окончательный гемостаз. Сагитов Р.Б. г. УФА 4
  • 49.
    Тактика гемостаза Комбинированный гемостаз: подслизистая инфильтрация 40% раствора глюкозы и электрокоагуляция Острая язва препилорического отдела желудка размерами 12х12 мм, расположенная на малой кривизне, под сгустком крови. Кровотечение Forrest 2b Инъекционное введение 40% раствора глюкозы перифокально язвенному дефекту Последующая коагуляция язвы Сагитов Р.Б. г. УФА
  • 50.
    Какой из видоводноэтапного гемостаза является наиболее надежным? Клипирование сосудистой культи, электрокоагуляция Сагитов Р.Б.
  • 51.
    Тактика гемостаза  B8.Инъекции адреналина не обеспечивают должной эффективности и должны применяться в комбинации с •Двухкомпонентный гемостаз – другими методами залог успеха : эндоскопического гемостаза •Инъекция адреналина (пересмотрено с 2003г.) (эпинефрина)  B9. Ни один из термических • + коаптивных методов •Электро- или эндоскопического гемостаза не аргоноплазменная коагуляция обладает преимуществами или гемоклипсы перед другими.(неизменно с 2003г.)  B10. У пациентов с •М.А. Евсеев. Антисекреторные высокозначимыми стигмами препараты в неотложной ЖКК необходимо применять хирургической клипирование, гастроэнтерологии.- М., 2009. – термокоагуляцию или инъекции 193с. склерозантов изолированно или в комбинации с инъекциями адреналина. (пересмотрено с 2003г.) Ann Intern Med. 2010;152:101-113 Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
  • 52.
    метод Тактика гемостаза F1 F2 F3 Всего Эффе рецид Эффе рецид Эффе рецид Эффе рецид кт-ен ив кт-ен ив кт-ен ив кт-ен ив Инъекции 45 5 31 4 6 - 82 9 90% 10% 89% 11% 100% 90% 10% клипирование 15 2 4 1 - - 19 3 88% 12% 80% 20% 86% 14% Электрозонд 11 3 10 2 6 2 27 7 79% 21% 83% 17% 75% 25% 79% 21% Пленкообразу - 8 10 6 2 2 12 16 ющие 100% 63% 37% 50% 50% 43% 57% итого 71 18 55 13 14 4 140 35 80% 20% 81% 19% 78% 12% 80% 20% Во всех случаях вторым методом использовалось орошение спиртом 96 град Короткевич А.Г. Новокузнецк 2
  • 53.
    Тактика эндоскопического гемостаза  Инфильтрационный гемостаз всегда 1-й метод при F1ab и F2ab  Инфильтрация НЕ склерозантами (кроме Дьелафуа), лучше «метаболический» или раствор с замедленной элиминацией  Второй метод от технического оснащения: электро или термокоагуляция, лазер или криодеструкция, орошение денатурирующим раствором всегда  Более 2-х методов бессмысленно  Без медикаментозной поддержки эффект всегда сомнителен – т.е. временный Короткевич А.Г. Новокузнецк 3
  • 54.
    Желудочное Инфильтрационный кровотечение, гемостаз F1а 1% раствором н2 о2 Через 3 суток Через 8 часов Короткевич А.Г. Новокузнецк 4
  • 55.
    Хроническая язва желудка, F1винфильтрационный гемостаз 1% раствором Н2О2 Через 8 часов Короткевич А.Г. Новокузнецк 5
  • 56.
    Хроническая язва желудка, F1в,5 суток после гемостаза 1% раствором Н2О2 Короткевич А.Г. Новокузнецк 6
  • 57.
    Морфологические изменения слизистойпри использовании 1% р-ра Н2О2 До инфильтрации Н2О2 Отек валиков полнокровие Слабое полнокровие после Умеренная инфильтрация Короткевич А.Г. Новокузнецк 7
  • 58.
    Тактика эндоскопического гемостаза Одноэтапный гемостаз надежен, когда практически нет риска рецидива – F3 и потребности в гемостазе  Частота рецидивов даже при клипировании 2- 20% •Chou Y.C., Hsu P.I., Lai K.H., Lo C.C., Chan H.H., Lin C.P., Chen W. C, Shie C.B.B., Wang Е.M., Chou N.-H., Chen W., Lo G.-H. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high-risk bleeding ulcers Gastrointest Endosc 2003;57:324-8  Эндоскопический гемостаз всегда должен быть комбинированным Короткевич А.Г. Новокузнецк 8
  • 59.
    Вид гемостаза зависитот характеристики источника кровотечения • Эндоскопический гемостаз должен быть комбинированным (53% кровотечений) • Допустимо использование монометода - клипирования источника: при видимом сосуде или острой язве (32% кровотечений) • Комбинация инъекционного гемостаз с одним из физических методов остановки кровотечения наиболее предпочтителен • Рецидивы: • монометоды – 7% Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1 • Комбинированные – 6%
  • 60.
    • Какую концентрациюэтанола целесообразно использовать? • Использование этанола не целесообразно, т.к. эффективность данного метода низкая, высока частота рецидива кровотечения. • Клиника распологает большим опытом использования капрофера как монометода с положительными результатами, однако на сегодняшний день рекомендовать данные методы для остановки кровотечения не целесообразно. • 14% безуспешность применения • 9,8 % рецидивов Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 2
  • 61.
    Целесообразно ли послеостановки кровотечения защищать тромбированный сосуд или сверток клеевой пленкой? • При технической возможности целесообразно, если это значительно не увеличивает длительность процедуры • Не исключает назначения всего комплекса противоязвенной, антисекреторной и гемостатической терапии Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 3
  • 62.
    Какой из видоводноэтапного гемостаза является наиболее • Зависит в большей степени от характеристики надежным? источника кровотечения: • Клипирование – основной метод на сегодняшний день в клинике (32%). • При видимом сосуде и отсутствии возможности клипирования – инъекционный гемостаз (9%). • При диффузном характере кровотечения – физические методы остановки кровотечения (АПК, монополярная коагуляция и т.д.) (6%) • Остальные монометоды не используем ввиду их низкой эффективности Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 4
  • 63.
    Комбинированный гемостаз (международные рекомендации 2003, 2010 года) 1 эт.: перифокальная инфильтрация (0,01% р-ра адреналина): - медикаментозное сужение сосуда - создание плотного подслизистого инфильтрата, сдавливающего сосуд извне на уровне подслизистого слоя. 2 эт: прицельная термическая коагуляция сосуда (АПК) воздействие на уровне слизистой оболочки 3 эт.: создание на поверхности тромба защитной клеевой пленки , (препятствует разрушению сгустка желудочным и дуоденальным Тетерин Ю.С. содержимым в течение 24 часов). Москва 1
  • 64.
    • Самый важныйэтап гемостаза ( Forrest 1 a,b )- подслизистая инфильтрация, которая позволяет безопасно добиться остановки кровотечения при сложном доступе к источнику кровотечения. • В случае большого количества крови и сгустков в желудке после профилактического гемостаза 2-ой этап (термическая коагуляция) откладывается на 4-6 часов до момента полного самостоятельного опорожнения желудка Тетерин Ю.С. Москва 2
  • 65.
    Всегда ли гемостаздолжен быть комбинированным? ВСЕГДА, потому что: -разноуровневое воздействие обеспечивает более надежное тромбообразование -комбинация методов необходима и при кровотечениях Forrest 2 , так как у этих пациентов визуальный контроль качества от манипуляции отсутствует. - частота рецидивов : 17,1% ( Forrest 1) 22% ( Forrest 2) Тетерин Ю.С. Москва 3
  • 66.
    • Химическую коагуляцию(25 % раствор этанола) применяем в качестве второго этапа комбинированного гемостаза только при отсутствии возможности выполнить АПК. Сравнительный анализ показателей эффективности гемостаза 70 % р-р этанола (n=143) Комбинированный метод (n=171) 75,5% (n=10) 96,5% (n=65) Рецидив Без рецидива 3,5% (n=6) 24,5% (n=35) Тетерин Ю.С. Москва 4
  • 67.
    • 3 вопрос: Особенностиэндоскопической тактики при стрессовых язвах
  • 68.
    Гемостаз при стрессовыхязвах  Стандартное осложнение в РАО, при ХОБЛ и у кардиологических больных  Всегда эндоскопический гемостаз  Всегда мониторинг  Всегда повторный гемостаз при необходимости  Всегда оценка слизистой для выявления вновь формирующихся язв и прогноза эффективности терапии  За последние 10 лет острые язвы не оперировали Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
  • 69.
    Особенности тактики гемостазау пациентов со стрессовыми язвами? При стрессовых язвах мы применяем единый подход - тактика такая же как при острых язвах?? Сагитов Р.Б. г. УФА
  • 70.
    Тактика при острыхязвах • Основными направлениями лечения острых язв являются эндоскопический гемостаз и антисекреторная терапия • Хирургическое лечение больных с острыми язвами может быть обусловлено лишь чрезвычайными обстоятельствами неэффективности консервативных мероприятий С.В. Капралов г. Саратов 1
  • 71.
    Гемостаз при стрессовых дефектах слизистой • приоритет эндоскопической методике; • возможен многократный эндогемостаз; • обязательное лечение основного заболевания; • оперативное пособие в исключительных случаях Фавстов С.В. Ярославль 1
  • 72.
    Эндоскопический гемостаз ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - монометоды эффективны (преимущество - клипирование); - при большой площади поражения допустимо использования капрофера Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 1
  • 73.
     Предпочитаем аргоплазменнуюкоагуляцию и эндоскопическое клипирование. А.В. Алимов Смоленск 1
  • 74.
    - нарушение свертывающейсистемы крови; - нарушение микроциркуляции стенки желудочно-кишечного тракта и снижение темпов репарации; - парез желудочно-кишечного тракта - Дуодено-гастральный рефлюкс Тетерин Ю.С. Москва 1
  • 75.
    Эффективность комбинированного гемостазапри кровоточащих язвах n=129 (январь 2011-октябрь 2012 годы) Тетерин Ю.С. Москва 2
  • 76.
    4 вопрос: Какойпо счету гемостаз является показанием к оперативному лечению?
  • 77.
    Хирургическая тактика при хроническихи стрессовых язвах (2012) Хроническая Стрессовая язва Вид лечения и язва (n=59) результат (n=85) Эндоскопический гемостаз и 39 % 74,6% профилактика Рецидив геморрагии 12% 37,3% (частота рецидива) Экстренные операции (хирургическая 20% 3,4% активность) Летальность общая 1,2 % 3 (5%) Летальность 5,9 % 1,7% послеоперационная С.В. Капралов г. Саратов 1
  • 78.
    • При раннейдиагностике рецидива при минимальной кровопотере возможен повторный неоднократный эндогемостаз С.В. Капралов г. Саратов 2
  • 79.
    Определение стабильности гемостаза Медикаментозный адреналиновый тест • Определяли перфузию в крае язвы. до и после орошения поверхности язвы 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. • Если перфузия в крае язвы снижалась, то рецидив геморрагии считали маловероятным, а гемостаз стабильным. • При отсутствии динамики перфузии или ее повышении считали гемостаз нестабильным. При фибриноидном набухании и некрозе сосуды утрачивают тонус и способность Фибриноидный некроз и реагировать на прессорные амины дистрофия стенки сосудов периульцерозной области. Окраска ОКГ, С.В. Капралов гематоксилином и эозином. Ув. 400 г. Саратов 3
  • 80.
    Зонд-детектор для ранней диагностики рецидива желудочно- кишечного кровотечения При появлении в просвете желудка крови срабатывает звуковая и С.В. Капралов световая сигнализации г.Саратов 4
  • 81.
    Показания к оперативномулечению после гемостаза? Первый рецидив кровотечения является показанием к оперативному лечению с целью предотвращения ещё большего дефицита ОЦК и затягивания начала операции. Сагитов Р.Б. г. УФА 1
  • 82.
    Показания к операциипри гастродуоденальном кровотечении • не верифицирован источник; • проблематичность эндоскопического гемостаза: •выраженная рубцовая деформация; •крупный сосуд; •труднодоступная локализация источника Фавстов С.В. Ярославль 1
  • 83.
    Исход рецидива кровотечения при приоритете эндогемостаза (n=434) Способ лечения рецидива (n=45; 10,4%) Число рециди эндогемостаз операция вов выздоровле выздоровле   умерло умерло ние ние 4 1 24 5 4 (44,4%) (14,2%) 2 7 - 1 1 3 1 - 1 - Фавстов С.В. Ярославль 2
  • 84.
    Клиническая результативность при язвенном гастродуоденальном кровотечении активная приоритет Оцениваемый критерий тактика эндогемостаза (n=285) (n=434) рецидив кровотечения 18,6% 10,4% «бессилие» эндогемостаза 13,7% 3,9% оперативная активность 36,5% 8,1% послеоперационная 10,6% 25,7% летальность общая летальность 7,4% 5,3% Фавстов С.В. Ярославль 3
  • 85.
    Показания к оперативному лечению после гемостаза • При рецидиве кровотечения после гемостаза – неотложная ЭГДС на операционном столе с оценкой интенсивности кровотечения • Первый рецидив кровотечения при язвенной болезни является показанием к оперативному лечению Полуэктов Омск 1
  • 86.
     Любой рецидивкровотечения после применения методик эндоскопического гемостаза при нецелесообразности дальнейшего эндоскопического лечения является показанием к оперативному вмешательству.  Показания зависят от локализации язвы, размеров арозированного сосуда, диаметра, глубины язвенного поражения, возраста пациента, его соматического состояния, сопутствующей патологии. А.В. Алимов Смоленск 1
  • 87.
    Показания к оперативному лечениюпосле гемостаза •Рутинное выполнение •Мониторинг показан повторного при Rockall Score ≥6 контрольного •(Park SJ, Park H, Lee эндоскопического YC, et al. Effect of исследования не scheduled second look рекомендуется endoscopy on peptic • (пересмотрено с ulcer bleeding: interim 2003г.) Ann Intern Med. analysis of randomized 2010;152:101-113 controlled trial. •Gastrointest Endosc 2012; 75 (4 Suppl): AB235). Короткевич А.Г. Новокузнецк 1
  • 88.
    Показания к оперативному лечениюпосле гемостаза •Контрольная ФЭГДС в течение 12 часов после •В нашей практике мы первичного осмотра используем мониторинг показана всем больным, через 6-8 часов с подвергшимся лечебной или повторными сеансами диагностической эндогемостаза до эндоскопии, у которых имеются эндоскопические Форрест 3 при отсутствии признаки неустойчивого неоспоримых показаний к гемостаза срочной или экстренной операции •Вестник экспериментальной и клинической хирургии . 2010. Т. 3. № 4. С. 436-437 Короткевич А.Г. Новокузнецк 2
  • 89.
    Показания к оперативному лечениюпосле гемостаза 70% 30% у больных с активностью 60% кровотечения при оперативная активность 25% 50% 20% поступлении F2 (в %) летальность 40% 15% 30% 10% 20% 90% 70% 10% 5% 80% оперативная активность 60% 0% 0% летальность 70% при поступлении после 1 рецидива после 2-3 консервативное 50% опер активность рецидива 60% лечение летальность 50% 40% 40% 30% 30% 20% опер активность у больных с активностью 20% летальность 10% кровотечения при поступлении 10% F1 (в %) 0% 0% при поступлении после 1 после 2-3 консервативное рецидива рецидива лечение Короткевич А.Г. Новокузнецк 3
  • 90.
    Показания к оперативному лечениюпосле гемостаза •Второй рецидив после успешного комбинированного эндоскопического гемостаза - показание к экстренной операции Короткевич А.Г. Новокузнецк 4
  • 91.
  • 92.
    Показания к оперативномулечению после гемостаза? Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 2
  • 93.
    Динамика оперативной активности 100% 80% 45% 60% 60% 92% 96% 40% Оперативная активность 20% Эндоскопический 0% гемостаз *Летальность за последние 14 лет - 1,2%, последние 5 лет - летальность – 0%. Бояринов Д.Ю. Санкт-Петербург 3
  • 94.
    Показания к оперативномулечению - Более 3 рецидивов кровотечения, особенно при пенетрирующем характере язвы Тетерин Ю.С. Москва 1