Документ описывает морфофункциональные особенности печени и оперативные методы по ее резекции и остановке кровотечения. В нем также подробно рассматриваются подходы к операциям на желчном пузыре, включая холецистэктомию и холецистостомию, с указанием этапов и показаний для каждой процедуры. Приведены методы и классификации резекций печени, а также советы по наложению швов и использованию различных гемостатических подходов.

1. Операции на печени

2. Морфофункциональные
особенности печени
1. Это самый крупный паренхиматозный орган для депо крови;
2. Орган, имеющий не две, а три ситемы кровообращения –
артериальную, венозную и портальную, что сопряжено с
большой кровоточивостью ткани печени и иногда
неожиданным появлением послеоперационных некрозов;
3. Орган, через который проходят все вещества, попадающие в
желудочно-кишечный тракт из внешней среды;
4. Паренхима органа крайне чувствительна к любой даже
незначительной травме и особенно к нарушению
кровообращения.

4. Оперативные доступы к печени
(стерно-медиастино-лапаротомия)
Используется верхне-срединная лапаротомия, которую
можно расширить за счет срединной стернотомии и
дополнительной поперечной торакотомии
Показания: применяется для удаления левой портальной доли.

5. Оперативные доступы к печени
(торако-френо-абдоминальные доступы)
Показания: резекция печени
Доступ Куино Доступ
Петровского - Почечуева

6. Способы остановки паренхиматозного
кровотечения из печени

7. Особенности наложения швов на печень
1. Швы на печень накладывают на круглой игле;
2. Швы накладывают перпендикулярно к проекции сосудов;
3. Лучше использовать П-образные швы для предупреждения
прорезывания паренхимы печени;
4. Для достижения гемостаза из раны печени используют
биологическую тампонаду сальником или мышцей.

8. Классификация методов остановки кровотечения
из раны печени по Г.Ф. Николаеву
1. Механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов);
2. Физические (электрокоагуляция);
3. Химические и биологические (перекись водорода,
гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринные пленки,
сальник на питающей ножке, мышечная ткань и др.);
4. Резекция печени.

9. Способы остановки кровотечения
из печени
Временная
остановка
кровотечения
Окончательная
остановка
кровотечения

10. Способы временной остановки
кровотечения из печени
Сдавление печеночной ткани
en masse ручным способом
Сдавление печеночной ткани
en masse с помощью
эластических зажимов

11. Способы временной остановки
кровотечения из печени
Временное пережатие (не более 20 минут) магистральных
сосудов печени, как в области портальных, так и в области
кавальных ворот, пережатие аорты под диафрагмой.
А – сдавление
lig. hepatoduodenale
пальцами
Б – сдавление
lig. hepatoduodenale
зажимом Гефнера

12. Способы окончательной остановки
кровотечения из печени
В самой ране На протяжении

13. Способы окончательной остановки
кровотечения из печени
Как правило гемостаз достигается путем гепатизации
раневых поверхностей печени отдельными узловыми швами

14. Способы окончательной остановки
кровотечения из печени
При гепатизации перед накладыванием швов целесообразно уложить
на дно раны выкроенный лоскут сальника на питающей ножке

15. Гемостатические швы в хирургии печени
Обычные Специальные
Простой
узловой шов
Шов
Кузнецова-Пенского
Гирляндный шов
Брегадзе
Шов
Джордано
Шов
Оппеля

16. Простой узловой шов
Игла вкалывается в паренхиму печени отступя на 2-3 см
от края раны. Шов захватывает всю глубину раны до дна.

17. Гемостатический матрацный шов
Кузнецова - Пенского
Образовавшиеся П-образные
швы с концами лигатур на
верхней и нижней поверхности
печени поочередно завязывают.
Вся ткань печени по линии
резекции прошивается двойной
нитью. Нить при этом не
затягивают, а оставляют
длинные петли, которые затем
рассекают.

18. Гирляндный шов Брегадзе
Шовный материал готовят из
толстого кетгута и металлических
пуговчатых зондов с ушками. Нить
проводят через отверстия в ушках
зонда и фиксируют лигатурами.
После выбора предполагаемой линии
резекции, вдоль нее через промежутки
2-3 см проводят частоколом сквозь
всю толщу печени пуговчатые зонды,
которые затем отсекают от нити и
выбрасывают.
После этого на поверхности печени
завязывают нити, которые
сдавливают сосуды и желчные
протоки.

19. П – образный шов печени
Показания: поверхностные разрывы печени

20. Шов Джордано
Поверхность печени насквозь
прошивается сверху вниз
иглой с двойной кетгутовой
лигатурой
Лигатуры пересекают
и связывают один сверху,
второй - снизу, получая
П-образный шов

21. Шов Оппеля
1. Печень прошивают П-образными швами, но шов не
завязывают до проведения следующего стежка.
2. Следующий шов накладывают таким образом, чтобы
захватить часть предыдущего стежка.
3. Первый шов затягивают, прошитую часть печени отсекают
4. Затягивают следующий шов и т.д.

22. Резекция печени

23. Типичные (или анатомические) резекции
1 – правосторонняя гемигепатэктомия
2 – левосторонняя гемигепатэктомия
3 – правосторонняя латеральная лобэктомия
4 – правосторонняя
парамедианная лобэктомия 5 –
левосторонняя латеральная лобэктомия
6 – левосторонняя парамедианная лобэктомия
7 – сегментэктомия
Классификация резекций печени
Атипичные (или периферические) резекции
1 – клиновидные резекции
2 – краевые резекции
3 – плоскостные резекции
4 – поперечные резекции

24. Требования к проведению атипичных
резекций печени
1. Атипичные резекции должны выполняться с учетом
внутриорганной архитектоники сосудов и желчных
протоков печени.
2. Атипичные резекции печени возможны в том случае, когда
удаляется часть печени с конечными ветвями
внутриорганных структур.
3. При атипичных резекциях нельзя накладывать прошивные
гемостатические швы в области соединения долей, так
как при этом могут захватываться в шов сосудисто-
секреторные элементы соседней доли.
4. Швы можно накладывать только с одной стороны от
линии разреза параллельно междолевой щели, отступив на
1-1,5 см в сторону удаляемой части.

25. Допустимые зоны при атипичной резекции
Недопустимые зоны при атипичной резекции

26. Клиновидная резекция печени
1. Предварительно по намечаемой линии резекции накладывают
П-образные швы.
2. Отступя кнутри на 0,5 см от наложенных швов, отсекают участок
печени.
3. После иссечения печени края подтягивают друг к другу
П-образными швами.
Показания: проводится у края печени, либо на ее диафрагмальной
поверхности, вне проекции основных сосудисто-секреторных ножек

27. Краевая резекция печени
Раневому дефекту придают корытообразную форму
и подшивают к ней сальник на ножке
Показания: производится при краевом расположении
патологического процесса

28. Требования к проведению типичных
резекций печени
1. Типичные резекции печени выполняют преимуществен-
но из торако-абдоминальных доступов.
2. Типичные резекции печени проводят с учетом
распределения сосудов и желчных протоков в долях и
сегментах органа.
3. Типичной резекцией печени считают разделение
паренхимы по анатомическим щелям с
предварительной перевязкой сосудисто-экскреторных
элементов в воротах печени.

29. Этапы типичной резекции печени
1. Выделение и перевязка глиссоновой ножки в воротах печени.
2. Перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени
при разделении печени по портальной щели.
3. Рассечение печени по портальным щелям.
4. Резекция и перитонизация раневой поверхности печени.

30. Виды типичных резекций печени
Правосторонняя
гемигепатэктомия
Левосторонняя
гемигепатэктомия

31. Виды типичных резекций печени
Правосторонняя латеральная
лобэктомия
Правосторонняя парамедианная
лобэктомия

32. Виды типичных резекций печени
Сегментэктомия

33. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

38. Холецистостомия
(наложение свища на стенку желчного пузыря)
1. Доступ – косая лапаротомия по Федорову.
2. Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на
область дна.
3. Вскрытие желчного пузыря и удаление камней.
4. Введение в полость пузыря дренажной трубки.
5. Затягивание над трубкой кисетного шва.
6. “Ключом” операции является холецистопексия с подшиванием
стенки желчного пузыря вокруг трубки к париетальной брюшине.

41. Холецистэктомия
Главным этапом операции при обеих способах
является выделение и перевязка пузырной артерии
и пузырного протока в области
lig.hepatoduodenale
Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря
Удаление желчного пузыря
от шейки
Удаление желчного пузыря
от дна
Способы
Лапароскопическая холецистэктомия

42. Этапы холецистэктомии от шейки
1. Больному придают возвышенное положение, подкладывая
под спину валик на уровне XI-XII грудных позвонков.

43. Этапы холецистэктомии от шейки
2. Доступы к желчному пузырю и желчным протокам: доступ
Федорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля, Прибрама.
Доступ Федорова
Доступ
Курвуазье-Кохера Доступ Шпренгеля
3. Ревизия пальцем введенным в Винслово отверстие желчного
пузыря, пузырного и общего желчного протоков.

44. Этапы холецистэктомии от шейки
4. Наложение лигатуры на пузырный проток на 0,5 см дистальнее
места слияния пузырного и общего печеночного протоков
а) - перевязка пузырного протока ближе к месту слияния протоков
может привести к сужению просвета общего желчного протока.
б) - оставление более длинной культи пузырного протока может
привести к развитию постхолецистэктомического синдрома.

47. Этапы холецистэктомии от шейки
5. При наличие камня у места слияния протоков производят
прямой разрез над камнем и удаляют его. В том случае если
камень удален зонд свободно проходит вверх в печеночный
проток и вниз в двенадцатиперстную кишку.

48. Этапы холецистэктомии от шейки
6. Перевязка пузырного протока, отступя на 0,5 см от первой
лигатуры у места перехода протока в желчный пузырь.
7. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами.

49. Этапы холецистэктомии от шейки
8. Выделение и перевязка a. cystica в пределах треугольника Кале.
9. Пересечение а.сystica между двумя лигатурами.
При этом следует остерегаться захватить в лигатуру правую
ветвь печеночной артерии, от которой отходит a.cystica.
8 9

50. Этапы холецистэктомии от шейки
10. Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря.
11. Отслаивание стенки пузыря от его ложа тупым путем.
10 11

51. Этапы холецистэктомии от шейки
12. Ушивание листков брюшины над ложем желчного пузыря. Причем
швы накладываются так, чтобы оба края брюшины вворачивались
внутрь.
10

52. Этапы холецистэктомии от шейки
13. Культю желчного пузыря брюшиной не покрывают,
оставляя ее свободной.

53. Преимущества холецистэктомии
от шейки
Преимущества:
1. Хирург сразу приступает к выделению пузырного протока и
пузырной артерии, обследованию состояния общего желчного
протока на предмет выявления возможной закупорки камнями
2. Данный способ обеспечивает осуществление ревизии
печеночных протоков и пузырной артерии в почти сухой ране

54. Холецистэктомия от дна
10
Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря при
наличии выраженных спаек в области шейки.
Преимущества: хирург подходит к воротам пузыря, имея
возможность точно определить его элементы.
Недостатки: 1) не могут быть произведены диагностические
исследования проходимости желчных путей;
2) возникает значительно большая кровоточивость,
т.к. пузырная артерия перевязывается только
после выделения желчного пузыря.

55. Холецистэктомия от дна
1. Косая лапаротомия по Федорову.
2. Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря
и его вылущивание из ложа, продвигаясь к пузырному протоку со
стороны дна.
3. Ушивание брюшины над ложем желчного пузыря.
4. Перевязка и пересечение пузырной артерии у шейки желчного
пузыря.
5. Перевязка и пересечение пузырного протока на 0,5 см выше общего
желчного протока.

58. 1. Отрыв или повреждение пузырной артерии.
2. Отрыв или повреждение пузырного протока.
3. Повреждение печеночной артерии.
4. Повреждение воротной вены.
5. Повреждение печеночных желчных протоков.
6. Оставление длиной культи пузырного протока.
7. Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки.
Ошибки, опасности и осложнения
при холецистэктомии