How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksSlideShare
Turbocharge your online presence with SlideShare. We provide the best tips and tricks for succeeding on SlideShare. Get ideas for what to upload, tips for designing your deck and more.
SlideShare is a global platform for sharing presentations, infographics, videos and documents. It has over 18 million pieces of professional content uploaded by experts like Eric Schmidt and Guy Kawasaki. The document provides tips for setting up an account on SlideShare, uploading content, optimizing it for searchability, and sharing it on social media to build an audience and reputation as a subject matter expert.
Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...Роман Соболь
Нами была поставлена цель сравнительного изучения строения поверхности фиброзной оболочки ряда паренхиматозных органов (почек, селезенки, печени, щитовидной железы, яичка), трубчатых органов (мочеточника и пищевода), а также кавернозных тел полового члена методом сканирующей электронной микроскопии.
Режим доступа: http://womab.com.ua
Живов А.В.
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо думать завтра
* При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.
Занятие 9. Лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы: методы
лучевой диагностики, основные патологические синдромы.
Контрольные вопросы:
1. Методы лучевой диагностики органов гепатобилиарной зоны, получаемая диагностикая
информация.
2. Желчнокаменная болезнь. Рентгенологические симптомы.
3. УЗ-характеристика желчного пузыря в норме, при остром и хроническом холецистите.
Описание конкремента в желчном пузыре на сонограмме.
4. Возможности статической сцинтиграфии в диагностике заболеваний печени. Показания к
гепатосцинтиграфии, используемые РФП.
5. Дифференциальная диагностика доброкачественных (в том числе, гемангиом) и
злокачественных образований печени методом статической сцинтиграфии. Используемые
РФП, получаемая информация.
6. Возможности динамической сцинтиграфии в диагностике заболеваний
желчевыделительной системы. Подготовка больного к исследованию. Показания для
гепатобилисцинтиграфии, используемые РФП.
7. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний печени, желчного
пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.
8. Показания для компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени, желчного
пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и селезенки.
5-6 апреля состоялась 14 сессия Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины. С актуальным докладом на тему «Вопросы портальной гипертензии» выступила доц. кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П. Л. Шупика Опанасюк Надежда Дмитриевна.
8 операции на печени и желчевыводящих путях аносов 2014
1. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Кандидат медицинских
наук Аносов А.Н.
2. ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Колоссальные компенсаторные возможности
(25% достаточно для жизни)
Несколько сосудистых систем – артериальная,
две венозные (с Rete mirabilis), желчная система
Очень обильное кровоснабжение- 2/3 из воротной
вены, 1/3 — через a. hepatica propria. Наличие
венозных сфинктеров - более полный обмен
веществами между кровью и гепатоцитами.
Печень – огромное депо крови, 1,5 л/мин.
Наличие плотной глиссоновой капсулы
(удерживается патологический процесс,
двухэтапный разрыв печени при травме)
3. ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ (продолжение)
Кровотечение при повреждении печени
паренхиматозное со всей поверхности раны
Прошить ткань печени при кровотечении при
помощи обычного шва не представляется
возможным
Тяжелые поражения печени могут быть
причиной гепаторенального синдрома
Верхней поверхностью печень прилежит к
диафрагме, поэтому может вовлекаться в
патологический процесс исходящий из грудной
клетки и наоборот и снизу из органов верхнего
этажа брюшной полости
4. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
ПЕЧЕНИ
1. Наличие двух венозных систем – портальной (портальные
ворота печени) и кавальной (кавальные ворота печени)
2. Несовпадение хода сосудов двух систем (артериальной и
венозной). Ветви печеночных вен (v.v.hepaticae) не следуют
ретроградно по пути печеночных артерий - проходят между
ними и веерообразно сходятся в точке, ориентированной к v.
cava inferior (кавальные ворота)
3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a. hepatica
propria и v. portae (портальные ворота)
4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов -
возможность некроза участка печени при перевязке ветви
внепеченочной артерии
7. СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
Суть: воротная вена, желчные пути и печеночная артерия (глиссонова ножка)
разделяются на отдельные сегментарные ветви (сегмент, сектор и доля)
автономные по кровообращению, лимфооттоку, оттоку желчи и иннервации.
Выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты следуют по часовой
стрелки начиная с хвостатой доли. Сегменты разделены «фиссурами» –
отсутствуют сосуды и протоки портальной системы.
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
8. СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
Суть: в межсосудистых фиссурах глиссоновы ножки (ветви печеночной артерии,
воротной вены, печеночных протоков) доступны для хирургической обработки:
временное пережатие ветви печеночной артерии (или введение контраста в
нее) уточняет границы резекции печени, уменьшая при этом количество
послеоперационных осложнений.
9. Оперативные доступы к печени и
внепеченочным желчным путям.
Основных 5 групп доступов.
1 группа - трансабдоминальная
2 группа – торакофреноабдоминальная
3 группа -абдоминофреноторакальная
4 группа - стерномедиастинолапаратомная
5 группа – экстраплеврально-
экстраперитонеальная
15. ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
5) Экстраплеврально-
экстраперитонеальные
доступы (при абсцессах
для доступа к задней,
внебрюшинной и
диафрагмальной
поверхности печени)
Экстраплевральный
доступ (Созон-
Ярошевича)
Чресплевральный доступ
(Розер, Фолькмана-
Израэля (Folcman, Israel)).
17. Гемостаз в хирургии печени.
Методы остановки кровотечения
Временные
-пальцевое или
инструментальное
сдавление печеночной
ткани (до 15 минут)
- пальцевое или
инструментальное
пережатие
магистральных сосудов
печени (до 20 минут)
Постоянные
-механические (швы, тампонада,
перевязка сосудов в ране и на
протяжении(ворота),клипирование)
-физические (горячий физ.раствор,
воздух, пар, лазер,
электрокоагуляция)
-химические (циакриновый клей,
гемостатическая губка, сухой
тромбин, фибриновые пленки)
-биологические (аутоткани:
диафрагма, сальник, серповидная
связка, мышцы и т.п.)
18. ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПЕЧЕНИ
Временные способы гемостаза:
сдавление ткани печени (на 15-20 минут)
руками инструментом
19. ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПЕЧЕНИ
Временные способы гемостаза:
пережатие печеночно-двенадцатиперстной
связки (руками
или инструментом)
20. Швы печени.
Швы печени легко прорезываются!!!
Используются 4 группы приемов
Компрессионные П-образные
швы (!!!) равномерно
сдавливающие ткань
(Кузнецова-Пенского,
Джиордано, Оппеля, Брегадзе,
Замощина, Бабура и др.)
Эти п-образные швы могут
комбинироваться с узловыми в
«захлест», для уменьшения
прорезывания под ними.
Материалы (!) (диафрагма,
сальник, серповидная связка,
мышцы, металлические
пластины, пластмасса и др.)
которые прошиваются вместе с
печенью для увеличения
площади сдавления паренхимы
и прочности самого шва.
Используют при больших ранах
печени.
Узловые швы. Накладывают на
неглубокие, боковые
повреждения печени.
Используются редко.
Матрацные швы. Легко
накладываются на поверхностные
неглубокие раны, не
прорезываются, но и не
вызывают должной компрессии
печеночной ткани.
21. Шов узловой боковой раны печени
Недостаток: обладает малой компрессией ткани, прорезывается.
Плюс: легко накладывается.
Применяется редко: только на поверхностные, неглубокие и боковые
раны.
22. Матрасный шов печени
Недостаток: обладает малой компрессией ткани.
Плюс: не прорезывается, легко накладывается.
Применение ограничено: только на поверхностные, неглубокие раны.
23. Принципы наложения п-образных компрессионных
швов печени.
1. Швы накладываются параллельно ране
печени на 1,5-2 см от края раны, с обеих
сторон.
2. Перед затягиванием швов обязательно
сближение концов раны и сдавления краев
раны печени.
3. Завязывание швов осуществляется
только после их окончательного
наложения (и в некоторых случаях при
наложении нескольких соседних швов).
25. ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА
КУЗНЕЦОВА-ПЕНСКОГО
3 4
Недостаток: сложен, неудобен, швы при завязывании
путаются. Применяются только его модификации – это
различного рода матрацные непрерывные или узловые швы.
27. ШОВ ОППЕЛЯ
1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но
шов не завязывают до наложения следующего
стежка
2. Следующий П-образный шов накладывают так,
чтобы захватить часть предыдущего стежка
3. Первый шов затягивают, второй оставляют не
затянутым, накладывают третий шов и т.д.
28. СТРОЧЕЧНЫЙ ШОВ Н. А. РУБАНОВОЙ
Паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой
нитью по типу матрацного шва вначале в одном
направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в
противоположном направлении.
29. ШОВ БРЕГАДЗЕ
Длинную кетгутовую нить
проводят через толщу печени
специальными тупыми
пластмассовыми иглами,
которые располагают на
расстоянии 2,5—6 см одна от
другой. В ушках иглы нить
фиксируют с помощью
тонкой лигатуры. После
проведения нити иглы
отсекают. Нити связывают на
передней поверхности
печени.
30. ШОВ ЗАМОЩИНА
Отдельной кетгутовой
нитью накладывают
блоковидный шов.
Оба его стежка
располагают в одной
плоскости. При этом
шов равномерно
сдавливает ткань
печени и не
прорезается.
31. ШОВ БАБУРА
Толстую кетгутовую нить
проводят через паренхиму
печени с помощью полой
иглы. При прохождении
иглой ткани печени конец
нити удерживают пинцетом.
Иглу извлекают по тому же
каналу и на расстоянии 2,5
—3 см от него вновь
проводят через ткань
печени. На передней
поверхности печени нити
рассекают и связывают
между собой.
36. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ШВА
НА ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ
1. Глубокие повреждения ткани печени
2. Интенсивное кровотечение из раны
3. Наличие нежизнеспособных участков
паренхимы на расстоянии 5-6 см от
раны
При наличие противопоказаний осуществляют
резекцию соответствующей части печени.
37. Использование материалов для
прошивания ран печени
Наложение швов на рану печени. Вокруг раны
наложены обкалывающие швы. К ране печени
подводится сальник на ножке.
38. Наложение швов на рану печени. Связывание
противоположных нитей обкалывающих швов над
сальником.
56. Резекции печени по принципу выполнения
Типичные
Разделение печени по анатомическим щелям с предварительной
перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени с
учетом топ/анатомич. особенностей интра- и экстраорганных
структур печени
-Гемигепатэктомия (12 печени)
-Лобэктомия (удаление доли)
-Сегментэктомия (удаление сегмента)
-Расширенная резекция (удаление 2-3-х рядом
расположенных анатомических частей печени)
Основные этапы типичной резекции:
1. Выделение и перевязка глиссоновых элементов
2. Перевязка печеночных вен
3. Рассечение печени по междольковым щелям
4. Окончательное выделение и удаление резецируемой части
5. Прикрытие раневой поверхности печени
58. Резекции печени по принципу выполнения
Атипичные
Резекции с учетом внутриорганной архетиктоники
сосудов и желчных протоков. Удаляется часть
печени с конечными ветвями внутриорганных
структур, без повреждения секреторно-сосудистой
ножки долей, сегментов.
-Клиновидные резекции
-Плоскостные (п-образные швы печени не
накладываются)
-Краевые резекции
-Поперечные (в латеральном отделе левой доли
печени)
Основной этап этих резекций – шов. Накладывается
параллельно междольковой щели в 1,5 см от
удаляемой части. Главное не вовлечь в шов сосуды
долей и сегментов.
68. СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ПУЗЫРЯ:
от дна (антеградная)
от шейки (ретроградная)
Показания:
1.Хронический рецидивирующий
холецистит (калькулезный или
бескаменный)
2.Неотложная хирургия: гангрена,
некроз, прободение желчного пузыря.
Наркоз: общий
Доступ:
по Федорову, по Кохеру, по Рио-Бранко
70. Этапы холецистэктомии (от шейки)
1. Доступ чрезбрюшинный
2. Надсечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки.
3. Находим общий желчный проток и место впадения пузырного протока в него
4. Подводим лигатуру под пузырный проток, на шейку ж.п. накладываем зажим
Бильрота
5. Лигатуру затягиваем, пузырный проток под зажимом Бильрота пересекаем,
культю протока, длинной не более 1,5 см, обрабатываем йодом
6. Находим пузырную артерию в треугольнике Кало (отходит от правой печеночной
артерии), перевязываем, срезам.
7. Выделяем ж.п. двумя из способов: а)нанесение параллельных полуовалов с двух
сторон от пузыря или б)одного разреза вдоль пузыря с введением 0,25%
новокаина, последующей тупой препаровкой пузыря и нанесения разреза вдоль
брюшины другого края пузыря.
8. Ж.П. удаляется, брюшина над пузырем сшивается непрерывным швом с
переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку
9. Салфетки удаляют, к ложу пузыря подводят марлевые полоски и выводят их в
операционную рану.
10. Послойное зашивание: брюшина непрерывный шов, на мышцы узловые швы, на
кожу узловые швы.
11. Марлевые полоски удаляют постепенным вытягиванием в течение 10-12 дней.
PS! От шейки (ретроградная): пункты 5,6,7 - проток, артерия, пузырь.
От дна (антеградная): пункты 7,6,5 - пузырь, артерия, проток.