Демко А.Е. "Принципы оптимизации лечения больных со свищами желудочно-кишечн...rnw-aspen
Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г
Демко А.Е. "Принципы оптимизации лечения больных со свищами желудочно-кишечн...rnw-aspen
Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г
Лапароскопическая гистерэктомия и опухоли яичников: опыт и ограничения. Манухин И.Б., Высоцкий М.М.,
Авалиани Х. Д., Кайтукова Е. Р., Верулашвили Т.Г.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ
1. Превентивное дренирование верхних мочевыводящих путей при лечении мочекаме...Игорь Шадеркин
Превентивное дренирование верхних мочевыводящих путей при лечении мочекаменной болезни
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО, ОТДЕЛЕНИЕ ЭНДОУРОЛОГИИ ДОНЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ
Сагалевич А.И., Деркач И.А., Лоскутов А.Е., Малинин Ю.Ю., Шапаренко Э.В., Сумцова О.А., Серняк П.С.
Лапароскопическая гистерэктомия и опухоли яичников: опыт и ограничения. Манухин И.Б., Высоцкий М.М.,
Авалиани Х. Д., Кайтукова Е. Р., Верулашвили Т.Г.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ
1. Превентивное дренирование верхних мочевыводящих путей при лечении мочекаме...Игорь Шадеркин
Превентивное дренирование верхних мочевыводящих путей при лечении мочекаменной болезни
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО, ОТДЕЛЕНИЕ ЭНДОУРОЛОГИИ ДОНЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ
Сагалевич А.И., Деркач И.А., Лоскутов А.Е., Малинин Ю.Ю., Шапаренко Э.В., Сумцова О.А., Серняк П.С.
2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ
ВМЕШАТЕЛЬТВУ:
• 1) холецистопанкреатит с деструкцией ЖП илижелчных
протоков;
• 2) с нарастанием выраженного перитонита при
неуспешности консервативного лечения в первые 24-48 ч,
снижение диуреза ниже 1000 мл/сут,
• 3) развитие гнойного панкреатита;
• 4) нарастающий панкреонекроз, угрожающий жизни, и при
безуспешности консервативного лечения;
• 5) при возникновении шока, не поддающегося
медикаментозной терапии;
• 6) при образовании абсцесса в области ПЖ.
3. ПРИНЦИП
Ы:
•- установление четких показаний к операции,
•- отказ отрассечения брюшины над железой,
•- замена тампонады установлением лишь
ареактивных дренажных трубок,
•- дренирование трубочками сальниковой сумки и с
помощью холецисто- или холедохотомии,
декомпрессия ДПК и папиллы трансназальной или
тонкой гастростомической трубкой,
•- применение до операции и после нее
продолжительной интенсивной терапии.
5. • «Закрытые» методы (панкреатооментопексия с
перипанкреатической новокаиновой блокадой, широкая
мобилизация и абдоминизация ПЖ, а также дренирование
сальниковой сумки, перипанкреатической зоны и брюшной
полости для регионарной инфузии и активной аспирации)
преимущественно рекомендуются при жировом
панкреонекрозе.
• При геморрагическом панкреонекрозе, особенно при тотальном
и субтотальном поражении ПЖ, «закрытые» методы
хирургического вмешательства существенно не влияют на
результаты лечения и носят скорее паллиативный характер.
7. •Дренирование сальниковой
сумки трубкой производится
только для подведения
ингибиторов и антибиотиков, а
также для создания оттока
экссудата и отхождения
небольших секвестров ткани
железы.
•Тампоны обеспечивают отток
экссудата в течение первых
24-48 ч, а затем становятся
источником инфицирования
сальниковой сумки и
некротизированной паренхимы
железы и их необходимо
удалять.
9. В последнее время умногих хирургов появляется интерес к
лапароскопическому дренированию и лаважу брюшной полости
антиферментами и антибиотиками при ОП с одновременной эвакуацией
экссудата по типу перитонеального диализа, позволяющего избежать
прогрессирования эндогенной интоксикации.
Этот метод патогенетически обоснован тем, что:
• он не нарушает первичную асептичность патологического процесса,
• позволяет инактивировать ферменты,
• позволяет эвакуировать перитонеальный экссудат,
• позволяет создать максимальную концентрацию ингибиторов в ПЖ,
забрюшинной клетчатке и печени,
• позволяет осуществить профилактику и лечение панкреатической
токсемии.
10. «Полуоткрытый» метод
дренирования при
панкреонекрозе
предполагает установку
трубчатых многопросветных
дренажных конструкций в
комбинации с дренажем
Пенроза. В этих условиях
лапаротомную рану ушивают
послойно, а
комбинированную
конструкцию дренажей
выводят через широкую
контрапертуру в пояснично-
боковых отделах живота
11. • Панкреатооментобурсостому
формируют путем подшивания
фрагментов желудочно-
ободочной связки к
париетальной брюшине в
верхней трети лапаротомной
раны по типу марсупиализации
(от лат. marsupium — кошелек,
сумка) и дренированием всех
зон инфицированного некроза
дренажами Пенроза (Penrose) в
комбинации с
многопросветными трубчатыми
конструкциями .
12. Во время операции по поводу
панкреонекроза производят
вскрытие сальниковой сумки
путем рассечения желудочно-
ободочной связки. После
ревизии поджелудочной железы
и некрэктомии в левой
поясничной области в проекции
между передней и задней
подмышечными линиями
выполняют люмботомию 3
длиной 5 см с рассечением
париетального листка брюшины
(фиг. 1).
13. Через этот разрез, забрюшинное пространство позади
селезеночного угла ободочной кишки в сальниковую
сумку снаружи вводят две полихлорвиниловые трубки
диаметром 10-12 мм с множеством боковых отверстий,
укладывая их параллельно по передней 1 и нижней 2
поверхности ПЖ от хвоста (А) до ее головки (Б).
Дренажные трубки выводят через небольшой разрез в
желудочно-ободочной связке вблизи печеночного угла
ободочной кишки с выведением их через брюшную
полость в правый верхнебоковой грансмускулярный
разрез брюшной стенки длиной 4 см наружу и
фиксируют концы дренажей к коже с обеих сторон, а
целостность желудочно-ободочной связки
восстанавливают отдельными узловыми швами.
Дополнительно дренируют брюшную полость
дренажными трубками 5, 6 и дренажами из
перчаточной резины 9 (фиг.2)
14. • В случаях сочетания панкреонекроза
с перитонитом из боковых
трансмускулярных разрезов слева и
справа производят дренирование
боковых каналов брюшной полости 7,
8, правого подпеченночного, левого
поддиафрагмального пространств,
полости малого таза, брюшную
полость ушивают (фиг.3). В
послеоперационном периоде по
"сквозным" дренажам, подключенным
к активному аспиратору, проводят
проточное промывание сальниковой
сумки и забрюшинного пространства.
15. ПАНКРЕОНЕКРО
З
• Если при этом выявляется наличие в брюшной полости большого
количества геморрагического выпота с высокой
ферментативной активностью, то это означает развитие у больного
тяжелого некротического панкреатита и требует проведения широкой
лапаротомии для осмотра пораженных участков и более четкого
определения объема оперативного вмешательства.
При обширном панкреонекрозе предпринимается попытка
произвести корпоракаудальную резекцию, а при наличии
высокого риска операции — криодеструкцию ПЖ.
16. • б - изменения поджелудочной
железы.
Макроскопические признаки
панкреонекроза на операции:
а - очаги стеатонекроза на корне брыжейки
ободочной кишки;
18. Абдоминизация ПЖ.
Принцип операции заключается в том, что после мобилизации железы
позади нее подводится сальник на ножке, предотвращающий
поступление экссудата в забрюшинное пространство.
Эта операция показана при жировом панкреонекрозе и смешанных
формах, когда нет секвестрации и расплавления ткани железы
19.
20. • Для профилактики развития гнойно-септических осложнений при
обширных и тотальных некрозах железы наиболее целесообразными
считают ранние радикальные операции.
• Некрэктомия и резекция железы показаны, когда некротический процесс
быстро прогрессирует. Удаление некротизированной части железы в
пределах кровоснабженных тканей (некрэктомия) производят острым
путем — рассечением ткани железы по границенекроза.
• Удаление части органа в пределах неизмененных тканей (резекция
железы) обычно сочетают с удалением селезенки, поскольку при
панкреонекрозе часто возникает тромбоз селезеночной вены.
• Если некроз железы сопровождается некрозом стенки ДПК,
производится тотальная дуоленопанкреатэктомия.
• При некрозе головки и перешейки производят субтотальную
панкреатэктомию или даже дуоденопанкреатэктомию, а при полном
некрозе железы не считают целесообразным что-либо предпринимать.
21. • После радикальных операций летальностьд остигает 30-50% и
более.
• В летальных исходах большая роль принадлежит гнойно-
висцеральным осложнениям (30-60%), которые проявляются,
как правило, на 2-4-й нед. заболевания или в более поздние сроки.
Из этих осложнений относительно часто встречаются:
- абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств,
- флегмона забрюшинной клетчатки,
- внугриорганные абсцессы ПЖ,
- разлитой перитонит,
- аррозивные кровотечения,
- гнойные панкреатические свищи.
22. В целях профилактики рецидива гнойного процесса
после операции следует провести массивную
антибактериальную
(противовоспалительную) терапию для
ликвидации остатков воспалительного процесса и
предупреждения распространения гнойного
процесса на другие отделы железы, окружающие
органы и ткани, а также на брюшную полость.