1. การปฏิรูประบบสุขภาพ และหลักประกัน สุขภาพ

2. Health A state of complete physical, mental, and social well being - not merely the absence of disease or infirmity WHO1948 สุขภาพ หมายความว่า สุขภาวะที่สมบูรณ์และเชื่อมโยงกันเป็นองค์รวม อย่างสมดุล ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ ร่างพระราชบัญญัติสุขภาพ

3. Alma-Ata Declaration WHO, Geneva,1978 Primary Health Care Health for All by the Year 2000 Ottawa Charter for Health Promotion (1986): Birth of the “new” public health Health - a resource for living, not the objective of living; emphasis on social and personal resources, as well as physical capacities

4. สุขภาพดี PHC concept * Holistic Health * Self-reliance * Integrated system * Relevancy - Inter-sectoral Collaboration - People Participation - Appropriate Technology บริการอื่นๆ บริการปฐมภูมิ ( Primary care ) ด่านแรก ต่อเนื่อง ผสมผสาน ประสานงาน บริการที่ ซับซ้อน สนับสนุน เชื่อมโยงบริการ ทำนุบำรุงสุขภาพ ป้องกันตนเอง ดูแลสุขภาพ ประชาชน

5. Health Promotion - การส่งเสริมสุขภาพ กระบวนการเพิ่มความสามารถของคนเราในการควบคุมดูแล และพัฒนาสุขภาพของตนเองให้ดีขึ้น Ottawa Charter for Health Promotion Toronto, Ontario, Canada 1986 Key Strategies Advocacy Enabling Mediating

6. Health Promotion Strategies : Advocating for health & for the conditions that promote health Enabling all people to meet their fullest health potential Mediating between competing interests & coordinating action among various sectors

7. สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ Build Healthy Public Policy สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ Create Supportive Environments สร้างความเข้มแข็งให้กับกิจกรรมชุมชนเพื่อสุขภาพ Strengthen Community Action พัฒนาทักษะส่วนบุคคล Develop personal Skill ปรับเปลี่ยนการจัดบริการสาธารณสุข Reorient Health Services Ottawa Charter for Health Promotion กฎบัตรออตตาวาเพื่อ การส่งเสริมสุขภาพ

8. การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ 2540 1. การเปลี่ยนแปลงทางสังคม 2. ปัญหาของบริการสุขภาพ 3. ประสบการณ์ของนานาชาติ

9. ทำไมต้องปฏิรูประบบสุขภาพ 1). เน้นการตั้งรับเพื่อ ซ่อมสุขภาพเสีย มากกว่าสร้าง 2). ค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพแพงมากแต่ได้ผลต่ำ ประสิทธิภาพต่ำ (2.5 แสนล้านต่อปี เพิ่มปีละ 10 %) 3). คนไทยป่วยและตาย โดยไม่จำเป็น เป็นจำนวนมาก 4). ระบบบริการสุขภาพมีปัญหา มีคุณภาพลึกแคบ เข้าถึงยาก 5). คนไทยเกือบ 20 ล้านคนขาด หลักประกันสุขภาพ 6). ประชาชน มีส่วนร่วมน้อย นพ . สำเริง แหยงกระโทก นพ . สสจ . นม .

10. Inequity Inefficiency Inadequate Quality Why Reform the Health Systems in Thailand?

11. Inequity Health Status Access to services Health Financing Contribution

12. Proportion of Northeast's to Bangkok's population/doctor ratios, 1979-1999 Proportion of Northeast's to Bangkok's Year econ. recession econ. boom econ. crisis

13. ประชากร 2,388,742 คน 2,826,922 คน รพท .+ ศ . / เตียง 2 + 5=3,147 เตียง 1+1=1,212 เตียง แพทย์รพท . / รพศ . 406 คน 103 คน INEQUITY รพศ . รพท .

14. รพศ . รพท . รพช . ประชากร 82 1 ,603 คน 781,138 คน 1,383,156 คน 1,443,776 คน รพศ + รพท ./ เตียง 1+3 = 1,905 1+0 = 552 1+0 = 712 0+1 = 500 จำนวนแพทย์ 231 คน 99 คน 63 คน 40 คน INEQUITY

15. พื้นที่ 822 ตร . กม . 1,236 ตร . กม . ประชากร 223,677 คน 232,226 คน รพ . / เตียง 0+2+4 =664 เตียง 0+0+1 = 90 เตียง แพทย์ 70 คน 7 คน INEQUITY จ . สิงห์บุรี อ . กันทรลักษ์ รพท . รพช .

16. 2 38 กม . 192 กม . ทุกๆ 14 - 20 กม . การเข้าถึงบริการ INEQUITY จ . หนองคาย จ . แม่ฮ่องสอน รพศ . รพท .

17. INEQUITY อ . เสนา จ . สิงห์บุรี อ . กันทรลักษ์ รพท . รพช .

18. จังหวัดเพชรบูรณ์ ประชากร 1,036,526 คน กุมารแพทย์ 1 + 1 คน จังหวัดสิงห์บุรี ประชากร 223,677 คน กุมารแพทย์ 7 + 1 คน จังหวัดราชบุรี ประชากร 821,603 คน กุมารแพทย์ 25 + 1 คน จังหวัดนครราชสีมา ประชากร 2,546,211 คน กุมารแพทย์ 18 คน กุมารแพทย์

19. 5+2 14+5 2+1 1+2 แพทย์ศัลยกรรมกระดูก รพศ . รพท .

20. จักษุแพทย์ 4+1 9+1 2+1 2+1 รพศ . รพท .

21. Inequity Health Status Access to services Health Financing Contribution

22. Percentage of household health expenditure as compare to their income in 1992, 1994, 1996 and 1998 Decile of income Percentage

23. ค่ายา ค่า เดินทาง จากบ้าน ของ ผู้ป่วย และญาติ รายได้ จากการ ทำงาน ของ ผู้ป่วย และญาติ ค่า อาหาร และ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ของผู้ป่วยและญาติ ความ สูญเสีย ทางจิตใจ และสังคม มองเห็น (Direct cost) มองไม่เห็น (Indirect cost)

24. Inequity Health Status Access to services Health Financing Contribution

25. Inequity in Infant Mortality (per 1,000 Lbs) Survey/ Period National average Municipal areas Non-municipal areas Non-mun./Mun. difference SPC 1 (2507-2508) 84.3 67.6 85.5 1.26 SPC 2 (2517-2519) 51.8 39.6 58.7 1.48 SPC 3 (2528-2529) 40.7 27.6 42.6 1.54 SPC 4 (2532) 38.8 23.6 41.4 1.75 SPC 5 (2534) 34.5 21.0 37.0 1.76 SPC 6 (2538-2539) 26.05 15.24 28.23 1.85

26. Inequity Inefficiency Inadequate Quality Why Reform the Health Systems in Thailand?

27. อัตราการเจริญเติบโตของ GDP และรายจ่ายสุขภาพ ที่มา : วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ . “ ร่างรายงานบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ พ . ศ . 2537 – 2544 ” หมายเหตุ : รายจ่ายสุขภาพ เป็นรายจ่ายดำเนินการ ไม่รวมการลงทุน

28. การได้มาซึ่งงบประมาณก่อน UC เดิม ( ร้องขอทานบริการ ) ประชาชน เจ้าหน้าที่ งบจัดสรรตามระดับสถานพยาบาล และจำนวนผู้มาใช้สิทธิ์ คนไข้มากได้เงินมาก มักขึ้นกับ Political Maneuvering

29. ยุทธศาสตร์ไม้ไอติม กระทรวง จังหวัด อำเภอ

30. Inequity Inefficiency Inadequate Quality Why Reform the Health Systems in Thailand?

31. อัตราการร้องเรียนที่เข้าสู่การพิจารณาของแพทยสภา ปี พ . ศ . 2518-2542 ที่มา : แพทยสภา ราย / แพทย์ 10,000 คน ปี พ . ศ .

32. การปฎิรูประบบบริการสุขภาพ ปฎิรูปทางการเงินการคลัง - เงินไปตามผู้มีสิทธิ ปฎิรูประบบบริการ - ปชช . เข้าถึงบริการที่เสมอภาคและมีคุณภาพ ปฎิรูปกำลังคน / ทรัพยากร - เกิดการกระจายบุคลากร / ทรัพยากรอย่างเหมาะสม

33. จะปฏิรูปอย่างไร ๑ . การสร้างความรู้หรือการทำงานทางวิชาการ ๒ . การเคลื่อนไหวของสังคม ๓ . การเชื่อมโยงกับการเมือง

34. พ . ร . บ . สุขภาพแห่งชาติ : พ . ร . บ . สร้างนำซ่อม “ ธรรมนูญสุขภาพคนไทย ” ( ศ . ประเวศ วะสี )

35. ภาพแสดงการเคลื่อนยุทธศาสตร์และแผนสู่เป้าหมาย การจัดการเพื่อทำ พรบ . สุขภาพแห่งชาติ (4) การสื่อสารสาธารณะ การสื่อสารสาธารณะ (3) ภาคี สุขภาพ พรบ . สุขภาพ แห่งชาติ ระบบสุขภาพ ที่พึงประสงค์ การสร้างความร่วมมือทางสังคม (2) การสังเคราะห์องค์ความรู้ (1) (3) ปฏิรูประบบ

36. Three important strategies HCR 1997 1. Health financing 1.1 Development of collective financing through national health insurance 1.2 Improvement of management of health insurance scheme 1.3 Improvement of payment mechanism to providers by using capitation payment and diagnostic related payment methods 2. Health service delivery reform 2.1 Strengthening primary medical care facilities 2.2 Developing network of provider 2.3 Developing quality assurance system 3. Civil movement 3.1 Promoting civil involvement in health care 3.2 Promoting consumer choice

37. กระบานทรรศน์สากล Paradigms NPM: look for outputs & performance PPS: split functions of purchaser, owner, funder, provider Decentralisation Central role of first line Comprehensive / holistic care Stable relation: geo or registration Gate-keeping

38. Requires reorganisation First line and referral level together HMO / District / “Thai Networks”/provider networks... Capitation first line; package/DRG/block grants hospitals Information on performance; negotiation; voice to consumers; protection when benefits are denied; control of adverse selection

39. Health system reform in Thailand S trategy and P rocess of R eform D evelopment Universal Coverage Policy 2001 Changing Reform Strategy in UK, NZ Restructuring the government 2000 Start UC 2002 UC ทั่วประเทศ พรบ . ประกันสุขภาพ สปสช . 2003 International movement Socio-politic Health 19 97 1992 19 97 ปฏิรูปราชการ HSRI HCRO - EU 1993 รัฐธรรมนูญใหม่ แผน 8 ภาคปชช . Econ. crisis AH proposal, ADB พฤษภาทมิฬ HSR0

40. ระบบสุขภาพควรเป็นไปในทิศทางใด ? การปฏิรูประบบบริการ พัฒนาเครือข่ายปฐมภูมิ เพิ่มความเชื่อมโยงและประสิทธิภาพของระบบ ด้วยการมุ่งเน้นการป้องกันโรค การส่งเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาลที่ให้ผลคุ้มค่ากับเงิน ตลอดจนระบบส่งต่อที่เหมาะสมและต่อเนื่อง ประชาสังคมมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพ การปฏิรูประบบการคลังให้เกิดความเป็นธรรม

41. ประเทศก็ไม่ต่างจากเกาะร้างถ้าไม่มีระบบประกันสุขภาพ No Health Care System Is an Island The Speed of Thought Bill Gates and Collins Hemingway, 317

42. Evolution of UC 1973 Democratic mm. Free h. services to the poor 1976 Coup de’ tat Fight in the jungle 1980 Semi-democ/peace Issued “indigent card” 1983 Rural Development “Voluntary Health Card” 1990 Rapid econ. growth Social Security HI Elderly/Children welfare 1995 Social Reform mm. New “People Constitution” 2001 New election UC with National Health Security Act/NHSO

43. ระบบการประกันสุขภาพในประเทศไทย ก่อนพ . ศ . 2544 สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ บัตรสุขภาพ , ประกันสุขภาพเอกชน Voluntary insurance ประกันสังคม , กองทุนเงินทดแทน , พรบ . ผู้ประสบภัยจากรถ Compulsory insurance สวัสดิการข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ Fringe benefit ระบบสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยและผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล ( สปร .) Social welfare

44. สปร . ครอบคลุมประชากรประมาณร้อยละ 40 ระบบรัฐสวัสดิการ งบประมาณสนับสนุน ~ 225 บาทต่อคนต่อปีในปี พ . ศ . 2538 และเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเป็น 273 บาทต่อคนต่อปี ในปี พ . ศ . 2542 ความแตกต่างระหว่างเงินที่รัฐสนับสนุนในโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมากกว่า สปร . ประมาณ 8 เท่า ปัญหา สิทธิซ้ำซ้อน ตรงกลุ่มเป้าหมายจริงหรือ ? ความเชื่อมั่นของประชาชนต่อคุณภาพบริการ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

45. ประสิทธิผลของการออกบัตร สปร . พ . ศ . 2541-2543 2,093 ครัวเรือนที่ยากจน มีเพียง 353/2093=17% ที่ได้รับบัตร สปร . ผู้ถือบัตร สปร . 1,003 คน มีเพียง 353/1003 = 35% ที่ยากจนและอีก 65% เป็นผู้ที่ไม่ยากจน ที่มา สุกัลยา คงสวัสดิ์และคณะ 2543 สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

46. ร้อยละของผู้ที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพ ร้อยละ รายได้ ที่มา : สำนักนโยบายและแผนสาธารณสุข , มหาวิทยาลัยขอนแก่น (2543-2544)

47. สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ การจ่ายแบบเบิกย้อนหลัง (Reimbursement model) ตามจำนวนรายการและชนิดของรักษาพยาบาลที่ให้ (fee for services) รายจ่ายสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว พ . ศ . 2537 มีรายจ่าย 9,954 ล้านบาท พ . ศ . 2544 มีรายจ่าย 19,131 ล้านบาท เพิ่มขึ้น 1.9 เท่าในช่วงระยะเวลา 7 ปี ครอบคลุมประชากรเพียงประมาณ 5.3 ล้านคน ( ข้อมูลจาก HWS 2003) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

48. ระบบประกันสังคม การประกันสุขภาพภาคบังคับ ครอบคลุมประชากรประมาณร้อยละ 7 เงินสมทบ 3 แหล่ง คือ ผู้ประกันตน นายจ้าง และรัฐบาล รวมกันเป็นกองทุนประกันสังคม ผู้ให้บริการได้รับอัตราเหมาจ่ายรายหัว พ.ศ. 2538 ประมาณ 712 บาทต่อคนต่อปี และเพิ่มเป็น 1,284 บาทต่อคนต่อปีในปี พ.ศ. 2542 สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

49. บัตรสุขภาพ ระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ ประชาชนมีส่วนในการร่วมออกเงินซื้อบัตรสุขภาพเพื่อประกันความเสี่ยงล่วงหน้า และรัฐจัดเงินอุดหนุน สมทบ ปัญหา ขาดการกระจายความเสี่ยงที่ดี - adverse selection คนป่วยเข้าร่วมโครงการ คนแข็งแรงไม่ยอมเป็นสมาชิก ความมั่นคงทางการเงินของโครงการ เนื่องจากฐานการเฉลี่ยความเสี่ยงแคบ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

50. พรบ . คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ มีข้ออ่อนของความร่วมมือในการทำประกันภัย โดยเฉพาะรถจักรยานยนต์ที่จดทะเบียนถึง 16 ล้านคัน แต่ทำประกันภัยตาม พรบ . นี้ เพียงแค่ 6 ล้านคันเท่านั้น ( 1 ) ความล่าช้าในการเบิก และได้รับเงินเฉลี่ย 66 วัน , นานที่สุด 547 วัน อุปสรรคในการเข้าถึงผลประโยชน์ตามกฎหมาย จำนวนผู้ป่วยอุบัติเหตุจราจร 6,600 ราย ส่งเบิกเพียง 18.9% ( 2) (1) สำนักนายทะเบียนคุ้มครองผู้ประสบจากรถ . รายงานการประชุม คณะกรรมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ครั้งที่ 2/2546 เมื่อวันที่ 23 กันยายน 2546.) (2) ข้อมูล รพ . มหาราชนครราชสีมา ปี 2541 สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

51. งบประมาณที่รัฐสนับสนุน หน่วยเป็นบาทต่อคนต่อปี สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

52. ความครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพ พ . ศ . 2543 สัดส่วนของผู้ไม่มีหลักประกัน เป็นผู้ยากจน มีข้อจำกัดในการขยายความคลุมครองของประกันสุขภาพ ระบบต่างๆ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

53. บทสรุปก่อนเริ่มโครงการ ( 1) ประกันสุขภาพที่หลากหลายระบบ มุ่งเน้นเฉพาะกลุ่ม ประชากรร้อยละ 30 ไม่มีระบบประกันสุขภาพใดๆ อาจส่งผลให้ครัวเรือนประสบภาวะสิ้นเนื้อประดาตัวจากการเจ็บป่วย (catastrophic illness) มีความเหลื่อมล้ำของสิทธิประโยชน์ , การสนับสนุนการเงินจากรัฐ , การเข้าถึงระบบบริการสุขภาพ ระหว่างสิทธิประกันสุขภาพระบบต่างๆ และ ผู้มีสิทธิกับผู้ไม่มีสิทธิประกันสุขภาพ การขาดประสิทธิภาพในแต่ละระบบประกันสุขภาพ สปร . : การออกบัตรไม่เพียงพอ , ไม่ตรงกลุ่มเป้าหมาย บัตรสุขภาพ : adverse selection, ขาดความมั่นคงทางการเงิน สวัสดิการข้าราชการ : รายจ่ายสูงขึ้นอย่างรวดเร็วจากระบบ FFS สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

54. บทสรุป ก่อนเริ่มโครงการ (2) ประสบการณ์การควบคุมค่าใช้จ่ายจากระบบ capitation ในโครงการประกันสังคม แต่ต้องคำนึงถึง cost-quality trade off มีความเป็นไปได้น้อยมากที่จะบรรลุการประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วยการขยายความคุ้มครองด้วยระบบประกันสุขภาพที่มีอยู่ Back to agenda สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

55. ลักษณะสำคัญของ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแบบใหม่ ( New Universalism) ที่องค์การอนามัยโลกเสนอ 1. การครอบคลุมสมาชิก ควรครอบคลุมประชากรทั้งหมดไม่ว่ายากดีมีจน นั่นคือเป็น หลักประกันสุขภาพภาคบังคับ 2. คุ้มครองโดยถ้วนหน้า คือคุ้มครองประชาชนทุกคน ตามขอบเขตสิทธิประโยชน์ที่กำหนด ไม่ได้หมายถึงครอบคลุมสิทธิประโยชน์ทุกชนิด 3. การจ่ายเงินให้กับสถานพยาบา ล ไม่ใช่การจ่ายโดยผู้รับบริการ เวลาที่เจ็บป่วย 4. ผู้ให้บริการ เป็นได้ทั้งผู้ให้บริการในภาครัฐและภาคเอกชน มีส่วนร่วมมือกัน

56. การเงินการคลัง Third Party Payer Principle Patients Population Government Public Insurance Private Insurance Public Private Primary Secondary Tertiary Conventional/Traditional Out of Pocket Tax Contribution Premium Third Party

57. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคืออะไร “ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ” หมายถึง สิทธิของประชาชนไทยทุกคนที่จะได้รับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหน้า ด้วยเกียรติ ศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน โดยที่ภาระด้านค่าใช้จ่ายไม่เป็นอุปสรรคที่เขาจะได้รับสิทธินั้น

58. 1. ความเสมอภาค ( Equity) สิทธิตามกฎหมาย ภาระด้านค่าใช้จ่าย การเข้าถึงบริการ 2 . ประสิทธิภาพ (Efficiency) ในระบบสุขภาพ การบริหารจัดการ Primary Care Networks 3 ทางเลือกในการบริการ (Choice) เข้าถึงง่ายทั้งภาครัฐและเอกชน 4. มุ่งการ “ สร้าง” ให้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า วัตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

59. 1. ประชาชนทุกกลุ่ม เข้าถึงบริการพื้นฐานเท่าเทียมกัน 2. มีระบบตรวจสอบและคานอำนาจ โดย แยกบทบาทของผู้ถือกฎกติกาผู้ซื้อบริการ ผู้ให้หรือผู้ขายบริการและผู้ตรวจสอบ 3. ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ ในการกำหนดแผนจัดสรรงบประมาณการเบิกจ่าย ( Claim Processing) การตรวจสอบ ( Auditing) และพัฒนาคุณภาพ 4. งบประมาณคิดในอัตราเหมาจ่ายต่อหัวประชากร วิธีการจ่ายสามารถควบคุมพฤติกรรมผู้ให้บริการ 5. เปิดโอกาสให้เอกชนเข้ามาแข่งขันด้วยกติกาที่เป็นธรรม 6. เป็นที่ยอมรับของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่าง ๆ ในสังคม ลักษณะที่พึงประสงค์ : Ultimate Scenario

60. Primary Care Network รวมทั้งภาคเอกชน ประชาชนต้องขึ้นทะเบียนกับ Primary Care Provider Primary Care Provider เป็น Main Contractor ชุดสิทธิประโยชน์หลัก (Core Package) อิงประกันสังคม + Personal And Family Preventive And Promotive Services สถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชนได้ Accreditation มี Information Structure For Monitoring , Evaluation ระบบบริหาร

61. งบประมาณประกันสุขภาพทั่วหน้า ( UC) 1,202 B พ . ศ . 2545 งบประมาณ ( UC) พื้นที่ 1,052 B ส่วนกลาง hospital fund ค่ารักษา IPD 303 ค่ารักษา OPD + P&P 574 175 register ส่งต่อ OPD ตามจ่าย หน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาล Primary care fund DRG HC 32 A&E 25 C 93 150 กสพ . คณะกรรมการประกันสุขภาพจังหวัด

62. Management Executive H ealth Board Local Strategy Monitoring of Implementation Policy National Strategy Performance Management Strategy and Planning Operational Management Primary Care Trust Joint Investment Fund Acute Hospital Trust Mental Health Services Local Health Care Co-ops Community Hospitals THE NEW STRUCTURE Designed to care UK 1997

63. 1. ความเป็นธรรมของการได้รับประโยชน์จากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีความไม่เป็นธรรมเชิงโครงสร้างในระบบสุขภาพไทย (structural inequity in healthcare systems) การใช้บริการในสถานพยาบาลภาครัฐ กรณีเจ็บป่วยจนต้องนอนโรงพยาบาล ( กรณีผู้ป่วยใน ) ครัวเรือน จะได้รับความเป็นธรรมมากกว่าผู้ป่วยนอก บ ริการผู้ป่วยในในสถานพยาบาลตติยภูมิ ( รพ . ร ะดับจังหวัด ) เอื้อประโยชน์ต่อคนรวยมากกว่าคนจน เนื่องจากคนรวย ( ในเขตเมือง ) เข้าถึงบริการผู้ป่วยใน รพ . จังหวัด ได้มากกว่า ถ้านโยบาย มุ่งพัฒนา รพ . จังหวัดมากกว่า รพ . อำเภอ การอุดหนุนคนมีฐานะดีในตัวเมืองจะเพิ่มขึ้น เป็นการขยายช่องว่างความไม่เสมอภาคในการได้รับประโยชน์จากงบประมาณเพื่อสุขภาพของภาครัฐให้กว้างมากขึ้น บทสรุป โครงการ เบื้องต้น สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

64. 2. รายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนก่อนและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่มา : ข้อมูล พ . ศ .2535-2543 อ้างอิงจากการสาธารณสุขไทย พ . ศ .2542-2543 ข้อมูล พ . ศ . 2545 ผู้วิจัยวิเคราะห์จากข้อมูลการสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมครัวเรือน พ . ศ . 2545 หมายเหตุ : รายจ่ายสุขภาพครัวเรือนมีหน่วยเป็นร้อยละของรายได้ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

65. 2. รายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนก่อนและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความแตกต่างนี้ มีแนวโน้มลดลงตามลำดับเนื่องจาก รัฐได้จัดหลักประกันสุขภาพ สำหรับบุคคลที่ควรเกื้อกูลประเภทต่างๆ เพิ่มขึ้น โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีผลให้ความเสมอภาคของภาระรายจ่ายสุขภาพของครัวเรือน ในประเทศดีขึ้น สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ 1.71 1.27 1.27 ร้อยละรายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนรวยสุดต่อรายได้ 2.77 4.58 8.17 ร้อยละรายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนจนสุดต่อรายได้ 1.6 เท่า 3.6 เท่า 6.4 เท่า ความแตกต่าง 2545 2543 2535 ปี พ . ศ .

66. 3. ภาวะสิ้นเนื้อประดาตัวจากการเจ็บป่วย ( Catastrophic illness ) ที่มา : วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ (2546) Social Welfare System in Thailand: Challenges of Implementing Universal Coverage. Paper presented at the UNRISD Workshop on Social Policy in a Development Context; Transforming the Development Welfare State in East Asia, Novotel Hotel on Siam Square, Bangkok, 30 June-1 July 2003. หมายเหตุ : หน่วยเป็นร้อยละของครัวเรือนจำแนกตาม สัดส่วนค่าใช้ด้านสุขภาพ ต่อความสามารถในการจ่าย IHPP-Thailand 100 100 100 100 total 0.5 0.7 0.8 1.4 >50% 2.5 3.1 3.6 3.5 25-50% 7.6 11 10.9 11.9 10-25% 48.1 50.8 51.5 51.3 0.5-10% 41.2 34.5 33.2 31.9 0-0.5% 2545 2543 2541 2539 % non food expenditure on health

67. 4. อัตราป่วยและการใช้บริการก่อนและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 2.25 2.81 0.068 0.075 อัตราการใช้บริการเป็นครั้งต่อคนต่อปี ที่มา : ผู้วิจัยวิเคราะห์จากการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ 2544 และ 2546 IHPP-Thailand

68. 5. สัดส่วนการใช้บริการสถานพยาบาล ที่มา : ผู้วิจัยวิเคราะห์จากการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ 2544 และ 2546 IHPP-Thailand 100% 100% 100% 100% รวม -12% 10% 11% -5% 43% 45% สถานพยาบาลอื่น -39% 36% 59% -52% 9% 18% รพ . ระดับจังหวัด 81% 54% 30% 55% 22% 14% รพ . ระดับอำเภอ 18% 26% 22% สอ . หรือ PCU % change 2546 2544 % change 2546 2544 สัดส่วนการใช้บริการ ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก

69. แนวทางในการนำระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้ ผลกระทบเมื่อนำร่องด้วยโครงการ 30 บาท 1. ต้องเป็นนโยบายของรัฐ (Policy measure ) 2. ต้องออกเป็นกฏหมาย (Regulatory measure) 3. อาศัยกลไกการเงินการคลัง (Finacial measure) 4. ต้องวางระบบการจัดการ (Management measure) 5 . ต้องวางระบบการให้ความรู้และสื่อสารข้อมูลแก่ ผู้ปฏิบัติและผู้มีสิทธิ (Educational measure ) คะแนนเต็ม

70. 1. ความเสมอภาค ( Equity) สิทธิตามกฎหมาย ภาระด้านค่าใช้จ่าย การเข้าถึงบริการ 2 . ประสิทธิภาพ (Efficiency) ในระบบสุขภาพ การบริหารจัดการ Primary Care Networks 3 ทางเลือกในการบริการ (Choice) เข้าถึงง่ายทั้งภาครัฐและเอกชน 4. มุ่งการ “ สร้าง” ให้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า ผลของการดำเนินการที่ผ่านมาต่อ วัตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คะแนนเต็ม

71. บริการปฐมภูมิ

72. หน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (Primary care units) และเครือข่ายของหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ (Primary care networks) เป็นจุดบริการด่านแรก ซึ่งทำหน้าที่ให้บริการแบบผสมผสาน ( ทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ , การควบคุมป้องกันโรคและการฟื้นฟูสภาพ ) กรณีที่เกินความสามารถหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิจะรับผิดชอบส่งผู้ป่วยไปรับบริการต่อที่สถานพยาบาลอื่น การบริการผ่านเครือข่ายบริการปฐมภูมิ (Primary care networks) ที่มีการบริหารจัดการที่ดีจะเป็นระบบที่ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่าและสามารถมีต้นทุนผลลัพธ์สุขภาพต่อหน่วยต่ำ หน่วยบริการปฐมภูมิ ( หรือหน่วยบริการระดับต้น ) และ เครือข่ายบริการปฐมภูมิภายใต้การประกันสุขภาพถ้วนหน้า

73. การจัดเครือข่ายบริการสุขภาพ หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล PCU PCU ทุติยภูมิ หน่วยบริหารเครือข่าย PCU PCU PCU

74. เครือข่ายบริการสุขภาพและมาตรฐานฯ หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล PCU PCU มาตรฐานหน่วยบริการปฐมภูมิ โครงสร้าง บุคลากร บริการ การจัดการ มาตรฐานสถานพยาบาล ( ต่ำสุด 10-30 เตียง ) มาตรฐานบริการ เฉพาะทาง มาตรฐานคุณภาพ มาตรฐานบริการ เฉพาะทางพิเศษ มาตรฐานคู่สัญญาปฐมภูมิ

75. เครือข่ายบริการสุขภาพและระบบส่งต่อ หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล สถานีอนามัย , ศูนย์บริการฯ ร้านยา , สถานพยาบาลและผดุงครรภ์ คลินิกเอกชน , คลินิกทันตกรรม บริการของชุมชน PCU PCU

76. แนวคิดในการจัดบริการ ปฐมภูมิ ( prima ry care) ใช้ฐานแนวคิด Primary Health Care ดูแลสุขภาพที่มีความหมายกว้างกว่าโรค ดูแลบุคคล ครอบครัว และชุมชน เอื้อให้ประชาชนมีส่วนร่วม พึ่งตนเองได้ ประสานกับหน่วยงานอื่นให้บรรลุเป้าสุขภาพดีของ ประชาชน

77. คุณลักษณะสำคัญของ Primary Care - บริการระดับปฐมภูมิ ในลักษณะกระบวนการ ด่านแรก เข้าถึงง่าย (Front - line Care) บริการต่อเนื่อง (Ongoing Care) ผสมผสาน เข้าใจความต้องการของผู้ใช้บริการ ( Comprehensive Care ) ประสานกับบริการ / หน่วยอื่น ( Co-ordinated Care) บทบาทเชิงรุก - การส่งเสริม ป้องกัน ให้บริการโดยพิจารณาปัญหาอย่างเป็น องค์รวม

78. มาตรฐานเบื้องต้นในการรับสัญญา หน่วยคู่สัญญาบริการปฐมภูมิ จัดให้มี หน่วยบริการปฐมภูมิ ดูแลประชากร ไม่เกิน 10,000 คนต่อหน่วย หน่วยบริการฯ มีสถานที่ตั้งใกล้บ้านหรือใกล้ที่ทำงาน เดินทางไปใช้บริการได้ภายใน 30 นาที ( โดยรถยนต์ ) ระยะเวลาบริการ อย่างน้อย 56 ชั่วโมง / สัปดาห์ ( มีเวลาบริการที่ประชาชนใช้ได้สะดวก ) มีอุปกรณ์ เครื่องมือ ระบบ sterile system ตามเกณฑ์ที่กำหนด มีการตรวจชันสูตรพื้นฐาน และการส่งต่อเพื่อรับบริการชันสูตร ให้บริการผสมผสาน รักษา , ส่งเสริม , ป้องกัน , ฟื้นฟู ตามเกณฑ์ที่กำหนด

79. มาตรฐานขั้นต่ำในการรับสัญญาบริการปฐมภูมิ (- ต่อ ) มีการจัดการที่เหมาะสม ทำให้เกิดความต่อเนื่อง : ระบบนัดหมาย ติดตาม ระบบข้อมูล สะดวก รวดเร็ว ( ภายใน 1 ชม .) ระบบข้อมูลเพื่อการให้บริการมีคุณภาพ และส่งเสริมฯ ระบบกำกับ / พัฒนาคุณภาพบริการ มีระบบการเชื่อมต่อ และส่งต่อ กับ โรงพยาบาล

80. มาตรฐานขั้นต่ำในการรับสัญญาบริการปฐมภูมิ (- ต่อ ) บุคลากร ตามเกณฑ์ ดังนี้ พยาบาลวิชาชีพ / จนท . สาธารณสุข 1 : 1,250 ในจำนวนนี้เป็นพยาบาลวิชาชีพอย่างน้อย 1 : 5,000 แพทย์ ในเครือข่าย บริการเต็มเวลา 1 : 10,000 หากในพื้นที่ที่มีแพทย์ไม่เพียงพอ พยาบาลวิชาชีพ / พยาบาลเวชปฏิบัติ / จนท . สส . 1 : 1,000 แพทย์ ในเครือข่าย บริการเต็มเวลา 1 : 20,000 ทันตแพทย์ หรือ ทันตาภิบาล 1 : 20,000 เภสัชกรไม่น้อยกว่า 1: 15,000 บุคลากรต้องเป็นกลุ่มคนเดิมที่ให้บริการประจำ ต่อเนื่อง อย่างน้อยร้อยละ 75

81. บริการที่ต้องมี ที่ระดับปฐมภูมิ 1 . รักษาพยาบาลที่ผสมผสาน รักษาพยาบาล โรคทั่วไป / โรคเรื้อรัง ดูแลที่บ้าน ( Home care ) บริการฉุกเฉิ น เบื้องต้นก่อนส่งต่อ การให้คำปรึกษา คำแนะนำ ผ่าตัดเล็ก บริการทันตกรรมพื้นฐาน ตรวจชันสูตรพื้นฐาน ( ทำเอง หรือ ส่งต่อ ) บริการผสมผสานทุกกลุ่มอายุ แก่บุคคล และครอบครัว

82. 2. ส่งเสริมสุขภาพ ดูแลหญิงวัยเจริญพันธุ์ ก่อน - คลอด - หลัง ดูแลเด็ก พัฒนาการ , วัคซีน ดูแลสุขภาพเด็กวัยเรียน ดูแลประชาชนกลุ่มเสี่ยง ดูแลผู้สูงอายุ บริการที่บ้าน เยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย ทันตกรรมป้องกัน ให้ความรู้ด้านสุขภาพ ให้คำปรึกษา บริการที่ต้องมีที่ระดับปฐมภูมิ ( ต่อ )

83. 3. ฟื้นฟูสภาพ ดูแลขั้นต้น ในการฟื้นฟูสภาพร่างกาย จิตใจ ส่งต่อเพื่อการรักษา และ ฟื้นฟูสภาพ ดูแลต่อเนื่อง หลังจากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย / วางแผนการรักษาจาก รพ . แล้ว 4 . ให้บริการเชิงรุก สนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน ให้ความรู้ ความมั่นใจแก่ประชาชนในการดูแลปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย ให้ความรู้ประชาชน และมีกระบวนการให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ประเมินสภาพปัญหาสุขภาพ ของบุคคล ครอบครัว ร่วมมือกับชุมชน และ หน่วยงานอื่น ในการวิเคราะห์ วางแผน ดำเนิน การ แก้ไขปัญหาสุขภาพ บริการที่ต้องมีที่ระดับปฐมภูมิ ( ต่อ )

84. Nurse - Family nurse - Community nurse Community nurse Family nurse Nurse Primary Care Nurse

85. Nurse Practitioner Primary Care Competencies I. Health Promotion, Health Protection, Disease Prevention, and Treatment A. Assessment of Health Status B. Diagnosis of Health Status C. Plan of Care and Implementation of Treatment II. Nurse Practitioner-Patient Relationship III. Teaching-Coaching Function IV. Professional Role V. Managing and Negotiating Health Care Delivery Systems VI. Monitoring and Ensuring the Quality of Health Care Practice VII. Cultural Competence The American Association of Colleges of Nursing

86. คุณสมบัติพยาบาลเวชปฏิบัติ 1. Nurse-Patient Relationship 2. Skillful Nurse 3. Community-Based Practice 4. Resource Person to a Defined Population ( ป รับจาก Four Principles of Family Medicine in Canada,CFPC)

87. ประเทศก็ไม่ต่างจากเกาะร้างถ้าไม่มีระบบประกันสุขภาพ No Health Care System Is an Island