An introductory lecture for 3rd year medical students, (RACM302: Community Medicine), Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol Univeristy, 2017.11.29

1. Pix source: Jirapat Mobkhuntod “Treatment of human equality” (PMAC 2015 World Art Contest, 9-13 years old)
หน้าที่ของระบบสุขภาพ (Funtions of Health Systems)
ผศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์
RACM 302: Community Medicine
29 พ.ย. 60
https://www.slideshare.net/borwornsom/functions-of-health-systems

2. Learning Objectives of RACM302: Health Systems
RACM302: 5 (+2) Learning Objectives
1. สุขภาพและปัจจัยกำหนดสุขภาพ
2. ระบบสุขภาพและระบบบริการสุขภาพ
3. การสร้างเสริมสุขภาพ
4. ศักยภาพชุมชนในการพัฒนาสุขภาพ
5. บทบาทแพทย์ต่อผู้ป่วยและสังคม
6. [เครื่องมือทางระบาดวิทยา: QUAN]
7. [เครื่องมือศึกษาชุมชน: QUAL]
Source: www.facebook.com/pages/เครื่องมือ-7-ชิ้น-วิถีชุมชน/341466792618644
Research Methods & Tools
• QUAN: ระบาดวิทยาและชีวสถิติ
เช่น “cross-sectional survey”
• QUAL: การวิจัยเชิงคุณภาพเพื่อ
สังเคราะห์บทเรียนจากการเรียนรู้
ภาคสนาม เช่น “การประยุกต์ใช้
เครื่องมือ 7 ชิ้นเพื่อศึกษาวิถีชุมชน”

3. Ø“Up and down the ladder of abstraction”
Source: influxentrepreneur.com/wendyelwell/
Learning Community Medicine
นามธรรม (abstract):
• แนวคิด (concepts)
• ทฤษฎี (theories)
• หลักการ (principles)
• กลยุทธ์ (strategies)
รูปธรรม (concrete):
• การเก็บข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูล (data)
• กรณีศึกษา (case studies)
• การทำงานภาคสนาม (fieldwork)
• การนำเสนองาน (presentations)

4. 1) แนวคิดเรื่องระบบ (concepts of systems)
– ระบบซับซ้อนที่ปรับตัวได้ (complex adaptive systems: CAS)
2) หน้าที่ของระบบสุขภาพ (structure of health systems)
– ความสัมพันธ์ระหว่างโครงสร้างและหน้าที่ของระบบบริการสุขภาพ
– “เป้าหมาย” ของระบบสุขภาพ
– “คุณลักษณะ” ของระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์
– “หลักการ” และ “แนวทางการดำเนินงาน” ของกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ
– บทบาทแพทย์ในการพัฒนาระบบสุขภาพ (roles of physicians)
3) การเรียนรู้จากกรณีศึกษา (case studies)
Outline
Pix source: online.wsj.com

5. “ระบบสุขภาพ/ระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์
มีหน้าตาอย่างไร? มีคุณสมบัติเป็นอย่างไร?”

6. Case Study #2:
“Thailand - The Price of Health”
(22 min)
Pix source: online.wsj.com

7. Question #1:
จากการพิจารณาข้อมูลที่ได้จากกรณีศึกษา
“Thailand - The Price of Health” ข้างต้น
ท่านมีความคิดหรือความรู้สึกเกี่ยวกับระบบสุขภาพ
ของประเทศไทยในปัจจุบันอย่างไรบ้าง?
(2 min)

8. หน้าที่ของระบบสุขภาพ
(Functions of Health Systems)
Pix source: online.wsj.com

9. Structure & Functions of Health Systems
Pix source: www.free-ed.net/free-ed/HealthCare/Physiology/default.asp
— Structure &
Organizations
• Patient Care Teams
• PCUs/Clinics
• Hospitals
• Systems/Networks
• Governance Bodies
— Functions & Systems
Building Blocks
• Governing
• Financing
• Creating Resources
• Delivering Services
• Achieving Goals
“Anatomy of Health Systems” “Physiology of Health Systems”
(Structure = What) (Functions = How)

10. Source: WHO (2000). The World Health Report 2000; Pix source: Modified from: buelahman.files.wordpress.com
The World Health Report 2000:
• The WHO’s first major analysis of the world’s healthcare systems.
• Health systems of all member states were analyzed and ranked by eight measures that
explain how health systems perform.
• Thailand was ranked the 47th on the overall health systems performance.
Japan
(10th)
Thailand
(47th)
China
(144th)
Germany
(25th)
Japan
(10th)
Canada
(30th)
USA
(37th)
UK
(18th)
Swiss
(20th)
Mexico
(61th)
France
(1st)
India
(144th)
Israel
(28th)
Italy
(2nd) Australia
(32nd)

11. • “ภาวะที่สมบูรณ์ทางกาย ทางจิตใจ และทางสังคม และไม่ใช่เพียงแค่ภาวะที่
ปราศจากโรคหรือปราศจากการรักษาพยาบาลเท่านั้น”
(Health is a state of complete physical, mental and social well-being
and not merely the absence of disease or infirmity.(1))
• “ภาวะของมนุษย์ที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางปัญญา และทางสังคม
เชื่อมโยงกันเป็นองค์รวมอย่างสมดุล(2)”
– สุขภาพทางกาย (physical health)
– สุขภาพทางจิต (mental health)
– สุขภาพทางปัญญา (spiritual health)**
– สุขภาพทางสังคม (social health)
แนวคิดเรื่อง “สุขภาพ” (Concepts of Health)
Source: 1) Preamble to the Constitution of the World Health Organization 1946; 2) พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550

12. • “องค์กร กลุ่มประชากร และกิจกรรมทั้งหมดซึ่งมีเป้าประสงค์หลักใน
การสร้างสุขภาพ ซ่อมสุขภาพ และรักษาสุขภาพ”
(all organizations, people and actions whose primary interest
is to promote, restore or maintain health.(1))
• “ระบบความสัมพันธ์ทั้งมวลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ”(2)
“ระบบสุขภาพ” (Health Systems)
Source: 1) World Health Organization (200); 2) ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552)

13. Health System’s Performance
Pix source: WHO (2000). World Health Report 2000.
ระบบสุขภาพ (Health Systems)

14. AUS CAN FRA GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US
OVERALL RANKING (2013) 4 10 9 5 5 7 7 3 2 1 11
Quality Care 2 9 8 7 5 4 11 10 3 1 5
Effective Care 4 7 9 6 5 2 11 10 8 1 3
Safe Care 3 10 2 6 7 9 11 5 4 1 7
Coordinated Care 4 8 9 10 5 2 7 11 3 1 6
Patient-Centered Care 5 8 10 7 3 6 11 9 2 1 4
Access 8 9 11 2 4 7 6 4 2 1 9
Cost-Related Problem 9 5 10 4 8 6 3 1 7 1 11
Timeliness of Care 6 11 10 4 2 7 8 9 1 3 5
Efficiency 4 10 8 9 7 3 4 2 6 1 11
Equity 5 9 7 4 8 10 6 1 2 2 11
Healthy Lives 4 8 1 7 5 9 6 2 3 10 11
Health Expenditures/Capita, 2011** $3,800 $4,522 $4,118 $4,495 $5,099 $3,182 $5,669 $3,925 $5,643 $3,405 $8,508
COUNTRY RANKINGS
Top 2*
Middle
Bottom 2*
EXHIBIT ES-1. OVERALL RANKING
Notes: * Includes ties. ** Expenditures shown in $US PPP (purchasing power parity); Australian $ data are from 2010.
Source: Calculated by The Commonwealth Fund based on 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults; 2012 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians; 2013 International Health
Policy Survey; Commonwealth Fund National Scorecard 2011; World Health Organization; and Organization for Economic Cooperation and Development, OECD Health Data, 2013 (Paris: OECD, Nov. 2013).
Pix source: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror
The Commonwealth Fund’s Ranking of Healthcare Systems:
Overall Ranking (2014)

15. 1. ระบบบริการสุขภาพ (health services systems)
– ประเภทของการจัดบริการสุขภาพ (type of health services)
– ระดับของระบบบริการสุขภาพ (level of health services)
– ประเภทขององค์กรผู้ให้การบริการสุขภาพ (type of healthcare organizations)
– องค์ประกอบพื้นฐาน (“Building Blocks”) ในการทำหน้าที่ของระบบบริการสุขภาพ
2. ปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคม (social determinants of
health: SDH)
– ปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านปัจเจก
– ปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสิ่งแวดล้อม
Structure of Health Systems

16. • หน้าที่ของระบบสุขภาพ ได้แก่ การทำงานขององค์ประกอบต่างๆ
ภายในระบบสุขภาพเพื่อพัฒนาสุขภาพของประชาชนในทุกมิติ โดยมี
“เป้าหมายร่วม” (mutual goals) ได้แก่
1. การทำให้สุขภาวะของประชาชนให้ดีขึ้น (improving health status)
2. การป้องกันความเสี่ยงทางการเงินและความเสี่ยงทางสังคมของประชาชน
(financial and social risk protection)
3. การตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพในแต่ละบริบทได้เหมาะสม
(responsiveness) เพื่อทำให้ประชาชนรวมทั้งผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบ
สุขภาพมีความพึงพอใจ (satisfaction)
Functions of Health Systems
Source: WHO (2000); Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR (2004)

17. ระบบสุขภาพทำหน้าที่อย่างไร?
(How Health Systems Are Functioning?)

18. Systems Analysis & Systems Thinking
Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”
การทำหน้าที่ของระบบสุขภาพ (functions of health systems)
โครงสร้างของ
ระบบสุขภาพ
(structure of
health systems)
(= How)
(= What)
เป้าหมาย
ของระบบ
สุขภาพ
(goals of
health
systems)
=“ในระบบ”
=“นอกระบบ”
=“เกณฑ์การจำแนกใน-นอกระบบ”

19. Desirable Functions of Health Systems

20. • คุณลักษณะของระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ (characteristics of desirable
health services system) ส่งเสริมการทำหน้าที่ของระบบสุขภาพ ได้แก่:
1. ความเป็นธรรม (Equity)
2. คุณภาพ (Quality)
3. ประสิทธิภาพ (Efficient)
4. ธรรมาภิบาล (Good Governance) เช่น
• มีความรับผิดรับชอบต่อสังคม (Social Accountability)
• การตอบสนองต่อบริบทจำเพาะของสังคม (Relevancy/Relevance)
Desirable Health Services System
Source: WHO (1964)
“EQESaR”

21. Different Levels of Health Systems
Pix source: Gilson (2012); de Savigny & Adam (2009)
ประเทศ, โลก
องค์กร, ท้องถิ่น
ทีมดูแลสุขภาพ

22. • ความเป็นธรรม (Equity):
– ระบบบริการสุขภาพที่มีความเป็นธรรม หมายถึง ระบบบริการสุขภาพที่เปิด
โอกาสให้ประชาชนทุกกลุ่ม เช่น ทุกเพศ ทุกเชื้อชาติศาสนา ทุกกลุ่มที่อยู่อาศัย
ทางภูมิศาสตร์ และทุกกลุ่มสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม มีโอกาสที่เท่าเทียม
ในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ (equality of opportunity)
ตรงตามความต้องการด้านสุขภาพของแต่ละคน (equal services for
equal needs, and unequal services for unequal needs) ไม่ว่าจะ
เป็นบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาโรค และการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพ
1. Equitable Health Services
Pix source: www.stephenharrington-online.com

23. Theory of Justice
Pix source: hp-lexicon.org/wizards; helenicproducts.com
• How should we fairly cut this cake into two pieces for
each of the twins?

24. Theory of Justice
Source: John Rawls. The Theory of Justice (1971, 2001): Pix source: irwinbartlet.wordpress.com
“Fair decisions should be made from the original position where
no one knows what burdens or benefits he or she might receive
once the veil of ignorance is lifted.” --John Rawls
• “Justice as Fairness”

25. “ความเป็นธรรม”
“ความยุติธรรม”
(Equity)
Equity vs. Equality
Pix source: twicsy.com/i/TwC76c
• Equity means equality of opportunity (“justice as fairness”).
• Equality is not always justice.
Being Equal (“=Sameness”)
Being Equitable (“=Fairness”)
“ความเสมอภาค”
“ความเท่าเทียม”
(Equality)

26. “Where is a Fair Starting Point for Health Equity?”
Health
System

27. Source: www.independent.co.uk/news/world/politics/credit-suisse-global-wealth-world-most-unequal-countries-revealed-a7434431.html

28. • ความเป็นธรรมทางสุขภาพ (health equity) อาจวัดได้ค่อนข้างลำบาก
• บริการสุขภาพที่เป็นธรรม (equitable health services) อาจเป็นตัวชี้วัดทดแทน
(proxy measures) ของการวัดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ โดยพิจารณาจาก
ความสามารถของระบบบริการสุขภาพที่ทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการ
สุขภาพที่เหมาะสมได้ (accessibility to health services) ซึ่งรวมทั้ง:
– ความสามารถในการเข้าถึงทางกายภาพ (physical accessibility)
– ความสามารถในการเข้าถึงทางจิตใจ (psychological accessibility)
– ความสามารถในการเข้าถึงทางการเงิน (financial accessibility)
– ความสามารถในการเข้าถึงทางข้อมูลข่าวสาร (information accessibility)
Equitable Health Services
Source: WHO/Europe (2007)

29. Pix source: twicsy.com/i/TwC76c
Equal (“Same”) Equitable (“Fair”)
“ความเสมอภาค”
“ความเท่าเทียม”
(Equality)
“ความเป็นธรรม”
“ความยุติธรรม”
(Equity)
โอกาสในการดูกีฬา vs. โอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพ

30. Pix source: https://pbs.twimg.com/media/CaYQ2SpUcAAliof.jpg
โอกาสในการดูกีฬา vs. โอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพ
“ความเป็นจริงในบางประเทศ”

31. Pix source: http://culturalorganizing.org/the-problem-with-that-equity-vs-equality-graphic/
Question #2: สังคมไทยกำหนดนิยามของ “ความเป็นธรรม” ไว้อย่างไร?
“การกำจัดอุปสรรคใน
การเข้าถึงโดยเสรี”
โอกาสในการดูกีฬา vs. โอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพ
“ท่านกำหนดนิยามของ
ความเป็นธรรมในแบบ
ของท่านอย่างไร?”

32. • ตัวอย่างของการพัฒนาความเป็นธรรมของระบบบริการสุขภาพ :
– การพัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อเฝ้าระวังการที่ประชากรบางกลุ่มได้รับการ
รักษาที่แตกต่างกัน หรือได้รับการบริการสุขภาพที่มีคุณภาพที่ด้อยกว่า
ประชากรกลุ่มอื่นๆ
– การพัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อเฝ้าระวังการที่ประชากรบางกลุ่มได้รับผลลัพธ์
ของการรักษาที่แตกต่างกัน
– มุ่งเน้นการพัฒนาการเข้าถึงบริการสุขภาพ รวมทั้งพัฒนาคุณภาพของ
กระบวนการให้บริการสุขภาพในประชากรกลุ่มดังกล่าว เพื่อลดความไม่เป็น
ธรรมของระบบบริการสุขภาพ
Equitable Health Services
Source: WHO/Europe (2007)

33. Universal Health Coverage in Action!
Source: จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ (2557). ทิศทางงานวิจัยเชิงระบบและนโยบายด้านสุขภาพ.

34. Universal Health Coverage in Action!
Source: Campbell et al. (2013)
“มีบริการ”
“เข้าถึงบริการ”
“ ยอมรับบริการ”
“ใช้บริการ”
“ใช้บริการที่มีคุณภาพ”

35. • คุณภาพ (quality):
–ระบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ หมายถึง ระบบบริการสุขภาพที่
ปลอดภัย ให้บริการทันเวลา มีประสิทธิผล และใช้ผู้ป่วยเป็น
ศูนย์กลางในการจัดบริการสุขภาพ (safe, timely, effective,
patient-centered: STEP)
2. Quality Health Services
Source: WHO/Europe (2007)

36. • ความปลอดภัย (Safety): ได้แก่ การออกแบบระบบบริการสุขภาพให้
สามารถป้องกันความผิดพลาดทางการแพทย์ (medical errors) หรือ
หลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของผู้ป่วยซึ่งเกิดจากการได้รับบริการสุขภาพ
(iatrogenic injuries)
Quality as Safety
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: thieme-connect.de/ejournals; tumblr.com

37. Patient Safety vs. Medical Errors
Source: amazon.com, matichonbook.com
• By design, a safe healthcare system prevents medical errors
and avoid iatrogenic injuries.
(Disclaimer: Obviously, this is partly my self-advertisement!)

38. • ตัวอย่างของการพัฒนาความปลอดภัยของระบบบริการสุขภาพ :
– เมื่อมีความผิดพลาดทางการแพทย์เกิดขึ้น มีกระบวนการทำงานมุ่งเน้นการค้นหา
รากของปัญหา (root cause analysis) ของความผิดพลาดทางการแพทย์นั้น
โดยการพิจารณาทั้งการพัฒนาทักษะของวิชาชีพ และการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ
– มีการสร้างวัฒนธรรมองค์กรในระบบบริการสุขภาพซึ่งเน้นความปลอดภัย
(safety culture) มากกว่าการมุ่งเน้นการจับผิดบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงาน
ผิดพลาด (blame culture)
– มีกระบวนการเฝ้าระวังการทำงานที่ผิดพลาดก่อนที่จะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย
(near miss)
Quality as Safety

39. • ความทันเวลา (timeliness): ได้แก่ การลดการรอคอยและการเสียเวลา
ของทั้งผู้ให้บริการสุขภาพและผู้รับบริการสุขภาพ ซึ่งบางครั้งอาจจะ
นำไปสู่การเกิดอันตรายแก่ผู้รับบริการสุขภาพได้ เช่น มีระบบให้การ
วินิจฉัยโรคและรักษาโรคอย่างทันเวลาไม่รอจนให้อาการรุนแรง เป็นต้น
Quality as Timeliness
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: toonpool.com/cartoons.jpg

40. • ตัวอย่างของการพัฒนาความทันเวลาของระบบบริการสุขภาพ :
– การลดอุปสรรคด้านการเงินและอุปสรรคด้านการเดินทางที่อาจทำให้ผู้ป่วย
ฉุกเฉินไม่สามารถไปรับบริการการแพทย์ฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดได้ (accessibility)
เช่น การจัดรถพยาบาล (ambulance) ไปรับผู้ป่วยในที่เกิดเหตุมายังห้องฉุกเฉิน
– การเพิ่มการตอบสนองของระบบบริการสุขภาพต่อปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย
ฉุกเฉิน (systems responsiveness) เช่น การลดระยะเวลาการรอคอยการพบ
แพทย์ของผู้ป่วยฉุกเฉินที่ห้องฉุกเฉิน หรือการลดระยะเวลาการรอคอยการผ่าตัด
ของผู้ป่วยหลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน
Quality as Timeliness

41. • ประสิทธิผล (effectiveness): ได้แก่
การจัดบริการสุขภาพตามแนวทางมาตรฐาน
บนพื้นฐานของความรู้และหลักฐานทาง
วิทยาศาสตร์ (evidence-based) ให้แก่
ประชาชนทุกคนที่จะสามารถได้ประโยชน์จาก
บริการสุขภาพนั้นๆ (หลีกเลี่ยง underuse)
และหลีกเลี่ยงการให้บริการสุขภาพที่มีแนวโน้ม
ไม่ก่อประโยชน์ (หลีกเลี่ยง overuse และ
misuse) เช่น การกำหนดแนวทางการให้การ
บริการสุขภาพตาม clinical practice
guidelines (CPGs) เป็นต้น
Quality as Effectiveness
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: www.rch.org.au/clinicalguide

42. • ตัวอย่างของการพัฒนาประสิทธิผลของระบบบริการสุขภาพเพื่อ
ลดช่องว่างระหว่างมาตรฐานที่ผู้ป่วยควรจะได้รับและสิ่งที่ได้รับจริง :
– ผู้กำหนดนโยบายสุขภาพและผู้บริหารระบบบริการสุขภาพกำหนดนโยบายเพื่อ
ส่งเสริมการใช้ยาหรือส่งเสริมการตรวจวินิจฉัยโรคตาม evidence-based
guideline ที่ทันสมัย
– การดำเนินโครงการเพื่อวัดสมรรถนะของการทำงานของแพทย์ในการดูแลผู้ป่วย
ทางคลินิก (performance measures) และให้การพัฒนาทักษะสำหรับแพทย์ที่
มีสมรรถนะการทำงานไม่ผ่านมาตรฐาน
Quality as Effectiveness

43. • การมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการจัดบริการ (patient-centeredness): ได้แก่
การจัดบริการสุขภาพที่เคารพในสิทธิของผู้ป่วย ตอบสนองต่อความต้องการ
ความเชื่อ และการให้คุณค่าในเรื่องสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละคน เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยมี
ส่วนร่วมตัดสินใจเรื่องการรับบริการสุขภาพต่างๆ ของตนเอง สร้างความพึงพอใจ
ให้แก่ผู้รับบริการ ไม่ยึดการรักษาตัวโรคเป็นศูนย์กลาง (disease-centeredness)
และ ไม่ยึดผู้ให้บริการสุขภาพเป็นศูนย์กลาง (provider-centeredness)
Quality as Patient-Centeredness
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: blog.skylight.com/patient-centric

44. Pix source: ppvoice.thainhf.org
“รักษาโรค หรือ รักษาคน?”
-- ศ.นพ.ประเวศ วะสี

45. Patient-Centered Care for Elderly & Dying
Source: amazon.com, openworlds.in.th
(Disclaimer: Obviously, this is partly my self-advertisement!)

46. • ตัวอย่างของการพัฒนาการมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการจัดบริการ :
– การสร้างทางเลือกในการรักษาพยาบาล (options) เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัว
สามารถเลือกกระบวนการรักษาพยาบาลที่สอดคล้องกับคุณค่าและเป้าหมาย
(goals and values) ในการดำเนินชีวิตของตนเอง
– ในการให้การดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยบางรายอาจต้องการเลือก
การรักษาพยาบาลที่มุ่งเน้นการมีคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะเวลาที่เหลืออยู่มากกว่า
การักษาพยาบาลที่มุ่งเน้นการยืดอายุออกไป
– การจัดกระบวนการรักษาพยาบาลที่มุ่งเน้นการสร้างประสบการณ์ที่ดีในระหว่างที่
ผู้ป่วยอยู่ในกระบวนการรักษาพยาบาล (patients’ experience) เช่น ให้การ
ดูแลเพื่อควบคุมความเจ็บปวด ลดความทุกข์ทรมาณ เคารพการตัดสินใจของ
ผู้ป่วยและญาติ และรักษาศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย
Quality as Patient-Centeredness

47. • ประสิทธิภาพ (efficiency):
– ระบบบริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ หมายถึง การจัดบริการ
สุขภาพโดยการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (health resources) เช่น ยา บุคลากร
ทางการแพทย์ หรือ งบประมาณที่มีอยู่จำกัดให้เกิดประโยชน์คุ้มค่า
(cost-effectiveness) ได้ผลอรรถประโยชน์สูงสุด (utility maximization)
และมีการสูญเปล่าของทรัพยกรน้อยที่สุด (waste reduction)
3. Efficient Health Services
Source: Modified from IOM (2001)

48. Efficiency of Thai Healthcare??
“31.2% of diabetes patients and 50.3% of
hypertension patients are not diagnosed.
Only 28.5% and 20.9% of cases have been
diagnosed, treated and brought under control.”
Figure source: Kanchanachitra .et al. (2010)

49. • การเพิ่มประสิทธิภาพของระบบบริการสุขภาพสามารถทำได้ 2 วิธี ได้แก่
– การเพิ่มประสิทธิภาพเชิงเทคนิค (technical efficiency)
– การเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดสรรทรัพยากร (allocative efficiency)
Technical vs. Allocative Efficiency
Pix source: www.wsed.at/en/

50. • ตัวอย่างของการพัฒนาประสิทธิภาพในการจัดบริการสุขภาพ :
– หลีกเลี่ยงการใช้ตรวจทางห้องปฏิบัติการแบบใหม่ที่ได้ผลเท่าเดิมแต่ราคาแพงกว่า
ของเดิมเนื่องจากเป็นการสูญเปล่าของทรัพยากรสุขภาพ
– ใช้การผ่าตัดแบบใหม่ซึ่งได้ผลเท่าเดิมหรือดีกว่าเดิมแต่เสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการ
ผ่าตัดแบบเดิม เช่น minimally invasive surgeries (MIS) ซึ่งผู้ป่วยไม่
จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวภายในโรงพยาบาล
– กรณีที่เทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่มีประสิทธิผลดีกว่ามากแต่แพงกว่าเดิม หรือมี
ประสิทธิผลต่ำกว่าเดิมแต่ราคาถูกกว่าเดิม จำเป็นต้องมีการประเมินเทคโนโลยี
ด้านสุขภาพ (health technology assessment: HTA) เพื่อเลือกใช้เทคโนโลยี
ทางการแพทย์ใหม่ที่มี “ความคุ้มค่า” (value) มากที่สุด
Efficient Health Services

51. • การตอบสนองต่อภาระรับผิดชอบต่อสังคม (social accountability):
– การอภิบาลระบบบริการสุขภาพที่มีกลยุทธ์จัดการบริการสุขภาพทั้งระบบ
– มีการจัดทำกฎเกณฑ์การดำเนินการตามกฎเกณฑ์ และกำกับติดตามระบบ
บริการสุขภาพ มีระบบความรับผิดรับชอบเมื่อไม่สามารถบรรลุเป้าหมายที่
สังคมต้องการ (accountability system) และมีความโปร่งใส
(transparency) สามารถให้สังคมตรวจสอบได้ในทุกๆ ด้าน
– ตัวอย่างเช่น มีระบบการตรวจสอบคุณภาพบริการ มีความเป็นธรรมในการ
เข้าถึงบริการ และมีประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรของส่วนรวม
4. Good Systems Governance:
Socially Accountable Health Services

52. Governance of Health Systems:
Social Accountability
Source: https-//dhdcblog.files.wordpress.com/2015/03/pic_1

53. • การตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพในบริบทจำเพาะของสังคม (relevancy):
– การจัดการระบบบริการสุขภาพที่ตอบสนองปัญหาสุขภาพของสังคมได้อย่าง
เหมาะสมกับบริบท ทั้งในด้านคุณภาพบริการ ความเป็นธรรมในการเข้าถึง
บริการ และประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากร
– ตัวอย่างเช่น การจัดบริการสุขภาพที่เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพในระดับพื้นที่
5. Good Systems Governance:
Relevant Health Services
Source: WHO/Europe (2007)

54. Governance of District Health Systems
• ระบบการบังคับบัญชา/สั่งการตามระบบราชการ (ส่วนกลาง, ส่วนภูมิภาค, ส่วนท้องถิ่น)
VS. ระบบประสานงาน (เช่น ระบบสุขภาพอำเภอ)
กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย
สํานักงาน
ปลัดสธ.กรมฯ
(อธิบดี)
ศูนย์วิชาการ
(ผอ.ศูนย์ฯ เขต)
ทีOว่าการจังหวัด
(ผู้ว่าราชการจังหวัด)
สํานักงาน
สาธารณสุขอําเภอ
(สสอ.)
รพ.สต. (สอ.)
(ผอ.รพ.สต.)
ทีOว่าการอําเภอ
(นายอําเภอ)
สํานักงาน
สาธารณสุขจังหวัด
(นพ.สสจ.)
รพศ., รพท.
(ผอ.รพ.)
รพช.
(ผอ.รพ.)
เทศบาล, อบต.
(นายกเทศมนตรี)
- คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอ (คปสอ.)
- คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.)
เอกชน
Relevancy

55. “ระบบบริการสุขภาพทำงานร่วมกับ
ปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคมอย่างไร?”

56. กระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ
(Health Promotion)
Pix source: online.wsj.com

57. Six Building Blocks of
Health Services Systems
Health
Services
System
Health System
“IPO”

58. Health Promotion: Definition
Source: สินศักดิ์ชนม์ อุ่นพรมมี (2556) แปลจาก First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986
“การสร้างเสริมสุขภาพเป็นกระบวนการที่เอื้ออํานวยให้ประชาชนสามารถเพิ่มความ
สามารถในการควบคุมและปรับปรุงสุขภาพของตนเอง (the process of enabling
people to increase control over, and to improve, their health) การจะ
เข้าถึงสภาวะที่สมบูรณ์ท้ังกาย จิตและสังคมน้ัน บุคคลหรือกลุ่มบุคคลต้องสามารถระบุ
ถึงสิ่งที่ต้องการบรรลุและบรรลุในส่ิง ที่ต้องการได้ รวมถึงสามารถปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม
หรือสามารถปรับตัวให้เข้ากับสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนไปได้ สุขภาพจึงมิใช่เป้าหมายแห่ง
การดํารงชีวิตอยู่อีกต่อไป หากแต่เป็นแหล่งประโยชน์ของทุกวันที่เราดําเนินชีวิต สุขภาพ
เป็นแนวคิดด้านบวกท่ีมุ่งเน้นแหล่งประโยชน์ทางสังคม และแหล่งประโยชน์ส่วนบุคคล
รวมถึงศักยภาพทางกายของบุคคล ดังน้ันการสร้างเสริมสุขภาพ จึงไม่เป็นเพียงความ
รับผิดชอบของภาคส่วนท่ีดูแลสุขภาพเท่าน้ัน แต่ยังมุ่งไปที่รูปแบบการดําเนินชีวิตท่ีส่งผล
ดีต่อสุขภาพซึ่จะนําไปสู่การมีสุขภาวะ (well-being) ในที่สุด”

59. Health Promotion: Definition
“การกระทําท่ีมุ่งส่งเสริมและสนับสนุนให้บุคคลมีสุขภาวะทาง กาย จิต
ปัญญา และสังคม โดยสนับสนุนพฤติกรรมและการจัดการสิ่งแวดล้อมและ
สภาพแวดล้อม เพื่อส่งเสริมสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีของบุคคล ครอบครัว
และชุมชน”
--ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ แห่งชาติ พ.ศ.2552

60. ① Health Promotion in Clinical Practice
• “การส่งเสริมสุขภาพ”
• Individual-focused
• Services-based
• It’s necessary, but can have
limited impacts
ØRequires a process to link
health promotion in clinical
practice & health promotion
at the the population level
Pix source: www.barnesandnoble.com

61. ② Health Promotion at Population Level
• การสร้างเสริมสุขภาพ/พัฒนาสุขภาพ
• Population-focused
• Not necessarily services-based
• A “process”, including a change
of socioeconomic policies,
politics, culture that can
influence health status of the
population and health equity
Pix source: www.cpha.ca/en/about/digest/xxxv-4/9.aspxarnesandnoble.com
“Ottawa Charter of Health Promotion (1986)”

62. Health Promotion vs. Disease Prevention
Pix source: greenpeace.org; twirlit.com; who.int/bulletin; cha-amcity.go.th
• Health is not merely the absence of disease or infirmity.
• Health promotion strategies have to go beyond health services sector.
“Social Determinants
of Health (SDH)”

63. Levels of Disease Prevention
Pix source: Adapted from Leavell & Clark (1958)
• Chronological view

64. Levels of Disease Prevention
Pix source: www.qualityprofiles.org
• Cardiovascular Disease (CVD) Continuum

65. Levels of Disease Prevention
Pix source: Adapted from Primary Health Care Classification Consortium of WONCA International Classification Committee Working Groups, 2013)
• Relational view

66. Scope of Health Services
Types/Functions of
Health Services
Level of Disease Prevention
• การส่งเสริมสุขภาพ
(Health promotion)
• การป้องกันโรค
(Disease prevention)
• การรักษาโรค
(Medical treatments)
• การฟื้นฟูสภาพ
(Rehabilitation)
• การป้องกันขั้นแรก
(Primary prevention)
• การป้องกันขั้นที่สอง
(Secondary prevention)
• การป้องกันขั้นที่สาม
(Tertiary prevention)
• การป้องกันขั้้นที่สี่
(Quaternary prevention)

67. Health Promotion Action
Source: First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986
Ø การดําเนินการสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion Action) หมายถึง:
1. สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ
(Build healthy public policy)
2. สร้างสรรค์สิ่งแวดล้อมท่ีเอ้ือต่อสุขภาพ
(Create supportive environment)
3. เสริมสร้างการดําเนินการในชุมชนที่เข้มแข็ง
(Strengthen community action)
4. พัฒนาทักษะส่วนบุคคล
(Develop personal skills)
5. การปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพ
(Reorient health services)

68. Ottawa Charter of Health Promotion (1986)
1.สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ
(Build healthy public policy)
3.เสริมสร้างการดําเนินการในชุมชนที่เข้มแข็ง
(Strengthen community action)
2.สร้างสรรค์สิ่งแวดล้อมท่ีเอ้ือต่อสุขภาพ
(Create supportive environment)
4.พัฒนาทักษะส่วนบุคคล
(Develop personal skills)
5.การปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพ
(Reorient health services)

69. Principles of Health Promotion
Ø Three Basic Prerequisites of Health Promotion:
① การสนับสนุนชี้แนะ
(Advocacy)
② การเสริมสร้างความสามารถ
(Enabling)
③ การเป็นสื่อกลาง
(Mediation)
Source: สินศักดิ์ชนม์ อุ่นพรมมี (2556) แปลจาก First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986

70. Principles of Health Promotion
Ø Five Principles Underlying Health Promotion:
1) การเสริมสร้างอำนาจ (Empowerment)
2) การมีส่วนร่วมของสาธารณะ (Public involvement)
3) ความร่วมมือระหว่างภาคี (Intersectoral co-operation)
4) การลดความไม่เท่าเทียมและความไม่เป็นธรรมในด้านสุขภาพ
(Reducing the inequality in health)
5) การให้ความสำคัญกับปัจจัยทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
(Concern social & Environment factors)

71. Principles of Health Promotion
Ø Summary: Principles of Health Promotion:
①การสนับสนุนชี้แนะ (Advocacy)
1) การลดความไม่เท่าเทียมและความไม่เป็นธรรมในด้านสุขภาพ
(Reducing the inequality in health)
②การเสริมสร้างความสามารถ (Enabling)
2) การเสริมสร้างพลังอำนาจของประชาชน (Empowerment)
3) การให้ความสำคัญกับปัจจัยทางสังคมและสิ่งแวดล้อม (Concern
social & environment factors)
③การเป็นสื่อกลาง (Mediation)
4) การมีส่วนร่วมของสาธารณะ (Public involvement)
5) ความร่วมมือระหว่างภาคี (Intersectoral co-operation)

72. Pix Source: www.bangkokpost.com, www.kapook,com
5E: Education, Traffic Engineering, Law Enforcement,
Public Empowerment, Emergency Medical Services

73. “แพทย์ควรแสดงบทบาทอย่างไรบ้าง
ในการพัฒนาสุขภาพของประชาชน
ภายในระบบสุขภาพของประเทศไทย?”
(Roles of Physicians in Health Systems)

74. การประยุกต์การคิดเชิงระบบเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพ
(Systems Thinking for Health Systems Strengthening)
Pix source: online.wsj.com

75. 3 Types of Systems
Source: Adapted from Glouberman and Zimmerman (2002)

76. #1 Simple Systems
Source: W.K. Kellogg Foundation (2004)
• An example of simple “logic” model:
“ผลงาน” “ผลลัพธ์” “ผลกระทบ”

77. #2 Complicated Systems
Pix Source: www.edrawsoft.com/example-service-workflow.php
• An example of complicated “engineering” model:

78. #3 Complex Systems
Source: www.nature.com/nrclinonc/journal/v11/n3/fig_tab/nrclinonc.2014.6_F1.html
• A complex interactions between molecular networks within cells:

79. Systems Analysis & Systems Thinking
Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”
การทำหน้าที่ของระบบสุขภาพ (functions of health systems)
โครงสร้างของ
ระบบสุขภาพ
(structure of
health systems)
(= How)
(= What)
เป้าหมาย
ของระบบ
สุขภาพ
(goals of
health
systems)
=“ในระบบ”
=“นอกระบบ”
=“เกณฑ์การจำแนกใน-นอกระบบ”

80. “Thailand’s Health Systems”
Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”
ตัวอย่างเช่น ”ระบบสุขภาพของประเทศไทย”
ตัวอย่างเช่น สภาวะเศรษฐกิจและการเมืองของโลก (politico-economics environment)
ตัวอย่างเช่น “สุขภาพของคนไทย”
ตัวอย่างเช่น
“ทรัพยากร
สุขภาพของ
ประเทศไทย”
ตัวอย่างเช่น
“ครอบคลุมประเด็น
สุขภาพซึ่งสังคมไทย
สามารถจัดการได้”

81. “Complex Adaptive Systems” (CAS)
Source: Scheerens and Bosker 1997
ผู้รับผลงาน1,2,3,…
(Customers)
ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย1,2,3,…
(Stakeholders)
กระบวนการตอบสนองย้อนกลับ
(Feedback Loop)
การจัดการตัวเอง
(Self-organizing)
การเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง
(Constantly changing)

82. Characteristics of Complex Systems
Source: Adapted from Glouberman and Zimmerman (2002)
• องค์ประกอบภายในระบบ “เชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด” (tightly linked)
• “คุณสมบัติผุดบังเกิด” หรือ“คุณสมบัติอุบัติใหม่” (emerging property)
ที่เกิดขึ้นใหม่จากปฏิสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบย่อยภายในระบบ
(“The whole is not equal to the sum of its parts.”)
• “การตอบสนองย้อนกลับ” (governance by feedback)
• “การจัดการตัวเอง” (self-organizing)
• “การเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง” (constantly changing)

83. “Thailand’s Health Systems”
Source: Scheerens and Bosker 1997 “CIPO”
ตัวอย่างเช่น เวลา (time) สถานที่ (place)

84. ตัวอย่างเช่น ประเทศไทย พ.ศ.2519 ตัวอย่างเช่น ประเทศไทย พ.ศ.2560
“Thailand’s Health Systems”
ตัวอย่างเช่น ประเทศไทย พ.ศ.2540
“CIPO”

85. Acute Complicated Diseases Chronic Complex Diseases
• เกิดอาการขึ้นอย่างเฉียบพลัน (abrupt
onset)
• ส่วนใหญ่สามารถระบุสาเหตุได้
• การวินิจฉัยโรคและการพยากรณ์โรคมักจะมี
ความแม่นยำ
• เทคโนโลยีในการรักษาที่มีอยู่มักจะมี
ประสิทธิผลที่ดีและทำให้ผู้ป่วยหายขาด
(cure) กลับไปสู่สุขภาวะที่ดีได้
• ความรู้ทางวิชาชีพแพทย์มีความสำคัญมากกว่า
ความรู้
โดยทั่วไปของประชาชนที่ไม่มีประสบการณ์
• เกิดอาการขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป (gradual
onset)
• เกิดจากหลายสาเหตุร่วมกัน (multivariate
cause)
• การวินิจฉัยโรคและการพยากรณ์โรคไม่
แน่นอน
• เทคโนโลยีในการรักษาที่มีอยู่ยังไม่ดีพอและ
อาจมีผลเสีย ไม่สามารถรักษาให้หายขาด (no
cure) และต้องการการจัดการ การให้
คำแนะนำ การดูแลตนเอง (management,
coaching, self-care)
• ความรู้ทางวิชาชีพและความรู้ทั่วไปของ
ประชาชนต่างก็มีความสำคัญในการทำให้
สุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้น
Source: Adapted from Holman and Lorig (2000)

86. Source: Adapted from Innes, Campion, Griffiths (2005) และ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ (2558)
Relationship Between Complexity & Patient Care Process

87. Pix source: WHO’s framework for action. (2007)
Relationship Between Complexity & Services Improvement
“Health Services Systems”

88. Pix source: Don de Savigny and Taghreed Adam (2009).
"Pay-for-performance: P4P”

89. Pix source: Don de Savigny and Taghreed Adam (2009).

90. Vicious Cycle of Congestion at Emergency Departments

91. “Health Systems = Complex Systems”
Pix source: WHO’s framework for action. (2007)
• Interconnections among “WHO’s Six Building Blocks of health systems

92. John Godfrey Saxe's ( 1816-1887) version of the famous Indian legend

94. Health Systems &
Health Services Systems
Health
Services
System
Health System

95. Roles of Physicians in Health Systems
Health
System

96. 1) แนวคิดเรื่องระบบ (concepts of systems)
– ระบบซับซ้อนที่ปรับตัวได้ (complex adaptive systems: CAS)
2) หน้าที่ของระบบสุขภาพ (structure of health systems)
– ความสัมพันธ์ระหว่างโครงสร้างและหน้าที่ของระบบบริการสุขภาพ
– “เป้าหมาย” ของระบบสุขภาพ
– “คุณลักษณะ” ของระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์
– “หลักการ” และ “แนวทางการดำเนินงาน” ของกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ
– บทบาทแพทย์ในการพัฒนาระบบสุขภาพ (roles of physicians)
3) การเรียนรู้จากกรณีศึกษา (case studies)
Summary
Pix source: online.wsj.com

97. Health Systems Exercise:
Module II
Pix source: online.wsj.com

98. Ø“Experience, not explanation.”
Picture source: commonsenseatheism.com; variety.thaiza.com
Learning Community Medicine
EXPERIENCE

99. นศพ.จะเรียนรู้ “โครงสร้าง” และ “การทำหน้าที่” ของระบบสุขภาพไทย
จากการเรียนรู้และการทำงานในภาคสนาม (fieldwork) ได้อย่างไร?
Pix source: ecrins2010.blogspot.com

100. Q & A
borwornsom.lee@mahidol.ac.th
Pix source: online.wsj.com