เศรษฐศาสตร์สุขภาพ

การบริหารคลินิกและโรงพยาบาล 1
คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต
ทรัพยากรที่มีจํากัด
Limited resources

ความขาดแคลน
Scarcity

การเลือก
Choice

การเสียโอกาส
Opportunity

ความต้องการมีไม่จํากัด
Unlimited wants
ความปรารถนาที่จะได้มาซึ่งบางสิ่งบางอย่างมีอยู่ แต่ไม่เพียงพอหรือไม่มีอยู่เลย จึงต้อง
• การผลิต
• การกระจาย
• การแลกเปลี่ยน
• การบริโภค
กลไกราคา
supply
Surplus Supply
P
r
i
c
e

Equilibrium

Surplus Demand
demand
Quantity
Health expenditure VS GDP
ประเทศ
ไทย

ปีพุทธศักราช
2525

2534

2543

3.56

5.9

8.1

มาเลเซีย

3.5

อินโดนีเซีย

2.4

ฟิลิปปินส์

2.4

ศรีลังกา

2.3

คาใชจายทางดานสุขภาพคิดเปนรอยละของ GDP
การประเมินผลการรักษา
การประเมินผลการรักษา
Safety
ความปลอดภัย

Side effect?
Acceptable?
การประเมินผลการรักษา
Safety
ความปลอดภัย

Efficacy
สัมฤทธิผล

Side effect?
Acceptable?

Can it work?
(ดีหรือไม่)
การประเมินผลการรักษา
Safety
ความปลอดภัย

Efficacy
สัมฤทธิผล

Effectiveness
ประสิทธิผล

Side effect?
Acceptable?

Can it work?
(ดีหรือไม่)

Does it work?
(ใช้ได้หรือไม่)
ความคุ้มค่า
Health promotion
Treatment
Disease control and Prevention
Rehabilitation

Resource

Benefit
การนําผลไปใช้
ผู้วางแผน (Planner)
ผู้กําหนดนโยบาย (Policy maker)

ผู้ให้บริการ
(แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร สาธารณสุข)

มุมมองสังคม

มุมมองคนไข้และสังคม

การประยุกต์ใช้

การประยุกต์ใช้

•การกําหนดโครงการ
•การจัดสรรทรัพยากร

•การวินิจฉัยโรค
•การส่งเสริมสุขภาพ
•การบําบัดรักษา
•การควบคุม ป้องกัน และการฟื้นฟูสภาพ

การบริหารจัดการระบบ
(System management)

การบริหารจัดการกับผู้รับบริการ
(Patient management)

Health economics

Clinical economics
การประเมินทางเศรษฐศาสตร์สุขภาพ
แนวทางการพิจารณา
ต้นทุน

ไม่มี
การเปรียบ
เทียบระหว่าง
ทางเลือก
มี

ผลได้

ต้นทุน+ผลได้

Cost
description

Outcome
description

Cost-outcome
description

Efficacy
Cost analysis
Effectiveness

Efficiency
evaluation
บันได 4 ขั้นของการประเมิน
บันได 4 ขั้นของการประเมิน
บริการนั้นก่อให้เกิด
ความเป็นธรรมใน
สังคมหรือไม่
บริการนั้นผลประโยชน์
คุ้มค่าหรือไม่

บริการนั้นใช้ได้ในทาง
ปฏิบัติหรือไม่

Equity
บริการนั้นดีจริงหรือ
ไม่?

Efficacy

Efficiency
Effectiveness
การวัดสัมฤทธิผล
สัมฤทธิผล
Results

การดําเนิน
การ
Process

ปัจจัยนําเข้า
Input

ผลผลิต
Output

ผลลัพธ์
Outcome

งานหรือโครงการ
“เสร็จ”
หรือไม่

แผนงาน
“สําเร็จ”
หรือไม่

ผลกระทบ
Impact
ประสิทธิผล
=
สัมฤทธิผล x การยอมรับและปฏิบัติตามของผู้รับ
บริการ x การยอมรับและปฏิบัติตามของผู้ให้
บริการ x ความครอบคลุม x การวินิจฉัยที่ถูก
มุมมองของการประเมิน
สังคม

ผู้รับบริการ

ต้นทุนผลได้

ผู้จ่ายเงิน

ผู้ให้บริการ
กล่อง 3 มิติในการวิเคราะห์
ต้นทุนทางเศรษฐศาสตร์

•

แสดงการใช้ทรัพยากรจริง
(Use of real resource)

•

ทรัพยากรมีประโยชน์อย่างอื่น
(Alternative use of resource)

•

มีต้นทุนค่าเสียโอกาส
(Opportunity cost)
การจําแนกต้นทุน

ต้นทุนผันแปร

ต้นทุนคงที่
ปริมาณการใช้
ต้นทุน

ต้นทุนทางตรง

เกี่ยวกับการบริการ
ทางการแพทย์

•ค่าห้อง
•ค่ายา
•ค่ารักษา
•ค่าถ่ายภาพรังสี
•ค่าตรวจทางห้อง

ไม่เกี่ยวกับการ
บริการทางการแพทย์

•ค่าอาหาร
•ค่าเดินทาง
•ค่าที่พัก
•ค่าเลี้ยงดูสมาชิกใน
ครอบครัว

ปฏิบัติการ

•ค่าเครื่องมือ
•ฯลฯ

•ฯลฯ

ต้นทุนทางอ้อม

ความเจ็บป่วย

•การขาดงาน
•เสื่อมสมรรถภาพใน
การทํางาน
•พิการอย่างถาวร

ความตาย
การวัดต้นทุน
•

•

•

วิธีวัด

•
•
•

การสัมภาษณ์ผู้ที่เกี่ยวข้อง (Interview)
การสังเกต (Observation)
การรวบรวมข้อมูล (Data collection)

หน่วยในการวัด (Unit of measurement)

•
•
•
•

เวลาที่ใช้ในการให้บริการ
ปริมาณพื้นที่ที่ใช้
จํานวน test ที่ใช้
จํานวนวันที่ขาดงาน

แหล่งข้อมูล

•
•

ปฐมภูมิ (Primary source)
ทุติยภูมิ (Secondary source)
การประเมินค่าต้นทุน
•
•

นิยมประเมินค่าเป็นตัวเงิน (Monetary term)

•

ในตลาดแข่งขันไม่สมบูรณ์ เช่น การให้บริการสาธารณสุข
ซึ่งได้รับการอุดหนุน (Subsidy) จากรัฐ หรือผูกขาดบางส่วน
จะต้องใช้ราคาเงา (Shadow price) มากําหนด

ในตลาดแข่งขันสมบูรณ์ (Perfectly competition market)
ราคาค่าบริการจะถูกกําหนดตามกลไกตลาด (Market
mechanism)
การประเมินค่าต้นทุน
•
•

นิยมประเมินค่าเป็นตัวเงิน (Monetary term)

•

ในตลาดแข่งขันไม่สมบูรณ์ เช่น การให้บริการสาธารณสุข
ซึ่งได้รับการอุดหนุน (Subsidy) จากรัฐ หรือผูกขาดบางส่วน
จะต้องใช้ราคาเงา (Shadow price) มากําหนด

ในตลาดแข่งขันสมบูรณ์ (Perfectly competition market)
ราคาค่าบริการจะถูกกําหนดตามกลไกตลาด (Market
mechanism)

ราคาเงา คือ ราคาที่ควรจะเป็นในระบบเศรษฐกิจที่อยู่ใน
ดุลยภาพภายใต้เงื่อนไขการแข่งขันสมบูรณ์ ซึ่ง
ราคาของปัจจัยการผลิต = ต้นทุนของหน่วยผลผลิตสุดท้าย = ค่าเสียโอกาสของการใช้ปัจจัยการผลิต
ผลได้
•

•

ผลได้ทางตรง (Direct benefit) เป็นผลได้ที่เกิดเนื่องจากบริการ
สาธารณสุขนั้นๆ โดยตรง เช่น

•
•

การลดอัตราการป่วย อัตราตาย หรืออัตราพิการจากโรค
ผลผลิตที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง

ผลได้ทางอ้อม (Indirect benefit) เป็นผลได้ที่มิได้เกิดจากการ
บริการนั้นโดยตรง
หลักเกณฑ์ในการเลือกตัววัด
•

ตัววัดนั้นต้องสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ (Relevance to the
objective)

•

ตัววัดนั้นต้องมีนิยามเชิงปฏิบัติการที่ชัดเจน (Capable of operational
definition)

•
•

ตัววัดนั้นต้องเป็นที่ยอมรับ (Credible)

•

ตัววัดนั้นต้องวัดได้อย่างถูกต้อง (Accuracy)

•
•

ความตรง (Validity): Content, Face, Criterion, Discriminant, Construct
ความเที่ยง (Reliability)

•
•
•

Observer variation
Instrument variation
Subject variation

ตัววัดนั้นต้องวัดด้วยเครื่องมือที่มีอยู่แล้วในราคาไม่แพงนัก
(Available with optimum cost)
การประเมินค่าผลได้
•

•

การประเมินค่าออกมาเป็นตัวเงิน (Monetary unit)

•
•

การประเมินค่าผลได้ทางตรง
การประเมินค่าผลได้ทางอ้อม

•
•

Human capital approach
Willingness-to-pay approach

การประเมินค่าออกมาเป็นคุณภาพชีวิต (Quality of life)

•
•
•
•

Expert judgement
Rating scale
Standard gamble
Time trade-off
การศึกษาคุณภาพชีวิตในบางสถานการณ์สุขภาพ
สถานการณ์ทางสุขภาพ
(Health status)

ประเมินค่าคุณภาพชีวิต
(Utility)

•สุขภาพดี

1.00

•สตรีที่มีอาการของการหมดประจําเดือน

0.99

•ปวดจนต้องจํากัดสมรรถภาพในการทํางาน

0.67

•ล้างไตเป็นประจํา เนื่องจากไตวายเรื้อรัง

0.56

•เจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงจากเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ

0.55

•ภาวะกังวล ซึมเศร้า

0.45

•ตาบอด หูหนวก เป็นใบ้

0.33

•ตาย

0.00
การประเมินประสิทธิภาพ
ต้นทุน

การรักษาพยาบาลต่างๆ
(ที่จะนํามาเปรียบเทียบ)

ผล

คืออะไร?

คืออะไร?

วัดอย่างไร

วัดอย่างไร

ผลทางคลินิก

ประเมินค่าเป็นอะไร

ประเมินค่าเป็นอะไร

Cost-effectiveness analysis

CEA

ตัวเงิน

ตัวเงิน

ไม่ใช่
ตัวเงิน

Cost-identification
Cost-minimization

Cost-benefit analysis
CBA

Cost-utility analysis
CUA
การประเมินทางเศรษฐศาสตร์สุขภาพ
การแจกแจงผลที่ได้

การวัดและประเมินผลที่ได้

Cost minimization

ตั้งข้อสมมติว่าผลที่ได้
เหมือนกัน

ไม่มี

Cost-Effectiveness
analysis

ผลที่วัดต้องมีอย่างเดียว
หรือเหมือนกัน

ผลทางคลินิก หรือผลกระ
ทบทางสุขภาพ

Cost-Benefit analysis

Cost-Utility analysis

ผลที่วัดไม่จําเป็นต้องมี ประเมินค่าผลที่ได้ในรูปตัว
อย่างเดียวหรือเหมือนกัน
เงิน
เหมือน CBA

ประเมินค่าผลที่ได้ในรูป
คุณภาพชีวิต
Cost identification
ต้นทุนคืออะไร?
Cost effectiveness analysis
ผลได้ทางคลินิกคุ้มกับต้นทุนหรือไม่?
Cost benefit analysis
มูลค่าของผลตอบแทนคุ้มกับต้นทุนหรือไม่?
Cost identification
•
•
•
•

เรียกอีกชื่อว่า Cost analysis
ตอบคําถามว่า “ต้นทุนคืออะไร?”
พิจารณาเฉพาะต้นทุนแต่ไม่มีการคํานวณผลที่ได้
นิยมคํานวณในรูปของต้นทุนต่อหน่วยบริการ (Cost per
service provided)
Example
ก่ อ นปี 2534 ยามาตรฐานในการรั ก ษาหนองในแท้ ช นิ ด ไม่ ม ี ภ าวะแทรกซ้ อ น
(uncomplicated gonorrhea) คือ ยา Spectinomycin ซึ่งเป็นยาฉีด ต่อมาภายหลังได้มี
คณะผู้เชี่ยวชาญได้กําหนดมาตรฐาน (Clinical practice guideline) ของการบําบัดโรค
หนองในแท้ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อนว่ามียาอยู่ 3 กลุ่ม ที่ให้ผลใกล้เคียงกัน คือ ร้อย
ละ 96
Generic name

จํานวนยาที่นํามาวิเคราะห์

Total drug cost

ผลการวิเคราะห์

Ciprofloxacin

23.00-33.00

3

2

Norfloxacin

20.00-64.00

15

1

60.00

1

3

92.00-137.00

3

4

Cetriaxone

120.00

1

5

Spectinomycin

140.00

1

6

Ofloxacin
Cefotaxime+Probenacid

ผลการวิเคราะห์ใช้ได้เฉพาะในปี 2534 เท่านั้น ไม่สามารถขยายผลมาจนถึงปัจจุบัน

Kamolratanakul P, et al.,1992
Cost effectiveness analysis
•

•
•

การวิเคราะห์ที่วัดและตีค่าต้นทุนออกมาเป็นตัวเงิน
(Monetary) และวัดผล (Outcome) ออกมาเป็นประสิทธิผล
(Effectiveness)

•
•

Clinical outcomes
Health effects

นิยมคํานวณในรูปของ

•
•
•

Cost per outcome :- Cost ต่ําที่สุด
Outcome per cost :- Outcome มากที่สุด
Incremental cost per incremental outcome

สามารถเปรียบเทียบการบริการต่างกันที่วัดผลออกมา
เหมือนกัน (Common outcome)
Cost benefit analysis
•

การวิเคราะห์ที่มีการประเมินค่า (Value) ต้นทุนและผลได้
ทั้งหมดออกมาเป็นหน่วยเดียวกัน ซึ่งนิยมตีค่าเป็นตัวเงิน

•

การวิเคราะห์

•
•
•

Net present value (NPV)
Internal return rate (IRR)
Benefit-cost ratio (B/C)
Example
ต้องการเปรียบเทียบผลได้สุทธิระหว่างการให้วัคซีนป้องกันหัดเยอรมันในเด็กวัย 2
ขวบทุกคน (ทั้งเพศชายและหญิง) กับการให้วัคซีนนี้ในเด็กอายุ 12 ขวบ โดยให้
เฉพาะในเพศหญิง
จําแนกผลตอบแทนและต้นทุน

ให้ในเด็ก 2 ขวบทุกคน

ให้ในเด็กหญิง 12 ขวบ

ผลตอบแทน (Benefit) จากการได้รับวัคซีน
ลดอุบัติการณ์การเป็นหัดเยอรมัน (คิดเป็นตัวเงิน)

5.7

1.4

ลดอุบัติการณ์ความพิการแต่กําเนิด (คิดเป็นตัวเงิน)

40.3

72.2

ผลตอบแทนทั้งหมด (Total benefit)

46.0

73.6

6.0

3.0

40.0

70.6

ต้นทุน (Cost) จากการให้วัคซีน
ผลได้สุทธิ (Net benefit = Benefit-Cost)
Benefit-cost ratio

46.0/6.0
(7.7:1)

73.6/3/0
(24.5:1)

Schoenbaum SC, et al.,1976
Cost utility analysis
•

เป็นการประเมินผลที่วัดในรูปของสถานะทางสุขภาพ และ
ประเมินค่าออกมาเป็นคุณภาพชีวิต (Quality of life) ซึ่งเรียกว่า
Utility unit

•

Utility unit คือ จํานวนวันหรือปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ สามารถ
ดําเนินชีวิตได้อย่างมีสมรรถภาพ
การวิเคราะห์ต้นทุนต่อหน่วยบริการ
•

ต้นทุนสถานพยาบาล คือ ค่าใช้จ่ายรวมของทุกหน่วยที่
เกี่ยวข้องกับการจัดบริการรักษาพยาบาลผู้ป่วย

•

ต้นทุนต่อหน่วย (Unit cost) คือ การคํานวณหาค่าใช้จ่ายที่จะ
เกิดขึ้นของสถานพยาบาลในการดําเนินการแก่ผู้รับบริการ 1
คน หรือ 1 ครั้ง หรือ 1 วันนอน (กรณีผู้ป่วยใน)

Unit cost
Average cost
Cost/output

=

Total cost
Total output
Steps in cost finding
Cost center identification & grouping
การจําแนกหน่วยงานต่างๆ ออกเป็นหน่วยงานต้นทุน

Direct cost determination
การหาต้นทุนรวมของแต่ละหน่วยงาน

Allocation criteria determination
การหาวิธีการกระจายต้นทุนที่เหมาะสม

Full cost determination
การหาต้นทุนรวมทั้งหมด

Unit cost calculation
การคํานวณต้นทุนต่อหน่วย
1

Cost center identification and grouping
Cost center

Transient cost center
TCCs

Non-revenue producing
cost center (NRPCC)
หน่วยงานที่มีลักษณะงานในการ
บริหารจัดการ หรือสนับสนุนการ
ปฏิบัติงานของหน่วยงานอื่นๆ โดย
มิได้เรียกเก็บค่าบริการจากผู้ป่วย
โดยตรง เช่น ฝ่ายบริหารงานทั่วไป
ฝ่ายบุคคล ฝ่ายการเงินและบัญชี
งานรักษาความสะอาด งาน
ประชาสัมพันธ์ เวชระเบียน

Revenue producing cost
center (RPCC)
หน่วยงานที่มีหน้าที่ให้บริการแก่ผู้
ป่วย และก่อให้เกิดรายได้จากการ
ให้บริการเหล่านั้น เช่น แผนก
รังสีวิทยา ห้องปฏิบัติการ ห้อง
ผ่าตัด ฝ่ายเภสัชกรรม

Absorbing cost center
ACCs

Patient service area (PS)
หน่วยงานบริการผู้ป่วยโดยตรง ซึ่ง
ได้แก่ แผนกผู้ป่วยนอก แผนกทันต
กรรม และแผนกผู้ป่วยใน
2

Direct cost determination

Total direct
Labour
=
cost
cost
ผลตอบแทนทั้งหมด ทั้งเงินเดือน
สวัสดิการ ค่าล่วงเวลา ที่ผู้ปฏิบัติ
งานได้รับ เช่น เงินเดือน ค่าจ้าง
เบี้ยเลี้ยง เงินช่วยเหลือบุตร ค่าเล่า
เรียนบุตร ค่ารักษาพยาบาล ค่าเช่า
บ้าน

Material
Capital
+
+
cost
cost

ต้ น ทุ น โดยเนื ่ อ งจากค่ า เสื ่ อ ม
วัสดุสิ้นเปลืองต่างๆ เช่น
ว ั ส ด ุ ส ํ า น ั ก ง า น ย า ราคาประจําปีของอาคารสิ่ง
เวชภัณฑ์ อาหาร งานช่าง ก่อสร้าง (5% ต่อปี) ครุภัณฑ์การ
น ้ ํ า ม ั น เ ช ื ้ อ เ พ ล ิ ง ค ่ า แพทย์และสํานักงาน (5-25% ต่อปี)
สาธารณู ป โภค ค่ า ซ่ อ ม
บํารุง
3

Allocation criteria determination
NRPCC
Administration

RPCC

Service

PS

Service

RPCC

Administration

NRPCC
Total costACCs = Direct cost ACCs + Indirect cost(Allocated TCCs)
4

Full cost determination
PS
direct

NRPCC

Indirect

Full
cost

Indirect

RPCC

Full cost = DCPS + IDCNRPCC + IDCRPCC
5

Unit cost calculation

Unit cost

=

Full cost (PS)
Number of visit
Break-even point analysis
Total revenue

Variable cost

Fixed cost

Quantity of output
Break-even point analysis
Total revenue

Breakeven point

=

Total fixed cost
Variable cost
Price/unit - Variable cost/unit

Fixed cost

Quantity of output

Lesson 10 Healthcare Economics