1. การให้บริการ ช่วยเลิกบุหรี่ ในร้านยา Smoking Cessation

2. การติดบุหรี่ แนวทางการรักษาเพื่อเลิกบุหรี่ การประเมินระดับการติดนิโคติน วิธีแก้ปัญหาเมื่อมีอาการอยากบุหรี่ การให้คำปรึกษาแนะนำในการเลิกบุหรี่

3. การติดบุหรี่ ข้อดีของการเลิกบุหรี่ ปัจจัยที่ทำให้คนเสพติดบุหรี่ Nicotine withdrawal symptoms

4. ปัจจัยที่ทำให้คนเสพติดบุหรี่ ภาวะติดนิโคติน หากหยุดจะเกิดอาการถอนยา ( Withdrawal symptoms) สร้างสัมพันธ์ วงเหล้า กาแฟ หลังเบรค เพื่อความสัมพันธ์ ทัศนคติ ความเชื่อ รู้สึกผ่อนคลาย คลายกังวล มีสมาธิ กระตุ้นให้ตื่นตัวความรู้สึกดีเมื่อ ได้สูดควัน

5. Nicotine withdrawal symptoms อาการถอนนิโคติน 1. ซึมเศร้า 7. นอนไม่หลับ 2. หงุดหงิด โมโหง่าย 8. วิตกกังวล 3. ไม่มีสมาธิ 9. เหนื่อยง่าย 4. มีไข้ 10. อยากอาหาร น้ำหนักเพิ่ม 5. ปวดท้อง 11. ปวดศีรษะ 6. หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ

6. ข้อดีของการเลิกบุหรี่ คนที่เลิกสูบบุหรี่ก่อนอายุ 30 ปี จะลดความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งปอดได้เกือบทั้งหมด ถ้าเลิกก่อนอายุ 50 ปี จะลดความเสี่ยงได้ครึ่งหนึ่ง ภายใน 24 ชั่วโมง - ความดันเลือดและชีพจร กลับสู่ภาวะปกติ ภายใน 48 ชั่วโมง - รู้สึกสดชื่นขึ้น มีชีวิตชีวา ภายใน 72 ชั่วโมง - รับประทานอาหารอร่อยขึ้น ภายใน 96 ชั่วโมง - รู้สึกสงบ สบายดีตัวมากขึ้น ภายใน 3 สัปดาห์ - ออกกำลังกายได้มากขึ้น ปอดทำงานดีขึ้น ภายใน 2 เดือน - มีกำลังวังชามากขึ้น ภายใน 5 ปี - สุภาพโดยรวมดีขึ้น ภายใน 10-15 ปี - อัตราเสี่ยงต่อการป่วยลดลง

7. การให้คำปรึกษาแนะนำในการเลิกบุหรี่ ขั้นตอนการให้บริการ การให้คำปรึกษาแนะนำในการเลิกบุหรี่ 5 A’s technique

8. การให้คำปรึกษาแนะนำในการเลิกบุหรี่ 5 A’s technique Assess Arrange ถามว่าสูบบุหรี่หรือไม่ แนะนำว่าควรเลิกบุหรี่ ประเมินว่าสนใจเลิกบุหรี่หรือไม่ ช่วยเหลือเพื่อให้เลิกบุหรี่ จัดการนัด และติดตาม

9. ขั้นตอนการให้บริการ ผู้ที่มารับบริการร้านยา มีประวัติสูบบุหรี่ ( current smoker) Ask Advise เชิญชวนให้เลิกบุหรี่ + แจกแผ่นพับข้อมูล + ประวัติอาการถอนนิโคติน + แผ่นพับประกอบการอธิบาย ถ้าสนใจเลิกบุหรี่ใน 1 เดือน ข้อมูลพื้นฐานทั่วไป : ชื่อ ที่อยู่ ( เพื่อการติดตาม ) อายุ อาชีพ กิจกรรมในชีวิตประจำวัน มีใครในบ้านที่สูบบุหรี่ โรคประจำตัว ยาที่ใช้ สอบถามประวัติเคยเลิกบุหรี่ ประเมินระดับการติดนิโคติน สอบถามสิ่งกระตุ้นให้สูบ ปัญหา อุปสรรค / สาเหตุที่ทำให้คิดเลิกบุหรี่ / การติดทางจิตใจ สังคม ความเคยชิน แนะนำวิธีเลิกบุหรี่โดยไม่ใช้ยา ( ปรับพฤติกรรม ) / ยาช่วยเลิกบุหรี่ และวิธีใช้ / วิธีป้องกันการหวนกลับมาสูบ กำหนดวันเลิกบุหรี่ และขออนุญาตในการติดตาม

10. ติดตาม (ARRANGE) Timing: ติดตามผลเป็นระยะและพิจารณาส่งต่อถ้าไม่สามารถเลิก บุหรี่ได้ แนะนำให้มีการติดตามในช่วงสัปดาห์แรก ครั้งต่อไปภายในเดือนแรก Actions during follow upcontact : ให้กำลังใจเสมอ แสดงความยินดีกับความสำเร็จ ถ้าหันกลับมาสูบอีก สอบถามทบทวนถึงสาเหตุ และเริ่มใหม่ ประเมินการแนะนำการใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่

11. การประเมินระดับการติดนิโคติน การประเมินระดับการติดนิโคติน Fagerstrom Test for Nicotine Dependence Fagerstrom Test for Nicotine Dependence ( Score )

12. การประเมินระดับการติดนิโคติน Fagerstrom Test for Nicotine Dependence 0 คะแนน 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน หลังตื่นนอนตอนเช้า คุณเริ่มสูบบุหรี่มวนแรกเมื่อใด นานกว่า 60 นาที 31-60 นาที 5-30 นาที ภายใน 5 นาที สูบบุหรี่วันละกี่มวน < 10 มวน 11-20 มวน 21-30 มวน 31 มวนขึ้นไป บุหรี่มวนใดที่คุณรู้สึกว่าไม่อยากเลิกมากที่สุด มวนอื่น ๆ มวนแรกในตอนเช้า - -

13. การประเมินระดับการติดนิโคติน Fagerstrom Test for Nicotine Dependence 0 คะแนน 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน คุณรู้สึกยากลำบากในการไม่สูบบุหรี่ในเขตปลอดบุหรี่หรือไม่ ไม่รู้สึกลำบาก รู้สึกลำบาก - - คุณสูบบุหรี่จัดในช่วง 1 ชม . แรกหลังตื่นนอนมากกว่าเวลาอื่นของวัน ไม่ ใช่ - - ขณะที่คุณป่วยจนต้องนอนพักอยู่บนเตียงเกือบตลอดเวลา คุณต้องการสูบบุหรี่ ไม่ ใช่ - -

14. Fagerstrom Test for Nicotine Dependence ( Score ) Score Rating > 6 High dependence 5 Medium dependence < 4 Low dependence

15. แนวทางการรักษาเพื่อเลิกบุหรี่ ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่ F irst-line pharmacotherapies Second -line pharmacotherapies ใช้ยาช่วยเลิก บุหรี่ในหญิงตั้งครรภ์ ไม่ ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่

16. แนวทางการรักษาเพื่อเลิกบุหรี่ ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่ ไม่ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่

17. ยาช่วยเลิกบุหรี่ Bupropion SR Nicotine gum Nicotine patch # F irst-line pharmacotherapies # S econd-line pharmacotherapies Clonidine Nortriptyline

18. first -line pharmacotherapies

19. Nicotine Replacement Therapy (NRT)

20. Nicotine polacrilex เป็น ion-exchange resin complex N icotine จะถูกปลดปล่อยออกมาช้า ๆ ขณะเคี้ยว และดูดซึมผ่าน oral mucosa มีการใส่ buffer (NaHCO 3 , NaCO 3 ) เพื่อทำให้มี pH 8.5 Nicotine ซึ่งเป็น weak base จะไม่แตกตัว และดูดซึมผ่าน oral mucosa ได้ดี หมากฝรั่งนิโคติน มีขนาด 2 และ 4 mg ให้ระดับนิโคตินสูงสุดในเลือดภายใน 15-30 นาที Nicotine Replacement Therapy (NRT)

21. เป็น sugar free ขนาดที่มีใช้ คือ

22. วิธีบริหารยา Nicotine Replacement Therapy (NRT)

23. หยุดบุหรี่ขณะใช้ Nicotine gum ขนาดยาสูงสุด ขนาด 2 mg ให้ใช้วันละไม่เกิน 30 ชิ้น ขนาด 4 mg ให้ใช้วันละไม่เกิน 15 ชิ้น Nicotine Replacement Therapy (NRT)

24. Chewing technique -- เคี้ยวช้า ๆ จนได้รสเผ็ดซ่า แล้วหยุดเคี้ยว อมหมากฝรั่งไว้ระหว่างกระพุ้งแก้มและเหงือก จนรสซ่าหายไป จึงนำมาเคี้ยวใหม่ ทำเป็นระยะสลับกัน อย่างต่อเนื่อง 30 นาที (chew-and-park technique) โดยเปลี่ยนบริเวณที่อมด้วยเพื่อลดการระคายเคืองเยื่อบุช่องปาก เทคนิคการเคี้ยวเช่นนี้ จะให้การดูดซึมช้าแต่คงที่ Nicotine Replacement Therapy (NRT)

25. งดอาหารและเครื่องดื่มที่มีความเป็นกรด (e.g., coffee, juices, tea, wine, soft drinks) ยกเว้นน้ำเปล่าใน 15 นาทีก่อนและระหว่างเคี้ยวยา เพราะจะทำให้ pH ของน้ำลายลดลง จนทำให้การดูดซึมนิโคตินลดลงด้วย ไม่ควรกลืนน้ำลายที่มีนิโคติน เพราะจะทำให้เกิดการะคายเคืองทางเดินอาหาร อาการไม่พึงประสงค์ : การระคายในช่องปาก เจ็บปาก ปวดกราม ฟัน ระคายคอ คลื่นไส้ สะอึก ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ท้องเดิน มักทนต่ออาการเหล่านี้ได้ใน 1 สัปดาห์ และปัญหาน้อยถ้าเคี้ยวถูกวิธี เมื่อใช้เสร็จแล้ว ให้ทิ้งให้มิดชิด ( ยังมีนิโคตินหลงเหลือ ) FDA Pregnancy Category C Nicotine Replacement Therapy (NRT)

26. 1 แผ่นใช้ได้ 24 ชั่วโมง ผู้ที่สูบไม่เกินวันละ 1 ซองให้เริ่มใช้ขนาด 20 cm 2 ถ้าสูบเกินกว่านั้นให้ใช้ขนาด 30 cm 2 เริ่มแปะจากขนาดที่ใกล้เคียงกับที่สูบ 3-4 สัปดาห์ แล้วเปลี่ยนไปใช้ขนาดที่อ่อนกว่า จนถึงอ่อนที่สุด แล้วก็เลิกใช้ Nicotine Replacement Therapy (NRT)

27. แผ่นแปะนิโคติน มี 3 ขนาด Nicotine Replacement Therapy (NRT)

28. สูบ  20 มวน / วัน ใช้ 20 cm 2 (14 mg) 8 สัปดาห์ ใช้ 10 cm 2 (7 mg) 4 สัปดาห์ สูบ > 20 มวน / วัน ใช้ 30 cm 2 (21 mg) 4 สัปดาห์ ใช้ 20 cm 2 (14 mg) 4 สัปดาห์ ใช้ 10 cm 2 (7 mg) 4 สัปดาห์ Nicotine Replacement Therapy (NRT)

29. ติดแผ่นแปะ 24 ชั่วโมง ยกเว้นนอนไม่หลับหรือฝันร้าย การติดแผ่นยาควรเปลี่ยนที่ติดทุกวันเพื่อป้องกันการระคายเคืองผิวหนัง ไม่ควรติดซ้ำภายใน 1 สัปดาห์ Nicotine Replacement Therapy (NRT)

30. ให้ติดแผ่นยาไว้บนผิวหนังส่วนที่เรียบๆไม่เป็นรอยพับ ไม่มีขน ไม่มีบาดแผล ไม่มัน ตลอด 24 ชั่วโมง แม้ขณะหลับ อาบน้ำ ต้องหยุดบุหรี่ก่อนและระหว่างใช้แผ่นติดผิวหนังนิโคติน ควรติดแผ่นยาทันทีที่ตื่นนอนในวันที่จะหยุดบุหรี่ อย่าลืมล้างมือหลังแปะแผ่นยา ไม่ตัดแผ่นยาเพื่อปรับขนาด Nicotine Replacement Therapy (NRT)

31. อาการข้างเคียง : ระคายเคืองบริเวณผิวหนังที่แปะ (50%) รักษาด้วยยา Topical Corticosteroid หรือ Antihistamine และเปลี่ยนบริเวณที่แปะ อาการข้างเคียง : นอนไม่หลับ (23%), ฝันร้าย และปวดศีรษะ ผลต่อการนอนนี้มักหายไปใน 2-3 วัน ถ้ามีอาการนอนไม่หลับ หรือฝันร้าย ให้ดึงแผ่นยาออกก่อนนอน เมื่อใช้เสร็จแล้ว ให้ทิ้งให้มิดชิด ( ยังมีนิโคตินหลงเหลือ ) FDA pregnancy category D Nicotine Replacement Therapy (NRT)

32. Nicotine Replacement Therapy (NRT) ห้ามใช้ในกรณี : Life Threatening Arrhythmias / Severe or Worsening Angina Pectoris During the immediate post-MI (within 2-4 weeks), Stroke Active Temporomandibular Joint Disease (for the nicotine chewing gum) Atopic, Eczematous Dermatitis (for the nicotine patch) ใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่มีประวัติ : โรคหัวใจและหลอดเลือด , Hypertension, Hyperthyroidism, Diabetes Mellitus, Active Peptic Ulcer Disease

33. Nicotine gum มีข้อดี คือ ช่วยลด oral craving และ delay weight gain มีความยืดหยุ่นในการปรับขนาด เพื่อควบคุมระดับนิโคติน บรรเทาอาการถอนได้ตามต้องการ แต่อาจไม่เหมาะกับบางอาชีพ หรือบางสถานที่ ( ดูไม่สุภาพ ) Nicotine patch มีข้อดี คือ ใช้ง่าย แปะเพียงวันละครั้ง ให้ continuous dose ของนิโคตินตลอดวัน ข้อเสีย คือ มักพบ skin irritate และไม่สามารถปรับขนาด เพื่อบรรเทาอาการถอนนิโคตินที่อาจเกิดขึ้นได้ Bupropion SR มีข้อดี คือ ใช้ง่าย เพียงวันละ 2 ครั้ง เหมาะกับคนที่มีภาวะโรคซึมเศร้าร่วม หรือประวัติอาการซึมเศร้าในขณะอยู่ในช่วงเลิกบุหรี่ครั้งที่ผ่านมา อาจใช้ร่วมกับ NRT ( พบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่าใช้เดี่ยว ๆ บ้างเล็กน้อย ) ข้อเสีย คือ นอนไม่หลับ และชัก (rare)

34. Are pharmacotherapeutic treatments appropriate for lighter smokers (e.g., 10-15 cigarettes/day) ? หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย first-line NRT pharmacotherapy แล้วสามารถลดจำนวนบุหรี่ที่สูบลงได้ แนะนำให้ลดขนาดนิโคติน สำหรับ Bupropion SR ไม่จำเป็นต้องปรับลดขนาดยาหากผู้ป่วยสามารถลดจำนวนบุหรี่ที่สูบลงได้

35. Combination NRT การใช้ NRT หลายรูปแบบรวมกันทำให้เพิ่มประสิทธิภาพในการรักษามากกว่าการใช้ NRT เพียงรูปแบบเดียว ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย first-line pharmacotherapy ด้วยยารูปแบบเดียวแล้วไม่สามารถเลิกบุหรี่ได้ แนะนำให้ใช้การรักษาอย่างอื่นร่วมด้วย

36. Non-Nicotine Replacement Therapy (NRT )

37. MOA : ลดการเก็บกลับ (reuptake inhibition) ของ Dopamine และ / หรือ Norepinephrine ในสมอง ทำให้ไม่ค่อยเกิดอาการขาดนิโคติน เมื่อหยุดสูบบุหรี่ ขนาดยา : เริ่มด้วย 150 mg QAM x 3 days, เพิ่มเป็น 150 mg bid x 7 - 12 สัปดาห์ ( ห่างกันอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ) ให้ผู้ป่วยเริ่มรับประทานยา ก่อนวันที่ผู้ป่วยกำหนดไว้ว่าจะหยุดสูบ 1-2 สัปดาห์ ( ต้องใช้เวลากว่ายาถึง steady state) อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมยา Non-Nicotine Replacement Therapy (NRT )

38. มีรูปแบบ Slow Release (150 mg) - กลืนทั้งเม็ด อาการไม่พึงประสงค์ : นอนไม่หลับ (35-40%) กระวนกระวาย ปากคอแห้ง (10%) ปวดศีรษะ มือสั่น ข้อห้ามใช้ : ผู้ป่วยโรค Bulimia หรือ Anorexia Nervosa , ผู้ป่วยโรคลมชัก , ผู้ที่ใช้ยา Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI) ( หยุดยา 14 วัน ก่อนเริ่มยา Bupropion SR)

39. ระวังการใช้ใน : ผู้ที่มีประวัติ Head Trauma , ผู้ที่ได้รับยาลด Seizure Threshold ( Tricyclic Antidepressant, Theophylline, Alcohol, Antipsychotics, Tramadol ), ผู้ที่มีภาวะ Severe Hepatic Cirrhosis , ผู้ที่ withdrawal จาก Alcohol หรือ Benzodiazepine ไม่ใช้เกิน 300 mg/day หากใช้แล้ว 7 สัปดาห์ ไม่สามารถหยุดบุหรี่ได้ ให้หยุดยา โดยสามารถหยุดยาได้ทันที FDA Pregnancy Category B Bupropion SR สามารถใช้ร่วมกับ NRT ได้

40. second-line pharmacotherapies Non-Nicotine Replacement Therapy (NRT )

41. ขนาดที่ใช้ 25-150 mg/day อาการข้างเคียง : ง่วงนอน , ปากคอแห้ง (64-78%), ท้องผูก (29-38%), หัวใจเต้นเร็ว , ลุกแล้ว มีอาการ หน้ามืด วิงเวียน (49%), ตาพร่า (1 6%) เริ่มใช้ยา 10-28 วันก่อนวันเลิกบุหรี่ และใช้ติดต่อกัน 6-12 สัปดาห์ ระวังการใช้ : ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด , โรคต้อหิน Hyperthyroidism, ประวัติปัสสาวะคั่ง , ต่อมลูกหมากโต และโรคลมชัก ข้อห้ามใช้ : การใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม MAOIs Pregnancy category D Non-Nicotine Replacement Therapy (NRT )

42. Pregnancy Nicotine อาจทำให้เกิด risks to the fetus - neurotoxicity Bupropion SR อาจทำให้เกิด seizures ( 1 ใน 1,000 patients ) ถ้าเลือกใช้ NRT ในหญิงตั้งครรภ์ หรือหญิงให้นมบุตร ควรพิจารณา ใช้ขนาดยาต่ำสุด เลือก delivery systems ที่ให้ intermittent, rather than continuous, drug exposure (e.g., nicotine gum rather than the nicotine patch )

43. สารอื่นๆ ที่ใช้ช่วยในการเลิกบุหรี่ น้ำยาบ้วนปาก 0.5% Silver nitrate ใช้อมประมาณ 1-2 ฝา นาน 1-2 นาที แล้วบ้วนทิ้ง อย่ากลืน เพราะจะทำให้คลื่นไส้ อาเจียน

44. Staying Quit ดื่มน้ำปริมาณมาก รับประทานของว่างหรือเคี้ยวหมากฝรั่ง ออกกำลังกายหรือทำงานอดิเรก หายใจลึกๆ และกลั้นหายใจไว้ 5 วินาที พยายามนึกถึงสาเหตุที่เราเลิกสูบบุหรี่ วิธีแก้ปัญหาเมื่อรู้สึกอยากสูบบุหรี่