Patient Centered Care (PCC) in Canada การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในประเทศแคนาดา นพ. สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษ์เลิศ กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Email: surasit.sm@mnrh.in.th

1. Patient Centered Care (PCC) in Canada การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในประเทศแคนาดา นพ . สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษ์เลิศ กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Email: surasit.sm@mnrh.in.th

4. หัวข้อที่จะแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางคืออะไร องค์ประกอบของกระบวนการดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง มีอะไรบ้าง ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนจากแนวคิดหลักการ ประเทศอื่นๆ มองเรื่องนี้อย่างไร การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางดีจริงหรือไม่

5. การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางคืออะไร ในมุมมองของท่าน การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางคืออะไร ขอให้ใช้เวลาคิดไม่เกิน 1 นาที เขียนบันทึกข้างล่างนี้ เสร็จแล้วคุยกับเพื่อนที่นั่งข้างๆ เหมือนกันหรือแตกต่างกันอย่างไร

6. ตัวอย่างผู้ป่วย นักแสดงรับเชิญสวมบทบาทแพทย์กับคนไข้ ท่านชอบแพทย์คนที่หนึ่ง หรือ คนที่สอง

7. การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางคืออะไร การดูแลผู้ป่วยที่มี ก ) การสืบค้นหาเหตุผลหลัก ความคาดหวัง และ ความต้องการข้อมูล ที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ข ) การทำความเข้าใจกับความเป็น “ คน ” ของผู้ป่วย ทั้งด้านอารมณ์ และประเด็นปัญหาชีวิต ค ) การค้นหาวิธีการดูแลความเจ็บป่วยร่วมกันระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ ง ) การส่งเสริมให้เกิดการป้องกันโรคและการสร้างเสริมสุขภาพ จ ) การส่งเสริมให้เกิดสัมพันธภาพอย่างต่อเนื่องระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ ที่มา : Stewart M. (2001) Towards a global definition of patient-centred care. BMJ . 322:444-5.

8. The patient-centered clinical method: six interactive components 1-Exploring both disease and illness experience 2-Understanding the whole person History Physical Lab Feelings Ideas Function Expectations 3-Finding common ground problems goals roles Mutual decisions 4-Incorporating prevention and health promotion 6-Being realistic 5-Enhancing the patient-physician relationship Disease Illness Person Proximal context Distal context Cues and prompts

9. องค์ประกอบของกระบวนการดูแล โดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมีอะไรบ้าง สืบค้นทั้งโรค ( disease) และความเจ็บป่วย (illness) ไปพร้อมๆ กัน ทำความเข้าใจกับความเป็น “ คน ” ของผู้ป่วย หาแนวทางร่วมกันในการดูแลสุขภาพ ผสมผสานการป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพ ส่งเสริมความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ตั้งอยู่บนพื้นฐานของความเป็นจริง ที่มา : สายพิณ หัตถีรัตน์ (2549) คู่มือหมอครอบครัวฉบับสมบูรณ์ . Stewart M. et al. (2003) Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method.

10. สืบค้นทั้งโรค ( disease) และความเจ็บป่วย (illness) ไปพร้อมๆ กัน ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เข้าใจมิติของความเจ็บป่วย ได้แก่ อารมณ์ความรู้สึก ( f eelings) ความคิด ( i deas) ผลกระทบต่อหน้าที่ในชีวิตประจำวัน (effects on f unction) และ ความคาดหวัง ( e xpectations) = FIFE History Physical Lab Feelings Ideas Function Expectations Cues and prompts

11. ทำความเข้าใจกับความเป็น “ คน ” ของผู้ป่วย ตัวผู้ป่วย ( ประวัติชีวิต ความเป็นอยู่ในปัจจุบัน และพัฒนาการ ) ตัวผู้ป่วยกับคนรอบข้างใกล้ชิด ( ครอบครัว การมีงานทำ การสนับสนุนจากสังคม ) ตัวผู้ป่วยกับสิ่งแวดล้อมภายนอก ( ชุมชน สังคม วัฒนธรรม ) Disease Illness Person Proximal context Distal context

12. หาแนวทางร่วมกันในการดูแลสุขภาพ ลำดับความสำคัญของปัญหาความเจ็บป่วยร่วมกัน กำหนดเป้าหมายการรักษาร่วมกัน แพทย์และผู้ป่วยมีบทบาทร่วมกันในการดูแลสุขภาพ 3-Finding common ground problems goals roles Mutual decisions

13. ผสมผสานการป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพ สร้างเสริมสุขภาพ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง ลดปัจจัยเสี่ยง ค้นหาโรคและความเจ็บป่วยได้ในระยะเริ่มแรก ลดความสูญเสียหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคและความเจ็บป่วย

14. ส่งเสริมความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย รู้จักสร้างความสัมพันธ์ที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษา (therapeutic relationship) ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการรักษาพอๆ กับแพทย์ รู้จักการดูแลและการเยียวยา (caring and healing) มากกว่าการรักษา (curing) มีสติ รู้จักอารมณ์ ความรู้สึก และความนึกคิดของตนเองขณะให้การดูแลผู้ป่วย รู้ถึงความรู้สึกที่ผู้ป่วยมีต่อแพทย์และที่แพทย์มีต่อผู้ป่วย (transference and countertransference)

15. ตั้งอยู่บนพื้นฐานของความเป็นจริง ตระหนักถึงเวลาที่จำกัด ร่วมสร้างทีมงานในลักษณะ interdisciplinary team ตระหนักถึงความยากลำบากในการเข้าถึงแหล่งข้อมูลและการจัดการทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด

16. ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนจากแนวคิดหลักการ ใช้เวลานานในการดูแลผู้ป่วยมากกว่าวิธีดั้งเดิม เน้นหนักที่ปัญหาจิตสังคมมากกว่าโรคของผู้ป่วย ตามใจผู้ป่วย ให้ตามที่ผู้ป่วยต้องการ ต้องค้นหาสิ่งที่ผู้ป่วยปกปิดซ่อนเร้น (hidden agenda) ให้ได้ ให้ข้อมูลทุกอย่างและร่วมตัดสินใจทุกครั้งกับผู้ป่วย ไม่จำเป็นต้องทำทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ทำกระบวนการนี้ได้เฉพาะแพทย์เท่านั้น นักศึกษาแพทย์ มักนิยมถาม FIFE ต่อท้ายหลังจบการสนทนา

17. ประเทศอื่นๆ มองเรื่องนี้อย่างไร ในประเทศสหรัฐอเมริกา เรื่องนี้เป็น 1 ใน 6 หัวข้อของคุณภาพบริการ ( ความปลอดภัย ประสิทธิผล การดูแลโดยให้ผู้ป่วย ความทันเวลา ประสิทธิภาพ และความเท่าเทียมกัน ) “ การบริการที่มีการยอมรับและตอบสนองความชอบ ความต้องการ และคุณค่าของผู้ป่วย มาช่วยในการตัดสินใจ ” ที่มา : Audet AM (2006) Arch Intern Med;166:754-9. Davis K (2005) J Gen Intern Med;20:953-7.

18. ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย Source: 2004 Commonwealth Fund International Health Policy Survey 58 69 73 70 73 อธิบายข้อมูลจนกระทั่งเข้าใจทุกครั้ง 44 58 66 55 63 ให้เวลาอย่างเพียงพอทุกครั้ง 58 68 74 66 71 ฟังอย่างตั้งใจทุกครั้ง US UK NZ CAN AUS ร้อยละที่ตอบว่าแพทย์

19. ลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีโอกาสทำให้เกิด PCC ในบริการปฐมภูมิ การเข้าถึงบริการเมื่อมีความจำเป็น ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแล การใช้ระบบข้อมูลช่วยในการจัดบริการคุณภาพและพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง การประสานการดูแลระหว่างวิชาชีพ การสร้างทีมงานดูแลแบบผสมผสานและเบ็ดเสร็จ การสำรวจพฤติกรรมบริการ PCC อย่างสม่ำเสมอ การให้ข้อมูลสาธารณะเกี่ยวกับแพทย์และงานที่ทำ

20. การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางดีจริงหรือไม่ แพทย์ ลดการฟ้องร้อง มีความพึงพอใจมากขึ้น ผู้ป่วย มีความพึงพอใจมากขึ้น ติดตามการรักษาดีกว่า ลดความวิตกกังวล ประเมินสุขภาพด้วยตนเองว่าดีกว่า ลดระดับความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด

22. สรุป การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในประเทศแคนาดา เป็นการเน้นปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย โดยแพทย์ - สืบค้นทั้งโรคและความเจ็บป่วย - ทำความเข้าใจชีวิตคนไข้ - หาหนทางดูแลร่วมกัน - ผสมผสานการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค - เติมความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง - ตั้งอยู่บนพื้นฐานความเป็นจริง มีหลักฐานสนับสนุนว่า PCC ดีจริง ทุกวิชาชีพสามารถนำแนวคิด PCC ไปใช้ได้ ไม่มีข้อห้าม