Downloaded 32 times
![สาหรับกรณีต่อไปนี้ ทางประกันสุขภาพจะพิจารณาเป็นรายๆ
ไปว่าจะได้รับการครอบคลุมหรือไม่ ได้แก่
- Injury suffered through a fight, alcohol excess
- Intentional illness or injury
- Certain types of dental treatment
2. Employee’s Insurance ส า ห รั บ บุ ค ค ล ดั ง ต่ อ ไ ป นี้
คนที่ทางานอยู่ในบริษัทหรือโรงงานตั้งแต่ขนาดกลางขึ้นไปสาหรับ Medical
insurance นี้
ผู้ป่วยสามารถเลือกได้ว่าจะเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งใดของรัฐหรือข
องเอกชน รวมทั้งสามารถระบุว่าต้องการพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาใดก็ได้
ส่ว น ย า นั้ น ใ น ป ร ะ เท ศ ญี่ ปุ่ น ใช้ ย าที่ เป็ น original brand ห ม ด
ผู้ป่วยจึงจะได้รับยาที่เป็นมาตรฐานเหมือนกันทุกคน อย่างไรก็ตาม ในประเทศ
ญี่ ปุ่ น ก า ร ใ ช้ ย า จ ะ ถู ก ค ว บ คุ ม โ ด ย รัฐ บ า ล ซึ่ ง บ า ง ค รั้ ง
เหตุผลไม่ได้อ้างอิงตามหลัก evidence base medicineเท่าใด
เอกสารอ้างอิง
วินัย ลีสมิทธ.การศึกษารูปแบบ แนวทาง ระบบบริหารจัดการเขต
สุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า).[ออนไลน์].เข้าถึงได้
จาก :
http://www.hisro.or.th/main/modules/research/attachgo
vernance/158/Full-text.pdf . (สืบค้นวันที่ : 10 กรกฎาคม
2557)](https://image.slidesharecdn.com/random-140716061015-phpapp01/85/slide-11-320.jpg)
บริการปฐมภูมิ
- 1. เรื่องที่ 1 ชื่อเรื่อง :การจัดบริการปฐมภูมิ ประเทศอังกฤษ ผู้เขียน : วินัย ลีสมิทธ ก า ร จั ด บ ริ ก า ร ป ฐ ม ภู มิ (Primary Care Services) การบริการสุขภาพประเทศอังกฤษก่อนการปฏิรูประบบสุขภาพช่วงทศวรรษที่ 1990 นั้ น เหมือนประเทศอื่นๆเน้นบริการโรงพยาบาลเป็ นศูนย์กลางของการจัดบริการสุ ข ภ า พ ไ ม่ ว่ า ร ะ ดั บ ช า ติ ห รื อ พื้ น ที่ บริการสุขภาพปฐมภูมิได้รับความสนใจและเน้นหนักหลังจากเริ่มจัดตั้ง FHSAs ขึ้ น โ ด ย แ พ ท ย์ เวช ป ฏิ บัติ ทั่ ว ไป เป็ น คู่ สัญ ญ า กับ NHS เ พื่ อ ใ ห้ บ ริ ก า ร สุ ข ภ า พ ค ร อ บ ค รั ว NHS เป็ น ผู้ซื้ อบ ริการที่ โด ย เน้ น บริก ารปฐม ภู มิ (primary care-based purchasing) แ พ ท ย์ เวช ป ฏิ บัติ ทั่ ว ไ ป มี พั น ธ ะ ค ว าม รับ ผิด ช อ บ (accountability) ต่ อ FHSAs และให้บริการคู่ขนานไปกับบริการโรงพยาบาลที่ DHAs ดูแล แพทย์GP มี ห น้ า ที่ ค ว า ม รั บ ผิ ด ช อ บ ท า ร า ย ง า น ป ร ะ จ า ปี ที่ แ ส ด ง ถึ ง ก า ร ใ ห้ บ ริ ก า ร แ ล ะ จ่ า ย ย า ต า ม ที่ ก า ห น ด เพื่อแสดงให้เห็นถึงผลงานว่าสามารถดาเนินการตรวจคัดกรองและให้การป้อง กัน โ ร ค แ ก่ ป ร ะ ช า ช น ที่ รับ ผิ ด ช อ บ ไ ด้ ต า ม สัญ ญ า ห รื อ ไ ม่ การจ่ายค่าตอบแทนที่ได้รับได้ปรับเปลี่ยนให้เกิดการสร้างแรงจูงใจแก่แพทย์ GP ที่จะปรับปรุงการบริการและตอบสนองความต้องการของประชาชนมากขึ้น การสร้างแรงจูงใจบริการก่อให้เกิดการพัฒนาการบริการจนได้ควบรวมบริกา รปฐมภูมิและทุติยภูมิเข้าด้วยกันในลักษณะโครงการทดลองที่จัดตั้ง Total Purchasing Pilot (TPP) การจัดบริการปฐมภูมิได้รับการกาหนดเป็ นนโยบายสาคัญในรัฐบาลพรรคแรง ง า น ซึ่ ง แ ม้ จ ะ ล้ ม เ ลิ ก GP Fundholders แต่ได้กาหนดระบบสุขภาพแห่งชาติเป็น Primary Care-led NHS ที่จัดตั้ง Primary Care Group (PCGs) โ ด ย ก า ร ร ว ม ก ลุ่ ม ข อ ง GPS ใ ห้ มี บ ท บ า ท ใ น ก า ร ซื้ อ บ ริ ก า ร (Commissioning) และจัดบริการปฐมภูมิไปพร้อมๆกัน
- 2. ก า รจั ด บ ริ ก า ร ส า ธ า ร ณ สุ ข (Public Health Services Provision)บริการสาธารณสุขในประเทศอังกฤษเกิดมานานก่อนการเกิด NHS ต า ม ก ฎ ห ม า ย Public Health Act 1875 ซึ่งท าให้มีก ารจัด ตั้งสุข าภิบ าลท้องถิ่น ที่ เรีย กว่า Local Sanitary Authorities เป็นผู้ดูแลด้านสาธารณสุขในพื้นที่และเป็นรากฐานมาจนปัจจุบัน โดยผลงานที่รับผิดชอบเกี่ยวกับปรับปรุงด้าน จัดหาน้าสะอาด (water supply) การกาจัด ข ย ะ (sewerage) ทา ค วามสะอาด ถน น (street cleaning) อนามัยสิ่งแวดล้อมที่ทางานและบ้านพัก (working and living environment) แ ล ะ สุ ข อ น า มัย ส่ ว น บุ ค ค ล (personal hygiene) ซึ่งใช้กฎหมายและอานาจหน้าที่ของนายแพทย์สาธารณสุขในพื้นที่ (Local Medical Officers of Health) ซึ่ ง เ ป็ น ส่ ว น ห นึ่ ง ข อ ง อ ป ท . อั ง ก ฤ ษ แ ล ะ มี บ ท บ า ท น้ อ ย ใ น ร ะ บ บ NHS จนแทบจะถูกลืมเลือนไปจากระบบสุขภาพอังกฤษหลังการจัดตั้ง RHAs, DHAs แ ล ะ FHSAs ดั ง นั้ น ใ น ปี 1988 รัฐบาลอังกฤษได้ทบทวน บทบาทและอนาค ต ข องการสาธ ารณ สุข ซึ่ ง ส รุ ป ป ร ะ เ ด็ น ปั ญ ห า ส า คั ญ ไ ด้ 5 ป ร ะ ก า ร คื อ ข า ด ข้ อ มู ล เ รื่ อ ง สุ ข ภ า พ ข อ ง ป ร ะ ช า ช น , ข าด ค วาม ต ระห นัก ด้าน การ ส่งเส ริม สุ ข ภ าพ แ ล ะป้ อ งกัน โรค , สับสนในบทบาทและหน้าที่ความรับผิดชอบของแพทย์ด้านสาธารณสุข, สับ ส น เกี่ ย ว กับ ค ว า ม รับ ผิ ด ช อ บ ข อ ง ก า ร ป้ อ ง กัน โ ร ค แ ล ะ ขาดข้อมูลด้านผลลัพธ์ที่จะบ่งบอกทางเลือกของบริการสุขภาพ กฎหมาย The NHS and Community Act 1990 ได้เปิดโอกาสให้บริการสาธารณสุขได้รับความสนใจและมีบทบาทเพิ่มขึ้น ซึ่งปรับเปลี่ยนจุดเน้นจากบริการทางการแพทย์เชิงคลินิกมาสู่บริการสาธารณสุ ข เ พิ่ ม ขึ้ น โ ด ย ใ ห้ Authorities มีบทบาทเชิงกลยุทธ์ที่จะดูแลบารุงรักษาและปรับปรุงสุขภาพ ป ร ะ ช า ช น ใ น พื้ น ที่ โ ด ย ร ว ม แ ต่ ล ะ Health Authority จ ะ มี แ ผ น ก ส า ธ า ร ณ สุ ข (department of health) ซึ่งมีแพทย์ผู้อานวยการแผนกเป็ นหัวหน้ารับผิดชอบและเป็นกรรมการคนหนึ่ ง ข อ ง บ อ ร์ ด บ ริ ห า ร Health Authority หน้าที่ความรับผิดชอบจะเป็นผู้ทารายงานประจาปีเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของ ประชาชนในพื้นที่และวางแผลกลยุทธ์ในการปรับปรุงสุขภาพประชาชน มี ห น้ า ที่ เ ฉ พ า ะ ใ น ก า ร ป้ อ ง กั น โ ร ค ติ ด ต่ อ รับผิดชอบประเมินความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนเพื่อเป็นข้อมูลเบื้อ ง ต้ น ใ ห้ Health Authority น า ไ ป เ พื่ อ ซื้ อ บ ริ ก า ร ในแผนกสาธารณสุขจะมีแผนกส่งเสริมสุขภาพอยู่ด้วยเพื่อรับผิดชอบด้านส่งเส ริมสุขภาพโดยเฉพาะ ปี ค.ศ. 1992 อังกฤษได้ตีพิมพ์เอกสารชื่อ Health of
- 3. the Nation เพื่อกาหนดกลยุทธ์ทางสาธารณสุขที่จะลดอัตราตายจาก5 โรคสาคัญได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง (heart disease and strokes), มะเร็ง (cancer), ก ารเจ็บป่ วย ท างจิต (mental illness), สุข อ น ามัย ท างเพ ศ (sexual health) แล ะ อุบัติเห ตุ (accidents) ซึ่งได้รับคาวิจารณ์ว่าเน้นสุขภาพด้านพฤติกรรมมากกว่าจะคานึงถึงปัจจัยทาง สังคมที่ทาให้เกิดภาวะสุขภาพที่ไม่ดีเช่นความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพและคว า ม ย า ก จ น ดังนั้นอังกฤษจึงกาหนดยุทธศาสตร์ด้านสาธารณสุขให้เกิดการประสานงานร่ว มทั้ง Health Authority, รัฐบ าลก ลาง, อ ป ท. แ ละ องค์ กรเอก ช น ซึ่งการดาเนินงานจะผสมผสานระหว่างมิติสุขภาพ (health) ที่อยู่อาศัย (housing) แ ล ะ ก า ร จ้ า ง ง า น (employment) ซึ่ ง เ ป็ น ก า ร ผ ส ม ร ะ บ บ สุ ข ภ า พ แ ล ะ บ ริ ก า ร ท า ง สั ง ค ม การพัฒนาร่วมกันทาให้เกิดการจัดตั้งพื้นที่เป้ าหมายที่เป็นประชาชนยากจนแล ะมีปัญหาทางสุขภาพและสังคมที่เรียกว่า Health Action Zone (HAZs) เรื่องที่ 2 ชื่อเรื่อง : บริการสาธารณสุขระดับพื้นที่ ประเทศออสเตรเลีย ผู้เขียน : วินัย ลีสมิทธ บริการสาธารณสุขระดับพื้นที่ (Area Public Health Services Provision) บ ริ ก า ร ส า ธ า ร ณ สุ ข (Public Health) นับ ว่าไ ด้รับ ค ว าม ส นับ สนุ น เป็ น น โย บ าย ร ะดับ พื้ น ที่ แ ล ะช า ติ ด้วยระบบบริการสุขภาพระดับพื้นที่ของออสเตรเลียมีโครงสร้างการแบ่งเป็นรั ฐ แต่ละรัฐให้บริการสุขภาพที่แตกต่างกันได้เพราะเป็นอานาจและขอบเขตตามก
- 4. ฎ ห มา ย ก า ห น ด บริการสาธารณสุขเป็ นนโยบายที่ทุกรัฐให้ความสาคัญและดาเนินการคล้ายคลึง กั น ม า ก แต่ด้วยระบบที่รัฐแยกออกจากกันทาให้การดาเนินงานขาดการประสานงาน รัฐบาลกลาง Commonwealth เป็ นตัวประสานให้ทุกรัฐบาล State มี ก า ร ด า เ นิ น ง า น ส า ธ า ร ณ สุ ข (Public Health) แ บ บ ป ร ะ ส า น ร่ ว ม มื อ ซึ่ ง กั น แ ล ะ กั น และร่วมมือกับรัฐบาลกลางใน การส่งเสริมสุข ภาพ และป้ องกันโรค ทั้ ง โ ร ค ติ ด ต่ อ แ ล ะ ไ ม่ ติ ด ต่ อ แม้จะเป็ นความรับผิดชอบและบทบาทของรัฐบาลพื้นที่ State Government แต่รัฐบาลกลางได้ทาข้อตกลงที่จะร่วมกับรัฐบาลพื้นที่ในการดาเนินงานสาธาร ณสุข เป็ นโครงการร่วมมือระหว่างรัฐบาลกลางและพื้นที่ เรียกว่า The National Public Health Partnership รั ฐ บ า ล Commonwealth จัด สรรงบประมาณ สนับสนุ น การสาธ ารณ สุข ให้แก่รัฐบาลState เพื่อดาเนินงานสาธารณสุขที่เรียกว่า Public Health Outcome Funding Agreements การจัดบริการในพื้นที่เฉพาะ (Special Area Health Service Provision) ออสเต รเลียมีพื้ นที่กว้างข วางจึงมีเขต พื้ นที่เฉพาะ 2 พื้ นที่ คือ พื้ น ที่ ช น บ ท ห่ า ง ไ ก ล แ ล ะ พื้ น ที่ ที่ เ ป็ น ช น พื้ น เ มื อ ง เดิ ม การจัด บริการระดับพื้ น ที่ทั้ง 2 ประเภทมีกลยุ ทธ์ ที่ เฉ พ าะเจาะจง ใ น เข ต ช น บ ท ที่ กั น ด า ร ห่ า ง ไ ก ล ที่ มี ค น ย า ก จ น อ ยู่ อ า ศั ย เข้าถึงบริการสุขภาพ ได้ยาก และขาดแคลนแพ ทย์ ออสเตรเลียได้ใช้ ก ล ยุ ท ธ์ บ ริ ก า ร สุ ข ภ า พ เ ข ต (Regional Health Strategy) เ ป็ น ก า ร จั ด ร ะ บ บ บ ริ ก า ร สุ ข ภ า พ เป็นการดาเนินงานร่วมมือกับชุมชนในการค้นหาปัญหาสุขภาพและจัดลาดับค ว า ม ส า คั ญ ข อ ง ปั ญ ห า โ ด ย เน้ น ก า ร มี ส่ ว น ร่ ว ม ข อ ง ชุ ม ช น เพิ่ ม แ ร ง จู ง ใ จ ใ ห้ แ พ ท ย์ เว ช ป ฏิ บั ติ ทั่ ว ไ ป ท า ง า น ใ น พื้ น ที่ ให้มีรายได้และโอกาสในการฝึกอบรม ซึ่งก็สามารถแก้ปัญหาได้ดีขึ้น ส า ห รั บ บ ริ ก า ร แ ก่ ช น ก ลุ่ ม พื้ น เ มื อ ง นั้ น เพื่อแก้ปัญหาการเข้าถึงบริการได้ยากเพราะห่างไกลขาดการคมนาคม ปัญหาเรื่องเงิน ขาดบริการสุขภาพที่เหมาะสมกับประเพณีวัฒนธรรมพื้นเมือง และข าด บุคลากรทางการแพ ทย์ที่มีเชื้อสายเผ่าพื้ นเมืองมาจัด บริการ รั ฐ บ า ล ก ล า ง Commonwealth แ ล ะ รั ฐ บ า ล State จึงร่วม มื อกัน จัด งบ ปร ะม าณ เฉ พ าะเพื่ อบ ริก ารแ ก่ช น ก ลุ่ม น้ อ ย โ ด ย ใ ห้ ชุ ม ช น ไ ด้ มี บ ท บ า ท ใ น ก า ร ก า กั บ ดู แ ล บ ริ ก า ร แพทย์ที่มาให้บริการสามารถเรียกเก็บค่าบริการได้เต็มที่จากกองทุน Medicare และได้รับเพิ่มเติมจากจากโครงการพิเศษที่เกี่ยวข้องด้วย
- 5. ประสิทธิภาพการจัดบริการระดับพื้นที่ (Efficiency onArea Health Services) ก า ร จัด บ ริก าร ร ะ ดับ พื้ น ที่ ข อ ง ป ร ะ เท ศ อ อ ส เต ร เลี ย นั้ น เน้นการสร้างประสิทธิภาพการจัดบริการทั้งเชิงเทคนิคบริการ (Technical Efficiency) แ ล ะ ก า ร จัด ส ร ร ท รัพ ย า ก ร (Allocative Efficiency) เพราะการเกี่ยงจ่ายค่าบริการระหว่างรัฐบาล Commonwealth และรัฐบาล State ท า ใ ห้ ข า ด ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ จึงได้มีคนเสนอให้รวมกองทุนเป็นกองทุนเดียวกันเพื่อให้เกิดการประสานงาน ขณะที่ไม่มีการรวมกองทุนการสร้างประสิทธิภาพเชิงเทคนิค (technical efficiency) ได้ปรับปรุงผ่านด้านผู้ให้บริการ (supply-side mechanism) โดยเน้นผลลัพธ์ของการบริการที่สูงสุด (output and outcome) รัฐบาล Commonwealth ใช้การจัดสรรงบประมาณแก่ State Government ต า ม ฐ า น ป ร ะ ช า ก ร รั บ ผิ ด ช อ บ แ ล ะ State Government ใช้การจ่ายค่าตอบแทนโรงพยาบาลแบบตกลงจ่ายล่างหน้าด้วยระบบ casemix และสร้างการแข่งขันโดยกลไกตลาดที่ทาสัญญาซื้อบริการจากโรงพยาบาลรัฐทุ กแห่งในเขต (contracting out) สาหรับบริการเฉพาะบางรายการเช่น การผ่าตัดนิ่วหรือศัลยกรรมสมอง เป็นต้น ประสิทธิภาพ เชิงการจัดสรรทรัพ ยากร (allocative efficiency) เน้นการจัดสรรทรัพ ยากรให้เกิดความสมดุลระห ว่างโรคต่างๆที่อุบัติ ให้เกิด ค ว าม ส ม ดุ ล ทั้งด้าน การ ป้ อ งกัน โร ค แ ล ะรัก ษ า พ ย าบ า ล แ ล ะ ต อ บ ส น อ ง ค ว า ม ต้ อ ง ก า ร ป ร ะ ช า ช น ใ น พื้ น ที่ ที่ สุ ด แต่การจัดสรรทรัพยากรมีความแตกต่างชัดเจนที่ภาคส่วนสาธารณสุขได้รับงบ ป ร ะม าณ ใ น ก าร ด า เนิ น งาน น้ อ ย ก ว่า ภ า ค ก า ร รัก ษ า พ ย า บ า ล น อ ก จ า ก นี้ ก า ร จ่ า ย ค่ า ต อ บ แ ท น ข อ ง ร ะ บ บ Medicare เ ป็ น แ บ บ จ่ า ย ต า ม ร า ย ก า ร (fee-for-service) ไม่ได้จ่ายตามรายหัวประชากรจึงทาให้งบประมาณที่จ่ายในโครงการ Medicare มีมากกว่าการสาธารณสุข
- 6. เรื่องที่ 3 ชื่อเรื่อง :การจัดบริการปฐมภูมิประเทศไต้หวัน ผู้เขียน : วินัย ลีสมิทธ ไต้หวันมีการดาเนินงานระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าคล้ายเกาหลี ซึ่ ง ใ ช้ รู ป แ บ บ ป ร ะ กั น สั ง ค ม ข อ ง ป ร ะ เ ท ศ ญี่ ปุ่ น แต่เนื่ องจากประเทศ ไต้ห วันเป็ นเกาะเดี่ ยวมีข นาด เล็กกว่าเกาห ลี ระบบสุขภาพประเทศไต้หวันจึงเปรียบได้เสมือนเป็นระบบสุขภาพระดับพื้นที่ การดาเนินงานของระบบสุขภาพถ้วนหน้าเริ่มจากการเมืองและเศรษฐกิจมาก กว่าด้านสังคมที่ต้องการตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพประชาชน Chiang (1997) ได้อธิบายการปฏิรูประบบสุขภาพประเทศไต้หวันเพื่อนาไปสู่การจัดระบบประ กั น สุ ข ภ า พ ถ้ ว น ห น้ า ไ ว้ ว่ า การที่นักการเมืองมีนโยบายการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็ นปัจจัยห ลั ก ใ น ก า ร ด า เ นิ น ก า ร ร่วมกับนักเศรษฐศาสตร์ที่เล็งเห็นความลาบากของประชาชนที่ไม่สามารถจ่าย ค่าบ ริการท างก ารแ พ ทย์ แก่ต น เอ งแ ละสม าชิ กใน ค รอ บ ค รัวไ ด้ รัฐบาลจึงประกาศเจตนารมณ์ที่จะสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ทุกคน โดยขยายความครอบคลุมจากระบบประกันสุขภาพเดิมที่มีอยู่ 2 ระบบ คือ the Labor Insurance แ ล ะ the Government Employee’s Insurance ซึ่งครอบคลุมประชากรผู้ใช้แรงงานและข้าราชการเพียง 16% เท่านั้น ดังนั้น ปี ค.ศ.1994 ไต้หวันประกาศกฎหมาย The National Health Insurance Law ให้ดาเนินการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยโครงการ The National Health Insurance Scheme (NHI) และจัดตั้ง the Bureau of National Health Insurance ขึ้นเพื่อรับผิดชอบดาเนินการตามโครงการและนโยบายดังกล่าว (GAULD, IKEGAMI, BARR, CHIANG, GOULD and KWON 2006). หลักการและวัตถุประสงค์ของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไต้หวัน
- 7. CHIANG (1997) อธิบายระบบสุขภาพถ้วนหน้าไต้หวันว่ามีหลักการและวัตถุประสงค์ 3ประการ คื อ 1) จัดให้ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียมเป็ นธรรม (equal access to adequate health care) 2) สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายสุขภาพได้ตามสมควรแก่เหตุผล (control health care cost at a reasonable level) แ ล ะ 3) ส่งเสริมการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ (promote efficient use of health resources) ทั้ ง 3 ห ลั ก ก า ร น า ไ ป สู่ ก า ร ค ลั ง และการจัดบริการของไต้หวันทั้งประเทศดังนี้ เพื่ อให้เกิดการเข้าถึงบริการอย่างเท่าเทียมเป็ นธรรม ระบบ NHI ป ร ะ เท ศ ไ ต้ ห วัน จ ะ เป็ น ร ะ บ บ ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ แ บ บ บั ง คั บ กา ห น ด ให้ได้รับสิท ธิป ระโย ช น์ อย่างเดีย วกัน และเงินสนับสนุ น ม า จ า ก ภ า ษี เ งิ น เ ดื อ น โ ด ย รั ฐ ส นั บ ส นุ น อ ย่ า ง เ ต็ ม ที่ ประชาชนทุกคนได้รับความคุ้มครองประกันสุขภาพไม่ขึ้นกับอายุเพศ รายได้ ห รื อ อื่ น ๆ ทุกคนได้รับสิทธิประโยชน์เหมือนกันทั้งบริการสุขภาพแบบไม่ต้องพักรักษาตั ว ผู้ป่วยใน การแพทย์ฉุกเฉิน ยาและเวชภัณฑ์ ทันตกรรม การป้ องกันโรค กาย ภ าพ บ า บัด แ ล ะฟื้ น ฟู สภ าพ เอ็ก เร ย์ แ ล ะก ารต รว จชัน สูต ร ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล ก า ร ป่ ว ย ท า ง จิ ต แ ล ะ บ้ า น พั ก ฟื้ น ง บ ป ร ะ ม า ณ ที่ ส นั บ ส นุ น ม า จ า ก ภ า ษี เ งิ น เ ดื อ น แ ม้ ไ ม่ เ ป็ น ภ า ษี ก้ า ว ห น้ า แ บ บ ภ า ษี เ งิ น ไ ด้ แ ต่ ก็ ล ด ค ว า ม เ สี่ ย ง ท า ง ก า ร เ มื อ ง ใ น ก า ร เ พิ่ ม ภ า ษี น อ ก จ า ก นี้ ง บ ป ร ะ ม า ณ บ า ง ส่ ว น ม า จ า ก ภ า ษี เห ล้ า บุ ห รี่ เบี้ ย ป ร ะกัน ที่ เก็ บ จ าก ผู้ ป ร ะกัน ต น นั้ น จ ะเห มื อ น กัน ทุ ก ร ะบ บ รัฐบาลสนับสนุ นงบประมาณ กลางกรณี ผู้มีราย ได้น้อย ห รือยากจน เพื่ อให้เกิด การค วบคุมค่าใช้จ่ายข องระบบประกันสุข ภาพ ถ้วนห น้า ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้น ไต้หวันกาหนดให้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ห รื อ NHI เป็ น ร ะ บ บ ก อ ง ทุ น เดี่ ย ว (single payer system) ร า ค า บ ริ ก า ร เ ท่ า กั น ทั้ ง ป ร ะ เ ท ศ (uniform schedule) แ ล ะ ใ ช้ ง บ ป ร ะ ม า ณ แ บ บ ก้ อ น ย อ ด ร ว ม (global budget) โ ด ย ง บ ก้ อ น ร ว ม นี้ ถู ก แ บ่ ง ย่ อ ย อ อ ก เ ป็ น กองทุนย่อยตามเขตพื้นที่ภูมิศาสตร์และประเภทบริการว่าเป็ นผู้ป่ วยนอก ผู้ป่ วยใน เป็ นต้น โดยงบประมาณนี้ จะเป็ นการเจรจาต่อรองระหว่าง ค ณ ะกรรมการเจรจาค่าใช้ จ่าย (the Negotiation Commission on Health Expenditure) กับตัวแทนผู้จัด บริการ นาย จ้าง ผู้ใช้บริการ ผู้เชี่ยวชาญ และรัฐบาล กองทุนเดี่ยวที่กาหนดดูแลรับผิดชอบโดย The Bureau of National Health Insurance
- 8. ที่เป็ นผู้บริห ารจัดการงบประมาณและจัดตั้งสานักงานสาขาขึ้นมา 6 เขตพื้นที่รับผิดชอบการลงทะเบียนผู้ประกันตนและทบทวนการเรียกร้องค่าใช้ จ่ายต่างๆ ค่าบริการนั้น The Bureau of National Health Insurance กั บ ผู้ จั ด บ ริ ก า ร ท า ค ว า ม ต ก ล ง ใ น ก า ร ก า ห น ด การใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพนั้น ไต้หวันดาเนินการ 3 มาตรการ ไ ด้ แ ก่ ก า ร ร่ ว ม จ่ า ย โ ด ย ผู้ ป่ ว ย (patient cost sharing) การทาสัญญาเพื่อซื้อบริการ (contract-based supply arrangement) การจ่ายค่าตอบแทนผู้จัดบริการล่วงหน้า (prospective payment system) และ การวิเคราะห์การทางาน (profile analysis) การดาเนินงานพบว่า แม้จะกาหนดให้ผู้ป่วยที่มาใช้บริการร่วมจ่าย 20% สาหรับบริการผู้ป่วยนอก แ ล ะ 10% เ มื่ อ ใ ช้ บ ริ ก า ร ผู้ ป่ ว ย ใ น แ ล ะ เมื่ อ ข้ า ม ขั้ น ต อ น ม า รับ บ ริ ก า ร ทุ ติ ย ภู มิ แ ล ะ ต ติ ย ภู มิ โดยไม่มีการส่งตัวจะต้องร่วมจ่าย 10-30% และนอนพักรักษาตัวไม่เกิน 30 วัน ซึ่งพบว่าไม่ได้ผลประชาชนยังยอมจ่ายเพื่อข้ามขั้นตอนการรักษาพยาบาล ด้าน การจัด บ ริการ ไต้ห วัน กา ห น ด ให้ท า สัญ ญ ากับ ผู้จัด บ ริก าร ทั้ ง ภ า ค เ อ ก ช น แ ล ะ ภ า ค รั ฐ กา รจ่าย ค่าต อบ แ ท น ล่ว งห น้ า นั้ น รัฐ บ า ลก า ห น ด ระบ บ DRGs แทนการจ่ายแบบเรียกเก็บตามรายการบริการ ผลกระทบจากการจัดบริการสุขภาพถ้วนหน้า เมื่อพิ จารณ าเกาะไต้ห วันซึ่ งเป็ นป ระเท ศ เดี่ ย วในพื้ นที่ เกาะ เป รี ย บ เส มื อ น จัด บ ริก า ร ร ะ ดั บ พื้ น ที่ ที่ ค ร อ บ ค ลุ ม ทั้ ง ห ม ด ผลกระทบที่เกิดหลังการดาเนินงานสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจสร้าง แนวคิดประสบการณ์แก่ประเทศใหญ่ๆที่จะดาเนินงานสร้างหลักประกันสุขภา พถ้วนหน้าและจัดระบบบริการระดับพื้นที่ ดังเช่นประเทศไทยเป็ นอย่างดี ประเด็นที่น่าสนใจที่ไต้หวันได้รับหลังดาเนินการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 2 ประเด็นสาคัญคือผลกระทบด้านการใช้บริการสุขภาพและผลต่อค่าบริการที่เป ลี่ยนแปลงไป ผ ลกระทบต่อการใช้บ ริการสุข ภาพ (impact on health care utilization) เปลี่ยนแปลงเนื่องจากการมีหลักประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรทุกคน ซึ่งไม่มีกาแพ งค่ารักษาพ ยาบาลมาเป็ นตัวขัดข วางบริการ กล่าวคือ การเข้าถึงบริการดีขึ้นและง่ายกว่าเดิมก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โ ด ย เ ฉ พ า ะ ก ลุ่ ม ผู้ ย า ก จ น แ ล ะ ด้ อ ย โ อ ก า ส ผลการใช้บริการที่เปลี่ยนแปลงพบว่าผู้ที่ได้รับสิทธิประโยชน์จากหลักประกันสุ ขภาพกลุ่มใหม่อัตราการใช้บริการมากขึ้นอย่างชัด เจนทั้งผู้ป่ วยนอก ก า ร เ จ็ บ ป่ ว ย ฉุ ก เ ฉิ น แ ล ะ ผู้ ป่ ว ย ใ น
- 9. ในขณะที่กลุ่มผู้ที่ได้รับการคุ้มครองด้วยหลักประกันสุขภาพเดิมกลับใช้บริการ โ ร งพ ย า บ า ล ล ด ล ง โ ด ย เ ฉ พ า ะ ผู้ ป่ ว ย ใ น มีเหตุผลอธิบายได้ว่าอัตราการใช้บริการที่ลดลงของกลุ่มประกันสุขภาพเดิมนั้ น ม า จ า ก ก า ร ก า ห น ด ก า ร ร่ ว ม จ่ า ย ข อ ง ผู้ ป่ ว ย ที่ จุ ด บ ริ ก า ร และการที่กลุ่มผู้ใช้ประกันสุขภาพใหม่ในผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นแต่เตียงนอนไม่เปลี่ ยนแปลงย่อมทาให้อัตราการใช้บริการของกลุ่มประกันเดิมถูกแบ่งไปจึงลดลง แต่เมื่อพิจารณาการที่ผู้ประกันตนเดิมไปใช้บริการกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปพ บ ว่ า เ พิ่ ม ขึ้ น แสดงให้เห็นได้ว่าการกาหนดร่วมจ่ายของผู้ป่วยกรณีไปใช้บริการที่แพทย์เวช ป ฏิ บั ติ ทั่ ว ไ ป ไ ม่ มี ผ ล เหตุผลที่เพิ่มขึ้นเป็นผลจากการสร้างแรงจูงใจของแพทย์ที่ให้ผู้ป่วยมาพบและใ ช้ บ ริก า ร เพิ่ ม ขึ้ น เพื่ อ ใ ห้เกิด ค่า บ ริก า รที่ แ พ ท ย์ ได้ รับ เพิ่ ม ขึ้ น เพื่ อช ด เช ยภาษี ที่แพ ทย์ ต้องจ่าย ตามค วามเป็ นจริงมากขึ้นกว่าเดิม แสดงให้เห็นว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าทาให้ระบบบริการโปร่งใสเพิ่มขึ้ น ก า ร ส ร้ า ง แ ร ง จู ง ใ จ แ ล ะ เพิ่ ม อั ต ร า บ ริ ก า ร ข อ ง แ พ ท ย์ ทาให้เกิดปัญหาด้านคุณภาพบริการที่แพทย์มีเวลาจากัดแต่จานวนผู้ป่วยมากขึ้ น ก ว่ า เ ดิ ม ก า ร ใ ช้ บ ริ ก า ร ท า ง ก า ร แ พ ท ย์ เ พิ่ ม ขึ้ น เนื่องจากระบบประกันสุขภาพที่จ่ายค่ายาคืนแก่ประชาชนกรณีมีการใช้ยาตาม แพทย์สั่ง ซึ่งหากประชาชนใช้ยารักษาตนเองย่อมไม่สามารถเบิกจ่ายค่ายาคืน ทาให้แม้การเจ็บป่วยจะเล็กน้อยประชาชนก็ไปใช้บริการทางการแพทย์กับคลินิ ก แ ล ะ โ ร ง พ ย า บ า ล จึงเป็ นเหตุผลที่จานวนและอัตราการใช้บริการเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก (CHEN, LIU, LIN and TIAN 2007). ผลกระทบต่อราคาค่าบริการสุขภาพ (impact on health care cost) การกระตุ้นอัตราบริการที่เพิ่มมากขึ้นเป็ นเหตุให้ค่าบริการสุขภาพสูงขึ้น ทั้ ง ค่ า บ ริ ก า ร ผู้ ป่ ว ย น อ ก แ ล ะ ใ น ค่าบริการที่สูงขึ้นเป็นผลจากวิธีการจ่ายค่าบริการที่จ่ายแก่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไ ป แ บ บ จ่ า ย ต า ม ร า ย ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล ดั ง นั้ น เ พื่ อ ค ว บ คุ ม ค่ า บ ริ ก า ร ที่ สู ง ขึ้ น อ ย่ า ง ม า ก เรื่ อ ย ๆ การจ่ายค่าตอบแทนจึงเปลี่ยนแปลงไปสู่การจ่ายล่วงหน้าและเป็ นงบยอดรวม ระบบประกันสุขภาพไต้หวันจึงเกิดปัญหาค่าบริการที่มีแนวโน้มจะสูงกว่าค่าเบี้ ยประกันที่กองทุนเก็บจากผู้ประกันตนเป็ นภาระที่รัฐบาลจะต้องแบกรับซึ่งทาใ ห้ขาดประสิทธิภาพ
- 10. เรื่องที่ 4 ชื่อเรื่อง :การจัดบริการปฐมภูมิประเทศญี่ปุ่น ระบบประกันสุขภาพในประเทศญี่ปุ่นแบ่งเป็น 2 ระบบหลัก คือ 1. Medical Insurance 2. Care Insurance Medical Insurance: 1. National Health Insurance คื อ ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ ที่ เ กี่ ย ว ข้ อ ง กั บ ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล ข อ ง ป ร ะ ช า ช น ส่ ว น ใ ห ญ่ ทั่ ว ไ ป ที่ อ า ศั ย ใ น ป ร ะ เท ศ ญี่ ปุ่ น ไม่ว่าจะเป็ น บุค ค ลไม่มีงานท า , เก ษี ย ณ จากงาน , ช าวไร่ช าวน า ห รื อ เจ้าข อ ง กิจก า ร โด ย ลัก ษ ณ ะ จะ เป็ น ร ะบ บ copayment คื อ ประชาชนต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งซึ่งทั่วไปประมาณ 10- 30% เช่น ผู้ป่ วยทั่วไปต้องจ่าย 30% สาหรับค นที่อายุมากกว่า 70 ปี ผู้ ป่ ว ย ต้ อ ง จ่ า ย 10%เ ป็ น ต้ น ซึ่ งร ะบ บ นี้ จ ะค ร อ บ ค ลุ ม ค่าใ ช้ จ่า ย เกี่ย ว กับ ก าร รัก ษ าพ ย าบ า ล รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการส่งตรวจทางการแพทย์ต่างๆ ในช่วง acute care ในโรงพยาบาลทั้งหมด แต่จะไม่ครอบคลุมสิ่งต่อไปนี้ - Health Check Up - Preventive Vaccination - Esthetic operations - Normal pregnancy and delivery - Teeth correction - Abortion or birth control operations for economical reason
- 11. สาหรับกรณีต่อไปนี้ ทางประกันสุขภาพจะพิจารณาเป็นรายๆ ไปว่าจะได้รับการครอบคลุมหรือไม่ ได้แก่ -Injury suffered through a fight, alcohol excess - Intentional illness or injury - Certain types of dental treatment 2. Employee’s Insurance ส า ห รั บ บุ ค ค ล ดั ง ต่ อ ไ ป นี้ คนที่ทางานอยู่ในบริษัทหรือโรงงานตั้งแต่ขนาดกลางขึ้นไปสาหรับ Medical insurance นี้ ผู้ป่วยสามารถเลือกได้ว่าจะเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งใดของรัฐหรือข องเอกชน รวมทั้งสามารถระบุว่าต้องการพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาใดก็ได้ ส่ว น ย า นั้ น ใ น ป ร ะ เท ศ ญี่ ปุ่ น ใช้ ย าที่ เป็ น original brand ห ม ด ผู้ป่วยจึงจะได้รับยาที่เป็นมาตรฐานเหมือนกันทุกคน อย่างไรก็ตาม ในประเทศ ญี่ ปุ่ น ก า ร ใ ช้ ย า จ ะ ถู ก ค ว บ คุ ม โ ด ย รัฐ บ า ล ซึ่ ง บ า ง ค รั้ ง เหตุผลไม่ได้อ้างอิงตามหลัก evidence base medicineเท่าใด เอกสารอ้างอิง วินัย ลีสมิทธ.การศึกษารูปแบบ แนวทาง ระบบบริหารจัดการเขต สุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า).[ออนไลน์].เข้าถึงได้ จาก : http://www.hisro.or.th/main/modules/research/attachgo vernance/158/Full-text.pdf . (สืบค้นวันที่ : 10 กรกฎาคม 2557)