11_ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย

ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย
1

• เนื้อหา
• หลักการพื้นฐานของการประกันสุขภาพ
• หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
• กองทุนประกันสังคม
• ระบบสวัสดิการสําหรับข้าราชการ ลูกจ้าง หรือพนักงานของรัฐ

• วัตถุประสงค์
• นักศึกษาสามารถอธิบายหลักการพื้นฐานของการประกันสุขภาพได้
• นักศึกษาสามารถอธิบายหลักการ สิทธิประโยชน์ของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้
• นักศึกษาสามารถอธิบายหลักการ สิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคมได้
• นักศึกษาสามารถอธิบายหลักการ สิทธิประโยชน์ของระบบสวัสดิการสําหรับข้าราชการ ลูกจ้าง หรือพนักงานของ
รัฐได้
• นักศึกษาสามารถอธิบายสิทธิทางทันตกรรมของการประกันสุขภาพต่างๆ ของประเทศไทยได้

2

หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

3


4

ความเป็นมา

4

• จากการที่รัฐบาล พตท.ดร.ทักษิณ ชินวัตร มีความตั้งใจที่จะทําให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ โดยถ้วน
หน้า และได้ริเริ่มนโยบาย 30 บาท รักษาทุกโรคขึ้น โดยมีเป้าหมายให้ประชาชนทุกคน สามารถเข้าถึงบริการ
ด้านสุขภาพได้ตามความจําเป็น

4

• เนื่องจากนโยบายสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้เป็นเรื่องใหม่ จึงมีความจําเป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องมีการ
สื่อสาร ทําความเข้าใจ ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการอย่างชัดเจน และต่อเนื่อง โดยเปิดโอกาสให้ประชาชน
มีช่องทาง ในการสอบถามปัญหาข้อข้องใจและข้อร้องเรียน ซึ่งจะช่วยบรรเทาความทุกข์ร้อน วิตกกังวลของผู้รับ
บริการ และยังเป็นช่องทางให้ผู้ให้บริการได้รับทราบข้อบกพร่องของการให้บริการ ซึ่งจะสามารถนํามาปรับปรุง
พัฒนาการดําเนินงานให้ดีขึ้น สนองตอบความต้องการของผู้รับบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งยังเป็นการ
สร้างเสริมภาพลักษณ์ที่ดีของหน่วยงานอีกด้วย

4

• เนื่องจากนโยบายสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้เป็นเรื่องใหม่ จึงมีความจําเป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องมีการ
สื่อสาร ทําความเข้าใจ ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการอย่างชัดเจน และต่อเนื่อง โดยเปิดโอกาสให้ประชาชน
มีช่องทาง ในการสอบถามปัญหาข้อข้องใจและข้อร้องเรียน ซึ่งจะช่วยบรรเทาความทุกข์ร้อน วิตกกังวลของผู้รับ
บริการ และยังเป็นช่องทางให้ผู้ให้บริการได้รับทราบข้อบกพร่องของการให้บริการ ซึ่งจะสามารถนํามาปรับปรุง
พัฒนาการดําเนินงานให้ดีขึ้น สนองตอบความต้องการของผู้รับบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งยังเป็นการ
สร้างเสริมภาพลักษณ์ที่ดีของหน่วยงานอีกด้วย
• กระทรวงสาธารณสุข จึงมีนโยบายที่จะให้สถานบริการทั้งในส่วนกลางและส่วนภูมิภาค จัดให้มีหน่วยงานรับ
เรื่องราวร้องทุกข์ขึ้น และมีการดําเนินงานเป็นเครือข่ายเชื่อมโยงกันได้ทั่วประเทศ สําหรับในส่วนกลาง ได้จัดตั้ง
หน่วยรับเรื่องราวร้องทุกข์ โดยใช้ชื่อ " ศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพ "

4


5

• เพื่อเสริมสร้างภาพลักษณ์ที่ดีในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

5

• เป็นศูนย์กลางในการให้ข้อมูล ข่าวสาร แนะนําการให้บริการ ให้ความช่วยเหลือแก้ไขปัญหา

5

• สร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนในการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อให้ผู้รับบริการได้
รับบริการที่มีคุณภาพ และเกิดความพึงพอใจ

5

• พันธกิจ

5

• คุ้มครองสิทธิประโยชน์ของผู้รับบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

5

• รับเรื่องราวร้องทุกข์จากผู้รับบริการ

5

• พัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารเพื่อการพัฒนาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

5

• พัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารเพื่อการพัฒนาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
• ดําเนินการเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั้งเชิงรุกและเชิงรับ

5

ประวัติความเป็นมา

8

• สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นองค์กรที่จัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เพื่อสานต่อนโยบายรัฐบาลในการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุม
ประชาชนคนไทยทุกคน เพื่อให้ทุกคนได้รับบริการที่มีคุณภาพตามความจําเป็น อย่างเสมอภาคเท่า
เทียมกัน ด้วยระบบบริหารจัดการและการจัดบริการที่มีประสิทธิภาพ โดยคํานึงถึงสิทธิของ
ประชาชนในการเลือกหน่วยบริการของตนเอง รวมถึงการที่ผู้ให้บริการมีความสุขและสัมพันธภาพที่
ดีกับผู้รับบริการด้วย

8

• สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นองค์กรที่จัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เพื่อสานต่อนโยบายรัฐบาลในการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุม
ประชาชนคนไทยทุกคน เพื่อให้ทุกคนได้รับบริการที่มีคุณภาพตามความจําเป็น อย่างเสมอภาคเท่า
เทียมกัน ด้วยระบบบริหารจัดการและการจัดบริการที่มีประสิทธิภาพ โดยคํานึงถึงสิทธิของ
ประชาชนในการเลือกหน่วยบริการของตนเอง รวมถึงการที่ผู้ให้บริการมีความสุขและสัมพันธภาพที่
ดีกับผู้รับบริการด้วย
• สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีความมุ่งมั่นและพร้อมจะทุ่มเทสรรพกําลัง เพื่อให้บรรลุเป้า
หมายและพันธกิจดังกล่าว โดยจะแสวงหาองค์ความรู้ ควบคู่ไปกับการสร้างความร่วมมือกับองค์กร
พันธมิตรต่างๆ เพื่อให้เกิดความร่วมมือของทุกภาคส่วนในสังคม ในการผลักดันหลักประกันสุขภาพ
ถ้วนหน้าให้เป็นจริงสมตามเจตนารมณ์ของกฏหมายต่อไป

8

คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

9

• มาตรา 18 คณะกรรมการมีอํานาจหน้าที่ ดังต่อไปนี้

9

• กําหนดมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการและกําหนดมาตรการในการดําเนินงาน
เกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีประสิทธิภาพ

9

• ให้คําแนะนําต่อรัฐมนตรีในการแต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่ ออกกฎกระทรวงและประกาศเพื่อปฏิบัติตามพระราชบัญญัตินี้

9

• กําหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จําเป็นต่อสุขภาพและการดํารงชีวิตและอัตราค่าบริการสาธารณสุข ที่
จําเป็นต่อสุขภาพและการดํารงชีวิตและอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา 5

9

• กําหนดหลักเกณฑ์การดําเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน

9

• กําหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ในการถอดถอนเลขาธิการตามมาตรา 31 และกําหนดคุณสมบัติหรือลักษณะต้องห้ามของ
เลขาธิการตามมาตรา 32

9

• ออกระเบียบเกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน และการรักษาเงินกองทุน รวมทั้งการจัดหาผลประโยชน์ตามมาตรา 40

9

• กําหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจาก
การรักษาพยาบาลโดยหาผู้กระทําผิดมิได้ หรือหาผู้กระทําผิดได้ แต่ผู้รับบริการไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควร
ตามมาตรา 41

9

• กําหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจาก
การรักษาพยาบาลโดยหาผู้กระทําผิดมิได้ หรือหาผู้กระทําผิดได้ แต่ผู้รับบริการไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควร
• สนับสนุนและประสานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในการดําเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ ในระดับท้อง
ถิ่นหรือพื้นที่ได้ตามความพร้อม ความเหมาะสมและความต้องการ เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่บุคคลในพื้นที่

9


10

• สนับสนุนและกําหนดหลักเกณฑ์ให้องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชน ที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดําเนินการ
แสวงหาผลกําไร ดําเนินงานและบริหารจัดการเงินทุนในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ได้ตามความพร้อม ความเหมาะสม
และความต้องการ โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วม เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่บุคคลในพื้นที่

10

• กําหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการ และผู้รับบริการ เพื่อประโยชน์ในการ
ปรับปรุงคุณภาพ และมาตรฐานบริการสาธารณสุข

10

• กําหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการลงโทษปรับทางปกครองและการเพิกถอนการขึ้นทะเบียน

10

• จัดทํารายงานเกี่ยวกับผลงานและอุปสรรคในการดําเนินงาน รวมทั้งบัญชีและการเงินทุกประเภทของคณะ
กรรมการ แล้วรายงานต่อคณะรัฐมนตรี สภาผู้แทนราษฎร และวุฒิสภาเป็นประจําทุกปีภายในหกเดือนนับแต่วัน
สิ้นปีงบประมาณ

10

• จัดประชุมเพื่อให้คณะกรรมการรับฟังความคิดเห็นโดยทั่วไปจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการเป็นประจําทุกปี

10

• จัดประชุมเพื่อให้คณะกรรมการรับฟังความคิดเห็นโดยทั่วไปจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการเป็นประจําทุกปี
• ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่พระราชบัญญัตินี้หรือกฎหมายอื่นกําหนดให้เป็นอํานาจหน้าที่ของคณะกรรมการ หรือตามที่
คณะรัฐมนตรีมอบหมาย

10


11


• มาตรา 19 ให้คณะกรรมการมีอํานาจหน้าที่ควบคุมดูแลสํานักงาน ให้ดําเนินกิจการให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ที่กําหนดไ้ว้ อํานาจ
หน้าที่เช่นว่านี้ให้รวมถึง

11


• กําหนดนโยบายการบริหารงาน และให้ความเห็นชอบแผนการดําเนินงานของสํานักงาน

11


• อนุมัติแผนการเงินของสํานักงาน

11


• อนุมัติแผนการเงินของสํานักงาน
• ควบคุมดูแลการดําเนินงานและการบริหารงานทั่วไป ตลอดจนออกระเบียบ ข้อบังคับ ประกาศ หรือข้อกําหนดเกี่ยวกับการ
บริหารงานทั่วไป การบริหารงานบุคคล การงบประมาณ การเงินและทรัพย์สิน การติดตามประเมินผล และการดําเนินงานอื่นของ
สํานักงาน

11

คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน

12

มาตรา 50 คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานมีอํานาจหน้าที่ ดังต่อไปนี้

12

•ควบคุมคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 45

12

•กํากับดูแลการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการให้มีคุณภาพและมาตรฐาน ในกรณีที่หน่วยบริการนั้นๆ มีการให้บริการในส่วนที่
สูงกว่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา 5

12

•กําหนดมาตรการควบคุมและส่งเสริมคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการ

12

•เสนอแนะอัตราราคากลางของโรคทุกโรค ต่อคณะกรรมการเพื่อประกอบการวางหลักเกณฑ์กําหนดค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข
ให้แก่หน่วยบริการตามมาตรา 46

12

•กําหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ในการร้องเรียนของผู้ซึ่งถูกละเมิดสิทธิจากการใช้บริการ และวิธีพิจารณาเรื่องร้องเรียนดังกล่าว
รวมทั้งหลักเกณฑ์และวิธีการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ซึ่งถูกละเมิดสิทธิจากการใช้บริการ
และกําหนดหนดหน่วยรับเรื่องร้องเรียนเพื่อให้
ประชาชนสามารถเสนอเรื่องร้องเรียนได้โดยสะดวก และเป็นอิสระจากผู้ร้องเรียน

12

•รายงานผลการตรวจตราและการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการและหน่วยงานต้นสังกัด เพื่อปรับปรุงแก้ไขและติดตาม
ประมวลผลในเรื่องการปรับปรุงคุณภาพและมาตรฐาน

12

•สนับสนุนการมีส่วนร่วมของประชาชนในการตรวจตราและการควบคุมกํากับหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการ

12

•จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหาย ที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลโดยหาผู้กระทําผิดมิได้ หรือหาผู้
กระทําผิดได้แต่ผู้รับบริการไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควรตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกําหนด

12

•สนับสนุนให้มีการพัฒนาระบบการเผยแพร่ข้อมูลแก่ประชาชน เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจในการเข้ารับบริการสาธารณสุข

12

•สนับสนุนให้มีการพัฒนาระบบการเผยแพร่ข้อมูลแก่ประชาชน เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจในการเข้ารับบริการสาธารณสุข
•ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่พระราชบัญญัตินี้หรือกฎหมายอื่นกําหนด ให้เป็นอํานาจหน้าที่ของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตร ฐาน
หรือตามที่คณะกรรมการมอบหมาย

12

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

13

• สปสช . มีอํานาจหน้าที่ตามมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ดังนี้

13

• รับผิดชอบงานธุรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน คณะอนุกรรมการของคณะกรรมการ ดังกล่าว และ
คณะกรรมการสอบสวน

13

• เก็บ รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับการดําเนินงานการบริการสาธารณสุข

13

• จัดให้มีทะเบียนผู้รับบริการ หน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการ

13

• บริหารกองทุนให้เป็นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการกําหนด

13

• จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกําหนดให้แก่หน่วยบริการ และ เครือข่ายหน่วยบริการ ตามมาตรา 46

13

• ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ

13

• ดําเนินการเพื่อให้ประชาชนมีหน่วยบริการประจํา และการขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจํารวมทั้งประชาสัมพันธ์เพื่อให้ ประชาชนทราบ
ข้อมูลของหน่วยบริการ

13

• กํากับดูแลหน่วยบริการและเครือข่ายบริการในการให้บริการสาธารณสุขให้เป็นไปตามมาตรฐานที่คณะกรรมการกําหนด และอํานวย
ความสะดวกในการเสนอเรื่องร้องเรียน

13

• ถือกรรมสิทธิ์ มีสิทธิครอบครอง และมีทรัพย์สินต่าง ๆ

13

• ก่อตั้งสิทธิและทํานิติกรรมสัญญาหรือข้อตกลงใด ๆ เกี่ยวกับทรัพย์สิน

13

• เรียกเก็บค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการในการดําเนินกิจการของสํานักงาน

13

• มอบให้องค์กรอื่นหรือบุคคลอื่นทํากิจการที่อยู่ภายในอํานาจหน้าที่ของสํานักงาน

13

• จัดทํารายงานประจําปีเกี่ยวกับผลงานและอุปสรรคในการดําเนินงานของคณะกรรมการและคณะกรรมการควบคุม คุณภาพ และ
มาตรฐาน และเผยแพร่ต่อสาธารณชน

13

• จัดทํารายงานประจําปีเกี่ยวกับผลงานและอุปสรรคในการดําเนินงานของคณะกรรมการและคณะกรรมการควบคุม คุณภาพ และ
มาตรฐาน และเผยแพร่ต่อสาธารณชน
• ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่พระราชบัญญัตินี้หรือกฏหมายอื่นบัญญัติให้เป็นอํานาจหน้าที่ของสํานักงานหรือตามที่ คณะกรรมการหรือคณะ
กรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานมอบหมาย
13

สิทธิตามหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

14

• ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มาตรา 5 กําหนดให้ บุคคลทุกคนมีสิทธิ
ได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามที่กําหนดในพระราชบัญญัติ ซึ่งบุคคล
ในที่น หมายถึง บุคคลที่มีสัญชาติไทย
ี้

14

ี้
• ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ บุคคลที่มีสัญชาติไทย มีเลขประจําตัวประชาชน
13 หลัก และไม่มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลอื่นใดที่รัฐจัดให้

14

ี้
• บุคคลที่มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลจากรัฐ เช่น

14

ี้
• ผู้มีสิทธิตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เช่น ลูกจ้างที่ทํางานในกิจการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไปยกเว้น ลูกจ้าง
ทํางานบ้าน หาบเร่ แผงลอย หรือลูกจ้างของบุคคลธรรมดาที่ไม่มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย

14

ี้
• ผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่น ข้าราชการ ลูกจ้างประจําของส่วน
ราชการ และครอบครัว

14

ี้
• ผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่น ข้าราชการ ลูกจ้างประจําของส่วน
ราชการ และครอบครัว
• ผู้อยู่ในความคุ้มครองของหลักประกันสุขภาพอื่นที่รัฐจัดให้ เช่น พนักงานรัฐวิสาหกิจ พนักงานหรือเจ้าหน้าที่ใน
องค์กรอิสระ ครูโรงเรียนเอกชนในระบบ

14

การลงทะเบียนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

15

• ต่างจังหวัด ติดต่อลงทะเบียนทําบัตรได้ที่

15

• สถานีอนามัย

15

• โรงพยาบาลของรัฐที่อยู่ใกล้บ้าน หรือสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด

15

• กรุงเทพมหานคร ติดต่อลงทะเบียนทําบัตรได้ที่สํานักงานเขตที่อยู่ใกล้บ้าน เปิดให้บริการในวันจันทร์ - ศุกร์ ตั้งแต่
เวลา 08.00 - 16.00 น.

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• หลักฐานในการลงทะเบียน

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนหรือบัตรประจําตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• หากเป็นเด็กต่ําอายุต่ํากว่า15ปี ใช้สําเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด)

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• สําเนาทะเบียนบ้านที่ผู้ขอมีชื่ออยู่

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• แบบคําร้องลงทะเบียนผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า/ขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจํา

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• กรณีพักอาศัยอยู่จริงไม่ตรงตามทะเบียนบ้าน ให้แสดงหลักฐานอย่างหนึ่งอย่างใด ดังนี้

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• สําเนาทะเบียนบ้านของบุคคลที่ตนไปพักอาศัยอยู่ พร้อมหนังสือรับรองของเจ้าบ้าน

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• หนังสือรับรองของผู้นําชุมชน ซึ่งรับรองว่าผู้ขอลงทะเบียนได้พักอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้น

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
• หนังสือรับรองของผู้นําชุมชน ซึ่งรับรองว่าผู้ขอลงทะเบียนได้พักอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้น
• หนังสือรับรองของผู้ว่าจ้างหรือนายจ้าง

15

เวลา 08.00 - 16.00 น.
•
•
•
•

สําเนาทะเบียนบ้านของบุคคลที่ตนไปพักอาศัยอยู่ พร้อมหนังสือรับรองของเจ้าบ้าน
หนังสือรับรองของผู้นําชุมชน ซึ่งรับรองว่าผู้ขอลงทะเบียนได้พักอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้น
หนังสือรับรองของผู้ว่าจ้างหรือนายจ้าง
เอกสารหรือหลักฐานอื่น เช่น สัญญาเช่าที่พัก ใบเสร็จรับเงินค่าเช่าที่พัก ใบเสร็จรับเงินค่าน้ํา ใบเสร็จรับเงินค่าโทรศัพท์
บ้าน ฯลฯ ที่แสดงว่าผู้ขอลงทะเบียนได้พักอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้นๆ จริง

15

สิทธิประโยชน์

16

การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการควบคุมโรค

16


•

การตรวจและดูแลเพื่อส่งเสริมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์

16


•
•

การดูแลสุขภาพเด็ก พัฒนาการและภาวะโภชนาการ รวมถึงการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรค
ของประเทศ

16


•
•


•

การตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง


16


•
•


•
•


การวางแผนครอบครัว (ยาคุมกําเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกําเนิด และการทําหมันถาวร)

16


•
•


•
•
•


ยาต้านไวรัสเอดส์ กรณีป้องกันการแพร่เชื้อจากแม่ตั้งครรภ์สู่ลูก

16


•
•


•
•
•
•


การเยี่ยมบ้าน และการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

16


•
•


•
•
•
•
•


การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการในระดับบุคคลและครอบครัว

16


•
•


•
•
•
•
•
•


การให้คําปรึกษา (counseling) และสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพ

16


•
•


•
•
•
•
•
•
•


การให้คําปรึกษา (counseling) และสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพ
การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนําด้านทันตสุขภาพ การให้
ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลําคอ รวมทั้ง
การเคลือบหลุมร่องฟัน

16


17

• บริการด้านการตรวจวินิจฉัย

17

• การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษาทั้งนี้ รวมถึงการแพทย์
ทางเลือกที่ผ่านการรับรองของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

17

• การคลอดบุตร รวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง (กรณีบุตรคลอดแล้วรอดออกมามีชีวิต)โดยนับตั้งแต่ใช้สิทธิในโครงการหลัก
ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

17

• ค่าอาหาร และค่าห้องสามัญ

17

• การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน การทําฟันปลอมฐานพลาสติก การรักษาโพรงประสาทฟันน้ํานม และการใส่
เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่

17

• ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ

17

• ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ
• การจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างหน่วยบริการ

17

การขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น

18


• การพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการรักษา
พยาบาล เป็นมาตรการที่ดําเนินการตามบทบัญญัติของมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ.2545 ซึ่งบัญญัติไว้ว่า “ ให้คณะกรรมการกันเงินจํานวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็น
เงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้กับผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล
ของหน่วยบริการ โดยหาผู้กระทําผิดมิได้หรือหาผู้กระทําผิดได้แต่ยังไม่ได้รับความเสียหายภายในระยะเวลาอัน
สมควร ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกําหนด ”

18


• การพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการรักษา
พยาบาล เป็นมาตรการที่ดําเนินการตามบทบัญญัติของมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ.2545 ซึ่งบัญญัติไว้ว่า “ ให้คณะกรรมการกันเงินจํานวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็น
เงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้กับผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล
ของหน่วยบริการ โดยหาผู้กระทําผิดมิได้หรือหาผู้กระทําผิดได้แต่ยังไม่ได้รับความเสียหายภายในระยะเวลาอัน
สมควร ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกําหนด ”

เงินช่วยเหลือเบื้องต้น หมายถึง เงินที่จ่ายให้ผู้รับบริการหรือทายาทหรือผู้อุปการะ เพื่อบรรเทาความ
เดือดร้อนในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาลในหน่วยบริการ โดยมิต้องรอการพิสูจน์ถูกผิด

18


19

การยื่นคําร้อง

•ผู้มีสิทธิยื่นคําร้อง ได้แก่ ผู้รับบริการ หรือทายาท ซึ่งทายาท ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรส ผู้สืบสันดาน(บุตร) พี่น้องร่วม
บิดามารดา พี่น้องร่วมบิดา พี่น้องร่วมมารดา ปู่ ย่า ตา ยาย ลุง ป้า น้า อา โดยให้ทายาทคนใดคนหนึ่งยื่นได้โดยไม่
จําเป็นต้องยื่นตามลําดับชั้น
ระยะเวลายื่นคําร้อง

•1 ปี นับจากทราบความเสียหาย
วิธียื่นคําร้อง

•การยื่นคําร้องทําได้ 2 วิธ ี คือ
•ยื่นคําร้องด้วยตนเองที่หน่วยรับคําร้อง
•ส่งคําร้องทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยคณะกรรมการจะถือวันที่ประทับตราเป็นวันที่ยื่นคําร้อง
สถานที่ยื่นคําร้อง

•ต่างจังหวัด ----> สํานักงานหลักประกันสุขภาพสาขาจังหวัด (สสจ.) ที่เกิดเหตุ
•กทม. ----> สปสช.สาขา (กทม.) หรือ ศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพ ชั้น M อาคารจัสมินอินเตอร์
เนชั่นแนล ทาวเวอร์ ถ.แจ้งวัฒนะ อ.ปากเกร็ด จ.นนทบุรี

19


20

สาระสําคัญของคําร้อง
การยื่นคําร้องจะเขียนตามแบบฟอร์มที่กําหนด หรือเขียนเป็นหนังสือก็ได้ แต่ข้อความในหนังสือควรมี
•ชื่อ – สกุล ของผู้รับบริการที่ได้รับความเสียหาย
•ความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการให้บริการสาธารณสุข
•ชื่อของหน่วยบริการที่ให้บริการสาธารณสุข
•วันที่มีความเสียหายเกิดขึ้น หรือวันที่ทราบความเสียหาย
•สถานที่ที่ติดต่อผู้รับบริการหรือผู้ยื่นคําร้องได้โดยรวดเร็ว
•สถานภาพของผู้รับบริการ เช่น อาชีพ รายได้หรือเป็นหัวหน้าครอบครัว เป็นต้น
เอกสารหลักฐานในการยื่นคําร้อง
•สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน
•สําเนาทะเบียนบ้าน
•หนังสือมอบอํานาจ (กรณีที่มีการมอบอํานาจ)
•เอกสารหรือหลักฐานแสดงรายละเอียดข้อมูลอื่นที่อาจใช้เป็นประโยชน์ประกอบการพิจารณา (ถ้ามี)

20


21

เกณฑ์การพิจารณา
ผู้มีอํานาจพิจารณาคําร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ได้แก่ คณะอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคําร้องขอรับเงินช่วยเหลือ
เบื้องต้นซึ่งมีอยู่ในทุกจังหวัด ซึ่งคณะกรรมการดังกล่าวจะทําหน้าที่พิจารณาว่าความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ผู้รับบริการควร
ได้รับเงินช่วยเหลือตามข้อบังคับหรือไม่เพียงใด หากควรได้รับเงินช่วยเหลือก็จะพิจารณาโดยคํานึงถึงความรุนแรงของ
ความเสียหายและเศณษฐานะของผู้เสียหายด้วย โดยมีขั้นตอน ดังนี้
1.พิจารณาตามเกณฑ์ที่กําหนดในข้อบังคับ คือ
•ผู้รับบริการต้องเป็นผู้มีสิทธิตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 และเป็นผู้ได้รับความเสียหาย
•ความเสียหายที่เกิดขึ้นต้องเป็นความเสียหายที่เกิดจากการให้บริการสาธารณสุข
•ต้องเป็นการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
•ความเสียหายที่เกิดจากการให้บริการสาธารณสุข ต้องไม่เกิดจาก
•การดําเนินไปตามพยาธิสภาพโรค
•เหตุแทรกซ้อนของโรคที่เป็นไปตามสภาพปกติธรรมดาของโรคนั้น และได้มีการวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐานทั่วไป
•ต้องยื่นคําร้องภายใน 1 ปี นับจากทราบความเสียหาย
•ไม่ต้องรอพิสูจน์ถูกผิด หรือผลพิสูจน์ทางการแพทย์
2.พิจารณาถึงประเภทของความเสียหาย
3. พิจารณาถึงความรุนแรงและเศรษฐานะของผู้เสียหาย
21

การพิจารณาเงินช่วยเหลือ

22

การพิจารณาเงินช่วยเหลือ
เกณฑ์การพิจารณาเงินช่วยเหลือ

•เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร    จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน    200,000    บาท
•พิการหรือสูญเสียอวัยวะ จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน                        120,000    บาท
•บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน                  50,000    บาท
การแจ้งผลการพิจารณา
                เลขานุการของคณะอนุกรรมการจะมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณาให้ผู้รับบริการที่ได้รับความเสียหายหรือทายาททราบพร้อม
แจ้งสิทธิในการยื่นอุทธรณ์ภายใน 30 วัน หลังได้รับหนังสือแจ้งผลทางไปรษณีย์ตอบรับ

การอุทธรณ์
                หากผู้รับบริการหรือทายาทที่ยื่นคําร้อง ไม่เห็นด้วยกับคําวินิจฉัยของคณะอนุกรรมการ สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน
หลังได้รับแจ้ง โดยวิธีการและสถานที่ยื่นคําร้องเหมือนกับการยื่นคําร้องครั้งแรก โดยสํานักงานสาขาจะนําคําร้องอุทธรณ์และผลการ
วินิจฉัยครั้งแรกส่งมาที่ สปสช.เพื่อให้คณะกรรมการพิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์เป็นผู้พิจารณา

สาระสําคัญของการอุทธรณ์
• ชื่อผู้อุทธรณ์
• วันที่ทราบผลการวินิจฉัย
• เหตุผลที่ไม่เห็นด้วยกับคําวินิจฉัย
• สถานที่ที่สามารถติดต่อผู้ยื่นอุทธรณ์ได้โดยเร็ว
22

การเข้ารับบริการ

23

การเข้ารับบริการ

• เข้ารับการรักษาพยาบาลที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง
• แจ้งความจํานงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจําตัวประชาชน หรือหลัก
ฐานอื่นใดที่ราชการออกให้และมีรูปถ่าย หากเป็นเด็กใช้สูติบัตร (ใบเกิด)

หมายเหตุ : ปัจจุบันมีนโยบายใช้บัตรประจําตัวประชาชนแทนบัตรทอง ครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศแล้ว
ทั้งนี้ ควรเข้ารับบริการในวัน เวลาราชการ หรือเวลาที่หน่วยบริการกําหนดไว้

23

ชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรม

24

ชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรม
• ชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมด้านการรักษา
• การถอนฟัน
• การอุดฟัน
• การขูดหินปูน
• การทําฟันเทียมฐานพลาสติก
• การรักษาโพรงประสาทฟันน้ํานม
• การใส่เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่

• ชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก
• การตรวจสุขภาพช่องปากการแนะนําด้านทันตสุขภาพ
• การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลํา
คอ
• การเคลือบหลุมร่องฟัน

24

กองทุนประกันสังคม

25

คณะกรรมการประกันสังคม
ปลัดกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม
ประธานกรรมการ

ผู้ทรงคุณวุฒิระบบงานประกันสังคม
ที่ปรึกษา
ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแรงงาน
ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแพทย์

ผู้แทนกระทรวงการคลัง
กรรมการ

ผู้แทนฝ่ายนายจ้าง 5 คน

ผู้แทนกระทรวงสาธารณสุข

ผู้แทนฝ่ายลูกจ้าง 5 คน

ผู้แทนสํานักงบประมาณ

เลขาธิการคณะกรรมการฯ
กรรมการและเลขานุการ

ผู้ทรงคุณวุฒิทางกฎหมาย
ผู้ทรงคุณวุฒิอื่น

26


27

• อํานาจหน้าทีี่ (มาตรา ๙)

27

• เสนอความเห็นต่อรัฐมนตรีเกี่ยวกับนโยบายและมาตรการในการประกันสังคมตามพระราชบัญญัตินี้

27

• พิจารณาให้ความเห็นต่อรัฐมนตรีในการตราพระราชกฤษฎีกา การออกกฏกระทรวง และระเบียบต่างๆ เพื่อการ
ดําเนินการตามพระราชบัญญัตินี้

27

• วางระเบียบโดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลังเกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน และการเก็บรักษาเงิน
ของกองทุน

27

• วางระเบียบโดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลังเกี่ยวกับการจัดหาผลประโยชน์ของกองทุน

27

• พิจารณางบดุลและรายงานการรับจ่ายเงินของกองทุน และรายงานผลการ้ปฏิบัติงานประจําปีของสํานักงานในส่วน
ที่เกี่ยวกับการประกันสังคมตามพระราชบัญญัตินี้

27

• ให้คําปรึกษาและแนะนําอื่นแก่กรรมการอื่นหรือสํานักงาน

27

• ปฏิบัติอื่นใดตามที่พระราชบัญญัตินี้หรือกฎหมายอื่นบัญญัติให้เป็นอํานาจหน้าที่ของคณะกรรมการหรือตามที่
รัฐมนตรีมอบหมาย

27

• ปฏิบัติอื่นใดตามที่พระราชบัญญัตินี้หรือกฎหมายอื่นบัญญัติให้เป็นอํานาจหน้าที่ของคณะกรรมการหรือตามที่
รัฐมนตรีมอบหมาย

• กรรมการหรือที่ปรึกษาให้อยู่ในตําแหน่งคราวละ ๒ ปี และถูกแต่งตั้งได้ไม่เกิน ๒ วาระติดต่อกัน
(มาตรา ๑๐)
27

คณะกรรมการการแพทย์

28


• อํานาจหน้าที่ (มาตรา ๑๕)

28


• เสนอความเห็นต่อคณะกรรมการเกี่ยวกับการดําเนินงานในการให้บริการทางการแพทย์

28


• กําหนดหลักเกณฑ์ และอัตราสําหรับประโยชน์ทดแทนในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน

28


• เสนอความเห็นต่อคณะกรรมการเกี่ยวกับการออกกฎกระทรวง

28


• ให้คําปรึกษาและแนะนําในทางการแพทย์แก่คณะกรรมการ คณะกรรมกาอุทธรณ์ และสํานักงาน

28


• ให้คําปรึกษาและแนะนําในทางการแพทย์แก่คณะกรรมการ คณะกรรมกาอุทธรณ์ และสํานักงาน
• ปฏิบัติการอื่นตามที่พระราชบัญญัตินี้บัญญัติให้เป็นอํานาจหน้าที่ของคณะกรรมการแพทย์ หรือตามที่รัฐมนตรีหรือ
คณะกรรมการมอบหมาย

28


29

• กองทุนประกอบด้วย

29

• เงินสมทบจากรัฐบาล นายจ้าง และผู้ประกันตนตามมาตรา ๔๐ และมาตรา ๔๖

29

• เงินเพิ่ม (ร้อยละ ๒ ต่อเดือนของเงินสมทบที่ยังไม่ได้นําส่ง ในกรณีที่ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง และผู้นั้น
ประสงค์เป็นผู้ประกันตนต่อไป)

29

• ผลประโยชน์ของกองทุน

29

• เงินค่าธรรมเนียม

29

• เงินที่ได้รับจากการบริจาคหรือเงินอุดหนุน

29

• เงินที่ตกเป็นของกองทุน

29

• เงินอุดหนุนหรือเงินทดรองราชการที่รัฐบาลจ่าย

29

• เงินค่าปรับตามที่ได้จากการเปรียบเทียบ

29

• เงินค่าปรับตามที่ได้จากการเปรียบเทียบ
• รายได้อื่น

29

ประโยชน์ทดแทนจากกองทุน

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีตาย

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตร

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ

30


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
• ประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน

30

ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายและเจ็บป่วย

31


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทํางาน ได้แก่

31


• ค่าตรวจวินิจฉัยโรค

31


• ค่าบําบัดทางการแพทย์

31


• ค่ากินอยู่และรักษาในสถานพยาบาล

31


• ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์

31


• ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย

31


• ค่าบริการอื่นที่จําเป็น

31

ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร

32

• ให้ผู้ประกันตนแต่ละคนมีสิทธิได้รับสําหรับการคลอดบุตรไม่เกิน ๒ ครั้ง

32

• ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ได้แก่

32

• ค่าตรวจและรับฝากครรภ์

32


32

• ค่าทําคลอด

32

• ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล

32

• ค่าบริบาลและค่ารักษาพยาบาลทารกแรกเกิด

32


32

• ค่าบริการอื่นท่ีจําเป็น

32

• ค่าบริการอื่นท่ีจําเป็น

• ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรไม่เกิน ๒ ครั้งเป็นการเหมา
จ่ายในอัตราครั้งละร้อยละ ๕๐ ของค่าจ้าง
32

ประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ

33


33

• ค่ายาและเวชภัณฑ์

33


33

• ค่ารถพยาบาลหรือพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ

33

• ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางร่างกาย จิตใจ และอาชีพ

33


33


• ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราครั้งละร้อยละ ๕๐ ของค่าจ้าง ตลอดชีิวิต

33

ประโยชน์ทดแทนในกรณีตาย

34


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีตายได้แก่

34


• เงินค่าทําศพ ซึ่งไม่น้อยกว่า ๑๐๐ เท่าของอัตราสูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ํารายวันตามกฎหมายว่า
ด้วยการคุ้มครองแรงงาน โดยจ่ายให้แก่บุคคลตามลําดับดังนี้

34


• บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทําหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพ และได้เป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

34


• สามีภริยา บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนซึ่งมีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกัน
ตน

34


• สามีภริยา บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนซึ่งมีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกัน
ตน
• บุคคลอื่นซึ่งมีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

34

ประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตร

35


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตร ได้แก่

35


• ค่าสงเคราะห์ความเป็นอยู่ของบุตร

35


• ค่าเล่าเรียนบุตร

35


• ค่ารักษาพยาบาลบุตร

35


• ค่ารักษาพยาบาลบุตร
• ค่าสงเคราะห์อื่นที่จําเป็น

35

ประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ

36


• ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ ได้แก่

36


• เงินเลี้ยงชีพรายเดือน เรียกว่า เงินบํานาญชราภาพ หรือ

36


• เงินเลี้ยงชีพรายเดือน เรียกว่า เงินบํานาญชราภาพ หรือ
• เงินบําเหน็จที่จ่ายให้ครั้งเดียว เรียกว่า เงินบําเหน็จชราภาพ

36

ประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน

37

• เงื่อนไขในการรับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน

37

• เป็นผู้มีความสามารถในการทํางาน พร้อมที่จะทํางานที่เหมาะสมตามที่จัดให้ หรือต้องไม่ปฏิเสธการฝึกงานและได้
ขึ้นทะเบียนไว้ที่สํานักงานจัดหางานของรัฐ โดยต้องไปรายงานตัวไม่น้อยกว่าเดือนละ ๑ ครั้ง

37

• การว่างงานต้องมิใช่ถูกเลิกจ้างเนื่องจาก

37

• ทุจริตต่อหน้าที่

37

• กระทําความผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง

37

• จงใจทําให้นายจ้างได้รับความเสียหาย

37

• ฝ่าฝืนข้อบังคับหรือระเบียบเกี่ยวกับการทํางาน หรือคําสั่งอันชอบด้วยกฎหมายในกรณีร้ายแรง

37

• ละทิ่้งหน้าที่เป็นเวลา ๗ วันทํางานติดต่อกันโดยไม่มีเหตุอันสมควร

37

• ประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง

37

• ได้รับโทษจําคุกตามคําพิพากษาถึงที่สุดให้จําคุก

37

• ได้รับโทษจําคุกตามคําพิพากษาถึงที่สุดให้จําคุก
• ต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ

37

การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล
• เหมาจ่ายตามจํานวนผู้ประกันตนที่มีชื่อขึ้นทะเบียนที่สํานักงานได้กําหนดไว้ให้แก่สถานพยาบาลใน
อัตรา ๑,๓๖๐ บาทต่อคนต่อปี
• สํานักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลเพิ่มขึ้นจากอัตราในอัตรา ๒๓๓ บาท
สําหรับสถานพยาบาลที่ต้องรับภาระกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยง ได้แก่
•โรคเบาหวาน
•โรคเบาจืด (Diabetes insipidus)
•โรคความดันโลหิตสูง
•โรคมัลติเพิล สเคลอโรสิส (Multiple sclerosis)
•โรคตับอักเสบเรื้อรังและโรคตับแข็ง
•โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
•โรคภาวะหัวใจล้มเหลว
•โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)
•โรคเส้นเลือดในสมองแตก/อุดตัน
•โรคต้อหิน (Glaucoma)
•โรคมะเร็ง
•โรคไต เนฟโฟรติค (Nephrotic syndrome)
•โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS)
•โรคลูปัส (SLE)
•โรคถุงลมโป่งพอง
•โรคเลือดอะพลาสติก (Aplastic anemia)
•โรคไตวายเรื้อรัง
•โรคทาลัสซีเมีย (Thalassemia)
•โรคพาร์กินซัน (Parkinson’s disease)
•โรคฮีโมฟิลเลีย (Hemophilia)
•โรคมายแอสทีเนีย เกรวิส (Myasthenia gravis)
•โรคเรื้อนกวาง (Psoriasis)
•โรคเลือด ไอทีพี (IIP)
•โรคผิวหนังพุพองเรื้อรัง (Chronic vesiculobullous
disease)
•โรคต่อไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)
38

การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล
• สําหรับการรักษาพยาบาลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทางให้จ่ายตามอัตราดังนี้
• กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน ๖๐ วัน
• การฟอกโลหิต (Hemodialysis) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ
๓,๐๐๐ บาท
• การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นแต่ไม่
เกินวันละ ๕๐๐ บาท
• การให้เคมีบําบัด (Chemotherapy) และ/หรือรังสีรักษา (Radiotherapy) ในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ให้จ่ายค่ารักษา
พยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นแต่ไม่เกิน ๕๐,๐๐๐ บาทต่อคนต่อปี
• ค่าผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรคภายในร่างกายให้เหมาจ่ายค่าวัสดุตามอัตราที่กําหนด
ไว้
• ค่าผ่าตัดสมองให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายตามความจําเป็น ดังนี้
• การผ่าตัดเปิดกระโหลกศรีษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื้อหุ้มสมอง หรือสมองยกเว้นการเจาะรูกะโหลกศรีษะ
ไม่เกิน ๑๕,๐๐๐ บาทต่อคน
• การผ่าตัดเปิดกระโหลกศรีษะ และมีโรคแทรกซ้อน ไม่เกิน ๓๐,๐๐๐ บาทต่อคน
39

การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล (ต่อ)
• ได้รับการผ่าตัดถึงในเนื้อสมอง และผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน ๑๕ วัน ไม่เกิน ๓๐,๐๐๐ บาทต่อราย
• ได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมอง และต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ ไม่เกิน ๓๐,๐๐๐ บาทต่อราย
• ได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon embolization ไม่เกิน ๓๐,๐๐๐ บาทต่อราย
• ได้รับการรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic radiosurgery ไม่เกิน ๕๐,๐๐๐ บาทต่อราย
• ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal meningitis ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน
๑๕,๐๐๐ บาทต่อราย
• การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open heart surgery) ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน ๑๐๐,๐๐๐ บาทต่อราย
• การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Coronary bypass) ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน ๑๐๐,๐๐๐ บาทต่อ
ราย
• การรักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็น
แต่ไม่เกิน ๒๐,๐๐๐ บาทต่อราย
• การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน ASD ทางสายสวนหัวใจโดยใช้ Amplatazer septal occluder ให้จ่ายค่ารักษา
และค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ ๑๐๐,๐๐๐ บาทต่อราย

40

การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล (ต่อ)
• การรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ
• โดยใช้บอลลูนอย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ ๓๐,๐๐๐ บาท ให้มีสิทธิได้รับ
ไม่เกิน ๒ ครั้ง
• โดยใช้หัวกรอ ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ ๔๐,๐๐๐ บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน ๒ ครั้ง
• การใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ ให้จ่ายค่าเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติตามจริงไม่เกินราย
ละ ๒๐๐,๐๐๐ บาท และ ๑๐๐,๐๐๐ บาท สําหรับการผ่าตัด
• สําหรับการทําหมัน ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามจําเป็นดังนี้
• กรณีการทําหมันชาย ไม่เกิน ๕๐๐ บาทต่อราย
• กรณีการทําหมันหญิง ไม่เกิน ๑,๐๐๐ บาทต่อราย

41

การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
• โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลันซึ่งต้องทําการรักษาในทันทีและระยะเวลาในการรักษาไม่เกิน ๑๕ วัน
• โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติด
• โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน ๑๘๐ วันในหนึ่งปี
• การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ยกเว้น กรณีไตวายเฉียบพลันและกรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
• การกระทําใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไ่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
• การรักษาที่อยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
• การรักษาภาวะมีบุตรยาก
• การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการเปลี่ยนอวัยวะ
• การตรวจใดๆ ที่เกินความจําเป็นในการรักษาโรคนั้น
• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก และการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา
• การเปลี่ยนเพศ
• การผสมเทียม
• การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
• แว่นตา
42

การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

• ทันตกรรมยกเว้นการอุดฟัน ถอนฟัน และขูดหินปูนให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการ
ทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็น แต่ไม่เกิน ๓๐๐ บาทต่อครั้ง และไม่เกิน
๖๐๐ บาทต่อปี
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก ให้้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และ
ค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นในวงเงินไม่เกิน ๑,๔๐๐ บาทภายในระยะเวลา ๕ ปีนับ
แต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิกนั้น
• ๑-๕ ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นในวงเงินไม่เกิน ๑,๒๐๐ บาท
• มากกว่า ๕ ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจําเป็นในวงเงินไม่เกิน ๑,๔๐๐ บาท

43

หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคําขอรับประโยชน์กรณีทันตกรรม

• แบบคําขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม
• ใบรับรองแพทย์
• ใบเสร็จรับเงิน
• สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน
• สําเนาบัตรรับรองสิทธิ
• กรณีรับเงินทางทางธนาคาร ให้แนบสําเนาสมุด บ/ช เฝินฝากประเภทออมทรัพย์หน้าแรก

44

ระบบสวัสดิการสําหรับข้าราชการ
ลูกจ้าง หรือพนักงานของรัฐ

45

สวัสดิการรักษาพยาบาลคืออะไร

สวัสดิการรักษาพยาบาล คือ ประโยชน์ตอบแทนที่รัฐบาลให้การช่วยเหลือแก่บุคลากรของรัฐ ที่เป็น
ข้าราชการ ลูกจ้างประจํา ผู้รับเบี้ยหวัดบํานาญ พนักงานของรัฐสังกัดกระทรวง สาธารณสุข รวม
ถึงบุคคลในครอบครัว ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรสและบุตรชอบด้วยกฎหมายในลักษณะสวัสดิการ
นอกเหนือจากเงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยหวัดบํานาญ เมื่อผู้นั้นเจ็บป่วย หรือ ประสบอุบัติเหตุ อุบัติภัย
และได้เข้ารับการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาล โดยรัฐบาลเป็นผู้อออกค่าใช้จ่ายในการรักษาให้

46

ค่ารักษาพยาบาล

• ค่ารักษาพยาบาล หมายความว่าเงินที่สถานพยาบาลเรียกเก็บในการรักษาพยาบาลดังนี้
•

ค่ายา ค่าเลือดและส่วนประกอบของเลือดหรือสารทดแทน ค่าน้ํายา หรืออาหารทางเส้นเลือด ค่าออกซิเจน
และอื่น ๆ ทํานองเดียวกันที่ใช้ในการบําบัดรักษาโรค

•
•

ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรครวมทั้งค่าซ่อมแซม

•
•

ค่าห้องและค่าอาหารตลอดเวลาที่เข้ารับการรักษาพยาบาล

ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าตรวจ ค่าวิเคราะห์โรค แต่ไม่รวมถึงค่าจ้างผู้พยาบาลพิเศษ ค่าธรรมเนียมพิเศษและ
ค่าบริการอื่นทํานองเดียวกันที่มีลักษณะเป็นเงินตอบแทนพิเศษ
ค่าตรวจสุขภาพประจําปี

47

ค่ายา
• เป็นยาที่ใช้ในการบําบัดรักษาโรคที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหายหรือบรรเทาอาการเจ็บป่วยหรือให้พ้นทุกข์ทรมานจากโรคภัยไข้เจ็บ และอยู่
ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
• ยาสมุนไพร ที่ขึ้นทะเบียนเป็นยาประเภทแผนโบราณ
• ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่คณะกรรมการแพทย์วินิจฉัยและรับรอง
• ยาที่แพทย์สั่งเพื่อสํารองไว้ใช้เพื่อการบําบัดรักษาโรค เบิกไม่ได้
• ค่ายาเพื่อการปฏิสนธินอกร่างกายเพื่อการเจริญพันธุ์ ไม่ถือเป็นการรักษาพยาบาล จึงเบิกไม่ได้
• Vaccine เพื่อป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ในกรณีทีถูกสุนัขกัดหรือแพทย์เห็นว่าอาจได้รับเชี้อโรคจากสัตว์และให้วัคซีนเพื่อป้องกัน ที่เกิดเนื่องจากการเจ็บ
ป่วย จึงเบิกได้
• Vaccine ป้องกันไข้สมองอักเสบ หัด คางทูม ทัยฟอยด์ ตับอักเสบ ไวรัสบี ถือเป็นการป้องกันโรค จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0514/2980
ลงวันที่ 15 กรกฎาคม 2531 และ ที่ กค 0514 / 3099 ลงวันที่ 22 กรกฎาคม 2531)
• ยาอม เพื่อบรรเทาอาการเจ็บคอมิใช่ยาในการบําบัดรักษาโรคโดยตรง จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกระทรวงการคลัง ที่ กค 0502 / 21832 ลงวันที่ 28
พฤษภาคม 2536)
• แคลเซียม D-REDOXON หากแพทย์เห็นว่าจําเป็นต้องใช้ในการบําบัดรักษาโรค จึงเบิกได้ (หนังสือกระทรวงการคลัง ที่ กค 0502 / 21832 ลงวันที่ 28
• ยาสระผมขจัดรังแค ยาแก้ฝ้า ลักษณะของการใช้เครื่องสําอางมากกว่าการรักษาโรค จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกระทรวงการคลัง ที่ กค 0502/6686 ลงวันที่
14 กุมภาพันธ์ 2526)
• ผลิตภัณฑ์อาหารทางการแพทย์ ที่ขึ้นทะเบียนตํารับอาหารจากสํานักงาน คณะกรรมการอาหารและยา ไม่ใช้ยา จึงเบิกจ่ายเป็นค่ายาไม่ได้
• ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในลักษณะเป็นเครื่องสําอาง เบิกไม่ได้ ( หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0514 / 2384 ลงวันที่ 28 เมษายน 2530)
• ยาลดความอ้วน ไม่ได้การบําบัดรักษาอาการเจ็บป่วย จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกระทรวงการคลัง ที่ กค 0514 / 37228 ลงวันที่ 17 สิงหาคม 2530)
• ยา Viagra ซึ่งไม่ได้ใช้ในการบําบัดรักษาโรคที่เจ็บป่วยโดยตรง จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0417 / 4310 ลงวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2546)

48

ระบบสวัสดิการสําหรับข้าราชการ ลูกจ้าง หรือพนักงานของรัฐ
• ใครเป็นผู้มีสิทธิ
• กําหนดให้ข้าราชการ ลูกจ้างประจํา ผู้รับเบี้ยหวัด บํานาญ และบุคคลในครอบครัวเป็นผู้มีสิทธิได้
รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
• บุคคลในครอบครัว หมายความว่า
• บุตรชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งยังไม่บรรลุนิติภาวะ หรือบรรลุนิติภาวะแล้ว แต่เป็นคนไร้ความ
สามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถซึ่งอยู่ในความอุปการะเลี้ยงดูของบิดาหรือมารดา
• คู่สมรสของผู้มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
• บิดามารดาของผู้มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

49

แนวทางการวินิจฉัยเกี่ยวกับบุคคลในครอบครัว
• บิดา จะได้รับการช่วยเหลือเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากทางราชการ จะต้องเป็นบิดาที่ชอบด้วยกฎหมายเช่น
เดียวกับการเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย ดั้งนั้นบิดาผู้ให้กําเนิดตามสายโลหิตจึงไม่ได้รับการช่วยเหลือค่ารักษา
พยาบาลในฐานะบุคคลในครอบครัวตามพระราชกฤษฎีกา (กระทรวงการคลัง ที่ กค 0526.5/ 10491 ลงวันที่ 11
• คู่สมรส จะได้รับการช่วยเหลือเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากทางราชการ จะต้องเป็นคู่สมรสที่ชอบด้วยกฎหมาย
ตามกฎหมาย คู่สมรสตามความเป็นจริงย่อมไม่ได้รับการช่วยเหลือเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกา
เงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
• บุตรชอบด้วยกฎหมาย เป็นไปตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ จะได้รับสิทธิช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล
ตั้งแต่คลอดจนกระทั่งบรรลุนิติภาวะ ซึ่งการบรรลุนิติภาวะย่อมเป็นไปตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์คือ
(หนังสือกระทรวงการคลังที่ กค 0526.5/27642 ลงวันที่ 24 พฤศจิกายน 2543)
• การสมรส โดยชายและหญิงอายุ 17 ปี บริบูรณ์
• อายุครบ 20 ปี บริบูรณ์
• บุตรที่บิดามารดายกให้เป็นบุตรบุญธรรมของผู้อื่น ไม่มีสิทธิได้รับการช่วยเหลือ ค่ารักษาพยาบาลในฐานะบุคคล
ในครอบครัว(กรมบัญชีกลาง ที่ กค 0526.5/241 ลงวันที่ 12 กันยายน 2541)
• บุตรที่เกิดแต่หญิงที่ไม่ได้จดทะเบียนสมรสกับชายผู้เป็นสามี ย่อมเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของหญิง (กระทรวง
การคลังที่ กค 0526.5/1566 ลงวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2539)
50

ผู้ที่ไม่มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

• ข้าราชการบางประเภทและในกรณีที่ผู้มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการมีสิทธิหรือได้รับเงินจากหน่วยงาน
อื่นหรือผู้อื่นแล้ว ไม่มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากทางราชการ
• ในกรณีที่ผู้มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตาม หรือ บุคคลในครอบครัวของผู้
นั้นมีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นแล้ว ผู้นั้นไม่มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยว
กับการรักษาพยาบาล เว้นแต่ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับนั้นต่ํากว่าเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษา
พยาบาลที่มีสิทธิจะได้รับตามพระราชกฤษฎีกานี้ มีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับ การรักษา
พยาบาลเฉพาะส่วนที่ขาดอยู่

51

แนวทางการวินิจฉัย
• กรณีประกันชีวิต ในกรณีที่ผู้มีสิทธิได้ประกันสุขภาพ ประกันอุบัติเหตุหรือประกันชีวิตไว้กับบริษัทประกันภัยเป็นการส่วนตัว เมื่อเจ็บป่วยเข้ารับการรักษา
พยาบาลและได้ชําระเงิน ค่ารักษาพยาบาลแก่สถานพยาบาลแล้วหากได้นําต้นฉบับหลักฐานการรับเงินของสถานพยาบาลไปขอรับเงินทดแทนจากบริษัท
ประกันภัยแล้วได้รับเงินชดเชยต่ํากว่าสิทธิที่จะได้รับจากทางราชการ ก็ให้ใช้สิทธิขอเบิกค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่ขาดอยู่จากทางราชการได้ โดยให้ใช้
ภาพถ่ายหรือสําเนาหลักฐานการรับเงินของสถานพยาบาลที่บริษัทประกันภัยรับรองว่าผู้มีสิทธิได้รับการ     ชดเชยค่ารักษาพยาบาลไปแล้วเป็นจํานวน
เท่าไร เป็นหลักฐานในการขอเบิกจากราชการ (หนังสือกระทรวงการคลัง ด่วนที่สุด ที่ กค 0526.5/ว 39406 ลงวันที่ 12 พฤศจิกายน 2540 และหนังสือกรม
บัญชีกลาง ที่ กค 0417/1266 ลงวันที่ 14 มกราคม 2546)
• กรณีประกันสังคม ในกรณีบุคคลในครอบครัวของข้าราชการ ลูกจ้างประจํา ผู้ได้รับ บํานาญ เบี้ยหวัด ที่เป็นผู้ประกันตนซึ่งเป็นผู้ที่ได้รับความช่วยเหลือ
เกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสังคม ต้องใช้สิทธิจากกองทุนประกันสังคมก่อน และหากไม่เข้าข่ายที่จะได้รับความช่วยเหลือ (เช่น เจ็บป่วย
อันเนื่องมาจากการทํางาน) หรือได้รับความช่วยเหลือ      ต่ํากว่าสิทธิของทางราชการ ก็สามารถนําส่วนที่ขาดมาเบิกได้   แต่ถ้าเลี่ยงไม่เข้าโรงพยาบาล
ที่ตนเลือกไว้ ก็ไม่สามารถนําค่ารักษาพยาบาลมาเบิกจากทางราชการได้   หรือกรณีที่ใช้สิทธิของประกันสังคมในการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของ
เอกชนซึ่งตนได้เลือกไว้แล้วเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่หมด จะมาเบิกกับทางราชการได้ต้องอยู่ภายใต้เกณฑ์พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการ
รักษาพยาบาล คือ เป็นกรณีอุบัติเหตุ อุบัติภัย หรือมีความจําเป็นรีบด่วน   ซึ่งหากมิได้รับการรักษาในทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตของบุคคลดัง
กล่าวได้   (หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0417/ว 171 ลงวันที่ 3 มิถุนายน 2546 และหนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0417/12081 ลงวันที่ 25 เมษายน 2546)
• กรณีผู้ประสบภัยจากรถ เมื่อผู้มีสิทธิเป็นผู้ประสบภัยจากรถ ต้องใช้สิทธิของรับค่าเสียหายเบื้องต้นเป็นค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยหรือกองทุน
ทดแทนผู้ประสบภัยแล้วแต่กรณีก่อน ถ้าสิทธิที่ได้รับนั้นต่ํากว่าสิทธิของทางราชการก็ให้นําส่วนที่ขาดอยู่มาเบิกกับทางราชการได้ (หนังสือกระทรวงการ
คลัง   ด่วนมาก ที่ กค 0502/ ว 52 ลงวันที่ 8 เมษายน 2537 และหนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0417/19116   ลงวันที่ 7 กรกฎาคม 2546
• กรณีรัฐวิสาหกิจ หนังสือกระทรวงการคลัง ด่วนมาก ที่ กค 0529.4/ว 135 ลงวันที่ 21 ตุลาคม 2539 ขอให้รัฐวิสาหกิจกําหนดหลักเกณฑ์การใช้สิทธิเบิกค่า
รักษาพยาบาลสําหรับบุตรกรณีที่คู่สมรสเป็นข้าราชการฝ่ายหนึ่ง และเป็นพนักงานรัฐวิสาหกิจอีกฝ่ายหนึ่งให้กําหนด      ให้คู่สมรสที่เป็นพนักงาน
รัฐวิสาหกิจใช้สิทธิเบิกจ่ายจากรัฐวิสาหกิจก่อน   แต่หากคู่สมรสเป็นพนักงานรัฐวิสาหกิจทั้ง 2 ฝ่าย ให้คู่สมรสฝ่ายสามีเป็นผู้มีสิทธิก่อน หากสิทธิที่ได้รับ
จากสามีต่ํากว่า ก็ให้ฝ่ายภรรยาเป็นผู้ใช้สิทธิเบิกจ่ายเฉพาะส่วนที่ขาดอยู่ (หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0417/13785 ลงวันที่ 12 พฤษภาคม 2546)

52

ระบบสวัสดิการสําหรับข้าราชการ ลูกจ้าง หรือพนักงานของรัฐ
• ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ(Civil Servant Medical Beneﬁt Scheme,CSMBS) เป็นสวัสดิการ
ความคุ้มครองทางสุขภาพที่รัฐบาลให้แก่ข้าราชการ และข้าราชการบํานาญตลอดจนสมาชิกในครอบครัวอันได้แก่ คู่
สมรส บิดามารดาและบุตรธิดาที่อายุไม่เกิน 20 ปี ไม่เกิน 3 คน
• ในส่วนของการบริการทางทันตกรรม ผู้ป่วยที่มีสิทธิข้าราชการ สามารถเบิกได้โดยค่าบริการทางทันตกรรมที่เบิกได้
ต้องเป็นไปเพื่อการรักษาพยาบาลการเจ็บป่วยหรือุบัติเหตุ เช่น การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน การจัดฟันเฉพาะกรณี
ประสบอุบัติเหตุ
• กรณีฟันเทียม มีเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ในการเบิกค่ารักษาดังนี้
• ฟันเทียมถอดได้และอุปกรณ์ไม่เกินชิ้นละ/ชุดละ(ตามที่กรมบัญชีกลางกําหนด) ภายในระยะเวลา 5 ปี (โดยให้ระบุ
ตําแหน่งในแต่ละครั้ง)
• ฟันเทียมติดแน่นและอุปกรณ์ให้มีสิทธิเบิกได้คนละไม่เกินชิ้นละ/ชุดละ(ตามที่กรมบัญชีกลางกําหนด) ภายในระยะ
เวลา 10 ปี (โดยให้ระบุตําแหน่งในแต่ละครั้ง)
• การเบิกฟันเทียมทั้งหมด ราคาที่ให้เบิกเป็นราคาที่เหมาจ่ายและได้รวมค่าวัสดุในการพิมพ์ปากแล้ว
• ค่าซ่อมแซมอุปกรณ์ในการบําบัดรักษาโรคที่เกี่ยวกับฟันเทียมให้เบิกเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินครึ่งหนึ่งที่กระทรวง
การคลังกําหนด ซี่ละ/ชิ้นละ/ชุดละการเบิกจ่ายฟันเทียมไม่สามารถเข้าสู่ระบบการเบิกจ่ายตรงเงินสวัสดิการเกี่ยว
กับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลของทางราชการได้
53

ข้อสังเกตกรณีทันตกรรม
• การรักษาคลองรากฟัน เป็นการบําบัดรักษาฟันแท้ไม่ให้ชํารุด เนื่องจากโรคฟันผุจึงเบิกได้
• การจัดฟัน
• อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุทําให้ระบบบดเคี้ยวผิดปกติ จําเป็นต้องทําการรักษาเพื่อแก้ไขระบบขบเคี้ยวให้กลับคืนสู่
สภาพปกติ ถือเป็นการรักษา จึงเบิกได้ (หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค 0526.5 / 231 ลงวันที่ 21 มกราคม 2540
• เพื่อแก้ไขระบบการขบเคี้ยวให้มีประสิทธิภาพ ไม่ใช่การบําบัดรักษาโรค จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกระทรวงการคลัง
ที่ กค 0502/5096 ลงวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2538)
• ที่ยืนล้ําออกนอกริมฝีปาก ถือเป็นการเสริมความงาม ไม่ใช่การบําบัดรักษาโรคจึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกรมบัญชี
กลาง ที่ กค 0514/6391 ลงวันที่ 4 ตุลาคม 2528)
•การขูดหินปูน ถือว่าเป็นการรักษาเนื่องจากการเป็นโรคเกี่ยวกับฟัน จึงเบิกได้ (หนังสือกระทรวงการคลัง ที่ กค
0502/45228 ลงวันที่ 15 กันยายน 2526)
•การเคลือบฟัน เคลือบฟลูออไรด์ เพื่อป้องกันฟันผุ ไม่ใช่การรักษาพยาบาล จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกรมบัญชีกลาง ที่ กค
0526.5/1071 ลงวันที่ 25 มีนาคม 2540)
•เครื่องมือกันฟันล้ม ไม่ใช้ค่ารักษาพยาบาล จึงเบิกไม่ได้ (หนังสือกระทรวง การคลัง ที่ กค 0502/31634 ลงวันที่ 27
กันยายน 2522)
54

Current Issues and Trends

• พรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550
• HIA (Health Impact Assessment)
• สิทธิตามมาตร 12 (Living will)
• สมัชชาสุขภาพ
• นโยบายรัฐบาลนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร วันที่ 23 สิงหาคม 2554

55

11_ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to 11_ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย

More from Watcharin Chongkonsatit

11_ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย