1. SNAKE BITE

3. กลไกพิษของงูต่อระบบประสาท ไม่ได้เป็นพิษต่อสมองหรือเส้นประสาท แต่มีต่อระบบประสากล้ามเนื้อ ( neuromuscular junction) โดยแบ่งเป็น 1. Post-synaptic block ได้แก่ พิษงูเห่าและงูจงอางโดยที่พิษจะไปจับกับตัวรับ acetyl choline receptor ที่ motor end-plate ทำให้ acetyl choline ที่เป็น neurotransmitter จากเส้นประสาทไปจับกับ motor end-plate ไม่ได้ ( รูปที่ 1) 2. Pre-synaptic block ได้แก่ พิษงูทับสมิงคลาโดยที่พิษจะจับบริเวณปลายเส้นประสาททำให้หลั่ง neuro-transmitter ออกไม่ได้ ( รูปที่ 2) อาการทางระบบประสาทของพิษทั้ง 2 ชนิดไม่ต่างกัน รูปที่ 1 Post-synaptic block รูปที่ 2 Post-synaptic block

5. กลไก การเป็นพิษต่อระบบเลือด คือการทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย (bleeding tendency) - viper พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thromboplastin-like กล่าวคือ จะกระตุ้น factor X และเปลี่ยน Prothrombin ให้กลายเป็น thrombin ใน common pathway ของกระบวนการ แข็งตัวของเลือด thrombin ที่เกิดขึ้นจะไปกระตุ้น Fibrinogen ให้เป็น Fibrin และไปกระตุ้น factor XIII ซึ่งจะทำให้ Fibrin ที่เกิดขึ้นกลายเป็น cross-linked fibrin และเกิดเป็นลิ่มเลือด ทั่วทั้งร่างกายที่เรียกว่าภาวะเลือดจับลิ่มในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation : DIC) จึงเกิดภาวะเลือดออกผิดปรกติ เพราะปัจจัยการจับลิ่ม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง factor II,V,X ถูกใช้ไปจนหมด และยังมีการลดลงของเกล็ดเลือดจากภาวะ DIC อีกด้วย

10. 2.3 การตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการ ในกรณีสงสัยงูที่ผลิต Hematotoxin ให้ตรวจ - CBC Platelet count ลดลง - Venous clotting time (VCT) pro – longed ซึ่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป แยกการเป็นพิษจากงูกะปะออกจากงูเขียวหางไหม้ไม่ได้ ส่วนงูแมวเซาแยกได้โดยการมีภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC), ไตวายฉับพลัน , factor X activity ลดลง การเป็นพิษจากงูทะเลพบภาวะไตวายฉับพลันร่วมกับ rhabdomyolysis และ hyperkalemia serodingnosis ปัจจุบันอาจทำได้โดยใช้วิธี ELLSA, passive hemagglutination, และ latex aggluti-nation แต่ยังไม่ได้นำมาใช้แพร่หลายทางคลินิก

12. 2. การรักษา 2.1 การรักษาทั่วไป 2.2 การรักษางูพิษเฉพาะกลุ่ม 2.3 การให้ antivenom 2.1 การรักษาทั่วไป การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล ( Pre-hospital treatment) 1. นำผู้ป่วยมาพบแพทย์โดยเร็วที่สุด และนำงูที่กัดมาด้วยถ้าเป็นไปได้ 2. พยายามให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่ถูกงูกัด 3. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด ห้ามกรีด ตัด ดูด ไฟจี้ พอกทายาแผลที่ถูกงูกัด 4. ใช้ผ้าหรือเชือกขนาดประมาณนิ้วก้อย รัดให้เหนือแผลที่ถูกกัดแน่นพอให้ สอดนิ้วได้ 1 นิ้ว ถ้าหากสามารถไปถึงโรงพยาบาลได้ภายในครึ่งชั่วโมง ไม่จำเป็นต้องใช้ผ้าหรือเชือกรัด

13. การรักษาในโรงพยาบาล 1. รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น anaphylactic shock, apnea, shock 2. ทำความสะอาดบริเวณถูกงูกัด 3. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าอย่าตกใจมาก เนื่องจากมาถึงโรงพยาบาลแล้ว แพทย์พร้อมจะรักษาอาการที่เกิดจากงูพิษกัดได้ 4. ให้ผู้ป่วยพัก อย่าเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมากให้ยกบริเวณนั้นสูง 5. ให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก 6. ควรมี flow sheet ในการติดตามอาการผู้ป่วย 7. ให้ยาแก้ปวด เช่น acetaminophen ไม่ควรให้ยาที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ป่วย ที่ถูกงูที่ผลิต Neurotoxin กัด และห้ามให้ aspirin ในผู้ป่วยที่ถูกงูผลิต hematotoxin กัด 8. ยาปฏิชีวนะ พิจารณา broad spectrum antibiotics ที่ครอบคลุมเชื้อ ที่เป็นกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobic เมื่อมีอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลชัดเจน 9. ควรให้ tetanus prophylaxis แต่ควรให้หลังจากอาการทาง systemic ต่างๆ ไม่มีแล้ว

14. 2.2 การักษางูพิษเฉพาะกลุ่ม งูที่ผลิต Neurotoxin 1. การช่วยการหายใจเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการติดตาม อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิดเป็นระยะๆ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเตรียมพร้อมการใส่ endotracheal tube และการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลา 12-24 ชั่วโมง 2. การให้ antivenom จะมีประโยชน์ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ไม่สามารถป้องกันการเกิด respiratory failure 2.1 ข้อบ่งชี้ในการให้ antivenom คือการมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่หนังตาตก พบว่าการให้ antivenom จะช่วยลดระยะเวลาการใช้ ventilator 2.2 ขนาดที่ใช้คือ 100 มล . ( 10 vials) ในงูเห่าและ 50-100 มล . ในงูจงอาง และงูสามเหลี่ยม โดยทั่วไปไม่ต้องให้ ซ้ำ ส่วนงูทับสมิงคลายังไม่มี antivenom 2.3 การติดตามผู้ป่วย ให้ดูอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ระยะเฉลี่ยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ประมาณ 10-12 ชั่วโมง 3. ในกรณีงูเห่าและงูจงอาง ให้ทำ early debridement บริเวณที่มี necrosis ก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง และพิจารณาทำ skin graft ถ้าจำเป็น

15. งูที่ผลิต Hematotoxin 1. Bleeding precaution มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะ bleeding tendency ทั้งอาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ( CBC, platelet count, VCT) ทุกวัน เป็นเวลา 72 ชั่วโมง โดยติดตามแบบผู้ป่วยนอกได้ถ้าอาการไม่รุนแรง และรับผู้ป่วยเข้าไว้ในโรงพยาบาล ในกรณีที่เป็น moderate และ severe 2. การให้ antivenom คือ 2.1 ข้อบ่งชี้ : systemic bleeding ,VCT > 30 นาทีในผู้ใหญ่ และ > 20 นาที ในเด็ก , ในกรณีที่ platelet count น้อยกว่า 10,000/cu.mm. อาจพิจารณาให้ 2.2 ขนาดที่ใช่คือ 5 0 มล . (5 vials) 2.3 การติดตามผู้ป่วย - ภาวะเลือดออก - VCT ทุก 6 ชั่วโมง ถ้ายังมากกว่า 30 นาที ให้ซ้ำได้อีก ในรายที่เลือดออกต้องการเฉลี่ย 2 dose ถ้าต้องการเกิน 4 dose ให้คิดไว้ว่าอาจวินิจฉัยผิด บางรายเมื่อ VCT กับมาปกติแล้ว อาจกลับยาวขึ้นอีก จึงควรตรวจ VCT อีกครั้งที่ 12-24 ชั่วโมงหลังจาก VCT กลับมาปกติ

16. 3. การให้ platelet และ / หรือ coagulation factor จะได้ประโยชน์น้อย เนื่องจาก จะถูกพิษงูทำลายหมด พิจารณาให้ในกรณีที่มี severe, lifethreatening bleeding ร่วมกับการใช้ antivenom 4. ในกรณีงูแมวเซาให้รักษาภาวะ acute renal failure เหมือนกรณีทั่วไป รวมทั้งการพิจารณา ทำ hemodialysis ถ้ามีข้อบ่งชี้ 5. ในกรณีงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ให้ทำการ debride และ unroof hemorrhagic bleb บริเวณนิ้วและทำ fasciotomy ในกรณี compart-ment syndrome แต่ทั้งนี้จะทำได้ต่อเมื่อ VCT ปกติ

17. งูที่ผลิต Myotoxin เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มี antivenom การรักษาที่สำคัญคือการรักษา acute renal failure rhabdomyolysis และ hyperkalemia โดยการแก้ไข metabolic acidosis และที่สำคัญคือการทำ hemodialysis 2.3 การให้ antivenom สถานเสาวภา สภากาชาดไทยได้ผลิตเซรุ่มแก้พิษงูไว้ทั้งสิ้น 7 ชนิด ทุกชนิดเป็น monovalent antivenom โดยในเซรุ่มแต่ละชนิดจะผลิตจากพิษงู species เดียวกันเท่านั้น ขณะบรรจุเป็นผงบรรจุใน vial ก่อนใช้ dilute เป็น 10 ml. ต่อ 1 vial และควรทำ skin test ก่อน การให้เสมอโดยเจือจาง 1:100 intradermal 0.02 ml. อ่านผลที่ 15 นาที โดย positive skin test คือ wheal ใหญ่กว่าเดิม 2 เท่า รวมกับมี flare ล้อมรอบ ถ้าได้ผลบวกต้อง admit ICU เพื่อทำ desensitzation ผสมใน 5% D/NSS/2 100-200 ml. ให้ใน 30 นาที – 1 ชม .

18. วิธีบริหารเซรุ่มแก้พิษงูชนิดต่าง ๆ ชนิดงู ข้อบ่งชี้ วิธีบริหาร งูเห่า หนังตาตก , กลืนลำบาก 100 มล . งูเห่าพ่นพิษ หายใจลำบาก 100 มล . งูจงอาง หนังตาตก , กลืนลำบาก , หายใจลำบาก 50 – 100 มล . งูสามเหลี่ยม หนังตาตก , กลืนลำบาก , หายใจลำบาก 50 – 100 มล . งูแมวเซา ตกเลือดทั่วตัว ไตล้มเหลวเฉียบพลัน VCT>30 นาที 60 มล . ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที งูกะปะ ตกเลือดทั่วตัว เกล็ดเลือดน้อยมาก น้อยกว่า 20,000 / ลบ . มม . VCT>30 นาที 50 มล . ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที งูเขียวหางไหม้ ตกเลือดทั่วตัว เกล็ดเลือดน้อยมาก น้อยกว่า 20,000 / ลบ . มม . ** VCT> 30 นาที 50 มล . ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

20. แหล่งที่อยู่ของงู งูเห่า - มักจะพบในภาคกลาง ได้แก่ สมุทรปราการ , นนทบุรี , ปทุมธานี , นครปฐม , อยุธยา , นครนายก , อ่างทอง , สิงห์บุรี , ลพบุรี , สระบุรี งูจงอาง - มักพบในป่าแถบนครสวรรค์ , เพชรบูรณ์ , นครศรีธรรมราช งูสามเหลี่ยม - พบมากในภาคกลาง ได้แก่ ธนบุรี , นครปฐม , อยุธยา , อ่างทอง , สระบุรี , นนทบุรี งูแมวเซา - มักพบในภาคกลางในแถบธนบุรี , สมุทรปราการ , สระบุรี , ลพบุรี , อยุธยา อ่างทอง งูกะปะ - มักพบในจังหวัดแถบชายทะเล ได้แก่ ชลบุรี , ระยอง , จันทบุรี , ตราด , ประจวบคีรีขันธ์ , ชุมพร และจังหวัดต่างๆ ในภาคใต้ งูเขียวหางไหม้ - พบในเขตพระนครและธนบุรี งูคออ่อน - พบในทะเลบริเวณอ่าวไทย แถบจังหวัดสมุทรปราการ , สมุทรสาคร , สมุทรสงคราม

21. งูเห่า

22. งูจงอาง

23. งูสามเหลี่ยม

24. งูทับสมิงคลา

25. งูแมวเซา

26. งูกะปะ

27. งูเขียวหางไหม้

28. งูทะเล

29. THANK YOU