Pediatric upper urinary tract infection

1. แนวทางการรักษาผูปวย
ที่มีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ
การติดเชื้อในทางเดินปสสาวะในเด็กพบไดคอนขางบอย สวนใหญเกิดจากแบคทีเรีย แตไวรัส
และเชื้อราก็พบเปนสาเหตุได
อาการและอาการแสดงในเด็กเล็กมักไมจําเพาะ เชน ซึม ไมดูดนม อาเจียนและทองเสีย จึง
จําเปนตองนึกถึงเสมอในการวินิจฉัยแยกโรคของผูปวยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็กที่มีไข นอกจากนั้น การ
ติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ อาจเปนอาการและอาการแสดงของความผิดปกติในทางเดินปสสาวะอยางอื่น
เชน การอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ, ภาวะปสสาวะไหลยอนกลับ (vesicoureteric reflux) เปน
ตน การดูแลรักษาผูปวยกลุมนี้อยางถูกตองตั้งแตเนิ่นๆ จึงมีความสําคัญอยางยิ่ง
เปาหมายการรักษา คือ กําจัดเชื้อที่เปนสาเหตุโดยเร็ว และปองกันไมใหเกิดการติดเชื้อซ้ําอีก
นอกจากนั้น ยังตองปองกันการเกิดแผลเปนที่ไตอีกดวย
1. การซักประวัติ
­ ไข ซึ่งไมมีสาเหตุแนชัดโดยเฉพาะในเด็กเล็ก
­ ปวดหลัง ปวดทองหรือปวดบั้นเอว มักพบในเด็กอายุมากกวา 4­5 ป
­ ความผิดปกติของการถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขัด, ปสสาวะลําบาก, ปสสาวะ
บอย, กลั้นปสสาวะไมได หรือชอบอั้นปสสาวะ
­ ลักษณะปสสาวะ เชน ขุน แดง มีกลิ่นผิดปกติ
­ ปสสาวะรดที่นอนแบบทุติยภูมิ
­ ประวัติการอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ เชน ปสสาวะตองเบง, ปสสาวะไมพุง และเปน
หยดๆ, ขนาดของลําปสสาวะ, มีกอนนิ่วหลุดออกมา
­ เลี้ยงไมโต
­ ประวัติเคยมีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ
­ ประวัติการถายอุจจาระ เชน ทองผูกบอย, กลั้นอุจจาระไมได (encopresis)
­ ในเด็กแรกเกิด อาการและอาการแสดงมักไมจําเพาะ จึงตองซักประวัติเรื่อง ไมดูดนม,
ซึม, ตัวเย็น และ ติดเชื้อในกระแสเลือด
2. การตรวจรางกาย
­ น้ําหนักและสวนสูง
­ สัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ไข และความดันโลหิต
­ กอนในทอง เชน บริเวณบั้นเอว หรือ เหนือหัวหนาว
­ เคาะเจ็บที่ costovertebral angle

2. 1
­ lipoma, hair patch, dimple, sinus tract บริเวณ lumbosacral
­ ขาชาหรือออนแรง
­ อวัยวะเพศผิดปกติ เชน phimosis, vaginitis, labial adhesion
­ ถาประวัติและการตรวจรางกายเขาไดกับ neurogenic bladder ควรตรวจทาง
ทวารหนักเพื่อประเมินการทํางานของ rectal sphincter ดวย
3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
­ การตรวจปสสาวะ (urinalysis) ใชปสสาวะสดที่เก็บอยางถูกตองมาปน ถามีเม็ด
เลือดขาว > 5­10 ตัว/HPF และแบคทีเรียมาก (3+ ­ 4+) จะสนับสนุนวาจะ
เปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ (แตการวินิจฉัยที่แนนอนตองอาศัยการเพาะเชื้อจาก
ปสสาวะ) การเอาปสสาวะสดไมปนมายอมกรัมดู ถาพบแบคทีเรียมากกวา 1 ตัว/Oil
Field ก็สนับสนุนวานาจะมีแบคทีเรียในปสสาวะ
­ อาจทํา nitrite test (โดยอาศัยหลักการวาแบคทีเรียจะเปลี่ยน nitrate ที่มีใน
ปสสาวะเปน nitrite) หรือ leukocyte esterase dipstick test (บอกวามี
pyuria โดย detect esterases ใน neutrophils) เพื่อชวยในการวินิจฉัยได
­ สงปสสาวะเพื่อเพาะเชื้อกอนใหยาปฏิชีวนะทุกราย
หมายเหตุ ผลเพาะเชื้อที่ถือวามีนัยสําคัญ ไดแก
ปสสาวะเก็บโดยวิธี suprapubic aspiration เพาะเชื้อขึ้น (ไมวากี่
colony/มล.)
catheterized ≥ 10 3
colony/มล.
clean­voided (midstream) ≥ 10 5
colony/
มล.
การเก็บปสสาวะเพื่อเพาะเชื้อในเด็กอายุนอยกวา 1 ปแนะนําใหใช Suprapubic
aspiration หรือTransurethral catheterization เทานั้น สวนในเด็กโตที่ไมมี
phimosis อาจใช midstream clean­voided urine ได
4. การดูแลรักษา
4.1 แกไขภาวะ dehydration โดยใหสารน้ําทางปากหรือทางหลอดเลือดดํา ถา
จําเปน
4.2 empirical antibiotics (อาจเปลี่ยนแปลงตาม sensitivity ของแตละ
แหง) กอนไดผล
เพาะเชื้อ

3. 2
ในทารกแรกเกิด แนะนําให Ampicillin 50­100 มก./กก./วัน ทางหลอดเลือดดํา
และ Gentamicin 3­5 มก./กก./วัน ทางหลอดเลือดดําหรือเขากลาม หรือ 3rd generation
Cephalosporins
ในเด็กโตที่มีอาการรุนแรง แนะนําใหยาทางหลอดเลือดดําหรือเขากลาม ไดแก
aminoglycosides เชน Gentamicin 5 มก./กก./วัน (ระวังในผูปวยที่มีการทํางานของไต
ผิดปกติ) หรือ 3rd generation Cephalosporins เชน Cefotaxime 100­200 มก./
กก./วัน, Ceftriaxone 50­100 มก./กก./วัน
เด็กโตที่มีอาการไมรุนแรง และ/หรือ เปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะสวนลาง อาจให ยา
ปฏิชีวนะทางปาก เชน Cotrimoxazole 6­12 มก. ของ trimethoprim/กก./วัน,
Amoxycillin­clavulanic acid 30 มก. ของ amoxycillin/กก./วัน, หรือ ยากลุม
Cephalosporins ตางๆ สําหรับ quinolone เชน Norfloxacin 10­15 มก./กก./วัน
ก็มีผูใช แตขอมูลในเด็กยังไมเพียงพอ
4.3 ประเมินผลการรักษาโดยตรวจปสสาวะซ้ําใน 48­72 ชม.
4.4 ระยะเวลาการใหยา แนะนําใหนาน 10­14 วันในผูปวย acute
pyelonephritis และ 7­10 วัน ในผูปวยที่มีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ
สวนลาง
4.5 แนะนําทํา circumcision ในผูปวยที่มี phimosis
5. การตรวจหาความผิดปกติของระบบทางเดินปสสาวะ ที่อาจพบรวมดวยในผูปวย (ดู
แผนภูมิ)
6. การตรวจติดตามผูปวย
โดยดูอาการและอาการแสดงตางๆ แนะนําใหวัดความดันโลหิต, ตรวจปสสาวะ, และสง
เพาะเชื้อจากปสสาวะเปนระยะๆ หรืออาจทํา nitrite test ดูเปน screening test ดวย
7. ถาผูปวยมีการติดเชื้อซ้ําบอย (> 3 ครั้ง//ป) แนะนําให prophylaxis ดวยยา
Cotrimoxazole 1­2 มก. ของ trimethoprim/วัน หรือ Nitrofurantion
1­2 มก./กก./วัน เปนเวลานานอยางนอย 6­12 เดือน รวมกับแกไขปจจัยเสี่ยงที่พบได
บอย ไดแก แนะนําใหดื่มน้ํามากๆ, ไมกลั้นปสสาวะ, ถายปสสาวะจนสุด หรือ double­
void, อยาใหทองผูก, รักษาพยาธิโดยเฉพาะพยาธิเสนดาย, และรักษาความสะอาด
บริเวณ perineum

4. 3
แผนภูมิ การตรวจหาความผิดปกติของระบบทางเดินปสสาวะในผูปวยเด็กหลังการติดเชื้อใน
ทางเดินปสสาวะครั้งแรก @
หมายเหตุ @
หลังรักษาการติดเชื้อแลวตองใหยาปฏิชีวนะปองกันการติดเชื้อจนกวาจะไดผลการตรวจ
*อาจพิจารณาทําทันทีที่ไมมี acute infection ในผูปวยบางราย เชน ผูปวยที่สงสัยวาจะไมมา
ตรวจตามนัด
** recurrent UTI หรือมี acute pyelonephritis หรือ ↑ BUN, Cr หรือ
Hypertension
จัดทําโดย
< 5 yr > 5 yr
U/ U/S + DMSA
หรือ IVP
ถาทํา DMSA ไมได
ปกติ ผิดปกติ 2­6 wk
หลัง
acute ผิดปกติ หรือมี**
VCUG
*
IVP หรือ
Renal
scan
+
2­3 d หลัง
acute
infection
2­6 wk
หลัง
acute
VC
UG
ปกติ
ปกติ ปกติ
ปกติ
ผิดปกติ
ผิดปกติ
ผิดปกติ
Stop
prophylaxis
ปรึกษาผูเชี่ยวชาญ ปรึกษาผูเชี่ยวชาญ Stop
prophylaxi