1.
Shock

2.
Shock <ul><li>Definition of shock </li></ul><ul><li>ภาวะที่มี poor tissue perfusion </li></ul><ul><li>ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 หรือ mean arterial pressure (MAP) <60 mmHg </li></ul><ul><li>MAP =Pd+1/3(Ps-Pd) </li></ul><ul><li>Pd = diastolic blood pressure </li></ul><ul><li>Ps = systolic blood pressure </li></ul>

3.
สาเหตุของ shock <ul><li>Hypovolumic shock </li></ul><ul><li>Cardiogenic shock </li></ul><ul><li>Distributive shock : septic shock, anaphylaxis shock , neurogenic shock </li></ul><ul><li>Obstructive shock: cardiac tamponade ,tension pneumothorax, pulmonary embolism, AS </li></ul><ul><li>Endocrine shock: adrenal insufficiency </li></ul>

4.
การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะช็อค <ul><li>ซักประวัติ </li></ul><ul><li>ซักประวัติ -- หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock </li></ul><ul><li>-- การสูญเสียเลือด ( ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด ) หรือการสูญเสียน้ำจากการถ่ายเหลว นึกถึง hypovolemic shock </li></ul><ul><li>-- อาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก => cardiogenic shock </li></ul><ul><li> -- ซักประวัติยาหม้อ สมุนไพร ยาชุด ยาลูกกลอน หรือมีประวัติได้รับ steroid =>adrenal shock </li></ul>

5.
ตรวจร่างกาย <ul><li>ประเมินภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป – engorgement of JVP, crepitation both lung,liver enlargement ,pitting edema </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกายหาลักษณะของ cushingoid apperance เช่น moon face ,buffalo hump, truncal obesity,stria purpura , </li></ul>

6.
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น <ul><li>ขึ้นกับสงสัยว่าภาวะ shock นั้นเกิดจากสาเหตุใด </li></ul><ul><li>Hypovolemic – urine specific gravity ,BUN/Cr ratio,CBC ( ภาวะซีด ) </li></ul><ul><li>Cardiogenic shock – CXR,EKG </li></ul><ul><li>Septic shock– CBC ( ดูว่ามีภาวะ leukocytosis) + Septic work up </li></ul><ul><li>Adrenal shock --- serum cortisol </li></ul>

7.
การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วย shock <ul><li>ประเมิน ABC </li></ul><ul><li>ให้ O2 </li></ul><ul><li>ให้เปิดเส้นเลือดเพื่อให้ IV fluid และ / หรือยากระตุ้นความดัน </li></ul>

8.
Septic shock : ภาวะที่ความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากการติดเชื้อ คำจำกัดความที่ควรทราบ <ul><li>1. Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) </li></ul><ul><li>Fever > 38 or < 36 C </li></ul><ul><li>Tachypnea RR > 24 </li></ul><ul><li>Tachycardia HR > 90 /min </li></ul><ul><li>Leukocytosis > 12,000 or leucopenia < 4000 or > 10% of band </li></ul><ul><li>ถ้ามี 2 ข้อขึ้นไปให้สงสัยว่ามีการติดเชื้อหรือการอักเสบในร่างกาย </li></ul><ul><li>2. Sepsis = SIRS + สาเหตุจากการติดเชื้อ </li></ul><ul><li>3. Severe sepsis or sepsis syndrome = sepsis + at least one organ dysfunction เช่น metabolic acidosis, acute encephalopathy, oliguria, hypoxemia, DIC or hypotension </li></ul><ul><li>4. Septic shock= sepsis + BP< 90/60 or systolic BP ลดลงมากกว่า 40 mmHg จากระดับความดันปกติ + unresponsive to fluid resuscitation + organ dysfunction </li></ul>

9.
<ul><li>Mechanism </li></ul><ul><li>Cytokines induce vasodilatation -- hypotension </li></ul><ul><li>นึกถึง septic shock กรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการความดันในเลือดต่ำ ร่วมกับประวัติมีไข้หรือไม่มีไข้ก็ได้ ต้องซักประวัติหาแหล่งของการติดเชื้อ เช่น ปอดอักเสบ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย ไม่มีลักษณะของ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>ต้องประเมินภาวะ hypovolumic ร่วมด้วยเสมอ </li></ul><ul><li>การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ต้อง septic work up ก่อนให้ยาปฏิชีวนะเสมอ </li></ul><ul><li>หลักการรักษา </li></ul><ul><li>ให้ยาปฏิชีวนะให้ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย เร็วที่สุด ภายใน 1 ชม . </li></ul><ul><li>ต้องให้ IV fluid ให้เพียงพอ keep CVP 8-12 cmH2O </li></ul><ul><li>Vasopressor +/- inotropic agent </li></ul><ul><li>Low dose hydrocortisone </li></ul><ul><li>ควบคุมระดับน้ำตาลในช่วง 80-145 </li></ul>

10.
Hypovolemic shock <ul><li>Grade </li></ul>Mild(<20% of blood volume) Moderate(20-40% of blood volume) Severe(>40% of blood volume) <ul><li>Cool extremities </li></ul><ul><li>Increased capillary </li></ul><ul><li>refill time </li></ul><ul><li>Diaphoresis </li></ul><ul><li>Collapsed veins </li></ul><ul><li>anxiety </li></ul>TachycardiaTachypnea Oliguria -Hemodynamic stability -Marked tachycardia -Hypotension -Mental status -deterioration(coma)

11.
การรักษา hypovolemic shock <ul><li>Oxygen supplement </li></ul><ul><li>IV fluid : Crystalloid ( NSS,RLS ) 2-3 lites in 10-30 min or 20 mg/kg/min in 30 min </li></ul><ul><li>พิจารณาประเมิน CVP keep 8-12 cmH2O </li></ul><ul><li>หรือจากอาการทางคลินิค PR,BP หรือ urine output </li></ul>

12.
Cardiogenic shock <ul><li>สาเหตุของ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>1.Intrinsic cardiogenic shock </li></ul><ul><li>Acute MI </li></ul><ul><li>Tachyarrhythmia or severe bradycardia </li></ul><ul><li>Valvular heart disease </li></ul><ul><li>Late stage of ischemic DCM or non-ischemic DCM </li></ul><ul><li>หรือสาเหตุจาก endocardial ,pericardial or myocardia caused ( ischemic or non-ischemia เช่น beri beri , hypo or hyperthyroidism </li></ul>

13.
<ul><li>2.Compressive cardiogenic shock </li></ul><ul><li>Tension pneumothorax </li></ul><ul><li>Massive pulmonary embolism </li></ul><ul><li>Pericardial tamponade </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>BP < 90/60 </li></ul><ul><li>Engored neck vein, increase JVP </li></ul><ul><li>Lung crepitation both lungs </li></ul><ul><li>การตรวจทางห้องปฏิบัติการ </li></ul><ul><li>CXR,EKG + Lab อื่นๆ เช่น CPK,CK-MB,Trop-I/T </li></ul>

14.
การรักษา cardiogenic shock กรณีที่เป็น intrinsic cause <ul><li>Dopamine </li></ul><ul><li>Adrenaline </li></ul><ul><li>Dobutamine </li></ul><ul><li>B1 100 mg IV ( กรณีที่สงสัยมีสาเหตุจาก beri beri </li></ul><ul><li>การรักษา cardiogenic shock กรณีที่เกิดจาก compressive cardiogenic shock </li></ul><ul><li>รักษาตามสาเหตุ </li></ul><ul><li>Tension pneumothorax – รักษา on ICD </li></ul><ul><li>Massive pulmonary embolism- รักษา fibrinolytic </li></ul><ul><li>Pericardial tamponade - รักษา pericardiocentesis </li></ul>

15.
<ul><li>Anaphylactic shock </li></ul><ul><li>สงสัยกรณีมีประวัติกินยา หรืออาหารหรือโดนแมลง สัตว์กัดต่อย — หลังจากนั้นมีความดันโลหิตต่ำ </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย อาจพบ rash,bronchospasm,angioedema </li></ul><ul><li>ร่วมด้วย </li></ul><ul><li>Mechanism – cytokines induce vasodilatation </li></ul><ul><li>การรักษา anaphylactic shock </li></ul><ul><li>IV fluid </li></ul><ul><li>Adrenalin 0.3-0.5 ml IM or SC </li></ul><ul><li>Dexamethasone </li></ul><ul><li>Ventoline via NB ถ้ามี bronchospasm </li></ul><ul><li>Antihistamine </li></ul>

16.
<ul><li>Hypoadrenal shock </li></ul><ul><li>สงสัยในผู้ป่วยที่มาด้วย hypotension+ clinical cushing ‘s syndrome </li></ul><ul><li>หรือมาด้วย hypotension โดยไม่มีไข้ ไม่มีอาการและอาการแสดงของ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>หรือ septic shock + ไม่สามารถ wean off vasopressor agent ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมีภาวะ relatively adrenal insufficiency ร่วมด้วยในระหว่างที่มี infection </li></ul><ul><li>การวินิจฉัย </li></ul><ul><li>Morning serum cortisol หรือ serum cortisol ในขณะที่มี hypotension </li></ul><ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr หรือ Dexamethasone 4 mg IV q 6 hr </li></ul>

17.
<ul><li>Neurogenic shock </li></ul><ul><li>เกิดจากมี interruption of sympathetic vasomotor input หลังจากมี high spinal cord injury, high block after spinal anesthesia,severe head injury ทำให้เกิดภาวะ vasodilatation และเกิดภาวะ hypotension ตามมา </li></ul><ul><li>นึกถึงเมื่อมี hypotension ตามหลัง severe head injury ,spinal cord injury หรือหลังจาก spinal anesthesia </li></ul><ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>IV fluid </li></ul><ul><li>Vasopressor -norepinehrine, epinephrine </li></ul>

18.
<ul><li>สรุป </li></ul><ul><li>หากพบผู้ป่วยที่มีความดันต่ำ </li></ul><ul><li>ซักประวัติ ไข้ / volume loss( อาเจียน ถ่ายเหลว ถ่ายเป็นเลือด )/ ประวัติยาหม้อ ยาชุด ยาลูกกลอน </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย ประเมินภาวะ dehydration , ตรวจร่างกายมองหาภาวะ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>การรักษา shock </li></ul><ul><li>Hypovolemic –IV fluid </li></ul><ul><li>Cardiogenic shock( intrinsic)—asopressor+inotropic </li></ul><ul><li>Septic shock—septic work up+ antibiotic+IV fluid+ vasopressor agent+-low dose hydrocortisome </li></ul><ul><li>Neurogenic shock- IV fluid+ adrenalin </li></ul><ul><li>Anaphylactic shock-IV fluid+ adrenaline 0.3-0.5 IM or SC+ dexa + CPM+- ventolin via NB </li></ul>