Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Shock

32,560 views

Published on

Shock

  1. 1. Shock
  2. 2. Shock <ul><li>Definition of shock </li></ul><ul><li>ภาวะที่มี poor tissue perfusion </li></ul><ul><li>ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 หรือ mean arterial pressure (MAP) <60 mmHg </li></ul><ul><li>MAP =Pd+1/3(Ps-Pd) </li></ul><ul><li>Pd = diastolic blood pressure </li></ul><ul><li>Ps = systolic blood pressure </li></ul>
  3. 3. สาเหตุของ shock <ul><li>Hypovolumic shock </li></ul><ul><li>Cardiogenic shock </li></ul><ul><li>Distributive shock : septic shock, anaphylaxis shock , neurogenic shock </li></ul><ul><li>Obstructive shock: cardiac tamponade ,tension pneumothorax, pulmonary embolism, AS </li></ul><ul><li>Endocrine shock: adrenal insufficiency </li></ul>
  4. 4. การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะช็อค <ul><li>ซักประวัติ </li></ul><ul><li>ซักประวัติ -- หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock </li></ul><ul><li>-- การสูญเสียเลือด ( ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด ) หรือการสูญเสียน้ำจากการถ่ายเหลว นึกถึง hypovolemic shock </li></ul><ul><li>-- อาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก => cardiogenic shock </li></ul><ul><li> -- ซักประวัติยาหม้อ สมุนไพร ยาชุด ยาลูกกลอน หรือมีประวัติได้รับ steroid =>adrenal shock </li></ul>
  5. 5. ตรวจร่างกาย <ul><li>ประเมินภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป – engorgement of JVP, crepitation both lung,liver enlargement ,pitting edema </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกายหาลักษณะของ cushingoid apperance เช่น moon face ,buffalo hump, truncal obesity,stria purpura , </li></ul>
  6. 6. การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น <ul><li>ขึ้นกับสงสัยว่าภาวะ shock นั้นเกิดจากสาเหตุใด </li></ul><ul><li>Hypovolemic – urine specific gravity ,BUN/Cr ratio,CBC ( ภาวะซีด ) </li></ul><ul><li>Cardiogenic shock – CXR,EKG </li></ul><ul><li>Septic shock– CBC ( ดูว่ามีภาวะ leukocytosis) + Septic work up </li></ul><ul><li>Adrenal shock --- serum cortisol </li></ul>
  7. 7. การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วย shock <ul><li>ประเมิน ABC </li></ul><ul><li>ให้ O2 </li></ul><ul><li>ให้เปิดเส้นเลือดเพื่อให้ IV fluid และ / หรือยากระตุ้นความดัน </li></ul>
  8. 8. Septic shock : ภาวะที่ความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากการติดเชื้อ คำจำกัดความที่ควรทราบ <ul><li>1. Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) </li></ul><ul><li>Fever > 38 or < 36 C </li></ul><ul><li>Tachypnea RR > 24 </li></ul><ul><li>Tachycardia HR > 90 /min </li></ul><ul><li>Leukocytosis > 12,000 or leucopenia < 4000 or > 10% of band </li></ul><ul><li>ถ้ามี 2 ข้อขึ้นไปให้สงสัยว่ามีการติดเชื้อหรือการอักเสบในร่างกาย </li></ul><ul><li>2. Sepsis = SIRS + สาเหตุจากการติดเชื้อ </li></ul><ul><li>3. Severe sepsis or sepsis syndrome = sepsis + at least one organ dysfunction เช่น metabolic acidosis, acute encephalopathy, oliguria, hypoxemia, DIC or hypotension </li></ul><ul><li>4. Septic shock= sepsis + BP< 90/60 or systolic BP ลดลงมากกว่า 40 mmHg จากระดับความดันปกติ + unresponsive to fluid resuscitation + organ dysfunction </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Mechanism </li></ul><ul><li>Cytokines induce vasodilatation -- hypotension </li></ul><ul><li>นึกถึง septic shock กรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการความดันในเลือดต่ำ ร่วมกับประวัติมีไข้หรือไม่มีไข้ก็ได้ ต้องซักประวัติหาแหล่งของการติดเชื้อ เช่น ปอดอักเสบ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย ไม่มีลักษณะของ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>ต้องประเมินภาวะ hypovolumic ร่วมด้วยเสมอ </li></ul><ul><li>การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ต้อง septic work up ก่อนให้ยาปฏิชีวนะเสมอ </li></ul><ul><li>หลักการรักษา </li></ul><ul><li>ให้ยาปฏิชีวนะให้ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย เร็วที่สุด ภายใน 1 ชม . </li></ul><ul><li>ต้องให้ IV fluid ให้เพียงพอ keep CVP 8-12 cmH2O </li></ul><ul><li>Vasopressor +/- inotropic agent </li></ul><ul><li>Low dose hydrocortisone </li></ul><ul><li>ควบคุมระดับน้ำตาลในช่วง 80-145 </li></ul>
  10. 10. Hypovolemic shock <ul><li>Grade </li></ul>Mild(<20% of blood volume) Moderate(20-40% of blood volume) Severe(>40% of blood volume) <ul><li>Cool extremities </li></ul><ul><li>Increased capillary </li></ul><ul><li>refill time </li></ul><ul><li>Diaphoresis </li></ul><ul><li>Collapsed veins </li></ul><ul><li>anxiety </li></ul>TachycardiaTachypnea Oliguria -Hemodynamic stability -Marked tachycardia -Hypotension -Mental status -deterioration(coma)
  11. 11. การรักษา hypovolemic shock <ul><li>Oxygen supplement </li></ul><ul><li>IV fluid : Crystalloid ( NSS,RLS ) 2-3 lites in 10-30 min or 20 mg/kg/min in 30 min </li></ul><ul><li>พิจารณาประเมิน CVP keep 8-12 cmH2O </li></ul><ul><li>หรือจากอาการทางคลินิค PR,BP หรือ urine output </li></ul>
  12. 12. Cardiogenic shock <ul><li>สาเหตุของ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>1.Intrinsic cardiogenic shock </li></ul><ul><li>Acute MI </li></ul><ul><li>Tachyarrhythmia or severe bradycardia </li></ul><ul><li>Valvular heart disease </li></ul><ul><li>Late stage of ischemic DCM or non-ischemic DCM </li></ul><ul><li>หรือสาเหตุจาก endocardial ,pericardial or myocardia caused ( ischemic or non-ischemia เช่น beri beri , hypo or hyperthyroidism </li></ul>
  13. 13. <ul><li>2.Compressive cardiogenic shock </li></ul><ul><li>Tension pneumothorax </li></ul><ul><li>Massive pulmonary embolism </li></ul><ul><li>Pericardial tamponade </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>BP < 90/60 </li></ul><ul><li>Engored neck vein, increase JVP </li></ul><ul><li>Lung crepitation both lungs </li></ul><ul><li>การตรวจทางห้องปฏิบัติการ </li></ul><ul><li>CXR,EKG + Lab อื่นๆ เช่น CPK,CK-MB,Trop-I/T </li></ul>
  14. 14. การรักษา cardiogenic shock กรณีที่เป็น intrinsic cause <ul><li>Dopamine </li></ul><ul><li>Adrenaline </li></ul><ul><li>Dobutamine </li></ul><ul><li>B1 100 mg IV ( กรณีที่สงสัยมีสาเหตุจาก beri beri </li></ul><ul><li>การรักษา cardiogenic shock กรณีที่เกิดจาก compressive cardiogenic shock </li></ul><ul><li>รักษาตามสาเหตุ </li></ul><ul><li>Tension pneumothorax – รักษา on ICD </li></ul><ul><li>Massive pulmonary embolism- รักษา fibrinolytic </li></ul><ul><li>Pericardial tamponade - รักษา pericardiocentesis </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Anaphylactic shock </li></ul><ul><li>สงสัยกรณีมีประวัติกินยา หรืออาหารหรือโดนแมลง สัตว์กัดต่อย — หลังจากนั้นมีความดันโลหิตต่ำ </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย อาจพบ rash,bronchospasm,angioedema </li></ul><ul><li>ร่วมด้วย </li></ul><ul><li>Mechanism – cytokines induce vasodilatation </li></ul><ul><li>การรักษา anaphylactic shock </li></ul><ul><li>IV fluid </li></ul><ul><li>Adrenalin 0.3-0.5 ml IM or SC </li></ul><ul><li>Dexamethasone </li></ul><ul><li>Ventoline via NB ถ้ามี bronchospasm </li></ul><ul><li>Antihistamine </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Hypoadrenal shock </li></ul><ul><li>สงสัยในผู้ป่วยที่มาด้วย hypotension+ clinical cushing ‘s syndrome </li></ul><ul><li>หรือมาด้วย hypotension โดยไม่มีไข้ ไม่มีอาการและอาการแสดงของ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>หรือ septic shock + ไม่สามารถ wean off vasopressor agent ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมีภาวะ relatively adrenal insufficiency ร่วมด้วยในระหว่างที่มี infection </li></ul><ul><li>การวินิจฉัย </li></ul><ul><li>Morning serum cortisol หรือ serum cortisol ในขณะที่มี hypotension </li></ul><ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr หรือ Dexamethasone 4 mg IV q 6 hr </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Neurogenic shock </li></ul><ul><li>เกิดจากมี interruption of sympathetic vasomotor input หลังจากมี high spinal cord injury, high block after spinal anesthesia,severe head injury ทำให้เกิดภาวะ vasodilatation และเกิดภาวะ hypotension ตามมา </li></ul><ul><li>นึกถึงเมื่อมี hypotension ตามหลัง severe head injury ,spinal cord injury หรือหลังจาก spinal anesthesia </li></ul><ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>IV fluid </li></ul><ul><li>Vasopressor -norepinehrine, epinephrine </li></ul>
  18. 18. <ul><li>สรุป </li></ul><ul><li>หากพบผู้ป่วยที่มีความดันต่ำ </li></ul><ul><li>ซักประวัติ ไข้ / volume loss( อาเจียน ถ่ายเหลว ถ่ายเป็นเลือด )/ ประวัติยาหม้อ ยาชุด ยาลูกกลอน </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย ประเมินภาวะ dehydration , ตรวจร่างกายมองหาภาวะ cardiogenic shock </li></ul><ul><li>การรักษา shock </li></ul><ul><li>Hypovolemic –IV fluid </li></ul><ul><li>Cardiogenic shock( intrinsic)—asopressor+inotropic </li></ul><ul><li>Septic shock—septic work up+ antibiotic+IV fluid+ vasopressor agent+-low dose hydrocortisome </li></ul><ul><li>Neurogenic shock- IV fluid+ adrenalin </li></ul><ul><li>Anaphylactic shock-IV fluid+ adrenaline 0.3-0.5 IM or SC+ dexa + CPM+- ventolin via NB </li></ul>

×