renal cell ca eau guideline 2013

1. BÖBREK TÜMÖRLERİ
EAU GUIDELINES 2013
EAU GUIDELINES 2013
DR. MEHMET CANER GÜLTEN
PROF DR ÖMER LEVENT TUNCAY

2. Epidemiyoloji
Tüm kanserlerin%2-3’ü
Tüm böbrek kanserlerinin %90’ı RCC
1m kişide 58 kişi RCC olur, bunların 14’ü RCC’den
ölür

3. Histoloji
Clearcell %80-90 VHL gen ilişkili
Papillary %10-15
Kromofob %4-5

4. Önleyici Tedbirler
RCC için en önemli birincil önlemler (GR: B)
Sigaranın bırakılması
Obezitenin önlenmesi

5. Mens sana
in corpore
sano

6. TEŞHİS
%50’den fazlası rastlantısal olarak invaziv olmayan
görüntüleme yöntemleri ile
Klasik triad sadece %6-10
Paraneoplastik sendrom %30
Metastatik hastalık: kemik ağrısı, persistan öksürük

7. Paraneoplastik
Sendromlar
(sık görülenler)
(sık görülenler)
Hipertansiyon
Kaşeksi
Kilo kaybı
Ateş
Nöromyopati
Amiloidoz
ESH artışı
Anemi
Polisitemi
Hiperkalsemi
Bozulmuş KC fonksiyonu

8. Fizik muayene
Palpable abdominal kitle
Palpable servikal lap
Gerilemeyen varikosel ve bilateral alt ekstremite
ödemi

9. Laboratuvar
Hemogram
kr
ESH
ALP
LDH
düzeltilmiş Ca
kogülasyon
idrar analizi
KCFT

10. GFR
Böbrek sintigrafisi;
kr y.
ciddi GFR d.
soliter böbrek, bilateral tm

11. Görüntüleme
Birçoğu USG veya BT ile rastlantısal
kontrastlı USG:
kontrast kontrendikasyonu
kompleks kistik
periferal vasküler boz. ayırıcı tanısı

12. BT ve MRG
>15 HU fark
Nefrogram fazı
onkositoma -yağdan fakir anjyiomyolipoma ayrımı
güvenilir değil

13. Abdominal BT
Kontralateral böbrek fonksiyon ve morfolojisi
Primer tm yayılımı
Venöz tutulum
Lokorejyonel lenf nod tutulumu
Adrenal gland ve KC durumu

14. Anjiyo BT
Böbrek vasküler durumu
Parsiyel nefrektomide segmental renal arter
klempleme?
MRA daha az sensitif ve kesin

15. MRG
BT’ye üstünlükleri
BT’ye üstünlükleri
Renal kitlelerde kontrastlanma (komplike kistler
içindeki nodül kontrastlanması dahil)
Lokal ileri tümörün değerlendirilmesi
Venöz tutulum:
inf vena cava tutulumu BT ile değerlendirme
yetersiz
Doppler usg: daha az güvenilir

16. Metastaz Görüntüleme
Toraks BT en kesin
Tarama için en az akciğer x ray
Beyin ve Kemik met. için rutin tarama önerilmez

17. BOSNIAK sınıflaması
Kategori I: Septa, kalsifikasyon ya da solid komponent içermeyen, ince çizgili
bir duvarı olan basit böbrek kisti. Kontrast tutulumu göstermezler
Kategori II: Birkaç adet ince septa bulunduran benign kist. İnce septa ya da kist
duvarında ince kalsifikasyonlar bulunabilir. Homogen, < 3cm, high-attenue
lezyonlardır ve kontrast artımı göstermezler. Büyümezler.
Kategori IIf: Kategori II’ye göre biraz daha fazla ince septa içerirler. Septalarda
ve ince kalsifikasyonlarda minimal bir artış görülebilir. Ayrıca septa ve kist
duvarında minimal kalınlaşma bulunabilir. Kalsifikasyon nodüler veya hafif
kalınlıkta olabilir ancak bu kistler kontrast tutmazlar ve büyümezler. Eğer lezyon
intrarenal, büyüme göstermeyen high-attenüe ve ≥3cm ise bu kategoriye
alınmalıdır.
Kategori III: Bu sınıfta belirsiz, soru işaretleri barındıran kistik kitleler bulunur.
Kalın irregüler duvarlı ve septalı, büyüme ve artış gösterebilen kistlerdir.
Kategori IV: Bu grup net bir şekilde malign kistik lezyonlardır. Artmış yumuşak
doku komponentleri bulundururlar. Kontrast tutulumu gösterirler.

18. Böbrek Biyopsisi
• Kullanımı artıyor..
1. Radyolojik olarak ortaya konamayan böbrek
kitlelerinin histolojik teşhisi
2. KBT’lerin izlemi öncesi
3. Ablatif tedaviler histolojik tanı
4. mRCC’de hedefe yönelik tedavileri için

19. Böbrek Biyopsisi
Deneyimli merkezlerde %78-97 teşhise elverişli doku
örnekleri
Yüksek spesifite %98-100
Yüksek sensitivite %86-100

20. Cerrahi öncesi
Görüntüleme yöntemlerinin yüksek belirleyiciliği
sayesinde, yüksek yaşam beklentisi olan, net bir
şekilde kontrast tutan malign tm ortaya konan
hastalarda kullanılmıyor

21. Böbrek Biyopsisi
18 gauge iğne eş eksenli kılavuz ile en az 2 kor
(parçalanmamış en az 10mm uzunlukta 2 örnek )
düşük morbidite
teşhis için yeterli doku
BT veya USG
• tm yeri
• hastaya ait fiziksel faktörler
• ekojenik özellikler

22. Böbrek Biyopsisi
Büyük tümörler için periferden örnekler tercih
edilmeli
Fuhrman gradeleme zayıf, düşük ve yüksek grade
olarak sınıflanabilir
İİAB 2. tercih ancak multikistik tmlerde core
biyopsilere ek olarak

23. 2010 TNM
T1 Bobrege sınırlı, ≤ 7 cm
̈
̆
• T1aBobrege sınırlı, ≤ 4 cm
̈
̆
• T1bBobrege sınırlı, 4-7 cm
̈
̆
T2 Bobrege sınırlı, > 7 cm
̈
̆
• T2aBobrege sınırlı, 7-10 cm
̈
̆
• T2bBobrege sınırlı, >10 cm
̈
̆
T3
• T3a Gerato fasyasına sınırlı, Renal ven veya dallarında (kas iceren) tumor
̧
̈ ̈
trombusü veya perinefrik yaglı doku ve/veya renal sinuste yağ invazyonu.
̈
̆
̈
• T3b VKI’de diyafram altı tumor trombusü uzanımı
̈ ̈
̈
• T3c VKI’de diyafram ustu, tumor trombusü veya VKI duvarına invazyon
̈ ̈ ̈ ̈
̈
T4 Gerato fasyası dışına veya aynı taraf adrenale uzanım gosteren tumor
̈
̈ ̈
•N0Bolgesel lenf nodu tutulumu yok
̈
N1Bolgesel lenf nodu/nodları tutulumu
̈
•M0 Uzak organ metastazı yok
M1 Uzak organ metastazı var

24. Prognostik Klinik
faktörler
Hastanın performans statusu
Lokalize semptomlar
Kaşeksi
Anemi
Trombosit sayısı

25. Diğer Renal Tümörler

26. Diğer böbrek tümörleri
Anjiyomyolipom dışındakileri radyolojk olarak ayırmak mümkün
değil
Bosniak 3 ve üstü cerrahi olarak tedavi edilmeli (mümkünse
nefron koruyucu cerrahi)
Anjiyomyolipomlarda tedavi
(cerrahi, termal ablasyon, selektif arteryel embolizasyon)
çok iyi seçilmiş hastalarda (mümkünse nefron koruyucu cerrahi)
Nadir görülen tümörler onkolojik tedavi protokolü mevcut de ğil

27. RCC lokal tedavi
Kür için cerrahi ana seçenek
T1 (<7cm) tm NKC 1. seçenek
Radyolojik bulgu yoksa adrenalektomi önerilmiyor
Genişletilmiş LN disseksiyonu önerilmiyor, palpable veya
görüntülenebilr LN disseke edilmeli, hiler LN disseksiyonu yeterli
Cerrahi için uygun olmayan hastalarda hematüri ve flank ağrısı için
embolizasyon uygulanabilir
NKC’de minimal tümör free cerrahi sınır lokal nüksü önlemek için
yeterli

28. minimal invazif cerrahi
• Onkolojik sonuçları halen bilinmese de kriyoablasyon
-laparoskopik yapıllıyorsa RFA’ya üstün
• Ikisinin de rekürrens oranları nefron koruyucu cerrahiden
yüksek
• Çalışmalar şu an için yetersiz
• Mikrodalga Ablasyon, Lazer Ablasyon ve HIFU gibi diğer
görüntüleme eşliğinde perkütan veya minimal invazif
teknikler sadece deneysel

29. İzlem
İleri yaş ve/veya ek hastalıkları bulunan kısıtlı
yaşam süresi öngörülen hastalarda KBT’ler
izlenebilir ve progresyon gösterirse müdahale
edilebilir

30. Adjuvan tedavi
Nefrektomi sonrası sitokinler ile adjuvan terapi
yaşam süresini uzatmıyor
Kontrollü çalışmalar dışında şu an için adjuvan
terapi endikasyonu bulunmuyor

31. mRCC’de cerrahi
IFN öncesi nefrektominin yaşam süresini uzattığı
gösterilmiş
hedefe yönelik tedaviler ile nefrektomi
kombinasyonu sonuçları henüz kısıtlı

32. Metastaz tedavisi
İyi performans statusu olan hastalarda
metastatektomi yapılmalıdır
Hedefe yönelik tedavi ile metastatektomi
kombinasyonları sonuçları kısıtlı
Beyin ve Kemik metastazlarında sterotaktik RT
ağrılarda azalma sağlar

33. mRCC sistemik tedavi
Kemoterapi:
RCC proksimal tübüllerden gelişir
Yüksek seviyelerde multiple drug resistance
protein, P-glycoprotein eksprese eder ve
kemoterapinin çoğu formuna dirençlidir
iFN ile İFN+IL-2+5-FU ile aynı etkiyi gösterir

34. Hedefe yönelik tedaviler
Bazı berrak hücreli RCC’lerde VHL inaktivasyonuna
bağlı HIF artışı
Bu da neo-anjiyogenez artışı ile sonuçlanan VEGF
ve PDGF artışına yol açar
Sonuç olarak tüm bunlar RCC gelişimi ve
progresyonuna yol açar

36. Hedefe yönelik tedaviler
Tirozin kinaz inhibitörleri
• sorafenib
• sunitinib
• pazopanib
• axitinib
• tivozanib

37. Hedefe yönelik tedaviler
Bevacizumab: monklonal anti VEGF-A antikoru
mTOR inhibitörleri:
• temsorilumus
• everolimus

38. Yeni ilaçlar hala geliştirme aşamasında ve
kombinasyon tedavileri deneniyor
Küratif etkileri olduğunu gösteren çalışma henüz
yok
mRCC’de yaşam süresi uzasa da, bu toksisitesi ve
hastanın yaşam kalitesi ile tartılmalı
Antianjiyojenik monoterapi ve ardışık tedaviler
mRCC’de standart tedavi haline gelmekte

39. “İlacı Hintliler için değil, zengin Batılılar için
geliştirdik”
–Marijn Dekkers
Bayer firması CEO’su
Hint firması sorafenib (Nexavar®) Bayer’in sattığı fiyata göre %97 indirimle satmayı planlıyor.