local prostate ca therapy, lokal ve lokal ileri evre prostat kanseri

1. Lokal ve Lokal İlerİ
Prostat Kanserİ
Dr Mehmet Caner Gülten

2. Prostat ca
 Erkeklerde en sık görülen ve 2. en sık ölüme
sebep olan kanser
 Erkeklerde görülen tüm kanserlerin
 Gelişmiş ülkelerde %15’i
 Gelişmekte olan ülkelerde %4’i
 Avrupada da değişik sıklıklar

3. Prostat ca
 Tanımlanmış 3 risk faktörü
 Artan yaş
 Etnik köken
 Genetik

4. PRM
 Periferik zon yerleşimli .... 0.2mL veya daha
büyük
 Şüpheli PRM tek başına trib için kesin
endikasyon
 %18 PCa sadece şüpheli PRM ile tanı

5. PSA
 Kallikrein benzeri serin proteaz
 Organ spesifik ama kanser spesifik değil!
 Bph, prostatit, prostatın malign olmayan diğer
hast.
 Yüksekliği tek başına PRM ve TRUS’un
şüpheli bulgularından daha iyi prediktör

6. PSA
 Uluslararası standardizasyonu yok
 Kesin üst sınır yok
 Yaşa bağlı değer?
 sPSA/tPSA ?
 PSAV , PSADT

7. PCA3
 Prostat spesifik, kodlanmayan mRNA markırı
 Prostat masajı sonrası idrar sedimenti
 PSA’dan daha spesifik daha sensitif
 Prostat volümü ve prostatitten etkilenmiyor
 Yüksekliği kanserin agresifliği ile ilişkili
 PSA yüksek, biyopsi neg. hasta
 TMPRSS2 gibi hala deneysel

8. BİYOPSİ
 Bazal biyopsi (PZ)
 Ardışık 2 PSA değeri ile doğrulanmalı
 En az 8, tavsiye 12 kor
 Tekrar biyopsi (TZ )
 Yükselen veya düşmeyen PSA, şüpheli PRM
 ASAP (atypical small acinar proliferation),
 multikor PİN
 Saturasyon biyopsisi
 Diagnostik TUR P (<%8)

9. BİYOPSİ
komplikasyonlar

10. T – Primer tümör
TX Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 primer tümöre ait kanıt yok
T1 Klinik olarak saptanamayan tümör
non palpable ve radyolojik olarak görüntülenemeyen
T1a Tümör rezeke edilen dokunun histolojik olarak %5’inden azında var
T1b Tümör rezeke edilen dokunun histolojik olarak %5’inden fazlasında
var
T1c Tümör iğne biyopsisi ile tespit edilmiş(ör; artmış PSA düzeyi nedeniyle
yapılan)
T2 Tümör prostata sınırlı
T2a Tümör bir lobun yarısından azında var
T2b Tümör bir lobun yarısından fazlasında var ama diğer lobda yok
T2c Tümör 2 lobda da var
T3 Tümör prostatik kapsülü aşmış
T3a Ekstrakapsüller yayılım (tek taraflı veya çift taraflı)
mikroskopik mesane boynu yayılımı dahil
T3b Tümör seminal vesikül(ler)e yayılmış
T4 Tümör fikse veya seminal vesikül dışındaki komşu yapılara
yayılmış eksternal sfinkter, rektum,levator kası, ve/veya pelvik duvar

11. N- M
N – Bölgesel lenf nodları
NX değerlendirilemiyor
N0 metastaz yok
N1 metastaz var
M – Uzak metastaz
MX değerlendirilemiyor
M0 yok
M1 var
M1a Bölgesel olmayan lenf nodu/(ları)
M1b Kemik(ler)
M1c Diğer organ(lar)

12. Evreleme
 Lokal evreleme eMRG ile yapılmalı
daha ileri evreleme için pozitif biyopsi korlarının
sayısı ve yerleri, tümör grade’i ve serum PSA
değeri kullanılabilir
 PSA< 20ng/mL yeni tanı asemptomatik
hastalarda BT veya MRG %1 pozitif bulgu
 BT MRG’den biraz daha üstün
 Kısa eksende oval nodlar için 1cm, yuvarlak
nodlar için 0.8cm sınır

13. Evreleme
 İskelet metastazı değerlendirmesi için en iyi
tetkik Kemik sintigrafisi
 K/S asemptomatik PSA<20ng/mL iyi veya çok
iyi diferansiye tümöre sahip hastalarda endike
olmayabilir
 Şüphelenilen olgularda PET/BT veya tüm
vücut MRG de bir opsiyondur

14. T? N0 MO
 Lokal Pca T1-2c N0, M0
 Lokal ileri Pca T3-4 N0, M0

15. Tedavi
 Radikal prostatektomi
 Ertelenmiş tedavi
 Watchful waiting
 Aktif izlem
 Radyoterapi
 Hormon tedavisi
 Deneysel lokal tedaviler

16. AKTİF İZLEM
 Pca insidansı ile Pca’dan ölümler arasında
büyük fark var
 ABD’de 2007
 240.890 yeni vaka
 33.720 ölüm
 Otopsi serilerinde %60-70 histolojik tanı
 %15-20 ömürboyu klinik hastalık riski,
 %3 ömürboyu ölüm riski

17. AKTİF İZLEM
 Multikor biyopsi ve PSA  küçük, lokalize, iyi
diferansiye tümör sayısında artış
 Küratif tedavi herkes için gerekli mi?
 Fazladan tedavi?

18. AKTİF İZLEM
Endikasyonlar
 T1a iyi ve çok iyi diferansiye tümör
>10yıl yaşam beklentisi olan genç hastalarda
PSA,TRUS ve biyopsiler ile yeniden
değerlendirme
 T1b-T2b: iyi ve çok iyi diferansiye tümör
<10yıl yaşam beklentisi olan asemptomatik
hastalar

19. AKTİF İZLEM Kriterleri
 PSA≤10
 Biyopsi gleason skor ≤ 6
 ≤ 2 kor pozitif biyopsi
 ≤%50 kanser/kor
 cT1c-2a

20. Radikal Prostatektomi
 Altın standart
Kanser spesifik sağkalım’da artış
 İlk kez 20’inci yy başında perineal Young
 1947 Retropubik RP Memmelaar ve Millin
 1982 Walsh ve Donker dorsal venöz kompleks
ve nörovasküler demet
 Düşük kan kaybı
 Kontinans ve potens

21. LRP ve RALP
 Düşük kan kaybı ve transfüzyon sıklığı
 Düşük hastanede kalış süreleri
 Fonksiyonel ve Onkolojik sonuçlar?

22. Radikal prostatektomi
ENDİKASYON
Düşük ve orta risk lokalize PCa
(cT1a-T2b ve Gleason skoru 2-7 ve PSA < 20 ng/mL)
Yaşam beklentisi> 10 yıl
OPSİYONEL
T1a ve yaşam beklentisi >15 yıl veya Gleason skor 7.
Seçilmiş hastalar düşük volüm, yüksek-risk, lokalize PCa
(cT3a ve Gleason score 8-10 veya PSA > 20 ng/mL).
İyi seçilmiş çok yüksek risk, localize PCa (cT3b-T4 N0
veya herhangi T N1) multimodal tedavilerin bir ayağı olarak

23. ÖNER LERİ
 T1-T2 hastaların tedavisinde
Kısa dönem (3 ay) veya uzun dönem (9 ay)
GnRH analogları ile neoadjuvan tedavi
önerilmemekte
 Ekstrakapsüller hastalık için düşük riskli
hastalarda sinir koruyucu cerrahi
denenmelidir (T1c, Gleason score < 7 ve
PSA < 10 ng/mL veya Partin nomogramına
göre )
 T2a hastalıkta tek taraflı sinir koruyucu

24. Kesin tedavi için radyoterapi
 Lokalize prostat ca tedavisinde RP ile EBRT
veya brakiterapiyi kıyaslayan randomize
çalışma yok
 IMRT +/- İGRT altın standart
Intensity modulated RT image guided RT

25. Kesin tedavi için radyoterapi
 Lokalize Pca (T1c-T2c N0M0) ‘da
cerrahi tedaviyi reddeden genç hastalar da dahil
IMRT ile ve/veya tek başına 3D-CRT
önerilmekte
 Düşük, orta ve yüksek risk hastaların doz
yükseltiminden fayda gördüğüne dair oldukça
kuvvetli kanıtlar mevcut

26. İzlem (Küratif tedavi sonrası)
 PSA
 PRM
 Hastalığa özgü hikaye

27. PSA
 Başarılı RRP sonrası 6. hafta
 <0.2ng/mL

28. PSA
 Persistan PSA yüksekliği
 Saptanamayan veya saptanamamış
mikrometastazlar
 Pelviste rezidüel hastalık (pozitif cerrahi sınır)
 PSA yükselişi
 Hızlı: uzak metastaz
 Yavaş: lokal nüks

29. PSA
 PSA yüksekliği olmaksızın mümkün!
 Lokal nüks
 Uzak metastaz
 < pT3, pN0, gl <8 diferansiye tm’de psa
ölçümü tek başına takipte yeterli

30. PRM
 Yeni tespit edilmiş nodül!
 PSA artışı olmasa da..
 Lokal nüks düşünülse de düşünülmese de
yapılmalı
 Küratif tedavi sonrası değerlendirme oldukça
güç

31. Asemptomatik hastada
Rutin takipte yeri yok
 TRUS ve biyopsi
 Kemik sintigrafisi
 BT veya MRG

32. Takipler ne sıklıkta olmalı?
 Postop 3. 6. ve 12. ay
 Devamında 3 yıl bitene kadar her 6 ayda bir
 Devamında her yıl

33. Postop ilk takip
 Yeni duruma uyum için destek
 Tedavi ilişkili komplikasyonlar
 Kontinans?
 Potens?

34. Küratif tedavi sonrası
biyokimyasal başarısızlık (failure)
 RP ve RT sonrası 10 yıl %27-53
 İkincil tedaviye gitme %16-35

35. Tanım
 RRP ve RT için farklı değerlendirme
 RRP ardışık 2 psa ölçümü >0.2ng/mL
 RT ardışık 3 psa ölçümü >2ng/mL
 >5 yıl takip psa yükselişi olmaksızın nüks yok
Pound ve ark. 1999

36. Lokal mi sistemik mi?
 PSA yükselişinin zamanı
 PSA Hızı
 <0.75ng/mL/yıl
 Lokal nüks %94
 Uzak metastaz %44
 PSA DT (ikilenme zamanı)
 Lokal nüks 11.7 ay
 Uzak metastaz 4.3 ay
 Patohistolojik evre
 Prostatektomi materyalinin gleason skoru

37. Lokal nüks tanımı
 PSA yükselişi
 BT MRI ve K/S metastaz yok
 Biyopsi Poz.
 Ikincil küratif tedaviyi etkileyecek ise
 RT sonrası >18ay

38. Tek başına PSA yükselişi
 Kurtarma tedavisi verelim mi?
 Lokal kurtarma tedavisi mi?
 Sistemik tedavi mi?

39.  PSA yükselişi klinik hastalıktan 6-48 ay önce
 PSA değeri yükselen hastaların %5.5 (4/72)
hastada anormal PRM

40. Görüntüleme
 PSA<0.5-1ng/ml hiçbir modalite sensitif değil
 BT ve K/S PSA <20ng/mL faydasız
 Endorektal MRG PSA>0.5ng
 PET/BT PSA >1ng/mL
 Trigger PSA
 PSAV
 PSA DT

41.  Teşekkürler