.

1. Estudi d’un pacient
amb febre
C. Picornell
Febrer 2019

2. Cas Clínic

3. Cas clínic
Home de 25 anys
No AP ni AF interés
No hàbits tòxics
No viatges recents
Parella estable
2 moixos

4. Cas clínic
14-08. Febre alta i MEG de 2dies
d’evolució. No clínica respiratòria,
digestiva, urinària,…
Expl. física: sense alteracions
Pla: paracetamol i control evolutiu

5. Cas clínic
16-08. Consulta per persistència de febre
alta (39ºc).
Expl. física normal
Tira orina negativa
Strepto-test negatiu
Pla: paracetamol, cito en 3 dies per a
control

6. Cas clínic
17-08. Va a URG HSLL per persistència de febre
Rx tòrax sense alteracions
Analítica: plaq. 136000, PCR 90
VEB negatiu
Pendent resultats HC i serologies VIH i CMV
Citen a CCEE de MI

7. Cas clínic
22-08. Consulta MI. Amplien estudi:
Serologies VHB, VHC, sífilis, Borrelia,
Mycoplasma pneumoniae, Cl.
pneumoniae, Legionella, Coxiella,
Rickettsia, Toxoplasma
Quantiferon

8. Cas clínic
28-08. Consulta MI.
Afebril des de fa 5 dies. Assimptomàtic.
Laboratori tot normal excepte PCR 157
Donen d’alta amb diagnòstic de Sd.
febril sense focus de 10-15d d’evolució

9. Cas clínic
04-09. Torna a presentar febre >38º
+ artràlgies
Ingressa a MI per a estudi FOD
(>3setmanes)

10. Cas clínic
TAC tòraco-abdominal: melsa
discretament globulosa, sense altres
alteracions significatives
Ecocardiograma normal
Alta dia 10-09 per estar afebril i
proves sense alteracions

11. Cas clínic
20-09. Nou ingrés per febre.
Gastroscòpia: gastritis lleu
Autoinmunitat: normal
Marcadors tumorals: negatius
Sol.liciten PET TAC i estudi genètic
mutació FMF

12. Cas clínic
PET TAC: moderada repercusió
metabòlica a alguns ganglis
subcentimètrics mesentèrics associat
a hipermetabolisme difús a moll
d’os i més lleu a nivell esplènic
(probablement compatible amb
malaltia autoimflamatòria)

13. Cas clínic
OD: Sd autoimflamatori
indiferenciat, a descartar FMF en
primer lloc
S’inicia tractament amb colchicina
1mg 1-0-0
Pendent mutació FMF

14. Estudi de la febre
sense focus i FOD

15. La febre és un motiu freqüent de
consulta
Prev. àmbit hospitalari del 3%
La causa més freq és una infecció,
generalment viral
>50% s’autolimiten en <2setmanes
20% no s’arriba a trobar una causa

16. Febrícula 37-38ºC
Febre >38ºC
Hiperpirèxia >41ºC

17. Febre de curta durada <2 setmanes
Febre prolongada 2-3 setmanes
Febre d’origen desconegut >3
setmanes

18. Febre d’origen desconegut
Tª >38’3ºc en vàries ocasions
durada >3 setmanes
absència de diagnòstic malgrat un
estudi adequat al menys en 3
consultes a AP o 3 dies
d’hospitalització

19. FOD clàssica
FOD neutropènica
FOD associada a VIH
FOD nosocomial

20. FOD clàssica
FOD neutropènica
FOD associada a VIH
FOD nosocomial

21. Etiologia
Infeccions (27%)
Malalties reumàtiques o inmunològiques (17%)
Neoplàsies i malalties hematològiques (13%)
Fàrmacs
Altres: gota, porfíria, necrosis hística,…
Factícia

22. Infeccions
TBC extrapulmonar
CMV
VEB
VIH
Abcesos ocults
Endocarditis
Micosis
Cossos estranys o catèters infectats
Colitis per C. difficile
Sinusitis

23. Infeccions
TBC extrapulmonar
CMV
VEB
VIH
Abcesos ocults
Endocarditis
Micosis
Cossos estranys o catèters infectats
Colitis per C. difficile
Sinusitis
- Més freqüents
- Virals
- Bacterianes (respirat, urinàries,
gastrointestinals i cutànies)
- TBC

24. pacients d’edat avançada
Infeccions amb presentacions
atípiques
Febre sol indicar origen bacterià

25. Neoplàsies
Limfomes i hemopaties malignes
Neop. hepàtiques
Carcinoma de cèl.lules renals

26. Malalties imflamatòries no
infeccioses
Malalties reumatològiques o
vasculitis
Malalties granulomatoses
Altres: TEP, TVP, IAM, tiroiditis,…

27. Malalties imflamatòries no
infeccioses
Malalties reumatològiques o
vasculitis
Malalties granulomatoses
Altres: TEP, tiroiditis,…
Febre fictícia
- AR juvenil en joves
- Arteritis temporal en >65a

28. Fàrmacs
Antibiòtics
Anticonvulsivants
Antidepressius
Antiinflamatoris
Cardiovasculars
Altres

30. Anamnesi
ANTECEDENTS PERSONALS:
- lloc de residència
- professió
- aficions
- viatges recents
- consum de fàrmacs i productes herboristeria
- hàbits tòxics
- factors de risc per malalties trasmissió sexual
- contacte amb animals, picades, mossegades,…

31. Anamnesi
ANTECEDENTS PERSONALS:
- lloc de residència
- professió
- aficions
- viatges recents
- consum de fàrmacs i productes herboristeria
- hàbits tòxics
- factors de risc per malalties trasmissió sexual
- contacte amb animals, picades, mossegades,…
- Sanitaris: TBC, viriasis,
punxada accidental
- Veterinaris: Brucella
- Treballadors clavegueram:
leptospira
- Ramaders, enterradors,
excavadors,…: zoonosis

32. Anamnesi
ANTECEDENTS PATOLÒGICS:
- ingressos recents
- portadors de catèters, pròtesis,…
- inmunitzacions
- transfussions
- malalties hematològiques, neoplàsiques, autoinmunes,…
- fàrmacs inmunosupresors

33. Anamnesi
ANTECEDENTS FAMILIARS:
- contacte amb persona febril o
malaltia infecciosa
- malalties familiars (febre
mediterrànea familiar, alt.
hematològiques)

34. Exploració física
Estat general
Pell i mucoses
Orafaringe. S. paranasals
Zones ganglionars
Tiroides
Auscultació cardiaca i respiratòria
Abdomen
Expl. neurològica
Artèries temporals (>50 anys)
Tacte rectal
Control de pes

35. Punts claus
Signes i símptomes
Temps d’evolució
Edat del pacient
Estat inmunitari

36. Factors de risc
Hiperpirèxia
Malestar general
Alteració del nivell de conciència
Insuf. renal, cardiaca, hepàtica o respiratòria
Portadors de catèters o reservoris
Alta hospitalària recent
Edats extremes de la vida
Inmunodeprimits

37. Maneig
1ª visita:
- anamnesi i exploració física
- valorar factors de risc i signes d’alarma
2ª visita (als 7-10 dies):
- reinterrogar i explorar sempre
- iniciar proves complementàries
3ª visita (als 7-10 dies):
- continuar estudi/derivar

38. Proves complementàries 1
Hemograma
Bioq renal i hepàtica
Reactants de fase aguda
TSH
Sediment i urocultiu
ANA i FR
Mantoux
Serologies VIH, VEB i CMV
RX tòrax
Eco abdominal

39. Proves complementàries 2
Estudi autoimnune complet
Serologies VHb, VHC, Lues, Coxiella, Borrelia,
Rickettsia, Salmonella, Brucella, Toxoplasma,
Leptospira
TAC tòraco-abdominal
Ecocardiografia
Valorar biòpsia art. temporal i/o MO
Expl. ORL, ginecològica i oftàlmica

40. Proves complementàries 3
PET
Endoscòpies digestives i bronquials
Biòpsies (?)

42. Tractament
Mesures no farmacològiques
Antitèrmics
No està indicat el tractament
antibiòtic empíric ni amb corticoids,
a no ser que hi hagi una clara
sospita etiològica

43. Quan derivar
Febre de >3setmanes d’evolució si no
s’ha arribat a un diagnòstic
Deteriorament estat general
Risc de complicacions per malaltia de
base
Estudis que no es poden sol.licitar des
d’Atenció Primària