Encefalitis herpètica

1. Cas clínic
Sessió de Malalties Infeccioses 17/12/2014
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Anna Pardo i Pelegrín
R4 Medicina Interna
Hospital Universitari Sagrat Cor

2. Motiu de consulta
 Dona de 76 anys
 Caiguda, inestabilitat i desorientació

3. Antecedents personals
 Barthel 80; independent per ABVD
 Sense deteriorament cognitiu
 Viu amb el seu marit a Badalona
 Mestressa de casa
 No tenen contacte amb animals. No viatges recents
 Fumadora de 6 cigarrets/dia

4. Antecedents patològics
 Hipertensió arterial, de llarga evolució, en tractament mèdic
 Dislipèmia, en tractament mèdic
 Insuficiència aòrtica lleu-moderada, per la que segueix controls ambulatoris (Badalona)
 Dispèpsia
 Neoplàsia mama esquerra (pT1N1M0), diagnosticada al 1999, pel que va efectuar
tractament quirúrgic conservador, radioteràpia i 5 anys de tamoxifè. Últim control (juny
2014): nòdul mama esquerra, pendent d’estudi (ecografia i mamografia programades)
 Quists hepàtics simples, en seguiment ecogràfic
 Fractura costal secundària a contusió per caiguda casual, unes setmanes abans
 IQ: tumorectomia mama esquerra + limfadenectomia
 Tractament habitual: manidipino 20mg/d, lorazepam 1mg/12h, paracetamol 1gr/12h,
lovastatina 40mg/d, omeprazol 20mg/d, valsartan/hidroclorotiazida 160-12.5mg/12h

5. Malaltia actual
 Juny 2014
 Derivada des de CAP per descartar AIT
 Caiguda del llit al matí (10h abans). No TCE; sense pèrdua de consciència
 Posteriorment, inestabilitat, lateralització de la marxa e incoherència
verbal
 Cert grau de desorientació els dies previs

6. Exploració física a Urgències
 TA 160/50mmHg; FC 69bpm; SatO2 98% aa; afebril; glucèmia capil·lar
104mg/dL; GCS 15
 Conscient, orientada i col·laboradora. Portadora de faixa per fractures
costals recents. No es palpen adenopaties
 Bona hidratació cutània-mucosa. Sense lesions cutànies
 AC: tons cardíacs rítmics, sense bufs ni frecs
 AR: MVC sense sons sobreafegits
 Mames: no es palpen nòduls
 ABD: tou i depressible, no dolorós a la palpació. No es palpen masses ni
organomegàlies. Peristaltisme conservat
 EEII: polsos presentes i simètrics. No edemes. No signes de TVP
 NRL: GCS 15, orientada en les 3 esferes. No afàsia, no disàrtria. Pupil·les
isocòriques. Dismetria esquerra. Parells cranials conservats. Pèrdua de força
ESE 5/6. No signes meningis

7. Exploracions complementàries inicials
 Analítica: Hb 15.2g/dL; Hto 41.2%; plaquetes 164.000/mL; leucòcits 8360/mL (N
84.6%; L 8.3%); TP 86%; APTT 29.3seg; glucosa 1.28g/L; creatinina 0.87mg/dL; Na
116mmol/L; K 3.4mmol/L; PCR 1.9mg/L
 Rx tórax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, no s’aprecien condensacions
 TAC cranial: absència de desplaçament de les estructures de la línia mitja supra i
infratentorials. No s'observen lesions hemorràgiques intra o extraparenquimatoses.
Discreta dilatació global i simètrica del sistema ventricular, valls silvians i solcs
corticals de la convexitat cerebral de cert predomini frontal. Cisternes basals i
peritronculars lliures. Imatge de morfologia nodular intraparenquimatosa
supratentorial, hipodensa, d’uns 2cm de diàmetre màxim a la regió límbica dreta
per darrere de la banya temporal amb un mínim reforçament central de contrast.
Resta de la fosa posterior i del parènquima cerebral sense alteracions
morfològiques ni densitomètriques valorables. Ocupació parcial de sinus maxil·lars,
a valorar sinusopatia.

8. Exploracions complementàries

9. Orientació diagnòstica i actitud inicial

10. Actitud inicial
 Orientació diagnòstica:
 Imatge nodular límbica no filiada i de nova aparició
 Hiponatrèmia normovolèmica  probable SIADH, possiblement
paraneoplàsica (mama vs imatge límbica)
 IC Nefrologia
 Sol·licitada RMN cerebral
 Iniciat tractament amb s.fisiològic i dexametasona

11. Evolució primeres hores
 Natrèmia en les primeres hores: 116  116  119  sèrum hipertònic 120
 126  130
 Estudi d’orina: Na 107mmol/L (N <40); K 3.4mmol/L; diüresis 1600mL/24h;
osmolaritat 543mOsm/L (N <100)
 Persisteix desorientació, que es fa fluctuant i molt més marcada en les
primeres 48h

12. Evolució i resultats
 Analítica: Hb 15g/dL; Hto 48.8%; VCM 95.87fL; plaquetes 226.000/mL;
leucòcits 7150/mL (fórmula normal); glucosa 1.24g/L; HbA1c 5.7%; urea
0.29mg/dL; creatinina 0.7mg/dL; urat 2.8mg/dL; colesterol 1.88g/L; TG
1.46g/L; osmolaritat plasmàtica 256mOsm/L (N >280); proteïnes 57g/L;
albúmina 36.14g/L; globulines 20.86g/L (fórmula normal); TSH 1.59mcUI/L;
cortisol 11mcg/dL; T4L 1.4mg/dL; ALT 16UL; AST 28U/L; GGT 24U/L; Bil total
0.89g/dL; FA 37U/L; alfa-amilasa 40U/L; calci 86g/dL; fosfat 3mg/dL; Na
119mmol/L; K 3.4mmol/L
 Marcadors tumorals: AFP 1.9; CA-125 65; CA 19.9 20; CEA 4.7
 Serologies: IgG VHS-1 2.64 (N <1,20); IgM VHS-1 0.36 (N <1,10); IgG VHS-2
<0.1 (N <1,20); IgM VHS-2 <0.1 (N <1,10); IgG VVZ 88 (N <150); IgM VVZ <0.1
(N <1,1); RPR -; VRDL -; VIH -

13. Evolució i resultats
 RMN (2 dies d’ingrés): a còrtex temporal medial dret, (hipocamp,
parahipocamp) s’observa engruiximent i intensa hipersenyal a seqüències
T2 que s’associa a afectació similar més discreta a còrtex del pol temporal,
insular i frontobasal. Les lesions restringeixen discretament a seqüències de
difusió i no presenten reforçament després de l'administració de contrast.
Parènquima cerebel·lós i del tronc cerebral sense alteracions significatives.
S’observa un focus de desmielinització puntiforme inespecífic a substància
blanca frontal esquerra. Sistema ventricular de morfologia i mida normals.
No s’observen desplaçaments valorables de les estructures de la línia mitja.
Cisternes basals i peritronculars lliures. No s’observen alteracions
significatives en la morfologia o permeabilitat de les artèries caròtides i del
sistema vertebrobasilar. Asimetria vertebral per dominància de l’artèria
vertebral esquerra, com a variant anatòmica. Xarnela occipitocervical
sense alteracions valorables. CONCLUSIÓ: extensa lesió a estructures
límbiques dretes e ínsula, suggestives d’encefalitis herpètica. Donat el
context de la pacient, el diagnòstic diferencial es faria amb una encefalitis
límbica paraneoplàsica

15. Orientació diagnòstica

16. Nova orientació diagnòstica
 Encefalitis infecciosa vs paraneoplàsica
 SIADH secundària
Inici tractament empíric amb aciclovir ev 10mg/kg/8h

17. Exploracions complementàries
 EEG: estudi patològic per la presencia de BIPLEDS o descàrregues agudes
no periòdiques, que tenen una distribució difusa, de predomini a àrees
centre-temporals dretes, amb un ritme basal discretament lentificat,
compatibles amb encefalopatia
 Punció lumbar (5d ingrés): Líquid clar. Leucòcits 108/mL (monòcits 100%;
polimorfonuclears 0); hematies 10/mL; proteïnes 0.33g/L; glucosa 0.74g/L;
ADA 3.5U/L
 PCR LCR: VHS-1 +
 LCR: Ac antiHu -, Ac antiM2 -, Ac antiNMDA-, Ac antiLGI1-, Ac antiCASPR2-
 Anatomia patològica: abundant infiltrar limfocitari; negatiu per a cèl·lules
malignes

18. Diagnòstic final i tractament
 Encefalitis límbica herpètica per VHS-1
 SIADH secundària

19. Evolució de la pacient
 Milloria de la clínica neurològica amb inici d’aciclovir, completant 21 dies
de tractament i confirmació de negativitat de nou LCR per PCR
 Milloria del traçat EEG
 Funció renal normal (creatinina 0.79mg/dL). Na al alta de 132mmol/L
 Mamografia: quadrant postero-superior de ME densitat glandular no
visualitzada anteriorment; distorsió estable quadrant intern
 Ecografia mamària: canvis post-tractament conservador ME, CSE cua
axil·lar zona dismohogènia-distorsió no citada anteriorment. MD: imatge
fusiforme estable (13x3mm). Adenopaties axil·lars bilaterals inespecífiques
 Reingrés als 12d de l’alta: infecció respiratòria i hiponatrèmia (Na
116mmol/L). Bona evolució amb tractament mèdic; alta als 3 dies

20. Encefalitis herpètica i
SIADH

21. Sobre la SIADH
 Qualsevol encefalitis pot ser causa de SIADH
 Criteris diagnòstics:
• Na plasmàtic < 135mmol/L
• Osm plasmàtica < 280mOsm/kg
• Osm urinària > 100mOsm/kg
• Na orina > 40mOsm/kg
en abscència d'edemes,
hipovolèmia, hipotensió o
disfunción renal/suprarenal/tiroïdea

27. Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic
encephalitis due to herpes simplex virus infection: a case report.
A.Kuriki, K.Ishihara, H.Satoh et al. Clin Neurol, 48: 184-190,
2008

28. Diagnòstic VHS per PCR de LCR
 S >98% i E >94%  existeixen molt pocs falsos negatius:
 primeres 72h
 14d post-inici aciclovir
 Pot ser negativa els 3 primers dies
 En absència de tractament, és positiva fins a 25d després de l’inici
 Positivitat fins a 7 dies del inici tractament
 PCR quantitativa serveix com a marcador pronòstic de la malaltia

29. Tractament encefalitis per VHS
 Aciclovir endovenós 10mg/kg/8h
 Caldrà iniciar quan:
 LCR compatible
 Radiologia compatible
 <6h, si els resultats de LCR i/o imatge no estan disponibles
 Deteriorament clínic important
 El tractament és el factor que més marca el pronòstic
 Control per LCR?  no hi ha consens

30. Bibliografia
 Hyponatremia with herpes simplex encephalitis. Richard L Rovit, Miles H Rigler. Archives of Neurology. 1964; 10(6): 595-603
 Encefalitis herpética y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. J.Gea, A.Torres, R.Blesa et al. Arch. de Neurobiol, 49, 1 (40-45), 1986
 Encefalitis: conceptos básicos y manejo práctico. M.L.Navarro, T.Hernández-Sampelayo, F.Baquero-Artigao. An Pediatr Contin. 2007;5(1):30-8
 Actuación urgente ante la sospecha de encefalitis vírica. M.E.Renilla, C.Marín Paniagua,N.Simarro Grande. FMC. 2013;20(3):183-7
 Encefalitis agudas. J.G.García-Moncó. Neurología. 2010;25(Supl 1):11-17
 Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las encefalitis. I.Tinoco Racero, A.Martín Aspas, M.Montes de Oca et al. Medicine. 2010;10(53):3583-7
 Viral encephalitis: a clinician's guide. Tom Solomon, Ian J Hart, Nicolas J Beeching. Practical Neurology 2007;7;288-305
 Paraneoplastic syndrome of inappropiate antidiuretic hormone mimicking limbic encephalitis. N.A. Blondin, A.O.Vortmeyer, Noam Y Harel. Arch Neurol. 2011; 68(12): 1591-1594
 Severe hyponatremia caused by syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone developed as initial manifestation of human herpesvirus-6–associated acute
limbic encephalitis after unrelated bone marrow transplantation. T.Kawaguchi, M.Takeuchi, C.Kawajin et al. Transplant Infectious Disease 2013: 15: E54–E57
 Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina secundario a herpes zóster localizado. N.Ortega, M.Berenguer, J Bautista Vidal et al. Med Clin (Barc). 2013
 Localized herpes zoster infection causing the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. A.B.Reid, J.J.Gome. Internal Medicine Journal 39 (2009) 486–490
 Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection: a case report. A.Kuriki, K.Ishihara, H.Satoh
et al. Clin Neurol, 48: 184-190, 2008
 Algoritmos en Nefrología. Roberto Alcázar-Arroyo. Sociedad Española de Nefrología
 Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipófisis. Grupo de Trabajo de Neuroendocrinología de la Sociedad Española de Endocrinología y
Nutrición. Endocrinol Nutr. 2007;54(1):23-33