Revisió del maneig de l'asma greu

1. ASMA
GREU
Carme Alcover Comas, R1 MFiC
Maig 2016

2. ÍNDEX
1. Introducció d’asma: definició, classificació
2. Definició d’asma greu
3. Fenotips
4. Tractament
5. Quan derivar
6. Recordar
7. Bibliografia

3. INTRODUCCIÓ
ASMA:
- Epidemiologia: Espanya: prevalença asma
infantil 10%, adults 5%.
- Definició (GEMA 4.0)
 Malaltia inflamatòria crònica de les vies
respiratòries
 Factors genètics.
 Hiperresposta bronquial i obstrucció variable del
flux aeri, total o parcialment reversible
(espontàniament o amb fàrmacs).
 Factors desencadenants (ambientals, laborals,
sistèmics).

5. INTRODUCCIÓ
- Clínica:
- Dispnea, tos, opressió toràcica, sibilants
- Variables, predomini nocturn, desencadenants
(infeccions, al·lèrgens, fum de tabac, exercici...).
- Diagnòstic:
1. Sospita clínica: anamnesi (rinitis al·lèrgica, AF asma o
atòpia), EF (normal no descarta)
2. Funció pulmonar:
1. Espirometria forçada + PBD
2. Variabilitat domiciliària PEF (>20%)
3. FENO (inflamació eosinofílica). S i E ↑ en no fumadors + no
CI.
4. Prova de broncoconstricció. S ↑, E ↓
3. Estudi al·lèrgia

6. INTRODUCCIÓ

7. INTRODUCCIÓ
 Tractament

8. INTRODUCCIÓ
- Classificació:
a) Gravetat clínica:
Intensitat del procés + resposta a tx
 Símptomes i funció pulmonar
 Segons necessitats de tx de manteniment per
control símptomes/ exacerbacions.
 Intermitent
 Persistent lleu
 Persistent moderada
 Persistent greu
 Variable (reavaluar periòdicament)

11. INTRODUCCIÓ
b) Control
 Absència/reducció de clínica d’asma
amb el tx (idoneïtat tx)
 Símptomes/exacerbacions + funció
pulmonar
Ben controlada
Parcialment controlada
Mal controlada

12. INTRODUCCIÓ
 Avaluació del control:
 TEST: ACT, ACQ. Escassa fiabilitat detecció asma
mal controlada  mai eina única per valoració del
control
 Espirometria forçada (FEV1- major precisió
per valorar el control actual de l’asma)
 FR exacerbacions (RISC FUTUR)
 FEV1 < 60%
 No tx amb CI
 Exposició tabac/ substàncies laborals
 Hipersecreció mucosa crònica
 Eosinofília esput/sang
 FENO: debat, s’està investigant la seva utilitat
en la mesura del control de l’asma.

14. ASMA GREU NO
CONTROLADA
1. Concepte
2. Fenotips
3. Diagnòstic i avaluació
4. Tractament

15. ASMA GREU NO
CONTROLADA- CONCEPTE
1. Concepte:
• Asma greu: múltiples fàrmacs i altes dosis (escalons 5-6 de la
GEMA).
• Asma greu no controlada (AGNC):
 Persisteix mal controlada tot i CI + LABA dosis ↑ x1a o GC vo x6m
 Falta de control:
 ACT ≤ 20
 ≥ 2 exacerbacions greus o ≥ 2 cicles de GC
vo (≥ 3d) l’any previ
 Limitació crònica al flux aeri FEV1/FVC < 70% o
FEV1 <80% post-BD QUE REVERTEIX AMB CICLE DE GC VO
(30mg/dia x 2 setmanes)
• No acord semàntic (control difícil, refractària, problemàtica, de
difícil tx...)
• No evidència sòlida. Recomanacions basades en opinions
d’experts
• Prevalença: 3.9% entre asmàtics.

16. ASMA GREU NO
CONTROLADA- CONCEPTE
• VARIETATS:
 Asma difícil de tractar (causes externes)
 ↓ adhesió tx
 Tècnica inhalació deficient
 Comorbilitats i agravants
 Exposició a desencadenants
 Asma refractària al tractament (dp de descartar causes
externes)
 Fenotips clínico-inflamatoris d’asma greu:
 asma al·lèrgica
 asma eosinofílica d’inici tardà
 asma associada a obesitat
 asma neutrofílica d’inici tardà

17. ASMA GREU NO
CONTROLADA- CONCEPTE
 Tradueix cert grau d’insensibilitat als
GC (Segons normativa SEPAR, TABAC: FR
>IMP!!!)
 Asma corticorresistent: FEV1≤ 75% q millora ≤15%
dp de prednisona vo 40mg/d x 14d.
 Asma corticodepenent: precisa tx continu amb
cortis parenterals pel control

18. ASMA GREU NO
CONTROLADA- FENOTIPS
2. Fenotips
 NO classificació en fenotips en l’asma general
 En AGNC s’ha d’establir fenotip  TRACTAMENT DIFERENCIAL
 Història natural, patobiologia, clínica, funció pulmonar, resposta
terapèutica
 Asma al·lèrgica (40-50%). * Aspergilosi
broncopulmonar al·lèrgica.
 Asma eosinofílica d’inici tardà(25%)
 Asma associada a obesitat
 Asma neutrofílica

19. ASMA GREU NO
CONTROLADA- FENOTIPS
1. Asma al·lèrgica
 40-50%
 Base atòpica (activació Th2, producció IL-4, IL-5, IL-13, canvi
d’isotips dels LB  producció IgE)
 Eosinofília ± neutrofília a esput (patró inflamatori eosinofílic pur o mixt
a esput)
 Biomarcadors: periostina (sang o secrecions bronquials), FENO
 Tx:
Glucocorticoides
Omalizumab (anti-IgE)
Anti IL-13¿?

20. ASMA GREU NO
CONTROLADA- FENOTIPS
2. Asma eosinofílica d’inici tardà
 25%
 Eosinòfils en biòpsies bronquials i esput (tot i GC dosis ↑)
 Rinosinusitis crònica, pòlips nasals (no sempre!)
 Debut >20a. CLÍNICA MOLT FLORIDA, EXACERBACIONS FREQ.
 Subgrup: intolerància a AINE  EREA (Malaltia respiratòria exacerbada per AAS)
 IgE i FENO poden estar ↑ (<atòpia que asma al·lèrgica).
 Patogènia: alteracions del metabolisme de l’àcid araquidònic, i en
ocasions inflamació Th2. Elevada producció de IL-5 – pot explicar la
inflamació eosinofílica en absència de Th2
 Tx:
 MONTELUKAST (ARLT)
 Mepolizumab: anti-IL-5
 Altres anti IL-5 i IL-4

21. ASMA GREU NO
CONTROLADA- FENOTIPS
3. Asma associada a obesitat
 Dones, IMC ↑, 50a
 Exacerbacions freq, molt simptomàtiques, funció pulmonar poc
alterada
 Patogènia: factors immunoinflamatoris, hormonals, mecànics,
dèficit Vit D, altres comorbilitats (SAHS, RGE).
 Poca eosinofília, FENO baix
 Poca resposta a GC
 Tx:
 Pèrdua de pes
 Antioxidants¿?

22. ASMA GREU NO
CONTROLADA- FENOTIPS
4. Asma neutrofílica d’inici tardà
 No es coneix bé la història natural. ↑MMP-9
 Limitació crònica al flux aeri, atrapament.
 Antecedents de tabaquisme
 GC poc eficaços
 Tx:
 Azitromicina
 Anti-IL-17 ¿?

23. ASMA GREU NO
CONTROLADA- DIAGNÒSTIC
3. Diagnòstic i avaluació (derivar!)
1. Confirmació dx
2. Identificació factors externs
3. Fenotip

24. ASMA GREU NO
CONTROLADA- DIAGNÒSTIC
1. Confirmació diagnòstica:
 12-30% de sospita AGNC NO TENEN ASMA!
 Espiro, PEF, FENO...  si no es pot confirmar,
descartar malaltia simuladora d’asma

27. ASMA GREU NO
CONTROLADA- DIAGNÒSTIC
2. Identificació de factors externs
 32-56 %: POBRE ADHERÈNCIA AL TRACTAMENT
 Avaluar nivell d’adherència i repassar tècnica
 Comorbilitats i agravants:

28. ASMA GREU NO
CONTROLADA- DIAGNÒSTIC
 Desencadentants d’exacerbacions:
 Al·lèrgens (fongs, pol·len, epitelis, àcars...)
 Agents ocupacionals
 Patògens infecciosos (grip)
 Contaminants, tòxics, fàrmacs (AAS, AINEs)

29. ASMA GREU NO
CONTROLADA- DIAGNÒSTIC
3. Establir fenotip asma greu

30. ASMA GREU NO
CONTROLADA- TRACTAMENT
4. Tractament – mesures generals
 Educació asma
 Tractament farmacològic de base: GCI +
LABA + antileucotriè/tiotropi/teofilina
 Tractament de comorbilitats i efectes
secundaris dels GC (Osteoporosi, DM, ansietat-
depressió, cataractes)

31. ASMA GREU NO
CONTROLADA- TRACTAMENT
4. Tractament- segons fenotip (fàrmacs
biològics)
 Asma al·lèrgica:
 OMALIZUMAB
 Ac monoclonal anti-IgE
 Indicat en AGNC + 30-700 UI/mL IgE
 150-600mg sc/2-4 sets
 ↓exacerbacions/hospitalitzacions, ↓ GCI i GCO,
milloria control i qualitat de vida
 Tx 12 setmanes per valorar eficàcia
 Sembla que EOSINOFÍLIA, PERIOSTINA ↑, FENO ↑
 millor resposta

32. ASMA GREU NO
CONTROLADA- TRACTAMENT
 ÚS COMPASSIU: asma no al·lèrgica. Utilitat
en poliposi nasal (producció local de IgE)
 Altres anti- IgE: quilizumab – AC 2015 no
milloria clínica.
 Possibles futurs anti-Th2:
 LEBRIKIZUMAB- AC: no diferència ACT, sí
milloria FEV1 i ↓BD rescat
 TRALOKIZUMAB. AC

33. ASMA GREU NO
CONTROLADA- TRACTAMENT
 Asma eosinofílica d’inici tardà
 MONTELUKAST (Singulair). ARLT. EREA (evidència limitada)
 MEPOLIZUMAB. Anti-IL5. Aprovat per la FDA i EMA, AGNC >150
eosinòfils/mL. (a GEMA 4.0, “pendent de resultats”). 100mg sc/4 sets
 RESLIZUMAB. Aprovat per FDA. (0.3% anafilaxi!)
 DUPILUMAB- Anti IL-4/13 –AC
 Asma associada a obesitat: PÈRDUA DE PES
 Asma neutrofílica d’inici tardà
 Macròlids - controvèrsia!
 x3 setmanes  MILLORA SÍMPTOMES, PEF MATUTÍ, QUALITAT DE
VIDA. NO millora FEV1, exacerbacions¿?

34. ASMA GREU NO
CONTROLADA- TRACTAMENT
 Altres tractaments:
 GC vo (asma cortico-depenent).
 Triamcinolona im (TRIGON DEPOT 40mg)¿?
–estudis poc robustos, ↓ exacerbacions, ↓eos. esput i milloria FEV1
 Termoplàstia endobronquial
 Només centres amb experiència, i EN CONTEXT
D’INVESTIGACIÓ.
 Vit B12: ↑ risc exacerbacions i deteriorament funció pulmonar,
FALTEN ESTUDIS.

35. RECORDAR
 Comprovar adherència i tècnica inhalatòria
 Exposició contínua a desencadenants (asma
laboral)
 Descartar altres causes de la
simptomatologia (disfunció cordes vocals,
IC...)
 Comorbil·litats
 Identificar fenotips (cx clíniques, eos en esput
i sang, FENO, prick-test...)

36. BIBLIOGRAFIA
 Guia GEMA 4.0
 Normativa SEPAR – Asma grave- 2015
 “A randomized trial of the efficacy and safety of quilizumab in adults
with inadequately controlled allergic asthma” http://respiratory-
research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-016-0347-2
 “Papel de la IgE en el asma e inmunomodulación”- S. Quirce Gancedo.
http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_19-s_s109-s112.pdf
 Up to date
 http://lungdiseasenews.com/2016/03/07/two-phase-3-trials-asthma-drug-
lebrikizumab-differing-results-genentech-reports/
 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2816%2930307-
5/abstract

37. MOLTES
GRÀCIES!!!!