Maneig de l'osteoporosi a Atenció Primària

1. OSTEOPOROSI
Carme Alcover Comas
R3 MFiC
Hivern 2018

2. ÍNDEX
 Definició i etiopatogènia
 Epidemiologia
 Clínica
 Diagnòstic
 Tractament

3. DEFINICIÓ I ETIOPATOGÈNIA
 Malaltia metabòlica òssia > freq
 Malaltia de tot l’esquelet
 Massa òssia baixa  ↓ resistència
 quantitat
 Alteració microarquitectura os  ↑ fragilitat, RISC DE
FRACTURA
 qualitat
 Fx fragilitat: per traumatisme baixa energia
National Institute of Health 2001.

4. DEFINICIÓ I ETIOPATOGÈNIA

5. DEFINICIÓ I ETIOPATOGÈNIA
 Fallo producció esquelet durant el creixement
(òptima massa i força
 Excés resorció òssia  massa òssia disminuïda
 Inadequada formació com a resposta a la
resorció augmentada durant el remodelat
 Falta d’E’s (menopausa)
 Lent remodelat (senectut)
 OP 2ª (corticoides, H’s, nutrició, estructurals,
metabòliques, etc)

7. FACTORS DE RISC
OSTEOPOROSI
No modificables
 Edat (>65a)
 Sexe (dones)
 Raça (blancs, asiàtics)
 HªFª osteoporosi
 Menopausa
 Hipogonadisme
 Hiperparatiroïdisme
 Hipertiroïdisme
 AR
 Hepatopaties greus
 Hemopaties
Modificables
 TABAC
 SEDENTARISME
 IMC <20, malnutrició
 ALCOHOL
 CAFÈ (>4/dia)
 ESCASSA INGESTA DE CALCI I
VITAMINA D
 FARMACS: corticoides,
anticonvulsius, tirotoxina, ISRS,
immunosupressors, heparina...

8. FACTORS DE RISC
DE FRACTURA OSTEOPORÒTICA
• FR alt (RR ≥2)
>65a
IMC <20
AP fractura
Ant matern fractura de fèmur
Corticoides (≥7.5mg/dia x 3m)
Caigudes (> 2/any)
• FR moderat (RR 1-2)
Menopausa precoç
Amenorrea 1ª i 2ª
Hipogonadisme homes
Malalties i fàrmacs que ↓ DMO
Factors relacionats amb CAIGUDES:
psicofàrmacs, Pariknson, AVC...
• FR caigudes (RR ≥2)
>80a
Caigudes darrer any
Deteriorament cognitiu/ funcional/sensorial
Fàrmacs
Obstacles domicili
Por a caure
Incontinència urinària
Altres

9. EPIDEMIOLOGIA
 Prevalença osteoporosi densitomètrica
 Dones
 >50a: 26%
 >70a: 24% cadera, 40% columna
 Homes
 >50a: 4.4% cadera, 4.8% columna
 Fractura vertebral per fragilitat: 21.4% dones >64a

10. CLÍNICA
 Asimptomàtica
 Complicació = fractura osteoporòtica
 FX VERTEBRAL: la > freq. Dolor, desapercebuda.
 FX FÈMUR
 FX TERÇ DISTAL DE RADI

11. DIAGNÒSTIC
 Anamnesi
 FR osteoporosi
 FR fractures fragilitat
 QUANTIFICACIÓ RISC DE FRACTURA
 Dones >65a, homes >75a
 FR majors (corticoides orals, menopausa precoç no tractada, malaltia
osteopenitzant, fractura per fragilitat prèvia)
 Exploració física
 Proves complementàries

12. DIAGNÒSTIC. Anamnesi
 Malaltia actual
 Mal d’esquena, pèrdua d’alçada, deformitat...
 Antecedents personals
 Tabac, alcohol
 Alimentació
 Exposició solar, exercici
 Edat, sexe
 Fractures prèvies
 Menopausa precoç
 Malalties
 Fàrmacs
• Atenció sanitària per caiguda el
darrer any?
• ≥2 caigudes/ darrer any?
• Trastorn de la marxa?
FR osteoporosi?
FR fractura per fragilitat?

13. DIAGNÒSTIC. Exploració física
 Pes, talla
 Deformitats esquelètiques
 Equilibri, força muscular
 Vista, oïda, deteriorament cognitiu
 TA, auscultació cardíaca
 Distància paret-occipuci >0cm S 60%, E 87% fx
vertebral
 Distància costella-pelvis <2cm S 87%, E 46% fx
vertebral

14. DIAGNÒSTIC.
Proves complementàries
 Laboratori
 Hemograma, VSG, calci, fòsfor, albúmina, creatinina,
fosfatasa alcalina, transaminases, Hs tiroidees
 SO, calci en orina 24h (guia semfyc 2014)
 VIT D NOMÉS SI:
 Fractures de repetició
 Pèrdua de massa òssia després del tractament
 Sospita alteració absorció
 Si sospita osteoporosi 2ª, ampliar

15.  Radiografia simple:
 D’elecció - dx fx vertebrals a AP
 ↓ 20% alçada vèrtebra
 Criteris Genant
 15-19%: límit
 20-25%:lleu
 25-40%: moderada
 >40%: greu
 *** Rx: 1 vèrtebra - disminució lleu / ≥1 - disminució límit
pot ser una variant de la normalitat i no una FO
DIAGNÒSTIC.
Proves complementàries

16.  DMO:
 DXA (absorciometria de rajos X de doble energia).
Mètode > emprat, millor predictor de risc de fx.
 Dx
 T-score
 Normal: T > -1
 Osteopènia: T -1 – -2.49
 Osteoporosi: T < -2.5
 Osteoporosi greu o complicada: T < -2.5 + fx
osteoporòtica
 Z-score  nins, premenopàusiques, homes <50a.
 Monitorització tx
DIAGNÒSTIC.
Proves complementàries

17. DIAGNÒSTIC.
Proves complementàries
INDICACIONS DMO
International Society for Clinical Densitometry 2013, SEMFYC 2014
• Dones ≥65a, homes ≥ 70a
• Dones <65a / Homes <70a + FR: baix pes, fractura
prèvia, fàrmacs/malalties
• Fractura per fragilitat òssia
• Malalties o fàrmacs associats a baixa massa òssia
/pèrdua de massa òssia (p. ex tx de deprivació d’Hs
sexuals per càncer de mama o de pròstata)
• Monitorització tractament (pre-tx, post-tx)
• Seguiment osteopènia
• Cada 2-3 anys si T-score
proper a osteoporosi
• Cada1-2 anys si tx

18. DIAGNÒSTIC.
Valoració del risc de fractura
FRAX (OMS)
 Risc de fractura 40-90a
 Detectar grups d’alt risc. NO DIAGNÒSTIC D’OSTEOPOROSI!
 Probabilitat de fractura als 10 anys: baix <10%, moderta 10-20%,
alt >20%
 FRACTURA MAJOR OSTEOPORÒTICA (vertebral, avantbraç, cadera, húmer)
 FRACTURA DE CADERA
 A Espanya, falta de consens en quant a utilitat clínica i dubtes en
l’aplicació en la població espanyola

19. TRACTAMENT NO
FARMACOLÒGIC
 Calci:
 Pic de massa òssia òptim
 Disminuir pèrdua de massa òssia
 Dieta (lactis)
 Post-menopàusiques: 600-1200 UI/dia
 Cafè ↓ absorció intestinal de calci, ↑ excreció urinària !!!
 Suplement si osteoporosi + tx farmacològic (controvèrsia)
 Vitamina D
 Dieta
 Exposició solar
 800-1000 UI/dia.
 Suplements si risc dèficit... (malalts crònics,
institucionalitzats) o si osteoporosi + tx farmacològic
 800 ui/d

20. TRACTAMENT NO
FARMACOLÒGIC
 Exercici físic
 Millora pic de massa òssia
 Disminueix pèrdua massa òssia
 Millora funció muscular, equilibri, dolor
 Hàbits tòxics
 Prevenció de caigudes

21. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

22. Font: Guía de osteoporosis Semfyc 2014

23. Font: Guía de osteoporosis Semfyc 2014

24.  SEMFYC:
La DMO NO és recomanable com a únic FR
per la presa de decisions terapèutiques
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.
A QUI TRACTAR?

25. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.
A QUI TRACTAR?
SEIOMM (guia 2015)
 Osteoporosi post-menopàusica
 Fx per fragilitat
 DMO: T-score < -2.5 a columna lumbar, coll femoral o cadera
total
 Risc de fractura elevat:
 Corticoteràpia
 DMO: T score -2 - -2.5 + FR (IMC< 20, AF fx, tabac,
alcohol, AR...)

26. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.
AMB QUÈ TRACTAR?
 Antirresortius
 Bifosfonats: alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat
 Moduladors selectius dels Rs Es: raloxifè, bazedoxifè
 Denosumab
 Osteoformadors
 Teriparatida
 PTH 1-84

30. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
SEIOMM:
 Risc de fractura vertebral elevat teriparatida x
24m, dp bifosfonat/denosumab
 Joves amb risc moderat de fx vertebral i escàs
de fx de cadera  SERM
 Altres situacions de risc  bifosfonats,
denosumab

31. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
DURANT QUANT DE TEMPS?
 Es recomana continuïtat del tx sense
excedir anys de durada dels AC/ estudis
post-comercialització

32. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
Teràpia seqüencial??
Medicine: OP severa: teriparatida x 24m i dp
denosumab x 10a
Semfyc: bifosfonats x 5a teriparatida

33. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
 Fractures atípiques
 Associació elevada amb BF
 Cuasalitat no establerta
 Efecte de classe BF, casos descrits amb
denosumab
 Vacances terapèutiques?
 Escassa evidència

34. RECORDAR
 FR fx osteoporòtica
 DMO a qui estigui indicat
 DMO no és l’únic FR per indicar tx
 Selecció tractament en funció de cx del
pacient i del fàrmac

35. BIBLIOGRAFIA
Guía clínia osteoporosis Semfyc 2014
Guía de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica,
glucocorticoidea y del varón. SEIOMM 2014
Actualización - Osteoporosis. Medicine 2016
Actualización – Tratamiento de la osteoporosis. Medicine 2014
Actualización- Osteoporosis: definición, tendencia epidemiológica y
avances en fisiopatología y clínica. Medicine 2014
Osteoporosis. AMF 2015

36. MOLTES GRÀCIES!