2. Cas clínic
Motiu de consulta: dolor abdominal
Antecedents personals:
Home 69 anys
Hàbits tòxics: ex-fumador des de fa un any (DTA >100
paq/any), ex-consum important d’alcohol.
HTA, DL, DM 2, obesitat
3. Cas clínic
Antecedents cardiològics:
Cardiopatia isquèmica revascularitzada. Malaltia
d’un vas (circumflexa) tractada amb angioplàstia +
stent (2001). ETT abril 2016: dilatació AE moderada-
severa. FEVE límit baix. IM I-II/IV, IT II/IV.
Insuficiència cardíaca. 6 ingressos per
descompensació IC 2016.
Portador de MP (2014) per BAV 2n grau Möbitz 2.
Antecedents pneumològics:
Emfisema pulmonar bilateral. PFR 2014: patró mixt,
PBD negativa. O2 domiciliari 2L.
Sospita de SAOS.
4. Cas clínic
Antecedents digestius:
Hèrnia de hiat
Esofagitis per reflux
Hepatopatia crònica alcohòlica
Pòlips colònics
Darrer ingrés: MI octubre 2016: IC descompensada. IRC
reaguditzada no hipercàpnica. Emfisema pulmonar
bilateral
Situació basal: Dispnea classe II-III NYHA. Dorm amb la
capçalera aixecada per hèrnia de hiat. Independent en les
ABVD.
6. Cas clínic
Malaltia actual:
Dolor abdominal
difús, continu, irradiat a esquena
12 hores d’evolució
empitjorament darreres 5h després de menjar arròs amb
llet.
Nàusees sense vòmits.
Estrenyiment de 3 dies (estrenyiment habitual).
Diüresi disminuïda sense disúria. No febre ni altra
simptomatologia.
Emissió de gasos??
7. Cas clínic
Malaltia actual
10 dies abans havia consultat a urgències per dolor
epigastri d’una setmana d’evolució, irradiat a flancs,
amb nàusees. No vòmits, no diarrea, no clínica
miccional, no febre.
AS 16000 leucos, PCR 56, resta normal.
Rx abdomen, Rx tòrax, ECG i Eco abdominal normals.
Valorat per cirurgia: sense patologia quirúrgica.
8. Cas clínic
Exploració física:
TA 150/102mmHg, FC 88bpm, FR 22rpm, SatO2 99%, Tº 36
Bon estat general, normocolorejat i normohidratat
Cardiocirculatori: tons cardíacs rítmics sense bufs. Polsos
perifèrics presents i simètrics
Respiratori: mvc sense sorolls sobreafegits
Abdomen: globulós, tou i depressible, no es palpen masses
ni megàlies. Dolor difús a la palpació profunda. No signes
d’irritació peritoneal. Tacte rectal: eritema perianal. No
hemorroides, no restes de femta ni de sang en guant. No
masses ni fecalomes.
Reno-vesical: PPL negativa bilateral
Neurològic: conscient i orientat en les tres esferes.
14. Cas clínic
Rx tòrax portàtil: sense evidència d’infiltrats
Recollida hemocultius i urocultius
Inclusió a protocol de sepsi
Sol·licitud ecografia
• Monitorització + sondatge
• 10 UI insulina + perfusió insulina 12mL/h
• Sueroteràpia SF 1000ml en 1h
• Bicarbonat 1/6 molar
• TAE meropenem 500mg ev/12h
15. Cas clínic
Durant l’estada a Urgències:
GSV control a les 2h: pH 7.16, glicèmia 256,
lactat 4.6
Empitjorament clínic: TA 83/39, FC 95bpm,
FR 22rpm SatO2 95%
16. Cas clínic
Ecografia abdominal:
No es realitza per dificultats tècniques.
TAC abdominal sense contrast:
Compatible amb isquèmia gàstrica i de
pràcticament tot l’intestí prim en fase de
necrosi transmural. Signes de shock.
17. Cas clínic
Evolució: durant el TAC:
hTA, SatO2 82% amb VMK 50%
Vòmit i PCR.
RCP. Exitus.
20. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA- Definició i epidemiologia
Definició:
Disminució del flux sanguini al territori depenent de la AMS
Intestí prim i/o colon dret
Flux esplàcnic: 20-35% del dèbit cardíac
Epidemiologia:
25% de totes les formes d’isquèmia intestinal (altres formes:
IMC, colitis isquèmica)
1-2% dels pacients amb abdomen agut
Mortalitat 30-90% (retràs diagnòstic!)
Medicine. Actualización. Enfermedades del mesenterio. Procesos
inflamatorios. Patología vascular. Isquemia mesentérica. 2016
21. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA- Classificació
Classificació:
IMA d’origen arterial
Embòlia de l’AMS
Trombosi de l’AMS
Isquèmia mesentèrica no oclusiva
Isquèmia focal segmentària
IMA d’origen venós
Trombosi venosa mesentèrica
Medicine. Actualización. Enfermedades del mesenterio.
Procesos inflamatorios. Patología vascular. Isquemia mesentérica. 2016
22. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Classificació
IMA d’origen arterial
Embòlia de l’AMS
50% de IMA
Origen: aurícula esquerra si FA (70%), VE si trombus mural
ventricular
Trombosi de l’AMS
20% de IMA
Complicació de l’aterosclerosi en els vasos mesentèrics
FR: aterosclerosis a altres localitzacions malaltia
coronària, malaltia cerebrovascular, malaltia vascular
perifèrica.
FRCV
23. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Classificació
Isquèmia mesentèrica no oclusiva
20-30% de IMA
VC reactiva a situacions de baix dèbit
FR: IC, arítmies, cirurgia cardíaca recent,
hemodiàlisi, sepsi, fàrmacs, drogues
24. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Classificació
IMA d’origen venós
Trombosi venosa mesentèrica
10% de IMA
Dones, 45-60a
Estats d’hipercoagulabilitat primària o factors
d’inflamació local (cirrosi, HTP, neoplàsia...)
25. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Clínica
Clínica:
Dolor abdominal (94%)
Intens i desproporcionat en relació a EF
Nàusees (56%) i vòmits (38%)
Diarrea (31%)
TQ (31%)
Hi pot haver febre (necrosi intestinal)
26. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Clínica
• Clínica:
Angina intestinal setmanes o mesos previs (30%
de trombosi AMS): dolor post-prandial precoç,
sitofòbia + pèrdua de pes (80%)
Infart intestinal: inestabilitat hemodinàmica,
sepsi, FMO.
27. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Clínica
Clínica:
Forma aguda amb ràpid deteriorament
clínic
Embòlia o trombosi AMS
Inici gradual i curs clínic perllongat
Isquèmia mesentèrica no oclusiva o trombosi
venosa mesentèrica
28. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA- Diagnòstic
Diagnòstic
IMP SOSPITA! En pacients amb FR i EF compatible
>60 + FA/ IAM/ ICC/ embòlia arterial o història de dolor abd
post-prandial amb pèrdua de pes
AS:
Leucocitosi, hiperpotassèmia, elevació PCR/ amilasa/ LDH/
CK malaltia avançada
DD: S i E variables, però nivells plasmàtics normals fan poc
probable IMA oclusiva.
GSV:
Acidosi metabòlica (50%). (Si molts de vòmits hi pot haver alcalosi
metabòlica)
Elevació de lactat: tardà - necrosi intestinal (S 90-96%, E 60-
87%)
31. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA-Diagnòstic
• Diagnòstic:
Eco-doppler - Limitacions:
només les porcions proximals dels vasos esplàcnics majors es poden
explorar amb fiabilitat
Detecció d’oclusió vascular no estableix amb seguretat diagnòstic de
IMA.
TAC: gold standard. S 64-93%, E 92-100%
Signes: defectes d’ompliment vascular, falta de realçament mural
dp del contrast, engruiximent de la paret intestinal, neumatosi
intestinal, gas venós portal, gas lliure intraperitoneal i ascites.
** Contrast ci si shock o IR amb creatinina >2mg/dL
Valor pronòstic
32. RMN:
No útil si oclusions distals o IM no oclusiva.
Arteriografia convencional S 90-100%, E
100%
confirmació diagnòstica, diferenciar formes
oclusives/ no oclusives, procediments
terapèutics
ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA-Diagnòstic
33. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Tractament
Tractament:
Mesures generals:
TEMPS!
Estabilització HD
Control del dolor
Descompressió intestinal – SNG- si ili
Antibioteràpia ampli espectre ev (levofloxacino,
metronidazol, piper-tazo...)
IQ- resecció intestinal. Mortalitat 30-70% si
retràs dx >24h.
34. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Tractament
Embòlia d’AMS
Si peritonitis
IQ (embolectomia) + resecció de l’intestí inviable
VD intraarterials abans, durant i després de la IQ:
papaverina bolus 60mg ev + infusió 30-60mg/h x 24-
48h.
Second look 12-24h
Si no peritonitis
Heparina ev o trombolítics intraarterials (urocinasa,
estreptocinasa o rTPA).
ACOs x 6 mesos
35. ISQUÈMIA MESENTÈRICA
AGUDA
Tractament
Trombosi de l’AMS
Trombectomia + by-pass +- second look
Si alt risc quirúrgic i no peritonitis infusió d’agents
trombolítics o angioplàstia transluminal
ACOs x 6 mesos
Isquèmia mesentèrica no oclusiva
Farmacològic: papaverina
Trombosi venosa mesentèrica
Si peritonitis laparotomia + revascularització
Si no peritonitis heparina ev x 7-10d i dp ACOs x
>6m
36. RECORDAR!
IMA elevada mortalitat
Retràs diagnòstic!
Important sospita diagnòstica
Dolor abdominal intens amb EF bastant
anodina + FR pensar en la isquèmia
mesentèrica!
37. BIBLIOGRAFIA
Enfermedades del mesenterio. Procesos inflamatorios.
Patología vascular. Isquemia mesentérica. L. Luzón Solanas, M.
Montoro Huguet. Medicina. Programa de formación.
Isquemia intestinal. Intestino delgado y colon. M. Montoro
Huguet, J. García Egea, G. Fabregat.
Isquemia mesentérica: actualización de nuevas técnicas
diagnósticas para una vieja enfermedad y revisión de signos
radiológicos. Semergen.
Isquemia gástrica fulminante: el estadío final de una
enfermedad poco expresiva. Gastroenterología y hepatología
Isquemia mesentérica aguda. Diagnóstico y tratamiento.
Angiología.
Insuficiencia vascular mesentérica. Harrison
