Salon b 13 kasim 15.45 17.00 ramazan coşkun

1. Olgularla SRRT
(Antikoagülasyon, İlaç)
Doç. Dr. Ramazan Coşkun
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. Olgu 1

3. S.G, 83 yaşında
Tanı:ABY, İYE, Septik şok, 0.8 microg/kg/dk noradrenalin ile
MAP: 65-70mmHg
 Son 12 saatlik idrar çıkışı 50 ml (A:3000 ml CVP:12 mmHg)
Lab: BUN/Cr:86/2.1, Plt:204000, PT/aptt:34/43, INR:1.3
Kan gazı: Ph:7.38, PO2:88, PCO2:26, HCO3:16, laktat:1,
iCa:0.88
Diyaliz: CVVHDF, kan akım hızı 150 ml/dk, diyalizat akım
hızı:1600 ml/saat, replasman hızı:600 ml/saat, UF :100
ml/saat

4. SRRT- Antikoagulasyon
antikoagülasyon

5. Kanama SRRT Pıhtılaşma
Etkin diyaliz yapılamamakta
Transfüzyon gereksinimi
Hemşire iş yükünü artırır.
Maliyet artar
Mortalite artar

6. SRRT- Antikoagülasyon
 Antikoagulansız
(predilüsyon)
Unfraksiyone Heparin
LMW Heparin
Sitrat (bölgesel)
Direkt Thrombin
İnhibitörleri
r-Hirudin
Argatroban
Prostasiklin
UFH
43%
No anticoagulant
33%
Citrate
10%
LMWH
4%
Nafamostat
6%
Others
4%
Intensive Care Med. 2007;33(9):1563-70

7. 7
CRRT’de Kullanılan Antikoagülanlar

8. KLASİK HEPARİN
• SRRT’de en yaygın kullanılan yöntemdir
• Kanama veya HİT gibi bir KE olmayan çoğu hasta için klasik
heparin en çok tercih edilen ajandır

9. KLASİK HEPARİN
* Ucuz
* Temini ve uygulanması kolay
* İzlemi basit
* Protamin ile etkileri geriye döndürülebilir
* Hekimlerin çoğu tarafından bilinen bir
antikoagülan
Avantajları
* Dozda kişisel değişikliklere neden olan
öngörülemeyen ve karmaşık farmakokinetik
özellikleri mevcut
* HİT
* Heparin direnci
* Artmış kanama riski (retroperitoneal,
intrakranyal, kas ve eklem içi)
Dezavantajları

10. • Hastaya Heparin ile antikoagulasyon başlandı.
25 IU/kg bolus 5 IU/kg/saat infüzyon
• aPTT: 45-60 sn olacak şekilde takip edildi.
• Tedavinin 49. saatinde herhangi bir
komplikasyon yaşanmadan hastanın ihtiyacı
kalmaması nedeniyle tedavi sonlandırıldı.

11. Olgu 2

12. M.K, 67yaşında 70 kgentübe
Tanı: Multiple myelom, septik şok, 0.5 microg/kg/dk
noradrenalin ile MAP: 65-70 mmHg
 Son 12 saatlik idrar çıkışı 100 ml (A:2800 ml CVP:15 mmHg)
Lab: Bun/cr:36/1.05, plt:25000, aptt:12, PT:23, INR:1.11
Kan gazı:Ph:7.19, PO2:90.2 ,PCO2:38.2, HCO3:14.8, laktat:3.5,
iCa:0.83
Diyaliz: CVVHDF, kan akım hızı 140 ml/dk, diyalizat akım
hızı:1400 ml/saat, predilüsyonel replasman hızı:1100
ml/saat,UF :yapılmıyor
Antikoagulasyon?

13. Sitrat Antikoagülasyonu
13
Post filtre iCa2+ monitorize
edilir ve antikoagülasyon
etkinliğinin garantisi için
sitrat titre edilir
Ca-içermeyen
diyalizat
Sitrat-serbest
ionized Ca2+
şelasyonu
Ultrafiltrat ile kaybedilen
Ca2+u replase etmek için ayrı
bir santral kateter hattından
kalsiyum infüzyonu
Sitrat
Atık
Sitrat primer olarak
karaciğerde HCO3
-
metabolize olur
Bağlı Ca2+ salınır
Geri dönen kan vücuttaki
venöz kan ile karışır, iCa2+
normalize olur ve sistemik
antikoagülasyon önlenir

14. Rejyonel Sitrat Antikoagülasyon
Klinik Endikasyonlar
Kanama riski yüksek durumlar
Yakın zamanda cerrahi ve/veya travma
Aktif veya yakın zamanda mukozal kanama
İntrakranyal lezyonlar
Üremik perikardit
Malign hipertansiyon
Ciddi koagülopati
HIT
Hiperkalsemi
14
Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van
Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC

15. Sitrat Antikoagülasyonunun
Avantajları
 Ekstrakorporeal sistemin etkin antikoagülasyonu
- Pıhtılaşma riski
- Daha uzun filtre ömrü
Bölgesel antikoagulasyon
- Sistemik kanama riski yok
- Kanamayla ilgili komplikasyonlar
- Trombositopeni riski düşük
- Kan transfüzyon gereksinimi
- Mortaliteyi azaltır

16. 16
Sitrat 3–5 mmol/l
Doz Uygulamaları
Sabit sitrat ve kan akış oranı
Ekstra monitorizasyona yok
AK suboptimal
iCa 0.25–0.35 mmol/l Optimal antikoagülasyon
Postfiltre iCa monitorizasyonu

17. Sitrat Antikoagülasyon Hedefi
Post-filtre iCa 0.25 - 0.35 mmol/L
Optimal antikoagülasyon için sitrat kan akış
hızına göre ayarlanmalıdır
Serum iCa 1.0 - 1.2 mmol/L
17
Önerilen;
3 mmol/L ile başlamak ve hedefe göre doz ayarlamak

18. Sitrat Antikoagülasyon Monitorizasyon
Başlangıçta doz stabil olana kadar ½ st, 2 st ve 4 st bir ölçüm
Devredeki serum iyonize kalsiyum / 6-8 saatte
– 0.25-0.35 mmol/l olmalı
Sistemik serum iyonize kalsiyum / 6-8 saatte
– 0.90-1.0 mmol/l olmalı
Serum Total Ca, PO4 ve Mg / 12 -24 saatte
Arter kan gazı analizi 6-8 saatte

19. Sitrat antikoagülasyonunda izlenen metabolik bozuklukların
yönetimi
Bozukluk Sebep ve Bulgular Yaklaşım
Metabolik
Metabolik asitlerin yetersiz
Asidoz
uzaklaştırılması
CRRT dozunu (replasman/diyalizat) artır
Yetersiz tampon verilmesi Bikarbonat replasmanını artır
Bikarbonatlı diyalizat akışını artır
Ek bikarbonat infüzyonu
Sitrat akışını artır
(sitrat birikimine dikkat!)
Sitrat metabolizması azalır
(iCa azalar
totCa/iCa artar > 2.1-2.5)
Sitrat dozunu azalt veya sonlandır
Diyalizat/filtrasyon akışını artır
Bikarbonat replasmanını artır
Bikarbonatlı diyalizat akışını artır
Johannidis M, Qudemans-van Straaten HM, Critical care 2007 19

20. Sitrat antikoagülasyonunda izlenen metabolik bozuklukların
yönetimi
Bozukluk Sebep ve Bulgular Yaklaşım
Metabolik
Kayıptan fazla tampon
Alkaloz
verilmesi
Bikarbonat replasmanını azalt
Bikarbonatlı diyalizat akışını azalt
Ek bikarbonat infüzyonunu sonlandır
Sitrat akışını azalt
(antikoagülasyona dikkat!)
Johannidis M, Qudemans-van Straaten HM, Critical care 2007 20

24. • Hastaya antikoagülasyon olarak bölgesel sitrat
antikoagülasyonu başlandı (3 mmol/L).
• Filtre sonrası iCa: 0.25-0.35 mmol/L ve hasta
iCa: 1- 1.2 olacak şekilde sitrat ve kalsiyum
infüzyonu devam edildi. Sitrat dozu protokol
dahilinde 4 mmol/L ‘ye çıkarıldı.
• Tedavinin 3. günü hastanın KCFT bozulma +
(ALT:100-200 T.Bil: 2 mg/dl)
• Kan Gazı: iCa: 0.80 – 0.78- 0.75 replasman
sürekli arttırılıyor. pH: 7,32- 7.28 – 7.25
• Serum Ca: 2.2- 2.5- 3.0 mmol/L

25. •PROBLEM??

26. Sitrat toksisitesi

27. 27
Sitrat Antikoagülasyonunun
kontrendikasyonları
• Şiddetli KC yetmezliği ve azalmış kas
perfüzyonu
• Ağır siroz
• Sitrat intoleransı (progresif metabolik asidoz)
• Laktat yüksekliği ???

28. Sitrat Antikoagülasyonu-
Karaciğer yetmezliği
Sitrat infüzyon hızı düşük tutulup
Postfiltre iyonize kalsiyum seviyesi yüksek
hedeflenirse,
Rutin kalsiyum infüzyonu yapılmazsa
Kan sitrat düzeyi takip edilirse,
High-flux filtre kullanarak
Kısa süreli tedavi
Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 421

29. • Hastanın sitrat dozu azaltıldı. Kalsiyum
replasmanı durduruldu.
• Total kalsiyumu düşen filtre sonrası kalsiyumu
0.4-0.5 aralığında izlenen hasta septik şok
nedeniyle SRRT tedavisinin 87. saatinde ex
oldu.

30. • 35 SRRT
• 14 heparin 71,85 (16-120) saat
• 10 sitrat 55,3 (12-120) saat
• 11 antikoagülasyonsuz 57,18 (3-119) saat

31. Olgu 3

32. İ.H.60y kadın bilier sepsis, 70kg
Dren yeri kültür: Pseudomonas aeuroginoza (colistin duyarlı),
hipotansiyonu var norepinefrin alıyor (1 microg/kg/dk) Son 12
saat idrar çıkışı yok CVVHDF yapılıyor (Tedavi dozu 35 ml/kg).
Sitrat antikoagülasyonu yapılıyor.
Hastanın tedavisine colistin eklenmesi planlanıyor. Doz ne
olmalı?

35. 672 mg 12 saatte bir verilecek şekilde colistin tedavisi
başlanıyor.
Tedavinin 5. gününde hastanın idrar çıkışı 75-100 ml/saat
SRRT ihtiyacı kalmadı ve 120. saatinde sonlandırıldı.
Colistin dozu?

36. 36
Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..
1. İlaca ve Farmakokinetiğine Bağlı
Özellikler
2. Kritik Hastalığa Bağlı Faktörler
3. Ekstrakorporeal Tedaviye Bağlı
Faktörler

37. • Dağılım Hacmi (Vd)= İlacın vücutta dağıldığı hacim
(tek kopartman)
Vd L/kg=HacimL / TVAkg
– Dağılım hacminde artış, ilacın eliminasyonunu azaltır
– İlacın yükleme dozunun hesaplanmasında kullanılır
37
Farmakokinetik Parametreler…

38. •Proteine Bağlanma (Pb)= İlacın proteine bağlı fraksiyonu
38
Farmakokinetik Parametreler…
• İlacın etki gören ve eliminasyona uğrayan
serbest kısmı
• Ekstrakorporeal eliminasyonu belirleyen en
önemli farmakokinetik parametre

39. • Klirens (Cl)= İlacın birim zamanda vücuttan
eliminasyonu
ClmL/dk=HacimmL / Zamandk
39
Farmakokinetik Parametreler…
• Extrakorporeal eliminasyonuun
ifadesidir
• İlacın idame dozunun
hesaplanmasında kullanılır

40. • Yarılanma ömrü (t1/2)= İlaç serum
konsantrasyonunun %50 azalması için geçen süre
t1/2=0.693 x Vd L/x ClmL/dk
40
Farmakokinetik Parametreler…

41. 41
Kritik Hastalığın Etkileri???…
Parametr
e
Kritik Hastalık
Artar Azalır
Vd Sıvı replasmanı
Asit
Ödem
Dehidratasyon
Sıvı kaybı
Diyare/kusma
Pb Albumin
İvig infüzyonu
Hipoalbuminemi
Asidoz/Ateş
İlaç kompitisyonu
Cl Hemodiyaliz
SRRT
Oliguri/Anuri
Şok
t1/2 Oliguri/Anuri
Şok
Hemodiyaliz
SRRT

42. 42
Hemodiyaliz Hemofiltrasyon
Diyalizat
Replasman
sıvısı
Post
Ultrafiltrat Pre
Ultrafiltrat
• ↓MW solütlerde eşit etkinlik
• Membran karakteri önemli
• Orta- yüksek MW solütlerde daha
etkin
• Membran kalınlığı, yükü, por
genişliği,
adsorbsiyon önemli

43. 43
SRRT ve Farmakokinetik …
• Klirens ≈ diyalizat saturasyonu(Sd)
Hemodiyaliz
Sd= Diyalizatdaki ilaç konsantrasyonu Plazmadaki ilaç konsantrasyonu • Klirens ≈ Diyalizat hızı
• Membran yüzey alanı
• Porların büyüklüğü
• Kan akım hızı
Diyalizat
Ultrafiltra
t
Cld: Sd x Qd (Diyalizat hızı)mL/dk
• Ufak moleküller ve PB düşük olanlar

44. 44
SRRT ve Farmakokinetik …
• Klirens ≈ Eleme katsayısı (sieving
coefficient)(S)
S= Ultrafiltratdaki ilaç konsantrasyonu
Plazmadaki ilaç konsantrasyonu
Hemofiltrasyon
Replasman
sıvısı
Post
S=0 Hiç geçiş yok
S=1 Membrandan serbest olarak • Klirens ≈ Ultrafiltrasyon hızı≈ Replasman sıvısı • Membran yüzey alanı
• Transmembran basıncı
Pre
Ultrafiltra
t
Cl: S x Qf (Ultrafiltrasyon
hızı)mL/dk
• Ufak moleküller ve ↓PB olanlar

45. 45

46. İlaca ve Farmakokinetiğine Bağlı Özellikler
46
Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..
• Dağılım hacmi: ↓ Vd
• Moleküler ağırlık↓ MW
• Proteine bağlanma:↓PB
• Eleme katsayısı (sieving coefficient)
(S):↑S
• Suda çözünürlük (

47. Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..
• Suda Çözünen ilaçlar (özellikle: β-laktamlar,
aminoglikozidler, glikopeptidler)
• İstisna suda çözünen seftriakson ve oksasilin
(KC)
• Lipofilik olmasına rağmen levo ve
siprofloksasin

48. 48
İlacın eliminasyonunu etkileyen faktörler
SRRT’ye bağlı özellikler
•Kullanılan fiziki prensip
•Membranın tipi
•Makinanın ayarları:
Effluent akım hızı
Pre/post dilusyon

49. Hangi ilaçlara dikkat edelim? Doz ayarlaması
vs…
49
SORUN OLMAYAN İLAÇLAR
•Büyük moleküler ağırlık
• Yüksek Dağılım hacmi (Vd>1L/kg)
•Yüksek oranda proteine bağlanma (>
%80)
•Böbrek dışı yollarla eliminasyon
•Anlık titrasyon yapılan ilaçlar
•Terapotik ilaç düzey izleminin rutin
olduğu ilaçlar
DİKKAT!!
•Renal eliminasyon >%25-%30
•Terapotik ilaç düzey izleminin
rutin olmadığı
•Terapotik indexi dar
•Terapotik indeksi geniş olan
Azoller, Glikopeptidler
Betalaktam antibiyotkler

50. 50

51. 51
Sorun olan ilaç …..
• Kan akımı ve filtre tipi çok önemli değil
• Yükleme Dozu: hedef plazma düzeyi ve Vd önemli
RRT’e bağlı olarak değişmez
• İdame dozu:
İDmc= ClmL/dk x serum konsantrasyonumcg/mL x doz
aralığıdk
RRT klirensini hesapla (Diyalizat akım hızı x Sa)
Bunu hastanın kendi hesaplanan renal klirensine ekle
• Bununla başla, mümkünse ilaç düzeyi görerek devam
et…

53. •Pharmacokinetic studies have been conducted during CRRT for <%20
of
53
currently marketed drugs…..

55. ÖZET
• SRRT antikoagülasyonda kılavuzlar ilk seçenek olarak
sitratı önermekte (kontrendikasyonu yoksa)
• Ülkemizde halen ilk seçenek klasik heparin ile
antikoagülasyon
• Sitrat antikoagülasyonu için sıkı monitörizasyon ve
artmış iş yükü en önemli dezavantaj
• SRRT esnasında ilaç doz ayarlamasında bilinmezlik
çok
• En uygun yöntem serum seviyesinin ölçülerek doz
ayarlaması yapılması ve devamlı infüzyon şeklinde
verilmesi

56. TEŞEKKÜRLER