Salon 2 12 kasim 14.00 14.30 emre karakoç

1. 1
Sitrat Antikoagülasyonun Kısıtlılıkları
Dr Emre Karakoç
Çukurova Üniversitesi
Dahiliye Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. Sitrat
Tipler:
2
• Tri sodium citrate - contains 3 Na+ ions
• Citric acid - contains 3 H+ ions
Karaciğer, iskelet kası ve böbrekte
bikarbonata metabolize edilir:
• 1mmol sitrat: 3mmol bikarbonat
• Karaciğer yetmezliğinde kontrendike
O
O-O
O-Na+
H H
O-Na+
Tri sodium citrate
OH
H
H
C
C
C
C
C
C
Na+ O
O-H+
O-H+
O-O-O
H H
O-H+
OH
H
H
C
C
C
C
C
C
O
O
Citric acid

3. Etki Mekanizması:
Regional antikoagülasyon için (ekstrakorporel setler
için)
 Kalsiyumu bağlayarak koagülasyonda kullanılmasını
önler  pıhtı oluşumunu inhibe eder
3
• Filte iyonize Ca seviyesi için hedef = 0.25 and 0.35 mmol/l
• Hasta serum iyonize Ca için hedef seviyeler = 1.1-1.3 mmol/l
 Sitrat santral venle karışınca Ca ile birleşerek
karaciğer, iskelt kası ve böbrekte yıkılmaya gider.

4. Plasma Kalsiyum seviyeleri
Total kalsiyum
~ 2.2 - 2.6 mmol/L
4
iyonize kalsiyum (~%50)
~ 1.1 - 1.3 mmol/L
Proteine bağlı kalsiyum (~%40)
(albumin)
~ 0.95 - 1.2 mmol/L
Komplex yapmış kalsiyum (~%10)
(tuzlar, kalsiyum fosfat)
~ 0.05 mmol/L

5. 5
Citrate Calcium
Calcium Citrate
Hypocalcemia
Metabolism Ultrafiltration
Calcium Bicarbonate
Metabolic Alkalosis
Sitrat mekanizması

6. Sitrat kullanımı endikasyonları
Artmış kanama riski:
6
• Yakın zamanda cerrahi, travma
• Aktif mukozal kanama
• Kafaiçi lezyon
• Üremik perikardit
• Ciddi diabetik retinopati
• Maliğn hipertansiyon
• Ciddi koagülopati
Heparin ilişkili trombositopeni
Hiperkalsemi
Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration,
H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and
Intensive Care Committee of the NVIC

7. Kontraindikasyonlar:
Ciddi karaciğer yetmezliği ve kas perfüzyonunda
azalma
7
• CVVH kullanılıyorsa alkaloz için daha sık takip.
 Ağır siroz
 Sitrat intoleransı (progressive metabolik asidoz)

8. Sitrat antikoagülasyonun komplikasyonları:
8
Metabolik alkaloz
Hipernatremi
Hipokalsemi
Hiperkalsemi
Hipomagnesemi

9. 9
Metabolic Alkaloz:
Konfusyon
 Karıncalanma , kramplar,
tetani
Yüksek output, aritmiler
Koroner-spazm
Hipokalsemi
Hipokalemi
Hipophosphatemi

10. Metabolik Asidoz:
 Karaciğer ve kaslar yeterince metabolize edemezse
sitrat birikebilir (karaciğer yetmezliği ve şok)
Yüksek anyon gap metabolik asidoz
AG= [Na+]+[K+]-[Cl-]-[HCO3
10
-]

11. Hipokalsemi
 Tetani (karıncalanma,
kramplar)
Disfaji
 Ataksi
Halisünasyonlar ve depresyon
11
Serum iyonize Ca: 1.0mmol/L altında

12. Hiperkalsemi:
Yorgunluk, depresyon
Halisünasyonlar, koma
Bulantı, kusma, kabızlık
Kısa QT, aritmiler
12
Serum iyonize Ca: > 1.5 mmol/l

13. Hipomagnezemi:
Serum Magnezyum: > 2.9 (1.5 ionised) mmol/l
Hipokalemiye yol açar
13
• ECG değişiklikleri hipokalemi gibi:
- ST depresyonu, T dalgasında düzleşme,
QT uzaması (Torsade de pointes)
 Bulantı kusma
 ­ sinir irritabilitesi: refleksler ­
Güçsüzlük, kramplar, konfüzyon, kas seğirmesi

14. Sitrat Intoksikasyonu:
 Sitrat birikimi
14
• Metabolik asidoz
• Sitrat birikimi:
- İnfüzyon hızı
- Filtasyonla kayıp
- Metabolize edime hızı
Bağlıdır

15. 15
Moniterizasyon:
 Başlamadan önce: AKG, biyokimya (+Mg), karaciğer
fonksiyon testleri, CBC, Total Ca, serum iCa
 1 saat sonra: AKG, biyokimya panel, serum iCa,
postfilter iCa
Her 6 saatte: AKG, kimyasal panel, serum iCa,
postfilter iCa
Daha eğitimli personel ve daha fazla iş gücü

16. 16
TEŞEKKÜRLER