Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Akut böbrek hasarı
Similar to Akut böbrek hasarı (20)
Akut böbrek hasarı
- 1. Akut Böbrek Hasarı Patofizyolojisi ve Tedavi Seçenekleri
- 2. Tanım • Akut böbrek hasarı aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin olması ile tanımlanır: – 48 saat içinde serum kreatininde ≥0,3 mg/dl artış – 7 gün içinde geliştiği bilinen veya varsayılan ≥1,5 kat serum kreatinin artışı – 6 saat boyunca idrar hacminin <0,5 ml/kg/saat olması KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 3. Epidemiyoloji %23.2 %11.5 %4.8 %4.0 %2.3 % %10 %20 %30 %40 %50 Genel (KDIGO eşdeğeri) Evre 1 (Risk) Evre 2 (Hasar) Evre 3 (Yetersizlik) Diyaliz ihtiyacı Akut Böbrek Hasarı İnsidansı (%) Çalışma sayısı Hasta sayısı Susantitaphong P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013. doi: 10.2215/CJN.00710113.
- 4. Mortalite %23.0 %15.9 %28.5 %47.8 %49.4 % %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 Genel (KDIGO eşdeğeri) Evre 1 (Risk) Evre 2 (Hasar) Evre 3 (Yetersizlik) Diyaliz ihtiyacı Akut Böbrek Hasarına Bağlı Mortalite (%) Çalışma sayısı Hasta sayısı Susantitaphong P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013. doi: 10.2215/CJN.00710113.
- 5. Böbrek Bozukluklarına Genel Bakış KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI AKUT BÖBREK HASARI AKUT BÖBREK HASTALIĞI
- 6. Böbrek Bozukluklarının Tanımları Tanı Fonksiyonel Kriterler Yapısal Kriterler Akut böbrek hasarı – Serum kreatininde 7 gün içinde %50 artış – Serum kreatininde 2 gün içinde 0,3 mg/dl artış – Oligüri Kriter yok Kronik böbrek hastalığı >3 ay boyunca GFR <60 ml/dk/1,73m2 >3 ay boyunca böbrek hasarı Akut böbrek hastalığı veya bozukluğu – Akut böbrek hasarı – >3 ay boyunca GFR <60 ml/dk/1,73m2 – <3 ay boyunca GFR’de ≥%35 azalma veya serum kreatininde >%50 artış <3 ay boyunca böbrek hasarı Normal böbrek – GFR ≥60 ml/dk/1,73m2 – Stabil serum kreatinin düzeyleri Hasar yok KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 7. GFR/Serum Kreatinin Algoritması KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138. *Evet-D: Serum kreatinindeki değişiklikler AKD kriterlerini karşılıyor ancak AKI kriterlerini karşılamıyor. NKD: Normal böbrek; AKD: Akut böbrek hastalığı veya bozukluğu; CKD: Kronik böbrek hastalığı; AKI: Akut böbrek hasarı. GFR azalması veya serum kreatinin artışı var mı? GFR azalıyor mu veya serum kreatinini artıyor mu? GFR / Serum Kreatinin Hayır Evet >3 ayEvet <3 ay/ bilinmiyor Hayır Evet-D* Evet-I Hayır Evet-D Evet-I Hayır Evet-D Evet-I NKD AKD CKD NKD AKI olmayan AKD CKD AKI olmayan AKD AKI olmayan AKD AKIAKI AKI olmayan CKD+AKD CKD+AKI
- 8. GFR/Serum Kreatinin Algoritması KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138. NKD: Normal böbrek; AKD: Akut böbrek hastalığı veya bozukluğu; CKD: Kronik böbrek hastalığı; AKI: Akut böbrek hasarı. AKI olmayan AKD AKI AKI olmayan CKD+AKD NKD CKD+AKI NKD Yeni CKD Yeni CKD Stabil CKD Daha kötü CKD Stabil CKD Daha kötü CKD Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet GFR’deki azalma veya serum kreatinindeki artış 3 ay içinde normale döndü mü?
- 9. Akut Böbrek Hasarının Evrelemesi Evre Serum Kreatinin İdrar Çıkışı 1 Başlangıcın 1,5-1,9 katı VEYA ≥0,3 mg/dl artış 6-12 saat boyunca <0,5 ml/kg/saat 2 Başlangıcın 2,0-2,9 katı ≥12 saat boyunca <0,5 ml/kg/saat 3 Başlangıcın 3,0 katı VEYA serum kreatininde ≥4,0 mg/dl’ye artış VEYA renal replasman tedavisinin başlatılması VEYA <18 yaş hastalarda eGFR’nin <35 ml/dk/1,73m2’ye düşmesi ≥24 saat boyunca <0,3 ml/kg/saat VEYA ≥12 saat boyunca anüri KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 10. AKIN ve RIFLE Kriterleri Karşılaştırması AKIN Kriterleri İdrar Çıkışı (Ortak) RIFLE Kriterleri Evre Serum Kreatinin Sınıf Serum Kreatinin veya GFR 1 Başlangıca göre ≥0,3 mg/dl veya %0,5-1 kat artış >6 saat boyunca <0,5 ml/kg/saat Risk Serum kreatininde x1,5 artış veya >%25 GFR azalması 2 Başlangıca göre 1-2 kat artış >12 saat boyunca <0,5 ml/kg/saat Hasar Serum kreatininde x2 artış veya >%50 GFR azalması 3 Başlangıcın 2 katından fazla veya saatte en az 0,5 mg/dl’lik akut artış ile ≥4,0 mg/dl’ye artış veya renal replasman tedavisi 24 saat boyunca <0,3 ml/kg/saat veya 12 saat boyunca anüri Yetersizlik Serum kreatininde x3 artış veya 0,5 mg/dl akut artışın görüldüğü >4 mg/dl serum kreatinin düzeyi veya >%75 GFR azalması Kayıp Persistan akut renal yetersizlik = tam böbrek fonksiyon kaybı >4 hafta Son evre böbrek hastalığı ESRD > 3 ay KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 11. Akut Böbrek Hasarının Evreleri Komplikasyonlar Ölüm Böbrek Yetersizliği ↓ GFRHasarArtmış Risk Normal Kreatinin ve idrar çıkışına göre tanımlanan evreler, vekil göstergedir. Öncüller Orta Evre Akut Böbrek Hasarı Sonuçlar NGAL, KIM-1 ve IL-18 gibi belirteçler vekil göstergedir. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 12. Akut Böbrek Hasarının Moleküler Mekanizmaları Lattanzio M, Kopyt N. J Am Osteopath Assoc 2009;109:13-19 Renal iskemi Vasküler etkiler Glomerülün aferent arteriyollerinde sitozolik Ca+2 artışı Vazokonstriktöre ve renal sinir uyarımına artmış duyarlılık; bozulmuş otoregülasyon ↑Endotel hasarı eNOS kaynaklı NO ↓ ↑ET ↓Prostaglandinler ↓GFR ↑İnflamatuvar medyatörler (TNF-α, IL-18) Endotelyal ICAM-1 ve P-selektin ↑Nötrofil adezyonu ↑Oksijen radikalleri
- 13. Akut Böbrek Hasarının Patofizyolojisi Bonventre JV. Nephrology Rounds 2008;6(7):1-6. ↑Vazokonstriksiyon Renal sinirler, adenozin, anjiyotensin II, tromboksan A2, endotelin, lökotrienler ↓Vazodilatasyon Asetilkolin, bradikinin, nitrik oksit, PGE2 ↑Endotelyal ve vasküler düz kas hücre hasarı ↑Lökosit-endotel adezyonu Vasküler tıkanıklık, lökosit aktivasyonu ve inflamasyon Sitoskeletal yıkım Polarite kaybı Apoptozis ve nekroz Canlı ve nekrotik hücre deskuamasyonu Tübüler tıkanıklık Geri sızıntı ↓O2 İnflamatuvar vazoaktif medyatörler MİKROVASKÜLER TÜBÜLER Glomerüler Medüller
- 14. Akut Böbrek Hasarının Etyolojisi Azalmış renal perfüzyona bağlı nedenlerPrerenal • ↓ İntravasküler sıvı hacmi • ↓ Kardiyak debi • Periferik vazodilatasyon • Ağır renal vazokonstriksiyon • Mekanik renal arter tıkanıklığı Parankimal veya vasküler hastalığa bağlı nedenlerRenal • Renal vasküler bozukluklar • Glomerülonefrit • İnterstisiyel nefrit • Enfeksiyonlar • İnfiltrasyon • Bağ dokusu hastalığı • Tübüler nekroz • İntratübüler nedenler Üriner kanal tıkanıklığına bağlı nedenlerPostrenal • Ekstrarenal nedenler • Mesane patolojileri • Üretral patolojiler KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 15. Prerenal ve Renal Akut Böbrek Hasarı Prerenal Renal BUN/Kreatinin oranı <20 <20 Fraksiyonel Na ekskresyonu (%) <1 >2 Fraksiyonel üre ekskresyonu (%) <35 >35 İdrar ozmolalitesi (mOsm/l) >500 <400 İdrar sedimenti, kast tipi ince, hiyalin granüler İdrar sodyum (mEq/l) <20 >40 Lattanzio M, Kopyt N. J Am Osteopath Assoc 2009;109:13-19
- 16. Prerenal Azotemi • Akut böbrek hasarının en sık nedeni (%30-50) • Efektif arteriyel kan akımı ↓ Renal perfüzyon ↓ – Ekstraselüler sıvıda mutlak azalma (hipovolemi) – Normal ESS’ye rağmen efektif arteriyel hacimde azalma (konjestif kalp yetersizliği) • Fraksiyonel sodyum itrahı <%1 • Erken saptanırsa ve altta yatan neden düzeltilirse hızla geri döndürülebilir. Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009.
- 17. Prerenal Azoteminin Etyolojisi Etyoloji Mekanizma ESS hacmi Kanama Yanıklar Diüretikler Dehidrasyon Gİ kayıplar (Kusma, ishal, pankreatit, enterik fistül) Gerçek intravasküler hacim deplesyonu Azalmış Konjestif kalp yetersizliği Kardiyak tamponad Aort darlığı Assitli siroz Nefrotik sendrom Azalmış efektif plazma hacmi Artmış ACE inhibitörleri NSAİİ Renal arter stenozu Renal ven trombozu Azalmış renal kan akımı Normal Sepsis Vazodilatör ajanlar Anestetik ajanlar Sistemik vazodilatasyon Normal Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009.
- 18. Renal Kan Akımı Azalmasının Etyolojisi Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. İntravasküler hacim deplesyonu ve hipotansiyon Gİ kanal, renal, dermal kayıplar Kanama Azalmış efektif intravasküler hacim Konjestif kalp yetersizliği Siroz Nefrozis Peritonit İlaçlar Siklosporin A Takrolimus ACE inhibitörleri NSAİİ Radyokontrast ajanlar Amfoterisin Hepatorenal sendrom Sepsis Akut böbrek hasarı Renal kan akımında sistemik veya lokal azalma Renal vasküler hastalık Büyük damar Renal arter trombozu Cerrahiye bağlı arteriyel oklüzyon Renal arter stenozu Küçük damar Vaskülit Ateroembolizm Hemolitik üremik sendrom Trombotik trombositopenik purpura Malign hipertansiyon Skleroderma Preeklampsi Orak hücreli anemi Hiperkalsemi Transplant rejeksiyonu
- 19. Akut Böbrek Hasarının Arteriyoler Tonusa Etkisi Bonventre JV. Nephrology Rounds 2008;6(7):1-6. Normal Post-iskemik Uyarılmamış Vazokonstriktörler Vazodilatörler ↓Renal perfüzyon basıncı ↓Renal perfüzyon basıncı
- 20. Renal Akut Böbrek Hasarı • Primer histolojik hasar bölgesi olan yapıya göre sınıflandırılır: – Tübüler Hasar • Akut tübüler nekroz (Hastaneden edinilmiş ABH’nin %90’ı) – İskemi, sepsis, nefrotoksinler – İnterstisyel Hasar • Akut interstisyel nefrit – Glomerüler Hasar • Glomerülonefritler (Tüm ABH’nin <%5’i) – Vasküler Hasar • Mikrovasküler veya makrovasküler hastalık Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009.
- 21. Akut Tübüler Nekrozis • İskemik hasar sonrası oluşan GFR değişikliklerine tübüler hücre hasarı ve ölümü eşlik eder. • ATP deplesyonu sonucu oluşan hasar, persistan iskemi ve devam eden hipoksi ile birlikte vazoaktif medyatörler ve persistan vazokonstriksiyon dengesizliğine neden olur. • Permeabilite artışı, interstisyel basıncı artırır ve kapiler kan akımını azaltır. • GFR daha fazla düşer, BUN ve kreatinin artışı devam eder. • Apoptozis, hasarlı tübüllerin remodelizasyonunu sağlar. • Hücrelerin çoğu onarılırken, bazıları epitel defektini kapamak için dediferensiyasyon ve replikasyona uğrar. Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009.
- 22. İskemik Akut Böbrek Hasarının Evreleri Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009. KLİNİK EVRELER HÜCRESEL EVRELER Prerenal Azotemi Başlangıç Uzama İdame İyileşme Zaman GFR GFR Hücresel Adaptasyon ATP Deplesyonu Hücre Hasarı Hipoksi İnflamasyon Onarım Apoptozis Proliferasyon Hücre Diferensiyasyonu
- 23. Normal Nefron ve Kortikomedüller Oksijen Gradyenti Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. Proksimal kıvrımlı tübül Corteks Eksternal medulla İnternal medulla Proksimal düz tübül Vaza rekta İnce desendan kol İnce asendan kol Henle kulbu Kalın asendan kol Distal kıvrımlı tübül Bağlayıcı kısım Bowman kapsülü Toplayıcı kanal Vasküler ağ
- 24. İskemi/Reperfüzyonda Epitel Hasarı Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. Böbrek tübülü Epitel hücreleri Fibroblast PerisitDHEkstraselüler matriks Damar Glikokaliks Adezyon molekülleri Trombosit Monosit T hücresi Nötrofil Endotel hücreleri Miyofibroblast
- 25. İskemik Akut Böbrek Hasarında İmmün Yanıt Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. Böbrek tübülü Hasarlanmış epitel hücreleri Fibroblast Hücre ölümü DH Ekstraselüler matriks Sitokinler immün hücreleri çağırır Makrofaj NKT hücresi T hücresi Nötrofil İmmün hücre etkileşimi, proliferasyonu Miyofibroblast
- 26. İskemik Akut Böbrek Hasarında Normal Onarım Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. Na+/K+-ATPaz Adezyon molekülleri Normal proksimal tübüler epitel İskemi / reperfüzyon Polarite kaybı Fırçamsı kenar kaybı Apoptozis Hücre ölümü Nekroz Canlı ve nekrotik hücrelerin dökülmesiyle oluşan lüminal tıkanıklık Canlı tübüler hücrelerin proliferasyonu Diferensiyasyon Polaritenin tekrar oluşması Canlı hücrelerin migrasyonu, dediferensiyasyonu
- 27. İskemik Akut Böbrek Hasarında Anormal Onarım Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. Miyofibroblast proliferasyonu Kronik hipoksi Hipertansiyon ↓ Sodyum ekskresyonu ↓ Kan akımı Devam eden kapiler dansite kaybı İmmün yanıt Kronik makrofaj aktivasyonu Makrofaj sitokinleri: IL-13, TGF-β1 Proliferasyonda tübüler defekt G2/M’de tübüler hücre siklus arresti Tübüler profibrotik büyüme faktörleri ↑ Tübüler apoptozis/yaşlanma Kronik böbrek hastalığı Fibrozis oluşumu ESM birikimi Tübüler atrofi İnflamasyon Tübüler epitel hasarı Mikrovasküler endotel hasarı Tam onarımİskemi/reperfüzyonNormal
- 28. İskemi/Reperfüzyonda Epitel Hasarı ve Onarımı Bonventre JV. Nephrology Rounds 2008;6(7):1-6. Na+/K+-ATPaz Adezyon molekülleri Normal epitel İskemi / reperfüzyon Polarite kaybı Apoptozis Hücre ölümü Nekroz Canlı ve nekrotik hücrelerin dökülmesiyle oluşan lüminal tıkanıklık Proliferasyon Diferensiyasyon & Polaritenin tekrar oluşması Canlı hücrelerin migrasyonu, dediferensiyasyonu Kalsiyum ROS Pürin deplesyonu Fosfolipazlar
- 29. İskemik Akut Böbrek Hasarında Anormal Onarım Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. Miyofibroblast proliferasyonu Kronik hipoksi Hipertansiyon ↓ Sodyum ekskresyonu ↓ Kan akımı Devam eden kapiler dansite kaybı İmmün yanıt Kronik makrofaj aktivasyonu Makrofaj sitokinleri: IL-13, TGF-β1 Proliferasyonda tübüler defekt G2/M’de tübüler hücre siklus arresti Tübüler profibrotik büyüme faktörleri ↑ Tübüler apoptozis/yaşlanma Kronik böbrek hastalığı Fibrozis oluşumu ESM birikimi Tübüler atrofi İnflamasyon Tübüler epitel hasarı Mikrovasküler endotel hasarı Tam onarımİskemi/reperfüzyonNormal
- 30. Tübüler Hasar ve Sepsis • Akut böbrek hasarı sepsisli hastaların %20-25, septik şoklu hastaların %51’inde görülür. • Eşlik eden sepsis %70 mortalite ile seyreder. • Sepsis ile ilişkili akut böbrek hasarında majör patogenetik faktör renal vazokonstriksiyondur. – TNF, endotelin salıverilmesine neden olur. – Endotel hasarı – Endotoksemi – Oksijen radikali oluşumu – Kompleman aktivasyonu – DİK Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009.
- 31. Nefrotoksinler • Direkt hücresel hasar, vazokonstriksiyon ve tübüler tıkanma ile tübüler hücre hasarına neden olurlar. • Ekzojen nefrotoksinler – Antibiyotikler – Kontrast madde – İntratübüler obstrüksiyon – Etilen glikol • Endojen nefrotoksinler – Rabdomiyoliz • Miyoglobinüri, nöroleptik malign sendrom, hipokalemi, hipofosfatemi – Masif intravasküler hemoliz • Ağır transfüzyon reaksiyonları, yılan ısırması hemoglobinüri ve ATN Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009. Tolwani AJ. In: Clinical Decisions in Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation, 2013.
- 32. Glomerüler Hasar • İmmünolojik mekanizmalar, glomerüler dokuda inflamasyon ve proliferasyonu tetikler Bazal membran, mezenjiyum ve kapiler endotel hasarı • Akut böbrek hasarına neden olan glomerülonefrit, hızlı ilerleyici glomerülonefrit olarak adlandırılır. – Sistemik lupus nefriti – Wegener granülomatozu – Poliarteritis nodosa – Goodpasture sendromu – Henoch-Schönlein purpurası – İmmünolojik glomerülonefrit – Hemolitik üremik sendrom Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009. Tolwani AJ. In: Clinical Decisions in Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation, 2013.
- 33. Glomerülonefritlerde kompleman düzeyleri • Kriyoglobülinemi • Hepatit B veya C ilişkili renal hastalık • Lupus nefriti • Membranoproliferatif glomerülonefrit • Postinfeksiyöz glomerülonefrit • Subakut bakteriyel endokardit Düşük • Antiglomerüler bazal membran hastalığı • Fibriller glomerülonefrit • Henoch-Schönlein purpurası • IgA nefropatisi • Hızlı ilerleyici glomerülonefrit • Wegener granülomatozu Normal veya Yüksek Lattanzio M, Kopyt N. J Am Osteopath Assoc 2009;109:13-19
- 34. İnterstisyel Hasar • Akut interstisyel nefrit – Lenfositik infiltrasyon nedeniyle oluşur. • Nedenleri: – İlaçlara karşı gelişen allerjik reaksiyon • Penisilinler, sefalosporinler, NSAİİ, PPI, allopürinol, rifampin – Otoimmün hastalık • Sjögren sendromu, sarkoidozis, SLE – Enfeksiyon • Piyelonefrit, viral nefritidler – İnfiltratif hastalık • Lenfoma, lösemi Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009. Tolwani AJ. In: Clinical Decisions in Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation, 2013.
- 35. Vasküler Hasar • Makrovasküler – Majör renal arter oklüzyonu – Ağır abdominal aort hastalığı • Mikrovasküler – Mikroanjiyopatik hemoliz ve akut böbrek hasarı • Glomerüler kapiller tromboz ve eşlik eden trombositopeni – TTP – HUS – HELLP – Ateroembolik hastalık Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009. Tolwani AJ. In: Clinical Decisions in Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation, 2013.
- 36. Postrenal Akut Böbrek Hasarı • Akut böbrek hasarlarının %10’unu oluşturur. • İntrensek – Nefrolitiazis – Kan pıhtısı – Metastatik karsinom • Ekstrensek – Benign prostatik hipertrofi – Malignite – Retroperitoneal fibrozis Yaqub MS, Molitoris BA. In: Current Diagnosis & Treatment Nephrology&Hypertension, 2009. Tolwani AJ. In: Clinical Decisions in Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation, 2013.
- 37. Akut Böbrek Hasarının Değerlendirilmesi ABH ↓ renal perfüzyon? Obstrüksiyon şüphesi? Nonspesifik ABH Yüksek riskliyse izleme devam et Sıvı deplesyonu Kalp yetersizliği Renal vazokonstriksiyon Akut interstisyel nefrit Glomerülonefrit Trombotik mikroanjiyopati İskemik Toksik İnflamasyon (sepsis) Renal mikroanjiyopati Miyelom Obstrüksiyon Diğer Klinik öykü ve muayene Klinik testler Laboratuvar değerleri ABH evresi Ultrason Spesifik Tanı Hayır Hayır Hayır Hayır Evet Evet Evet Evet Evet KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 38. Evreye Göre Akut Böbrek Hasarı Tedavisi Yüksek Risk 1 2 3 Mümkünse tüm nefrotoksik ilaçları kesin. Hacim durumunu ve perfüzyon basıncını sağlayın. Fonksiyonel hemodinamik izlemi göz önünde bulundurun. Serum kreatinin ve idrar çıkışını izleyin. Hiperglisemiden kaçının. Radyokontrast girişimlere alternatif yöntemler kullanın. Non-invazif tanısal yaklaşımları düşünün. İnvazif tanısal yaklaşımları düşünün. İlaç dozu ayarlamalarını kontrol edin. Renal replasman tedavisini göz önünde bulundurun. Yoğun bakım ünitesine yatırmayı düşünün. Mümkünse subklavyen kateterlerden kaçının. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 39. Renal Replasman Tedavisi • Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinde yaşamı tehdit edici değişiklikler olduğunda acil olarak RRT başlatılmalıdır. • RRT başlama kararı verirken, RRT ile değişebilecek durumların varlığı, laboratuvar testlerinin eğilimi – yalnızca BUN ve kreatinin değerleri değil – gibi geniş bir klinik perspektifi göz önünde bulundurulmalıdır. • RRT’yi intrensek böbrek fonksiyonlarının hastanın ihtiyaçlarını karşılar hale gelmesi veya RRT’nin tedavi hedefleri ile uyumlu olmaması gibi gerekli olmaktan çıktığı durumlarda kesilmelidir. • Böbrek fonksiyonlarını iyileştirmek veya RRT’nin süresini veya sıklığını azaltmak için diüretik kullanılmamalıdır. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 40. RRT Antikoagülasyonu Koagülasyon bozukluğu var mı? Altta yatan neden sistemik antikoagülasyon gerektiriyor mu? Bu duruma uygun antikoagülasyon uygula RRT tercihini yapın Aralıklı RRT CRRT Artmış kanama riski? Sitrat kontrendike mi? Bölgesel sitrat antikoagülasyonu Heparin Yüksek riskliyse izleme devam et Antikoagülasyon olmadan devam et Antikoagülasyon olmadan devam et Heparin Antikoagülasyon olmadan devam et Hayır Evet Hayır Evet Hayır Hayır Hayır Evet Evet Evet KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 41. RRT Seçimi • Akut böbrek hasarı hastalarında tamamlayıcı tedavi olarak sürekli ve aralıklı RRT kullanılmalıdır. • Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda standart aralıklı RRT değil, sürekli RRT (CRRT) kullanılmalıdır. • Akut böbrek hasarına akut beyin hasarı veya diğer KİBAS veya jeneralize beyin ödeminin eşlik ettiği durumlarda aralıklı RRT yerine CRRT kullanılmalıdır. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 42. Farklı RRT Modaliteleri Modalite Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda kullanım Solüt klirensi Hacim kontrolü Antikoagülasyon Periton diyalizi Evet Orta Orta Hayır Aralıklı diyaliz Hayır Yüksek Orta Olmadan mümkün Hibrit teknikler Olası Yüksek İyi Olmadan mümkün CVVH Evet Orta/Yüksek İyi Olmadan mümkün CVVHD Evet Orta/Yüksek İyi Olmadan mümkün CVVHDF Evet Yüksek İyi Olmadan mümkün Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):4210-21. CVVH: Sürekli venövenöz hemofiltrasyon, HD: Hemodiyaliz; HDF: Hemodiyafiltrasyon
- 43. Aralıklı Hemodiyaliz Avantajları Toksinler ve düşük molekül ağırlıklı maddeler hızla uzaklaştırılır. Tanısal ve terapötik girişimler için zaman tanır. Antikoagülasyona maruziyeti azaltır. CRRT’ye göre daha ucuzdur. Dezavantajları Hızlı sıvı uzaklaştırması sonucu hipotansiyon Serebral ödem riski ile diyaliz dengesizliği Teknik olarak daha karmaşıktır ve uğraş gerektirir. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 44. Sürekli Renal Replasman Tedavisi Avantajları Toksinler sürekli uzaklaştırılır. Hemodinamik stabilite sağlar. Erken sıvı dengesi sağlar. Tedaviye bağlı KİBAS oluşmaz. Kolay kullanılır. Dezavantajları Toksinler yavaşça uzaklaştırılır. Daha uzun antikoagülasyon gerektirir. Hastanın hareketliliğini kısıtlar. Hipotermi Artmış maliyet KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 45. Sürekli Düşük Verimli Diyaliz Avantajları Hacim ve solüt yavaşça uzaklaştırılır. Hemodinamik stabilite sağlar. Tanısal ve terapötik girişimler için zaman tanır. Antikoagülasyona maruziyeti azaltır. Dezavantajları Toksinler yavaşça uzaklaştırılır. Teknik olarak daha karmaşıktır ve uğraş gerektirir. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 46. Periton Diyalizi Avantajları Teknik olarak basittir. Hemodinamik stabilite sağlar. Antikoagülasyon gerektirmez. Vasküler erişim gerektirmez. Düşük maliyetlidir. Toksinler kademeli olarak uzaklaştırılır. Dezavantajları Hiperkatabolik hastalarda zayıf klerens Protein kaybı Sıvı uzaklaştırılmasının hızı kontrol edilemez. Peritonit riski Hiperglisemi Sağlam peritoneal kavite gerektirir. Diyafram hareketini zayıflatır, solunum problemleri yaratabilir. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 47. RRT Solüsyonları • Akut böbrek hasarı olan hastalarda diyalizat tamponu ve replasman sıvısı olarak laktat yerine bikarbonat önerilmektedir. • Akut böbrek hasarı ve eşlik eden dolaşımsal şoku olan hastalarda diyalizat tamponu ve replasman sıvısı olarak laktat yerine bikarbonat önerilmektedir. • Akut böbrek hasarı ve eşlik eden karaciğer yetersizliği ve/veya laktik asidemisi olan hastalarda diyalizat tamponu ve replasman sıvısı olarak laktat yerine bikarbonat önerilmektedir. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
- 48. RRT Dozu • RRT’nin dozu her bir seans öncesinde reçete edilmelidir. Reçetenin ayarlanması için gerçek verilen doz sık sık değerlendirilmelidir. • Hastanın ihtiyaçlarını karşılayan elektrolit, asit-baz, solüt ve sıvı dengesi hedeflerine ulaşacak bir RRT seçilmelidir. • Akut böbrek hasarında aralıklı veya uzatılmış RRT uygulanırken haftada 3.9 Kt/V önerilmektedir. • Akut böbrek hasarında CRRT için 20-25 ml/kg/saat’lik bir eflüent hacim önerilmektedir. KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter Suppl 2012;2:1-138.
Editor's Notes
- GFR/SCr algorithm. AKD, acute kidney disease/disorder; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate; NKD, no known kidney disease; SCr, serum creatinine.
- GFR/SCr algorithm. AKD, acute kidney disease/disorder; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate; NKD, no known kidney disease; SCr, serum creatinine.
- Red circles represent stages of AKI. Yellow circles represent potential antecedents of AKI, and the pink circle represents an intermediate stage (not yet defined). Thick arrows between circles represent risk factors associated with the initiation and progression of disease that can be affected or detected by interventions. Purple circles represent outcomes of AKI. ‘‘Complications’’ refers to all complications of AKI, including efforts at prevention and treatment, and complications in other organ systems. AKI, acute kidney injury; GFR, glomerular filtration rate.
- The pathophysiology of AKI may be divided into microvascular and tubular components; the former can be further divided into preglomerular and outer medullary vessel components. With AKI, there is enhanced vasoconstriction and decreased vasodilatation in response to agents that are present in the postischemic kidney. With increased endothelial and vascular smooth muscle cellular damage, there is enhanced leukocyte-endothelial adhesion leading to activation of the coagulation system and vascular obstruction with leukocyte activation and potentiation of inflammation. At the level of the tubule (described in Figure 2), there is cytoskeletal breakdown and loss of polarity followed by apoptosis and necrosis, intratubular obstruction, and backleak of glomerular filtrate through a denuded basement membrane. In addition, the tubule cells generate inflammatory vasoactive mediators that, in turn, can affect the vasculature to enhance vascular compromise. A positive feedback mechanism ensues whereby the vascular compromise results in decreased oxygen delivery to the tubules that, in turn, generate vasoactive inflammatory mediators to enhance the vaso constriction and the endothelial-leukocyte interactions.
- Various pathophysiological states and medications can contribute to reduction of RBF, causing generalized or localized ischemia to the kidney leading to AKI.
- Postischemic arteriole is more sensitive to vaso constrictive agents and less sensitive to vasodilatory agents. In addition, whereas a normal arteriole has a vasodilatory autoregulatory response to a decrease in perfusion pressure, the post ischemic arteriole vasoconstricts.
- In the initiation phase of AKI there is ATP depletion resulting in proximal tubule, endothelial, and smooth muscle injury and apoptosis. The extension phase of AKI occurs with persistent ischemia, vascular congestion, and ongoing hypoxia. Endothelial damage and activation result in an imbalance in vasoactive mediators and persistent vasoconstriction, particularly in the outer medulla. These mediators and endothelial damage lead to an increase in permeability, which increases interstitial pressure and decreases capillary blood fl ow. This results in continued hypoxia during reperfusion and enhanced tubular cell injury and death via apoptosis in this area. The end result of these various pathophysiologic processes is further worsening of the GFR. The extension phase is followed by a prolonged maintenance phase in which BUN and creatinine continue to rise. If there is no further injury the recovery phase begins in 1–2 weeks. Apoptosis occurs in all phases leading to remodeling of injured tubules and facilitating their return to a normal structural and functional state. Most cells recover by cellular repair. However, some epithelial cells dedifferentiate, replicate, and migrate to fi ll the epithelial defect. Thereafter they spread out, become attached to the tubular membrane, and reestablish their polarized differentiated structure.
- Normal nephron, corticomedullary oxygen gradient, and outer medullary microvascular anatomy. (A) Anatomy of nephron with regions identified. Outer medulla vasculature is shown with capillaries in red and venous system in blue. (B) The vasa recta with countercurrent exchange of oxygen resulting in a gradient of decreasing oxygen tension.
- Endothelial injury in ischemia/reperfusion AKI. (A) Normal epithelium and endothelium separated by a small interstitial compartment. A glycocalyx coats the endothelium. (B) Ischemia/reperfusion causes swelling of endothelial cells; disruptions of the glycocalyx and endothelial monolayer; and upregulation of adhesion molecules such as ICAMs, VCAMs, and selectins, resulting in enhanced leukocyte-endothelium interactions. There is formation of microthrombi, and some leukocytes migrate through the endothelial cells into the interstitial compartment. The interstitial compartment is expanded with enhanced numbers of inflammatory cells and interstitial edema forms.
- The injured tubular epithelium releases proinflammatory cytokines and chemokines, which aid in recruiting immune cells. Epithelial cells also express adhesion molecules, TLRs, and T cell costimulatory molecules, which activate the immune cells and amplify the inflammatory responses. Neutrophils, macrophages, and natural killer T (NKT) cells cause direct injury to tubular epithelial cells. DCs are involved in both the innate and adaptive immune responses through secretion of inflammatory cytokines and presentation of antigens to T lymphocytes.
- The current understanding of tubular injury and repair after ischemic AKI. With IRI, the normally highly polar epithelial cell loses its polarity and brush border with proteins mislocated on the cell membrane. With increasing time/severity of ischemia, there is cell death by either necrosis or apoptosis. Some of the necrotic debris is released into the lumen. Viable epithelial cells migrate and cover denuded areas of the basement membrane. These cells undergo division and replace lost cells. Ultimately, the cells go on to differentiate and reestablish the normal polarity of the epithelium.
- Abnormal repair in ischemic AKI. Repair after AKI can result in incomplete repair and fibrotic lesions, which may result in progressive renal dysfunction. Factors including long-term hypoxia and hypertension result from chronic loss of peritubular microvessels. Sustained production of profibrotic cytokines such as IL-13, arginase, and TGF-β1 from the chronically activated macrophages (MΦ) contribute to postischemic fibrosis. Renal tubular epithelial cells also play a critical role in the development of fibrosis through fundamental changes in their proliferation processes, including cell cycle arrest in the G2/M phase. This results in a secretory phenotype that facilitates the production by the epithelial cells of profibrotic growth factors (including TGF-β1 and CTGF). Fibrogenesis is stimulated, and progression to chronic renal failure is accelerated.
- With injury to the kidney, an early response is loss of the brush border and the polarity of the epithelial cell with mislocation of adhesion molecules and Na+/K+-ATPase and other proteins. With increasing injury, there is cell death by either necrosis or apoptosis. Some of the necrotic debris is then released into the lumen, where it interacts with luminal proteins and can ultimately result in obstruction. In addition, with the mislocation of adhesion molecules, viable epithelial cells lift off the basement membrane and are found in the urine. The kidney can respond to the injury by initiating a repair process, if there are sufficient nutrients and sufficient oxygen delivery, and the basement membrane integrity has not been altered irreparably. Viable epithelial cells migrate and cover denuded areas of the basement membrane. The source of these cells appears to be from the kidney itself and not from the bone marrow. Bone-marrow cells may contribute to the interstitial cellular infiltrate and may produce factors to modulate inflammation and facilitate repair. Cells replacing the epithelium may derive from differentiated epithelial cells or from a subpopulation of progenitor cells in the tubule; the cells undergo division and replace lost cells. Ultimately, the cells go on to differentiate and reestablish the normal polarity of the epithelium.
- Abnormal repair in ischemic AKI. Repair after AKI can result in incomplete repair and fibrotic lesions, which may result in progressive renal dysfunction. Factors including long-term hypoxia and hypertension result from chronic loss of peritubular microvessels. Sustained production of profibrotic cytokines such as IL-13, arginase, and TGF-β1 from the chronically activated macrophages (MΦ) contribute to postischemic fibrosis. Renal tubular epithelial cells also play a critical role in the development of fibrosis through fundamental changes in their proliferation processes, including cell cycle arrest in the G2/M phase. This results in a secretory phenotype that facilitates the production by the epithelial cells of profibrotic growth factors (including TGF-β1 and CTGF). Fibrogenesis is stimulated, and progression to chronic renal failure is accelerated.