26-30 Eylül tarihlerinde Afyon-Sandıklı'da gerçekleştirdiğimiz Sağlıkta Akreditasyon Denetçisi (SAD) Teorik Eğitimi http://tuseb.gov.tr/tuska/haber_detay.php?id=49 ilk gününde sunumunu yaptığım: 'Sağlıkta Akreditasyon Denetimi Nosyonu' sunumum.

1. Mustafa Said YILDIZ
İç Denetçi
Sağlıkta Akreditasyon Denetçi Eğitim Programı
26 – 30 Eylül 2016, Afyonkarahisar
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü
SAĞLIKTA AKREDİTASYON DENETİM
NOSYONU

2. Sunum Planı
• Denetim ve nosyon
• Deming’den kalite çerçevesi
• Akreditasyonun gücü, sağlık politikası içindeki
yeri: Neleri değiştirebiliriz?
• Kalite ve Akreditasyon’da trendler
• Kalite çerçevesine, sağlık politikalarına ve
trendlere uygun Denetim nosyonu neleri içerir.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

3. Denetim Nosyonu
• Hukuk nosyonu: teorinin pratiğe dönüştürülmesinde
evrensel ilke ve esasların göz önünde bulundurulması,
• Hukukçu, hukuk adamı hukuk nosyonuna sahiptir.
Kanuncu, kuralcı, mevzuatçı… kuralların lafzını uygular,
‘hukuk nosyonu’na dayanmaz.
• Sağlıkta Akreditasyon Denetçisi; ‘standartçı’ değildir.
Standardın lafzından öte, ruhunu; arka planını, makro
görünümünü, diğer standartlarla bağlantı noktalarını
değerlendirebilir.
• Sağlıkta Akreditasyon Denetçisi; akreditasyon, kalite ve
denetim nosyonlarını haizdir.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

4. Denetim nosyonu
Yapılan denetimin türüne göre farklılık gösterir.
• Bağımsız denetçi - dış denetçi,
• İç Denetçi,
• Müfettiş, Kontrolör,
• …
• Akreditasyon Denetçisi ???
• Sağlıkta Akreditasyon Denetçisi ???
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

5. SAD Denetçisi nosyonu
Sağlıkta…
• Sağlık alanındaki trendleri takip eden,
• Sağlığı makro planda izleyebilen,
…Akreditasyon
• Uluslararası akreditasyon konseptini algılamış,
• Evrensel Kalite Birikimi’ni edinmiş,
…Denetçisi
• Rehberlik ve mentörlük yönü önde,
• Sistem, süreç bakışı güçlü,
• Olması beklenen optimal ile olan arasındaki boşluğu
görerek raporlayabilen,
• Sürekli Kalite İyileştirmeyi asıl hedef olarak gören.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

6. DEMİNG’DEN KALİTE ÇERÇEVESİ
1

7. Sadece tutarlı ve
belli standartta
olan süreçler
barındırdıkları
yanlışları
görmemize imkan
tanır.
W.E.Deming

8. Deming 14 Yönetim ilkesi
①Yeni felsefeyi benimse, değişim için liderlik yap
②Liderliği kurumsallaştır
③Yanlızca denetime bağımlı kalma
④Sürekli olarak kaliteyi iyileştir
⑤Sürekli eğitimi kurumsallaştır
⑥Korkuyu bertaraf et
⑦Departmanlar arasındaki bariyerleri yık
⑧Ürün ve hizmetlerin geliştirilmesi amacı sürekli olarak canlı tut
⑨Tüm çalışanların dönüşüme katılmalarını sağla, dönüşüm ve değişimin
herkesin görevi olmasına çalış
⑩Çalışma mutluluğunu engelleyecek bariyerleri kaldır
⑪Sloganlardan vazgeç
⑫Hedef rakamlarıyla yönetmekten vazgeç
⑬Eğitim ve kişisel gelişimi kurumsallaştır
⑭Her bir ürün için tek tedarikçi veya bir grup tedarikçi ile çalışmaya gayret et

9. Yönetimin Yedi Öldürücü Hastalığı
Seven Deadly Diseases of Management
• Üretim planlama ve sunumu amacında
sebatsızlık
• Kısa vadeli kar-başarı üzerine odaklanma
• Performans değerlendirme, reyting ve prim
sistemleri
• Yönetimin fazlaca değişkenliği, hızlı terfi ve
tenziller (job hopping)
• Yanlızca görünürdeki figürleri kullanarak
yönetim
• Sigorta ve sağlık giderler
• Riske dayalı çalışan avukatlarca oluşturulan
aşırı maliyetin yükü

10. • Bilgi her
organizasyon için
yeniden
üretilmelidir. Zira
tüm
organizasyonlar
kendine
özgüdürler.
Deming’in Derinlemesine Bilgi Teorisi
System of profound knowledge
Organizasyonu
oluşturan insanların
fikirlerine ve
çabalarına değer
verilmelidir.
Değişkenliklerin ve
standarttan sapmaların
asgariye indirilmesi
amaçlanmalı
Sistem bilgisinden
hareket etmeli,
sorunların ve
çözümlerinin tamamına
yakınının sistem kaynaklı
olduğunu bilmeli

11. AKREDİTASYONUN GÜCÜ, SAĞLIK POLİTİKALARI İÇİNDE YERİ :
NELERİ DEĞİŞTİREBİLİRİZ ?
2

13. Kontrol
düğmelerinden
ödeme,
organizasyon ve
düzenleme’yi
akreditasyon ile
kullanabiliriz. Ara
performans
ölçütleri etkinlik,
kalite ve erişimi
doğrudan etkiler.

14. ÖDEME: ABD Affordable Care Act (ACA) ile
geri ödemede
hacim – volume’dan değer – value’ya geçiyor

15. ORGANİZASYON: operasyonel etkililiği
ve sağlık sonuçlarını geliştirecek sistem
ve süreçleri oluşturmaya yardımcı bir
çerçeve sağlar
https://accreditation.ca/sites/default/files/value-and-impact-en.pdf

16. DÜZENLEME: ABD’de akredite hastaneler
CMS denetiminden muaf tutulurlar.
Hastane
Akredite mi ?
Evet Hayır
CMS kurallarını karşılayan (deemed
status) bir akreditasyon mu? DNV, JC
CMS denetiminden geçti mi
?
Hastane federal, eyalet veya lokal fonlardan yararlanır

17. Akreditasyon, politika kontrol
düğmelerinden çoğunu kullanabilen
nadir gereçlerdendir.
KONTROL DÜĞMESİ TREND POLİTİKALAR
Geri ödeme Geri ödeme değer odaklı (kalite’ye dayalı) yapılır.
Düzenleme Akredite hastane teşvik edilir veya akreditasyon
zorunlu tutulur
Davranış Performans-kalite sonuçlarının kamuoyu ile
paylaşımı sonucu hasta ve çalışan yüksek kaliteyi
üreten hastaneyi tercih eder.
Organizasyon Akreditasyon ile organizasyon daha iyi işler.
Etkinlik ve Kalite (Ara ölçütler) Doğrudan etkiler
Erişim (Ara ölçütler) Doğrudan etkiler

18. • ‘Kalite İmkan Eğisi’ üzerinde belli bir düzeyden sonra hizmet
kalitesi azaldığında klinik kalite de azalır. Klinik kalite düştüğünde
hizmet kalitesi de düşer.
• Kalite imkan eğrisini hareket ettirmek, kaliteye daha fazla bütçe
ayırmakla veya kurumsal atılımlarla mümkündür.
• Akreditasyon bu atılımlardan biridir...

19. KALİTE ve AKREDİTASYON’DA TRENDLER
3

20. OECD 2014 Kasım ayında yayınladığı
Türkiye Sağlıkta Kalite Değerlendirmesi

21. Erişim’de sağlanan başarı sonrası
yüksek kalitede sağlık hizmeti vurgusu:
Reformlar volümden kaliteye kaymalı

22. Etkili, güvenli ve hasta odaklı sağlık hizmeti için kamu ve
özel sektörde aynı yüksek standartlar için Akreditasyon

23. Göstergelere dayalı yönetim
Volüm’e-miktara dayalı geri ödeme sürdürülebilir
değil.
• Sonuç (outcome) ve süreç (process)
göstergelerinin takip edildiği ve ödemenin buna
göre yapıldığı bir sisteme hazırlık için,
• İyi kurgulanmış bir akreditasyon bu anlamda
önemli işlev görerek; göstergelerin oluşturulması,
toplanması ve paylaşılması aşamalarında
hızlandırıcı rol üstlenebilir.
• Bunun en önemli güvencesi: akreditasyon
denetçilerinin niteliği ve nosyonu.

24. Hastane organizasyonunda Türkiye’de trendler: Hastane
Birlikleri, Şehir hastaneleri,
güçlenen-rekabetçi özel sektör
• 663 sayılı KHK ile illerde kurulan Kamu
Hastane Birlikleri,
• Bir çoğu kamu-özel ortaklığı ile işletilecek Şehir
Hastaneleri,
• Giderek daha rekabetçi, kurumsal ve güçlü
hale gelen özel hastaneler,
Daha az israflı, daha az maliyetli, daha kaliteli,
performans göstergelerine daha çok dikkat eden
organizasyonları beraberinde getirecektir.

25. DENETİM NOSYONU’NU OLUŞTURAN ÖĞELER
4

26. Sorun çıktığında müdahale eden
itfaiyeciler yerine ‘saat gibi’ çalışan
sistemin garantörleri

27. Sistem oluşturmak…
Denetçi; sürdürülebilir, iyi kurgulanmış, riskleri
hesaplanmış, süreçlerle yönetilen, sistem
anlayışında bir hastane beklentisinde olduğunu
hissettirmelidir.
• Denetim gün ve saatinde ‘saat gibi görünen’
hastane yerine;
• Denetim öncesinde süreçlerini standartlaştıran ve
‘saat gibi işleyen’ bir sistem ortaya koyan,
standart iş tanımları ile değişkenlikleri en aza
indirebilmiş hastane…
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

28. Sürekli kalite iyileştirme kültürü
Denetçi, denetimin kusur arama-bulma faaliyeti
değil, iyileştirilecek alanları birlikte tespit çabası
olduğu duygusunu vermeli.
• Böylece denetçinin bulunmadığı ortamda ve
dönemde de çalışanlar birlikte iyileştirebilecekleri
alanları araştıracak, bu durum sürekli kalite
iyileştirmeye fırsat sağlayacaktır.
• Aksi durumda denetçinin hastaneden ayrılması ile
iyileştirme faaliyeti son bulmuş olacaktır.

29. Sürekli kalite iyileştirme kültürü
• Sorunları ve kusurluları bulmak yerine sorun
kaynağı süreç basamaklarını ve sistem
aksaklıklarını araştırmak,
• Hastaneye sorunların kaynağını bularak
iyileştirecek enerjiyi verecek, hastanede
sürekli bir kalite iyileştirme faaliyetinin fitilini
ateşleyecektir.

30. Hastaneler departmanlar (silolar)
şeklinde çalışmamalıdır
İlaç ve
cihaz
Yoğun
Bakım
Servis Laboratuvar

31. Denetçi, siloların yıkılması veya en azından aralarında köprülerin
kurulması için hastanenin çaba içerisinde olması gerektiğinin
beklendiğini hissettirmelidir.
• Silolardan entegre hastanelere geçiş için aynı sürecin farklı
basamaklarından bulunan farklı silo üyelerinin problemlere birlikte
çözüm aramaları ve iyileştirme fırsatları araştırmaları gerekir.
• Tracer metodu bu algıyı oluşturmanın yollarından biridir. Denetimde
yatay bakışı algılayan hastane örgütlenmesini, toplantılarını, sorun
çözme refleksini yatay şekilde kurgulayacaktır.

32. Rehberlik…
• …Sorunların temelindeki sebebin nasıl
araştırılacağı ve analiz edileceğini ‘birlikte
öğrenme’ ile öğretmektir.
• …Cevabını ‘bilsek’ bile kök sebepleri sorunun
gerçek sahipleri ile beraber araştırarak
öğrenmelerine yardımcı olmaktır.
• …Hastane çalışanlarına denetim sonrasında
edinmelerini istediğimiz refleksler konusunda
ipuçları vermektir.
• …

33. Kontrol listesi değil akış
• Denetçi akreditasyon standartlarını sorular
halinde hastane yetkilisine yönelterek bir
‘checklist’ duygusu yaratmak yerine;
• Hasta akışı veya değer akışını takip ettiği
anlaşılacak şekilde hareket etmelidir.

34. Bölüm yerine bütün
• Denetçi yanlızca işbölümü sonucu payına
düşen bölüme ilişkin değerlendirmeleri
yapmak yerine,
• Sistem yaklaşımına uygun olarak bütüncül
bakmalı, denetim yaparken karşılaştığı diğer
bölüm standartlarına ilişkin de
değerlendirmelerde bulunmalıdır.

35. Çalışanı ‘denetlenen’ psikolojisinden
kurtarmak
• Denetçi çalışana yanlışını söylemek ve
uygunsuzluğu çalışanla tartışmak yerine;
• Öncelikle uygunsuzluğa ilişkin tespitini
yapmalı, ardından mümkünse çalışanın
doğruyu bulmasına yardımcı olmalıdır. Bu
suretle çalışan kendini ‘denetlenen’ ve
‘yargılanan’ gibi değil ‘iyileştirmeye katılan’
olarak görecektir.

36. Denetim Yöntemimizden ipuçları…
• Denetimde hangi hususları vurgulamamız
gerektiği noktasında ‘Denetim Yöntemimiz’ de
yol gösterici olacaktır.
• Denetim Yöntemi bileşenlerini özümseyen bir
denetçi makro planda beklentilerin neler
olduğu konusunda daha yetkin olacaktır.

37. Hastane Akreditasyon Standartları
Standart,
Değerlendirme Ölçütü,
Amaç ve Hedefler ile Standart Gereklilikleri
Denetim Kriterleri
Kapsam ve Uygulanma Düzeyi
Uygulamada İzlenebilirlik ve Devamlılık Düzeyi
Yöneticilerin Liderlik ve Çalışanların Katılım Düzeyi,
Kanıt Toplama İlkeleri
Önemlilik, Yeterlilik, Uygunluk
Kanıtlar Kanıt Toplama Teknikleri
Doküman İnceleme
Nitel Araştırma
Karşılanma Düzeyi Kararı
Etki Alanı
Risk Boyutu
Sıklık Düzeyi

38. İzlenebilirlik ve
Devamlılık Düzeyi
• Denetçi geriye dönük değerlendirmenin
kolayca yapılmasının gereğine vurgu yapmalı,
hastane çalışanlarının süreç ve sonuçları
sürekli izlemeleri gerektiğini hususunun altını
çizmelidir.
• Denetçi, kazanımların ve kurulan sistemlerin
sürdürülebilir olmasına özel vurgu yapmalıdır.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

39. Yöneticilerin Liderlik ve
Çalışanların Katılım Düzeyi
• Denetçi, ‘yöneticilerin liderlik ve çalışanların
katılım düzeyi’nin denetimin sonucunu
doğrudan etkilediğini yöneticilerin ve hastane
çalışanlarının anlamalarını sağlamalı,
• ...denetim sonrasında liderlik ve katılımın
artarak sürmesi için teşvik edici olmalıdır.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

40. Sürekli öğrenme ve etik
• Denetçi kalite’nin sürekli iyileştirme felsefesini
kendi mesleki birikimine de yansıtarak ‘sürekli
öğrenme’ içinde bulunmalıdır.
• Denetçi etik kurallara uyma konusunda da en
yüksek hassasiyet standardını korumalı ve
bundan ödün vermemelidir.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

41. Denetçi: Sistemimizin vitrini...
• Denetçinin üslubu ve tarzı da önce kendini,
sonra temsil ettiği sistemi ve kuruluşu yansıtır.
• Denetçiler sahanın Enstitü hakkındaki
görüşünü etkileyen en başat etmendir.
• Denetçi, kendinden temsil ettiği değerler ve
diğer denetçilerle paylaştığı amaç ve ideal ile
söz ettirmelidir.
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

42. Teşekkür Ederim…
Mustafa Said YILDIZ
e-posta: msaid@email.com
Türkiye Sağlık Hizmetleri
Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü