Acik kaynak Turkce kalite materyali olusturma projesine deneme maksatli Kalite Iyilestirme'ye Giris adiyla acik kaynak bir sunumdan yapilan ceviri. Basarili bir saglikta kalite iyilestirme anlatimi. Link: http://bit.ly/1keDtrF (30 Mart 2014)

1. Kalite iyilestirme’ye Giris
Yazar: Nazanin Meshkat MD, FRCPC, MHSc,
Assistant Professor, University of Toronto
Eylul 2011
Ceviren: Mustafa Said YILDIZ (msaid@email.com)
Global Health Emergency Medicine Teaching Modules by GHEM is licensed under
a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License.

2. “Her sistem mükemmel sonuçlar
almak için tasarlanmıştır ”

3. Amaclar
o Kalite iyilestirmenin ne oldugunun
anlasilmasi
o Kalite iyileştirme ve PDSA döngüsü için
Model
o Kalite geliştirme’nin ölçümü
o Akış şemaları (flowcharts)

4. Kalite Geliştirme Nedir ?
o Performans analizine formal bir yaklasim
ve performans geliştirmek için sistematik
çabalar.
(Kalite Güvencesinden farklı olarak)

5. Kalite Güvencesi vs Kalite İyileştirme
Kalite Gelistirme Kalite Guvencesi
Neyi gelistirebiliriz? Yanlis giden ne?
Proactive Reactive
Suclamaktan kacinir Genellikle cezalandirici
Sistem degisimini destekler Hatali hususlari bulmaya
calisir
Butun sistem uzerine
odaklanir
Spesifik olay uzerine
odaklanir

6. Kalite nedir ?
o Kalitenin tanımı paydaşlara bağlıdır
n Musteri (hasta)
n Saglik hizmet saglayicisi/isveren
n Yonetim (hastane yonetimi))
n Odeyici (Saglik Bakanligi)

7. Kalite’nin 6 ayagi
o Güvenlik
o Zamanında Erişim
o Adalet
o Etkililik
o Etkinlik
o Hasta odaklılik

8. “Her sistem mükemmel sonuçlar
almak için tasarlanmıştır ”
o Kalitenin 6 ayağında daha iyi sonuçlar
elde etmek için bir sistem nasıl
gelistirilebilir ?

9. Bir sistem geliştirmek için ...
o Sistemi iyi anlamak gerekir
o Neyin başarısız olduğu anlamak, nerelerde
yanlislik oldugunu belirlemek gerekir.
n Hedeflediginiz adimin kalite gelistirmeye ihtiyac
duyduguna emin olun
o Oyleyse " sistem" uzerinde bir değişiklik
uygulayabilirsiniz

10. Sistem nedir?
o Sistem = belirli bir faaliyeti yürütmeye
tahsis edilmis prosedürler , kaynaklar ve
rutinler butunudur.

11. System
o Bir sistemi anlamak neyin yanlış gittigini
belirlemek için! Haritala

12. Bir sistem nasıl haritalanir?
o Bir akış şeması(flow chart/diagram)
kullanın
o Farklı bakış açıları kullanın (Bir doktorun
bakış açısı, bir hemşireden ya da bir
refakatcinin bakış açısı bir hastadan
farklıdır )

13. Kalite Geliştirme Modelleri
o İyileştirme Modeli = Üç soru + PDSA döngüsü
o FADE = Focus, Analyze, Develop, Execute and Evaluate
(Odaklan, Analiz et, Gelistir, Yonet ve Degerlendir)
o Six Sigma
o CQI = Sürekli Kalite İyileştirme (Continuous Quality
Improvement)
o TQM = Toplam Kalite Yönetimi (Total Quality
Management)
o 7 basamak yöntemi

14. İyileştirme Modeli
= Üç soru + PDSA döngüsü

15. Üç Soru
o İyileştirme Modeli üç temel soru ile başlar
n 1. Amaç : Neyi başarmaya çalışıyoruz ? (Ne kadar
iyi olsun istiyoruz ve ne zaman?)
n 2. Ölcme : Bir değişim ve gelişme olduğunu nasıl
bileceksiniz ?
n 3 . Değişiklikler : bu iyileştirmeye neden
olacak hangi değişiklikleri yapabiliriz ?

16. PDSA(Plan, Do, Study, Act)
(Planla, Degistir, Sina, Aktive et)
o Planla (değişikligi)
o Degistir
o Sına (sonuclari)
o Aktive et (sonuclari)
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

17. PDSA Dongusu
o Hızlı test etme ve öğrenmeyi sağlar
o Asamali teste izin verir
o Kapsamlı bir değişiklik icin planlamaya
haftalar veya aylar harcamak ve daha
sonra uygulamaya koymak yerine temelde
kusurlu hususlari tespiti amaclar.

18. PDSA Cycle
o Size;
n Bir değişiklik geliştirilmesi
n Bir değişikligin test edilmesi
n Bir değişikligin uygulanması
icin yardimci olabilir…

19. Neyi basarmaya calisiyoruz?
Bu degisikligin gercekten bir gelistirme
saglayacagini nereden bilebiliriz?
Gelistirmeyi sonuc verecek hangi
degisiklikleri yapacagiz?
GELISTIRME MODELI
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

20. İyileştirme Modelinin yürütülmesi
Bir ornek yapalim…

21. Problem
o Black Lion’s Hastanesi acil servisinde hastalar
genellikle agri cekiyorlar
o Bunu degistirmek istiyoruz
o Ehm…Nasil yapabiliriz?

22. İyileştirme Modelinin yürütülmesi
o Bir takım oluştur
o Üç Soru: Amaç ,
Ölcme ,değişiklikler
o Değişikliklerin testi – PDSA
o Işe yarayan değişiklikleri
uygula
o Değişiklikleri diğer alanlara
yay
Amac
Olcme
Degisim
SINA
ACTIVE PLANLA
DEGISTIR

23. Bir takıma ihtiyacınız var
o Neden?
n Farklı bakış açılarına
ihtiyaç
n Iş yogunlugu
n Calisanlar arasinda
uzlasmayi artirma
n Farklı yönetim
seviyelerinden
destek
o Dogru ekibi bir araya
getirmek icin amacınızin
ne oldugu ile ilgili fikriniz
olmali

24. Amac
Neyi gerçekleştirmek için çalışıyoruz ?

25. The Aim
o Net bir zaman çerçevesi
ile güçlü , ölçülebilir
amaç projeyi kendi
ekseninde tutmaya
yardımcı olacaktır
o Bu, projeye dahil olanlar
için önemlidir
Amac
Olcme
Degisim
SINA
ACTIVE PLANLA
DEGISTIR

26. Amaç
o İyi bir amaç:
n Spesifik
n Ölçülebilir
n Zaman dilimi belirlenmis
n Değişimin kim-ne icin oldugunu ve neyin
elde edilecegini bildirir
n Sürdürülebilirdir

27. Amac
o Ben iyi bir atlet olacagim
o Ben 31 Mayıs’a kadar haftada 10 kilometre
kosacagim
o Ben daha sık çalışacagim

28. Amac
o Probleme geri donelim: Black Lion’s Hastanesi acil
servisinde hastalar genellikle agri cekiyorlar
o “Kırıklı” Acil servis hastalarina odaklanmaya
karar verdik

29. The Aim
2014 yılı Aralık sonunda,
acil servise
bir kırık şüphesi ile gelen hastalarin 100%une
15 dakika içinde analjezi sağlayacagız

30. Takımınızı seçin

31. Takımınızı seçin
o Amacla ilgili olarak sistemi yeniden
tasarlayin yani iyileştirme çabaları hangi
süreçleri etkilenecek düşünün
o Süreçlerin farklı parçaları aşina tum üyeleri
calismaya dahil edin

32. Ornegimize geri donelim
2014 yılı Aralık sonunda,acil
servise bir kırık şüphesi ile
gelen hastalarin 100%une
15 dakika içinde analjezi
sağlayacagız
o Hangi süreçleri
etkilenecek?

33. Ornegimize geri donelim
2014 yılı Aralık sonunda,acil
servise bir kırık şüphesi ile gelen
hastalarin 100%une 15 dakika
içinde analjezi sağlayacagız
o Hangi süreçleri
etkilenecek?
n Hemşirelik / Triyaj
n Eczane
n Stoklama
n Doktorlar
n Doktorlar
n Acil servis sefi /
yönetici / müdür

34. Takımınızı seçin
o Etkin takımlar üç çeşit uzmanlık gerektirir
n Sistem liderligi
n Klinik - Teknik uzmanlık
n Proje lideri

35. Ekibiniz
o Takım lideri: Acil servis tıbbi direktörü
o Teknik uzman : Hastane Kalite Yönetim
Üyesi
o Acil bir doktor ya da hemşire: proje lideri
o Ek ekip üyeleri : eczacı , stok sorumlusu,
sorumlu hemşire , kayıt memuru

36. Amacı revize
o Takım seçildikten sonra, onlarin katkilari ile
amacı gözden gecir ve modifiye et.

37. Ölçüm
Değişikligin gelişme sagladigini nasıl
bilecegiz ?

38. Ölçüm
o Ölçum, değişiklikleri test
etmek ve uygulamak
için kritik onemdedir.
o Araştırma(research) için
ölçüm yapmaktan farklı
Amac
Olcme
Degisim
SINA
AKTIVE ET PLAN
DEGISTIR

39. Ölçüm
Arastirma amacli
olcum
Gelistirme amacli olcum
Gaye Yeni bilgi kesfi Bilgiyi pratige dokmek
Test Arastirma test metodlari Bircok sirali gozlem
Yanlilik
(Bias)
Yanlilik(bias) konusunda
olabildigince cok kontrol
Yanlilik(bias)lari test’den teste
sinama
Veri Olabildigince cok veri topla Donguyu tamamlamak icin
yeterli veri topla
Sure Uzun sure alabilir Kisa surelidir

40. Ölçek
o Kalite iyileştirme ölçeklerinin 3 tipi
n Sonuç ölcekleri
n Süreç ölcekleri
n Ölçekleri dengeleme
n (+/- Yapı Ölcekleri)

41. Sonuç(Outcome) Ölcumu
o = Sonuçta nereye gitmek için çalışıyoruz
o Gerceklestirdigin değişiklikler gercekten
iyileştirme yol açıyor mu?

42. Süreç Ölcekleri
o O amaca ulasmak icin doğru şeyleri
yapıyor musunuz ?
o Sonucunu etkilemek icin süreçleri
geliştirmek zorundasiniz
o Sistemdeki parçalar / adımlar planlandığı
gibi islev goruyorlar mi?

43. Ölcekleri dengeleme
o Sistemin bir parçasıni geliştirmek için
tasarlanan değişikliklerin sistemin diğer
bölgelerinde yeni sorunlara neden
olmadığına emin olmalisiniz

44. Yapı(Structure) Ölcekleri
o " Fiziksel ” olceklerdir
n İnsan kaynakları, ekipman , tesisler
o Genellikle Süreç olcumunun kapsamindadir

45. Ölçüm
o Herhangi bir gelişme projesi için bir olcek
seti tanımlamak istiyoruz

46. Ölçüm
o Amaç = Ocak 2011'de % 20 oranında
sepsis mortalite azalış
Sonuc olcegi Surec olcegi Dengeleyici olcek

47. Ölçüm
o Amaç = Ocak 2011 % 20 oranında sepsis
mortalite azalış
Sonuc olcegi Surec olcekleri Dengeleyici olcekler
Mortalite orani -Kayittan triaja kadar gecen zaman
-Uygun sekilde triaj edilmis hasta %
-Triaj’dan resusitasyona kadar gecen
sure
-Resusitasyonu uygunca yapilmis
hasta yuzdesi %
-Antibiotik alan hasta yuzdesi %
-Ilac ve sarf malzemesinin kolayca
temini
-Antibiyotik zamani
-Hastaneye varista gecikme
Maliyetler
Diger hastalarin ihmal edilmesi
(e.g. diger hasta
populasyonunda mortalite
artisina sebep olma ihtimali)
(e.g. diger hastalarin muayene
zamaninin gecikmesi ihtimali)

48. Degisiklik
Iyileşmeye yol açacak hangi
değişiklikler yapilabilir ?

49. Değişiklikleri geliştirmek
o Neyi değiştirmeye
çalıştiginiza
bağlıdır
Amac
Olcme
Degisiklik
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

50. Temel teknikler
o Eleştirel Düşünme(Critical Thinking)
n Grafik / Akış Şeması(Flow Chart/Diagram)
o Kıyaslama(Benchmarking)
n Iyi uygulamalarla karşılaştır
o Teknoloji Kullanımı
n Ilaçlar için barcode
o Yaratıcı Düşünme(Creative Thinking)
n Bir gün icin “hasta ol”
o Değişim konseptini kullanma

51. Critical Thinking
o Eleştirel Düşünme(Critical Thinking)
o Bir akış grafiği değiştirmek için çalıştığınız
sistemi " görselleştirmenizi " sağlar
o TÜM sistemi aynı şekilde görmenizi sağlar

52. Grafik / Akış Şeması
(Flow Chart/Diagram)
o Karmaşık süreçleri açıklamak için yardımcı
olur
o iç veya dış müşteriye(internal external
customer) değer katmayan(value adding)
adımları tanımlar :
n Gecikmeler
n Gereksiz depolama ve taşıma
n Gereksiz iş, mukerrer(duplike) is ve ilave
masraf
n Iletişim Arıza-aksakliklari

53. Grafik / Akış Şeması
(Flow Chart/Diagram)
o Ekip üyelerine sürecler konusunda ortak bir
anlayış kazanmak ve bu bilgiyi veri toplamak,
sorunları tespit , tartışmalara odaklanma ve
kaynakları belirlemek için kullanmalari icin
yardımcı olur.
o Yeni süreçlerin tasarlanması için bir temel
olusturma islevi gorur.

54. Grafik / Akış Şeması
(Flow Chart/Diagram)
o Yüzey seviye akış şeması , altı ila 12 adım ile bir
sürecin panoramik bir görünümunu verir
o Detaylı akış şeması: tipik olarak 10larca adımla
sürecin yakından görünüşüdür. Bu akış şemaları
süreçdeki mukerrer calisma ve karmaşıklığı
belirlemegi kolaylastirir.

55. Örnek: Yuzey seviye Akış Şeması
Dogum oncesi bakim hekim ziyareti
Hasta
klinige ulasir
Hasta
klinikten
ayrilir
Hastanin kaydi
yapilir
Hasta hekim
tarafindan
gorulur
Hasta ayrilisini
yapar ve takip
randevusu alir

56. Örnek: Ayrıntılı Akış Şeması
Acile hasta ayrıntılı akış seması
Kayit deskine
ulasan hasta
Kayit
sirasi
?
Gecikme GecikmeGecikme
Triaj
Kayitta
memur
hazir
?
Triaj
Hemsire
hazir
?
Yes
No
No
Yes No
Yes

57. Konseptleri değiştirin
o “Waste”(israf) ayikla - Değer katmayan
bir faaliyet veya kaynak
o Iş akışını (Work Flow) geliştirmek
o Envanteri optimize – dogru sekilde
organize edilip kullanima hazir tutulan
envanter

58. Konseptleri değiştirin
o Çalışma Ortamıni(Work Environment) değiştir
Change the (iş kültürünuz yaptiginiz değişikliği
geliştirir mi yoksa engel mi olur?)
o Zamani yönet
o Varyasyona(variation) odaklan - Sistemin
hangi yönleri değişkenlik gosterir ve sonuçları
öngörülemez hale getirir.
o Error Proofing (hata kanitlari)na odaklan:
(kontrol listesi - checklist)

59. Yaptiginiz Değişiklikleri test etmek :
PDSA Döngüsü
Tüm iyileştirmeler değişikliği
gerektirir , ama tum değişiklikler
iyilestirme saglamaz

60. Yaptiginiz Değişiklikleri test etmek
o Değişikliği neden test ederiz (zaten başka
bir yerde kanıtlanmış olsa bile)?
n Kendi durumunuza ozgu sartlara degisikligi
nasil adapte edeceginizi ogrenebilirsiniz
n Maliyetleri ve yan etkileri
değerlendirebilirsiniz
n Organizasyonda değişikliği uygularken
kurum ve birey direncini en aza indirirsiniz
n Değişikligin iyileşmeye neden olacağı
inancini artırın

61. PDSA Döngüsü
o Plan
n Amacı,
n Sorular ve tahminler,
n Döngüyu yürütmek
için plan(kim, nerede,
ne zaman, ne
yapacak)
n Veri toplama planı
Amac
Olcme
Degisim
SINA
ACTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

62. PDSA Döngüsü
o Degistir
n Plani uygula
n Problemi ve
beklenmeyen
sonuclari
dokumante et
n Analize basla
Amac
Olcme
Degisim
SINA
ACTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

63. PDSA Döngüsü
o Sına
n Verilerin tam analizi,
n Tahminleri verilerle
karşılaştırın
n Öğrenileni
özetlemek
Amac
Olcme
Degisim
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

64. PDSA Döngüsü
o Aktive et
n Yapılacak olan
değişiklikler
nelerdir
n Sonraki döngüsü
ne olsun?
Amac
Olcme
Degisim
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

65. Değişiklikleri test etmek
o Başarısız denemelerden bazen
daha cok sey öğrenilebilir
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
PDSA
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

66. Hangi degisikliklerin ise yaradigi
belirlendiginde ?
o Is bitti mi ?

67. Değişiklik nasıl kolayca
benimsetilebilir?
o “Normallesme” sureci
o İnsanlarda eski alışkanlıklarına donme
eğilimi var
o İnsanlarda değişime karşı direnme eğilimi
vardir
o İnsanlar bir değişiklik tarafından tehdit
edilmis hissedebilirler

68. İyileştirme Modeli yürütülüyor
o Bir takım oluştur
o Üç Sorular:Amaç,
Ölcme ,değişiklikler
o Değişiklikleri test et -
PDSA Döngüsü
o Işe yarayan
değişiklikleri uygula
o Değişiklikleri yayı
Amac
Olcme
Degisim
SINA
AKTIVE ET PLANLA
DEGISTIR

69. Uygulama

70. Uygulama
o Genellikle başarılı bir dizi denemeden sonra
gelir
o Personel ve liderlerin degisimi iş tanımları,
eğitim ve degerlendirme’ye donusturmeyi
saglar.
o Degisim calismayi gerceklestiren sahislara degil, ,
sistemin organize edilen parcasinda calisan tum
personele dayanmalidir.

71. Değişimin uygulanması
o Değişimin “sisteme” surekli sekilde
donusmesi-evrilmesi saglanmalidir.

72. Surekli sisteme degisim
o Yaptığınız değişikligi tanitin-pazarlayin
o Alakali herkesi eğitmek
o Görev tanımları , politikalar , prosedürler, formlar
üzerinde değişiklik yapmak
o Sarf malzemesi ve ekipmanları konularıni ele aliniz
o Yeni sürecin devamini saglayici tedbirleri almak uzere
her gun icin “surec sahipleri” atama
o Engelleri bertaraf etmek uzere kidemli yoneticilerden
yardim alin

73. Sosyal Sistem
o Sosyal sistem - yeni fikirleri benimseyecek insanlar
arasındaki ilişkiyi anlamak
o Değişim için duygusal bir bileşenin olduğunu
unutmayın
n Yeni bir şey öğrenme ve yürütmenin sebep
oldugu stres
n Başlangıçta Iş akışında yasanan ​​bozulma
n Iş / pozisyon’lari konusunda tehdit hissedenler
bulunabilir

74. Sosyal Sistem
o Destekleyici olanlar
n Farkinda olun, destekleyin
o Destekleyici olamayanlar
n Tutumlarını değiştirmeye kalkmayın
n Kaygi duyduklari konulari dinleyin, engellerini belirleyin.
o Umurumda olmayan ve diğerleri destekledikleri zaman
takip edecek olanlar

75. Uygulama
Pilot
Donemde
PDSA
Uygulama
doneminde
PDSA
Gereklilikleri destekleme Dusuk Yuksek
Basarisizliga tahammul Yuksek Dusuk
Testten etkilenen rakamlar Dusuk Yuksek
Dayaniklilik Dusuk Potansiyel yuksek
Her bir adim icin sure Kisa Uzun

76. Özet
o Bu modüller icin bir giriş sunduk :
n Kalite İyileştirme
n İyileştirmeModeli
o 3 soru (Amacınız nedir , ölçme, değişim ) ve
PDSA döngüsü
n Olcme tipleri
n Değişim ve Uygulama

77. References:
o Institute of Healthcare Improvement http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
o Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical
Approach to Enhancing Organizational Performance. San Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers;
1996;60.
o Deming WE. The New Economics for Industry, Government, and Education.2nd ed. Cambridge, MA:
MIT Center for Advanced Engineering Study; 1994. Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL,
Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational
Performance. San Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers; 1996:6-7.
o Using the Model for Improvement. In: Langley GJ, Moen RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL,
Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational
Performance. 2nd ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2009:89-108.
o Accelerating the pace of improvement: interview with Thomas Nolan. Journal of Quality
Improvement. 1997;23(4).
o Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ. 1996;312:619-622.
o Lloyd R. Quality Health Care: A Guide to Developing and Using Indicators. Sudbury, MA: Jones and
Bartlett Publishers; 2004.
o Moen R, Nolan T, Provost L. Quality Improvement Through Planned Experimentation. 2nd ed. New
York, NY: McGraw-Hill Companies; 1998.
o The Improvement Handbook. Austin, TX: Associates in Process Improvement; 2005.